Caso clínico

Anamnesis
 Nombre: J.S.Q.
 Edad: 1 año 6 meses Sexo: Femenino
 Fecha de nacimiento: 21/09/15
 Natural: Arequipa Procedente: Arequipa
 Domicilio: Calle Libertad 204 - Uchumayo
 Fecha de ingreso: 02/05/17

Relato de la enfermedad:
 Tiempo de enfermedad: 03 días
 Síntomas y signos principales: deposiciones liquidas, convulsión tónico – clónica, vómitos
 Inicio: insidioso Curso: progresivo
 Relato: Madre refiere que paciente inicia enfermedad 03 días antes de su ingreso de inicio insidioso y curso
progresivo con cuadro clínico caracterizado por deposiciones liquidas en 05 oportunidades con moco sin
sangre, por lo que administra agua de arroz notando leve mejoría, 02 días antes de su ingreso presenta 06
deposiciones liquidas con moco y con sangre,1 vomito en una oportunidad, no alza termina, 01 día antes
de su ingreso síntomas persisten llegando a presentar 05 deposiciones liquidas con moco y con sangre por
lo que acude a farmacia donde le indican” bactrim “notando leve mejoría. El día del ingreso madre refiere
que paciente presenta desviación de la mirada por 02 minutos aproximadamente y posteriormente
presenta movimientos tónico clónicos por aproximadamente otros 04 minutos, sin relajación de esfínteres
,motivo por el cual acude a centro de salud de donde es referida a emergencia de nuestro hospital, en
donde vuelve a presentar un episodio de movimientos involuntarios de flexión de miembros superiores y
extensión de miembros inferiores con desviación de la mirada por aproximadamente 20 segundos, recibe
diazepam EV, después del cual se decide su hospitalización. Temperatura en emeregencia 38,5

Funciones Biológicas:

 Sed: disminuida
 Orinas: conservadas
 Deposiciones: liquidas con moco y con sangre
 Actividad: Disminuida
 Sueño: aumentado

Antecedentes prenatales:

 Edad de la madre: 14 años CPN: 12

 FO: G1 P1001
 Enfermedades en el embarazo: Niega
 Grupo y factor: No refiere VIH y PRP: Negativo

Antecedentes natales:
 Parto: distócico (gestante adolescente) Atención: hospitalaria (H.Goyeneche)
 Edad gestacional: 39 semanas según Capurro
 Hospitalizaciones: niega
 APGAR: no refiere
 Peso: 2800g Talla: no refiere PC: no refiere PT: no refiere

Antecedentes posnatales:

 Inmunizaciones: Incompletas (Solo recibió vacunas hasta los 8 meses)

 Desarrollo psicomotriz: aparentemente normal
 Sostén de la cabeza:3 meses se sienta sola 5 meses camina sin ayuda 1 año 6 meses
 Lactancia materna exclusiva: Hasta los 6 meses y medio luego alimentación complementaria

Antecedentes Patológicos:

 Enfermedades congénitas: niega.

 Enfermedades eruptivas: niega
 Enfermedades crónicas: niega
 Hospitalizaciones anteriores: EDA 2016
 Transfusiones sanguíneas: 1 paquete globular por anemia 27-12-2016(Hb:6.3 Hto 23 ) G.S : A+
  Alergias: niega
 Otros: IRA 2v/año EDA 1v/año

Antecedentes familiares:
 Padre: vivo, 20 años, estudiante, aparentemente sano.
 Madre: viva, 15 años, ama de casa, aparentemente sana.
 Hermanos: niega
 Familiar con enfermedades importantes: niega.

Antecedentes Socioeconómicos:

 Vivienda alquilada, de material noble, cuenta con los servicios básicos, Crianza de animales: 01 perro

EXAMEN FÍSICO:
Funciones vitales:
FC: 102 lpm FR: 36 x, Sato2: 94% FIO2: 0.21 Tº: 37°C

Antropometría: Peso: 8.5Kg Talla: 77Cm SC :0.43

Aspecto general: Regular estado general, regular estado de hidratación, despierto, fascies incaracterística,

T: 37 P/E 0 , -1 T/E -1,-2 P/T 0,-1

2 Piel y anexos: Trigueña tibia, pálida, TCSC en regular cantidad, Signo del pliegue negativo, llene capilar menor a dos
segundos, huella BCG presente

3 Cabeza: normocéfala, mesaticéfala, cabello de buena implantación, no se palpa tumoraciones.

4Ojos: simétricos, móviles, escleróticas limpias, conjuntivas algo palidas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, tono
ocular ligeramente disminuido.

5 Oídos: de adecuada conformación, implantación adecuada, sin secreciones. Signo de trago negativo. Otoscopia
diferida.

6 Boca: simétrica, móvil, lengua central y móvil, encías rosadas sin lesiones, dientes en regular estado de higiene.

7 Orofaringe: no congestiva, amígdalas eutróficas, mucosas orales secas, úvula central, móvil.

8 Cuello: cilíndrico, móvil, no se palpa adenopatías, no se palpan tumoraciones.

9 Tórax:

 Inspección: cilíndrico, simétrico, móvil.

 Palpación: amplitud y amplexación conservado.
 Percusión: sonoridad conservada
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ACP, no ruidos agregados.

10 Cardiovascular:

 Inspección: no se observa choque de punta.

 Palpación: no se palpa choque de punta.
 Percusión: matidez conservada.
 Auscultación: RC rítmicos, normofonéticos, no se ausculta soplo.

11 Abdomen:

 Inspección: simétrico, móvil con la respiración.

 Palpación: blando, depresible.
 Percusión: sonoridad conservada.
 Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes, aumentados en intensidad y frecuencia.

12 Genitourinario: genitales externos adecuados a sexo y edad

13 Extremidades: simétricas, móviles.

14 Neurológico: Hipoactivo ,Somnoliento, Irritable al llamado, conectado al entorno.

15 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA