SUICIDIO Y CONDUCTA AUTOLITICA

INTRODUCCIÓN

Suicidio (los que mueren): representa el 1% de todas las muertes, la tasa aumenta con le edad y es más frecuente en los hombres.
- Causas:
 factores sociales: aislamiento social
 factores médicos: depresión alcoholismo y personalidad anormal.
- Valoración del riesgo de suicidio:
 presencia de ideas de suicidio
 presencia de trastornos psiquiátricos.
 otros factores asociados a mayor riesgo de suicidio
- Necesidad de ingreso si:
 la intención de suicidarse es fuerte
 tiene una enfermedad psiquiátrica asociada grave
 carece de apoyo social.
Si no necesita ingreso, el manejo consiste en:
 asegurar un buen apoyo
 informar al paciente de cómo obtener ayuda inmediata en caso necesario
 informar a todas las personas necesarias.

Los que sobreviven ( gestos autolíticos , intento de suicidio o parasuicidio).Generalmente se hacen mediante sobredosis de fármacos,
heridas, armas de fuego , ahogamiento, precipitación...La incidencia es mayor entre los jóvenes, pero está aumentando en todos los grupos
de edad. El acto es compulsivo sin un deseo especial de morirse. Sólo una minoría padece trastornos psiquiátricos.
El 25% de estos sujetos repite en el año siguiente y su riesgo de suicidio es del 1-2% (100 veces mayor que en la población gnral).
- Factores predisponentes:
 problemas en la infancia
 circunstancias sociales adversas
 malos factores físicos
- Factores precipitantes:
 acontecimiento vitales estresantes (peleas con cónyuge u otras personas).
- Valoración:
 riesgo de suicidio
 riesgo de nuevas acciones autolíticas
 problemas médicos y sociales, presente en ese momento.
Los que padecen un trastorno psiquiátrico necesitarán un ingreso y el resto atención continuada en consultas psiquiátricas. Un
25% no necesitará ningún tratamiento.

Suicidio G.autolítico

 Edad Más mayores Más jóvenes

 Sexo Hombres Mujeres
 Trast. Psiquiátrico Frecuente, grave Menos frecuente, menos grave
 Enf. Física Frecuente Rara
 Planificación Cuidadosa Impulsivo
 Método Letal Menos peligroso

I SUICIDIO Y RIESGO DE SUICIDIO

La mayoría de los suicidios consumados están planeados y toman precauciones para evitar ser descubiertos.
Sólo 1/6 dejan una nota de suicidio, que pueden ser súplicas pidiendo perdón, acusadoras o vengativas, poniendo la atención en
las faltas de familiares y amigos.
En la mayor parte avisan de alguna manera a familiares o amigos de sus intenciones. Existen antecedentes de acciones autolíticas
en 1/3 o 1/2 de los suicidio consumados.
Es importante la epidemiología y las causas del suicidio para la valoración del riesgo de suicidio, para ayudar a los familiares del
fallecido y como guía para la prevención del suicidio.

EPIDEMIOLOGIA
Las estadísticas subestiman el número real de suicidios porque no incluyen los casos dudosos.
En Gran Bretaña, la tasa de suicidio es 10/100.000 hab/año, que está en el rango bajo entre los países de Occidente. (Fig. 12.1,
pag 242, no se ve muy bien la fotocopia).
La tasa de suicidio es más alta en las personas mayors, en varones, en divorciados y en los que no están casados.
Medios utilizados:
- Sobredosis de fármacos (analgésicos y antidepresivos):
2/3 de los suicidios en mujeres
 1/3 de los suicidios en varones
- Medios físicos: ahorcamientos, arma de fuego, heridas por arma blanca, ahogamiento, precipitación desde lugares altos,
arrojarse a un tren en marcha...

CAUSAS DE SUICIDIO

1. Causas sociales
 Aislamiento social: divorciados, parados y personas que viven solas
 Acontecimientos estresantes: duelo y otras pérdidas
 Ancianos
 Factores sociales que influyen en el método elegido: publicidad de suicidios puede hacer que otros utilicen el mismo
método.
2. Causas médicas y psiquiátricas, la mayor parte de los que mueren por suicidio padecen algún trastorno psiquiátrico.
 Trastorno depresivo: riesgo del suicidio es del 15%. Los pacientes deprimidos que se suicidan se diferencian de los
que no lo hacen en que tienen más edad, suelen ser solteros, separados y viudos y han realizado más intentos de
suicidio.
 Abuso de alcohol: alto riesgo de suicidio, sobretodo:
 en hombres mayores con larga historia de alcoholismo, presencia de depresión y antecedentes de actos
autolíticos.
 Hombres a los que el alcohol les ha ocasionado complicaciones físicas, problemas conyugales, dificultades
laborales o han sido detenidos por culpa del alcohol.
 Consumo de drogas
 Esquizofrenia: riesgo de suicidio es del 10%, sobretodo pacientes jóvenes que se dan cuenta de las graves
consecuencias que conlleva la enfermedad.
 Trastorno de personalidad se diagnostica en ½ o un 1/3 de los individuos que mueren por suicidio. Además estos
trastornos se asocian con otros factores que aumentan el riesgo de suicidio (alcohol, drogas, aislamiento social...)
 Enfermedades físicas dolorosas crónicas y epilepsia.
3. Causas en grupos especiales
a. Suicidio racional: como acción racional de un sujeto cuya salud mental es perfecta. Sin embargo si se le da más
tiempo puede que cambie de opinión. Ej. Persona con cáncer puede modificar su decisión al saber que existe tto para
el dolor.
b. Niños y adolescentes: el suicidio es raro en niños e infrecuente en adolescentes, auque está aumentando. En
adolescencia se asocia a familias desintegradas, aislamiento social y depresión, conducta impulsiva y violencia.
c. Médicos ¡atención chicos! La tasa de suicidio es más alta que en la población general. Se asocia con fácil acceso a
fármacos, mayor tasa de adicción a alcohol y drogas, exceso de elementos estresantes en el trabajo, resistencia a
buscar tto de un trastorno depresivo y elección de la profesión médica por personalidades predispuestas.
d. Pactos suicidas : dos personas que mantienen una relación estrecha en la que uno es dominante y otro pasivo deciden
suicidarse al mismo tiempo.
Hay que diferenciarlo del asesinato seguido de suicidio (cuando asesino padece una depresión grave). Distinguirlo tb de
la asistencia al suicidio prestada por un sujeto que no quiere morir.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO

1. Evaluación de la intención suicida

Hay que tener cuidado con la pregunta porque la persona que ha pensado en suicidarse puede sentir que el médico le comprende si
se saca el tema. Esto no ocurre cuando se hace con empatía. El entrevistador puede preguntar si la vida merece o no la pena, y esto le da
pie para preguntar sobre ideas de suicidio, planes concretos y preparaciones como puntar pastillas. ESCALA DE BECK del intento de
suicidio, pag 246.
Cuando el paciente revela su intención di suicidarse hay que tomarla en serio, 2/3 de los individuos que se han suicidado habían
avisado antes.
2. Valoración de las acciones autolíticas previas, ya que indican un riesgo de suicidio muy aumentado.
3. Detección de trastornos psiquiátricos
El trastorno depresivo es muy importante, sob cuando el estado de ánimo está gravemente perturbado y se acompaña de
desesperanza, insomnio, anorexia, pérdida de peso o delirios. Algunos pueden suicidarse cuando se están recuperando del episodio
depresivo, en los casos en los que el sujeto pensó en hacerlo pero en ese momento carecía de la iniciativa necesaria para llevarlo a cabo.
La esquizofrenia, el trastorno de personalidad y la dependencia de alcohol y drogas tb aumenta el riesgo de suicidio.
4. Evaluación de otros factores asociados con un mayor riesgo de suicidio, ( factores sociales, médicos y psiquiátricos que
he descrito antes).
5. Evaluación de los factores asociados don un riesgo menor
Disponibilidad de un buen apoyo familiar
Factores que colaboran con la disminución de dificultades sociales, prácticas o emocionales.
6. Valoración de la ideación homicida asociada,
Pacientes deprimidos que quieren matar al cónyuge o a los hijos en un acto piadoso para ahorrarles un sufrimiento intolerable.
Tener cuidado en madres con niños pequeños.

Factores de riesgo para el suicidio

 Intención Evidencia de que su intención era morir

Psiquiátricos Depresión
Esquizofrenia
Trastorno de personalidad
Adicción a drogas y alcohol

Sociales y Edad avanzada

Demográficos Estresantes sociales e interpersonales graves
Soledad

Médicos Enfermedad dolorosa crónico y epilepsia

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON RIESGO DE SUICIDIO

Debería considerarse el riesgo de suicidio en todos los pacientes deprimidos o en aquellos cuya conducta o discurso sugieren la
posibilidad de autolesión.
En el hospital, la intención suicida se sigue de la consulta a un especialista.
Pacientes que no desean quedarse en hospital y están médicamente bien, otros profesionales tienen que conocer los principios de
valoración del riesgo.
En Atención Primaria, derivar a un psiquiatra si:
 expresa claramente intenciones suicidas
 la enfermedad psiquiátrica asociada es grave
 la persona carece de apoyos sociales.
Excepciones a los principios generales de ingreso:
- paciente que vive con familiares responsables que desean cuidar de él, entienden sus responsabilidades y pueden cumplir con
ellas.
- Si el ingreso es esencial y el paciente se niega, será necesario un ingreso involuntario.
- Hay un número de pacientes que tienen un riesgo de suicidio crónico a pesar de haber sido valorados y tratados por un
especialista y en los que no hay indicios de que el tto hospitalario tenga beneficio Ej. ptes con problemas vitales crónicos.

Principios básicos al tratamiento:

1. Prevención:
- impidiéndole el acceso a todo lo que pueda ser peligroso e instaurando una vigilancia apropiada.
- los pacientes con grave riesgo suicida necesitan ingreso hospitalario.
- Para la seguridad del paciente se requiere:
 un número adecuado de personal de enfermería que pueda vigilarle,
 una valoración conjunta del nivel de riesgo
 comunicación fluida ente todos los profesionales.
 Vigilancia continua si el riesgo es grande
- En el tratamiento ambulatorio, se explica a familiares y al propio paciente cómo puede obtener ayuda rápidamente (teléfonos
urgencias...),
2. Tratamiento de la enfermedad psiquiátrica asociada
3. Renacimiento de la esperanza, ya que generalmente siempre queda cierto deseo de seguir viviendo, hay que reforzar los
sentimientos positivos y reconducir al paciente a una visión más positiva del futuro.
4. Resolución de problemas, los problemas abrumadores pueden afrontarse de uno en uno.

Ayuda después del suicidio

Cuando alguien se ha suicidado, sus familiares y amigos necesitan ayuda para afrontar los sentimientos de pérdida, ira o culpa.
Hay que darles una explicación íntegra de la naturaleza y motivos subyacentes a los actos médicos o de otro tipo destinadas a
valorar el riesgo de suicidio, tratar causas y prevenirlo.
Deben tener la oportunidad de hablar de sus propios sentimientos, incluyendo la culpa (si hubiesen actuado de otra manera no se
habría suicidado).
El malestar de los familiares puede expresarse indirectamente como quejas sobre los cuidados médicos. Algunos familiares
padecen problemas psiquiátricos o de otro tipo que merecen tto por sí mismos.
El médico también debe apoyar a otros profesionales que hayan estado muy implicados con el paciente fallecido.
Revisar el caso para ver si se puede aprender una lección útil.

PREVENCIÓN DEL SUICIDIO

1. Identificar a los pacientes de alto riesgo, muchos de los que se suicidan han contactado con sus médicos poco antes, y cuchos
padecen un trastorno psiquiátrico o dependencia alcohólica.
2. Ayudar a individuos de riesgo, ciertas organizaciones proporcionan apoyo a los solitarios sin esperanza que expresan ideas
suicidas.
3. Reducir los posibles métodos logra disminuir el número de suicidios ej, instalar barras de seguridad en lugares altos, recetando
fármacos con cuidado.
4. Educación a los adolescentes acerca del peligro de las sobredosis de fármacos y debate de los métodos de afrontamiento de
problemas emocionales frecuentes. No se sabe si es eficaz.
 5. Salud pública y política social y económica. El aislamiento y otros factores sociales aumentan el nº de suicidios, pero esto
depende de decisiones políticas, no médicas.
II. CONDUCTA AUTOLITICA
Los gestos autolíticos no suponen habitualmente suicidios fallidos.
- 25% de los que se han autolesionado dicen que querían morir, califican el gesto de impulsivo más que premeditado.
- El 75% tiene diferentes motivos:
 Buscaban la inconsciencia como una huida temporal de sus problemas
 Intentaban manipular a otra persona (la pareja se siente culpable por haber roto la relación)
 No tienen claro si querían morir o no, lo ponían en manos del destino

EPIDEMIOLOGIA
Son frecuentes y la tasa está aumentando progresivamente. Representan el 10% de los ingresos por enfermedad médica aguda en
Gran Bretaña. Un número menor de casos son vistos por los médicos de cabecera o en urgencias, sin ser ingresados.
Los gestos autolíticos son más frecuentes:
 Adultos jóvenes: es raro en <12 años y en la edad media de la vida.
 Mujeres, entre 15-25 años
 Bajo nivel socioeconómico
 Divorciados, adolescentes casadas y solteros jóvenes

METODOS
1. Sobredosis de fármacos (90%).
Los fármacos más utilizados son los ansiolíticos, analgésicos no opioides como salicilatos, paracetamol y antidepresivos.
El paracetamol el muy peligroso porque produce daño hepático y muerte diferida en pacientes que no intentaban matarse.
Los antidepresivos (1/5 parte), los tricíclicos son peligrosos porque pueden producir arritmias cardíacas y convulsiones.
La mayoría de las sobredosis voluntarias no suponen una grave amenaza vital.
2. Consumo de alcohol .
Un 50% hombres y 25% mujeres que realizan gestos autolíticos han consumido alcohol en las seis horas previas. Esto precipita la
conducta autolítica por la pérdida de control.
3. Heridas auto-infligidas.
En Gran Bretaña un 5-15% de todas las autolesiones tratadas en hospitales son auto-infligidas. Lo más frecuente son laceraciones
y cortes.
Los pacientes que se hacen cortes son jóvenes con baja autoestima, conducta impulsiva o agresiva, humor inestable, dificultades
en las relaciones interpersonales y problemas de alcohol y drogas.
Los cortes se producen después de un período de creciente tensión e irritabilidad, que se alivia con la autolesión. Se realizan con
hojas de afeitar o trozos de vidrio.
Otras lesiones más graves son precipitaciones, saltar a un tren en marcha, heridas por arma de fuego y ahogamiento (corresponder
a aquellos que se querían matar).

CAUSAS
La conducta autolítica es el resultado de múltiples factores sociales y personales. Las tasas globales se afectan por la presencia y
métodos de autolesión en una población determinada, ej. televisión, reportajes de prensa, intentos de suicidio en el vecindario...
1. Factores familiares y sociales
 Factores predisponentes
* Pérdida parental precoz
* Negligencia o maltrato parental
* Problemas sociales crónicos: familiares, laborales, económicos
* Deprivación emocional en la infancia
* Mala salud física
* Dificultades conyugales crónicas, relaciones extramatrimoniales, problemas económicos...
 Factores precipitantes
* Problemas vitales estresantes: peleas con el cónyuge o pareja sexual, amenazas de rechazo...
2. Trastornos psiquiátricos, menos importancia que en el suicidio consumado. La mayoría están ansiosos o deprimidos pero son
pocos los que presentan un trastorno psiquiátrico distinto de reacción a estrés agudo, trastorno adaptativo o trastorno de
personalidad.
 Trastorno de personalidad: en 1/3 – ½ de casos
 Dependencia alcohólica

EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
La conducta autolítica responde a factores sociales adverso crónicos y se asocia con trastorno de la personalidad, por tanto una
significativa proporción tienen un pronóstico globalmente negativo en lo que se refiere a la adaptación social y personal.

Aspectos relacionados con el pronóstico

 Atención continuada (ambulatoria) psiquiátrica y social
 Repetición de conductas autolíticas
 Suicidio posterior
 Problemas psiquiátricos crónicos
 Deterioro crónico en la calidad de vida.
  Ingreso psiquiátrico
El pronóstico viene determinado por la repetición de gestos autolíticos o suicidio. Entre el 15-25% de los individuos repiten al año
siguiente y un 1-2% se suicidan. De los que se autolesionan de nuevo:
- algunos sólo repiten una vez
- algunos repiten varias veces durante un período de tiempo marcado por la existencia continua de acontecimientos estresantes
graves.
- Unos pocos repiten muchas veces a lo largo de un período extenso, es su forma habitual de respuesta a estresantes menores.
Factores predictores de repetición de la conducta autolítica
 Gesto autolítico previo al episodio actual
 Tratamientos psiquiátricos previos
 Abuso de drogas o alcohol
 Trastorno antisocial de la personalidad
 Antecedentes penales
 Clase social baja
 Desempleo

Los sujetos que han realizado gestos autolíticos tienen un riesgo de suicidio mucho mayor. Un gesto de autolesión escasamente
letal no indica necesariamente un riesgo bajo de suicidio posterior.
Factores predictores de suicidio después de la conducta autolítica

Evidencia de intención Evidencia de intento grave

Deseos de muerte continuos
Gestos autolíticos previos

Trastorno psiquiátrico Trastorno depresivo

Alcoholismo o abuso de drogas
Trastorno antisocial de la personalidad

Factores sociales y demográficos Aislamiento social

Desempleo
Grupo de mayor edad

Sexo: hombres
VALORACIÓN
Todos los gestos autolíticos han de ser valorados:
- algunos casos en Atención Primaria serán remitidos al Hospital por las consecuencias de la autolesión o la preocupación por
la repetición
- otros casos no se derivan al hospital ej. no existe gravedad médica ni intención suicida.
- Todos los pacientes que hayan realizado gestos autolíticos y sean vistos en el servicio de urgencias, deben recibir una
valoración psiquiátrica y social ( psiquiatra, trabajador social con formación especial, medico de cabecera...). Los pacientes
con un trastorno psiquiátrico o con alto riesgo de repetición deben ser tratados por un psiquiatra.
- Es esencial que todos los profesionales médicos del servicio de urgencias sean capaces de valorar el riesgo.

Componentes de la valoración:
La valoración debe hacerse de forma que el paciente realice una crítica constructiva de sus problemas y de la manera de
afrontarlos; de este modo, si el paciente es capaz de resolver sus problemas actuales puede que en el futuro también lo haga, en vez de
recurrir a la autolesión.
Se debe valorar sólo cuando se haya recobrado suficientemente de los efectos físicos del acto autolítico (ej tras sobredosis,
primero determinar el nivel de conciencia y sólo entrevistar cuando sea capaz de concentrarse). Se es posible en un lugar donde no le
puedan escuchar otros ni interrumpir.
Se debe obtener la información de familiares o amigos, el médico de cabecera o de cualquier persona implicada en el cuidado del
paciente. Considerar los siguientes puntos:

Información necesaria:
1. ¿Cuáles eran las intenciones del paciente antes y durante el intento?, aquellos que pretendían morirse como resultado de su
conducta tienen más riesgo de consumar el suicidio posteriormente.
 ¿Estaba planeado o lo hizo impulsivamente?. Planeado
 ¿Tomó precauciones para que no le encontraran? Precauciones para no que no le encontraran.
 ¿Buscó ayuda después del acto? No buscó ayuda
 ¿Era peligroso el método?, tanto el riesgo objetivo como el percibido por el pte. Método peligroso.
 ¿Hubo algún “acto final”, como escribir una nota o dejar testamento? Sí.
En cursiva, las circunstancias relativas que sugieren una gran intención de suicidio.
2. ¿Ahora quiere morir?. Si está contento de haberse recuperado o quiere morirse. Si el acto sugiere intención suicida y el
paciente lo niega, descubrir si realmente se ha producido un cambio real en su decisión.
3.¿Qué problemas están presentes? La mayoría de los ptes habrán padecido una serie creciente de dificultades previas al gesto
autolítico, por tanto hay que saber si estas continúan o ya han desaparecido. El riesgo es más algo cuando los problemas son la soledad o la
mala salud. Hay que revisar: relaciones íntimas con el cónyuge u otra persona, relaciones con los hijos y otros familiares, trabajo,
problemas económicos, vivienda, problemas legales, aislamiento social, duelo y otras pérdidas...
4.¿Padece un trastorno psiquiátrico?, se sabrá a través de la historia clínica, el examen breve pero sistemático del estado mental,
por los informes médicos...
5.¿Cuáles son los recursos del paciente? Incluyen la capacidad para resolver problemas ( se sabe por la forma en que afrontó en el
pasado ciertas dificultades), recursos materiales y la ayuda que puede recibir de otros (preguntando por los familiares, amigos y apoyo que
pueda prestar los servicios médicos).
6.¿Necesita tratamiento?, ¿acepta el tratamiento?

Procedimiento a seguir en el servicio de urgencias (fig 12.3, pag 254)

TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Los objetivos son:
- tratar cualquier trastorno psiquiátrico
- manejo de alto riesgo suicidio
- ayudar al paciente a resolver las dificultades que le llevaron a realizar el gesto autolítico
- afrontar las crisis futuras sin recurrir a la autolesión
De los pacientes remitidos al hospital por conductas autolíticas:
- 1/10 necesitan ingreso psiquiátrico por trastorno depresivo o dependencia alcohólica, o para tomarse un período de descanso tras situación
estresante.
- 2/3 partes necesitan atención por el equipo psiquiátrico ambulatorio o médico de cabecera.
- ¼ no requieren ningún tto especial porque su conducta autolítica representaba una respuesta a problemas puntuales y el riesgo de repetirla
era pequeño.
El pilar del tto es la terapia de resolución de problemas. Se anima al paciente a considerar qué pasos puede tomar para resolver cada uno de los
problemas y a formular un plan realista para afrontarlos de uno en uno. El paciente tiene que ayudarse a sí mismo. Si existen problemas interpersonales,
suele ser útil las entrevistas familiares.
Resultados del tratamiento
Un tto eficaz de los trastornos depresivos o de otros trastornos psiquiátricos reduce el riesgo posterior de autolesiones,
No está claro que la terapia de resolución de problemas y otras terapias psicológicas disminuyan el riesgo de repetición, aunque sí reducen los
problemas sociales y personales.
Varios ensayos controlados con subgrupos de pacientes que presentaban un tipo particular de problemas personales o psicológicos han
demostrado que se benefician de un tto específico, como la terapia marital, terapia para las dificultades prácticas de la vida diaria, terapia cognitivo-
conductual para las dificultades personales crónicas.

Tratamiento de los grupos especiales

1. Madres de niños pequeños. Existe una asociación entre la conducta autolítica y el maltrato infantil, es importante preguntar por sus
sentimientos hacia sus hijos, y averiguar todo lo concerniente al bienestar de los niños.
2. Niños y adolescentes. La conducta autolítica aumenta a partir de los 12 años, especialmente en niñas. El método más habitual es la
sobredosis de fármacos, y después, las heridas auto-infligida (niños)
En niños pequeños, la conducta autolítica expresa su malestar, más que un intento de morir. En niños y en adolescentes se asocia con
hogares rotos, trastornos psiquiátricos en la familia y maltrato o abuso infantil, problemas con los padres, novios o fracaso escolar.
La mayor parte no repiten el gesto autolítico. La repetición se asocia a problemas psicosociales y conlleva un riesgo significativo de
suicidio.
El tratamiento implica al sujeto y a la familia.
3. Pacientes que rechazan la valoración y el tratamiento, se marchan antes de recibir medidas terapéuticas o de que se pueda terminar la
valoración psicológica.
En la mayoría de los países la ley permite retener a aquellos pacientes que necesitan tratamiento para salvar su vida o cuya capacidad para
tomar una decisión informada sobre el alta está afectada por su estado mental.
Sólo se permite abandonar el hospital cuando se ha descartado un grave riesgo de suicidio.
En urgencias, será útil para el médico tener información de los familiares, del médico de cabecera, trabajadores sociales, notas médicas de
ingresos previos...
4. Repetidores frecuentes : algunos toman repetidamente sobredosis en época de estres con el objetivo de disminuir la tensión o llamar la
atención. Estos sujetos suelen tener un trastorno de personalidad y muchos problemas sociales.
Esta situación puede dar lugar a que sus familiares y médicos se vuelvan hostiles e incompresivos al valorar como fallidos los intentos de
ofrecer ayuda.
La psicoterapia intensiva y el asesoramiento NO son eficaces, y el manejo está limitado a proveer apoyo. También es útil un cambio de
circunstancias vitales.
5. Heridas auto-infligidas. Suelen tener baja autoestima y notan una tensión extrema, tienen dificultad para reconocer sus sentimientos y
expresarlos con palabras.
 Se debe intentar aumentar su autoestima y encontrar otra alternativa para aliviar la tensión ej. hacer ejercicio. Los fármacos ansiolíticos no
son eficaces y pueden producir deshinhibición.
Si es necesario tto farmacológico, dar una fenotiazina.