PSIQUIATRÍA Y MEDICINA

Los síntomas físicos y los trastornos psiquiátricos frecuentemente aparecen juntos. En atención primaria los trastornos psiquiátricos
suelen presentarse con síntomas físicos y en los hospitalizados al menos un cuarto padecen trastornos psiquiátricos.

Hay cinco razones importantes para la asociación:

- Posibilidad asociación, ya que ambos son frecuentes
- Factores psicológicos como causa de trastornos físicos
- Enfermedades físicas como causa de trastornos psiquiátricos
- Lo trastornos psiquiátricos pueden producir síntomas físicos (taquicardia)
- Complicaciones físicas de trastornos psiquiátricos (autolesiones)

Por lo tanto es importante tener en cuenta los aspectos psicológicos de la medicina general ya que:
- Un trastorno psiquiátrico puede responder al tratamiento
- Puede ser posible reducir determinados efectos psicológicamente adversos
- Los prob psicológicos no tratados conllevan un uso excesivo e inapropiada de recursos médicos, sin hacer caso consejo médico.

PRINCIPIOS GENERALES
EPIDEMIOLOGÍA
En atención primaria los síntomas físicos inexplicables son de las causas más frecuentes de asistencia, y estos frecuentemente son debidos
a trastornos psiquiátricos. En el hospital son más frecuentes en accidentados y urgencias, ginecología, geriatría y unidades hepáticas. Un
cuarto de los pacientes de los servicios de medicina tienen un trastorno psiquiátrico de algún tipo. Tener en cuenta que:
- Los trastornos afectivos son más frecuentes en mujeres jóvenes
- Los trastornos mentales de origen orgánico son más frecuentes en ancianos
- Los problemas con el alcohol son más frecuentes en hombres jóvenes

ASOCIACIONES ENTRE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y FÍSICOS

Los trastornos psiquiátricos y físicos aparecen juntos por casualidad (P+F) debido a que ambos son frecuentes, y con frecuencia
después interacciónan entre ellos. El trastorno psiquiátrico puede dificultar el tratamiento de enfermedad física y a su vez una enfermedad
física puede exacerbar síntomas psiquiátricos.
Consecuencias psiquiátricas de enfermedades físicas (enf FP). En general se hace frente correctamente a las enfermedades físicas,
aunque es frecuente sentirse estresado durante los estados agudos de enfermedades graves, o durante el tratamiento farmacológico; pero
este estrés normalmente dura poco. Sólo una minoría desarrolla una respuesta extrema en forma de trastorno psiquiátrico orgánico o
funcional.
Factores psicológicos como causa de enfermedades físicas (Penf F). Tradicionalmente llamadas psicosomáticas (asma y CU).
Actualmente no se apoya esta idea, aunque existen cuatro maneras por las que los factores psicológicos pueden contribuir a la etiología,
presentación y pronóstico de enfermedades físicas:
- Pueden llevar a hábitos poco saludables como fumar o abusar del alcohol
- Pueden producir cambios hormonales y inmunológicos o neurofisiológicos que contribuyan al comienzo o que afecten más tarde
durante el curso del proceso ( ie mayor mortalidad en pacientes deprimidos postIAM)
- Los factores psicológicos pueden determinar que se busce ayuda médica por una enfermedad o sintoma, que en condiciones
normales podría haberse tolerado (ie cefalea)
- Pueden afectar al cumplimiento terapéutico y por tanto influir en el pronóstico (ie DM que no realiza bien su tratamiento con
insulina)
Causas psicológicas de síntomas físicos (Psint F). Los factores psicológicos y psiquiátricos frecuentemente son causa de síntomas
físicos inexplicables, sin que se encuentre causa orgánica. Normalmente son transitorios pero algunos pueden ser difíciles de tratar (se
describen posteriormente en el capítulo)
Trastornos psiquiátricos con complicaciones físicas (Pcomplic F). Como por ejemplo las autolesiones y los trastornos de la
alimentación.

COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS DE ENFERMEDADES FÍSICAS (FP)

Todas las enfermedades físicas tienen un impacto psicológico que en un cuarto de los casos pueda afectar de forma importante el
pronóstico, ya que puede producir:
- Trastorno del estado mental, algunos lo suficientemente intensos como para ser clasificados como trastornos psiquiátricos
- Deterioro de la calidad de vida
- Evolución física no necesariamente mala
- Efectos adversos sobre la familia y sobre otros
- Consultas médicas inapropiadas o excesivas
- Seguimiento incorrecto el tratamiento

La reacción normal una enfermedad aguda es de ansiedad, que puede seguirse de depresión. En un cuarto de los pacientes estas
reacciones alcanzan el umbral de trastorno depresivo de ansiedad. El delirium es más frecuente en aquellos que están muy graves. En
algunos casos puede aparecer la negación completa o parcial del diagnóstico y de su significado (IAM, Ca), que si es prolongada puede
llevar a un mal seguimiento del tratamiento.
En las enfermedades crónicas incapacitantes, los trastornos de ansiedad y depresión son el doble de frecuentes que la población general,
existiendo también un aumento de ansiedad y depresión que no llegan al diagnostico de trastorno.
Otros trastornos psiquiátricos frecuentes las enfermedades físicas son: trastornos somatoformes, demencia, pánico, trastornos fóbicos,
manía...

Los tratamientos tanto médicos como quirúrgicos, son también los importantes síntomas psicológicos:
Tratamiento farmacológico muchos fármacos produce alteraciones psicológicas como efectos secundarios: depresión, síntomas
psicóticos, euforia, delirio. Estos síntomas mejoran cuando se abandona o se disminuye la dosis del farmaco, lo que a veces es difícil de
realizar; en estos casos puede está indicado la administración de fármacos psicotrópicos para tratar la depresión otros síntomas
psiquiátricos.
La quimioterapia intensa puede producir un estrés importante. No es raro que tengan náuseas y otros síntomas de forma anticipatoria
cuando se va a iniciar la repetición un ciclo. Es muy importante el tratamiento médico de las náuseas, así como métodos conductuales
para facilitar la continuación del tratamiento.
Radioterapia con frecuencia se asocia ansiedad y depresión tanto por los desagradables efectos secundarios físicos, como por la
enfermedad subyacente que existe.
Cirugía. Antes de una intervención los pacientes que generalmente están ansiosos, y después de la misma están estresados. Cuanto más
ansiosos están a inicio más estresados estarán después de ella. La ansiedad se puede calmar con una correcta explicación de la operación,
así como sus posibles consecuencias, y con un tratamiento efectivo del dolor postoperatorio. Se les deberá dar por escrito toda la
información ya que las personas ansiosas no lo recordarán después de contárselo. En casos en que la cirugía vaya a producir cambios en
el aspecto físico (ie mastectomia) o en el funcionamiento (ie colostomia) puede haber problemas psicológicos adicionales, siendo en estos
casos muy útil el apoyo psicológico de una enfermera especialmente preparada para ello.

EFECTO SOBRE LA FAMILIA

Los familiares cercanos pueden sufrir tanto, o incluso más, estrés que el paciente y por tanto se les debe tener en cuenta a en las
discusiones acerca del tratamiento del paciente, así como intentar ayudarlos en cualquier problema práctico causado por la enfermedad.

DETERMINANTES DE LAS CONSECUENCIAS PSIQUIÁTRICAS DE UNA ENFERMEDAD FÍSICA

La enfermedad física y su tratamiento como causa directa de los síntomas psiquiátricos. La mayor parte de la ansiedad y de la
depresión que siguen a una enfermedad física forman parte de una reacción psicológica. Sin embargo, los trastornos físicos graves
también produce la ansiedad y síntomas depresivos de forma directa, presumiblemente a través de algún mecanismo psicológico. Esto
ocurre en trastornos neurológicos (ie Parkinson), infecciones, trastornos endocrinos graves y algunas formas graves de Ca. Además
también puede influirse por el tratamiento.
Determinantes del impacto psicológico. El impacto depende de la interacción de: la naturaleza, molestias y significado de la
enfermedad y del tratamiento, con los factores de la personalidad del paciente y las circunstancias. Las enfermedades muy graves, los
pacientes con historia de enfermedad psiquiátrica previa, las situaciones sociales adversas... favorecen la aparición de mayor estrés.

VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA PACIENTE FÍSICAMENTE ENFERMO

Entre los pacientes gravemente enfermos, el estrés se ve como algo comprensible e inevitable, y nos se ofrece ayuda al paciente. El estrés
es siempre anormal y necesita valoración y tratamiento.

La valoración psiquiátrica en un paciente físicamente enfermo es similar a la que se hace cuando el paciente sólo presenta síntomas
psiquiátricos excepto porque se necesita conocer la naturaleza y el pronóstico de la enfermedad física. Es muy importante estar atento a:
- Síntomas que pueden parecer tanto en trastornos físicos como psiquiátricos
- Algunos trastornos físicos y algunos fármacos producen con mayor frecuencia síntomas psicológicos
- Es importante hablar con los familiares porque ellos pueden proporcionar informacion extra sobre el paciente y sobre otros
problemas que también pueden causar estrés; y también porque los familiares con frecuencia necesitan ayuda.

TRATAMIENTO
Aunque es casi inevitable que exista algo de angustia asociada al estrés de una enfermedad física y su tratamiento, ésta puede aliviarse
con un tratamiento adecuado. Es muy útil explicar al paciente y discutir con él los motivos de esa ansiedad.
El tratamiento de los trastornos psiquiátricos específicos es similar a cuando aparece el trastorno en una persona físicamente sana.
aunque hay que prestar especial atención a los efectos secundarios de los antidepresivos o de otros fármacos, y a las interacciones entre
los medicamentos.
Trastornos de adaptación. Necesita más tiempo para discutir, explicar y solucionar los problemas asi como también necesita
seguir la revisiones del proceso.
Trastornos de ansiedad. Pueden precisar tratamiento psicológicos si son persistentes. Puede ser muy útil el tratamiento breve con
benzodiacepinas durante el día.
Trastorno depresivo. Las depresiones menos graves pueden ser aliviadas con apoyo y con consejos para resolver los problemas,
pero los trastornos más graves necesitan fármacos antidepresivos. La elección de cada fármaco depende la de sus efectos
secundarios y de las contraindicaciones médicas (ie ADT y cardiopatía)

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS TRASTORNOS MÉDICOS ESPECÍFICOS

Cáncer
Muchos médicos se muestran reticentes a decir a sus pacientes que padecen cáncer, si bien la mayoría de éstos prefieren conocer su
diagnóstico y la forma en que ésta les va a afectar a sus vidas. Es importante que el médico les explique el pronóstico y cuáles son los
tratamientos posibles, siguiendo las líneas generales descritas anteriormente.
Los trastornos psicológicos entre los pacientes con cáncer son frecuentes, pero pueden tratarse con éxito. Sin embargo muchos de ellos no
se llegan a descubrir. El diagnóstico, tratamiento y recidiva del cáncer pueden asociarse a un estrés considerable dando lugar a un
trastorno de adaptación o, en un tercio de los pacientes, a un trastorno psiquiátrico, normalmente la ansiedad o depresión. Los problemas
persistentes aparecen más frecuentemente en aquellos pacientes con problemas sociales previos, psicológicamente vulnerables o que
carecen de apoyo familiar. Estos problemas son más frecuentes tras operaciones mutilantes, con alteración estética o radioterapia. La
recurrencia y progresión de la enfermedad pueden conducir a trastornos afectivos adicionales, o incluso un síndrome orgánico cerebral.

Accidentes y traumatismos
Son frecuentes la ansiedad y la depresión, sobretodo si el traumatismo es craneal. No se relacionan con la gravedad del accidente ni con
las lesiones físicas. Suelen asociarse al desarrollo de fobias a víajar o a la situación que provocó el accidente, y menos frecuentemente
producen trastornos de estrés postraumático.
El término neurosis de compensación (o neurosis de accidente) se ha usado para describir los síntomas físicos o mentales de causa
psíquica que aparecen cuando se esta pendiente de una demanda de compensación. Hay pocas evidencias de que estos síntomas estén
causados sólo por mecanismos de compensación.

Infarto de miocardio
Problemas agudos: el comienzo súbito del episodio suele acompañase de ansiedad, y los casos graves incluso de delirio. Sin embargo es
raro que se muestr negación al episodio con escaso estrés. Si existe la negacion, es normalmente temporal y puede ser útil para luchar
contra la amenaza de la enfermedad, sin embargo si persiste puede producir una falta de cumplimiento terapéutico. Semanas después del
infarto, los pacientes suelen presentar síntomas depresivos, como pérdida de interés y energía, mala memoria y concentración, insomnio e
irritabilidad. También suelen preocuparse excesivamente por dolores torácicos no cardiacos y otros dolores. Estos problemas suelen
mejorar y la mayoría los pacientes vuelven a realizar sus actividades en unas semanas. Pocos pacientes desarrolladan enfermedad
depresiva. El tratamiento adecuado debe incluir información sobre los problemas psicológicos más frecuentes así como en la importancia
de ir aumentando las actividades de forma progresiva. Los cuidados cardiacos posteriores y la rehabilitación se concentran en la actividad
y a la salud física. Hay que tener en cuenta la ansiedad en la actividad física, los problemas sexuales y la dificultad en el trabajo, así como
cualquier trastorno depresivo.

Infección por VIH

Las pruebas del VIH inevitablemente son causa de ansiedad Esta suele ser importante tanto en los que dan negativo como los que dan
positivo. El saber que se está infectado por el VIH causa angustia de forma inevitable; los síntomas suelen ser temporales y no suelen
reaparecer mientras el paciente esta asintomático. Si bien éstos pueden aparecer más fácilmente en pacientes con trastornos psiquiátricos
previos o con problemas sociales. La aparición de algún síndrome físico asociado al infección por VIH puede producir mayor ansiedad o
depresión, así como delirios o demencia. En estadios avanzados de la enfermedad los problemas psiquiátricos son similares a los de otras
enfermedades terminales.

Diabetes
La diabetes se asocia a problemas psiquiátricos y de conducta porque sus complicaciones pueden ser incapacitantes y por la necesidad de
un estricto auto-cuidado que puede inferir en su vida diaria. Muchas veces el deficiente control metabólico se debe a factores
psicológicos, que hace más difícil al paciente llevar a cabo los cuidados necesarios de la diabetes y la vida diaria. Es importante el
tratamiento de estos factores psicológicos debido a que existe mayor riesgo de complicaciones agudas como el hipoglucemías y de una
aparición mayor de complicaciones a largo plazo. Algunos pacientes diabéticos especialmente las mujeres tienen trastornos de la
alimentación asociados. No son más frecuentes que en la población normal, pero si son más difíciles de tratar. La propia enfermedad
puede causar deterioros cognitivos como consecuencia de complicaciones vasculares a largo plazo.

Trastornos endocrinos: distintos trastornos endocrinos pueden causar síndromes psiquiátricos de forma directa, sobretodo trastornos del
humor orgánicos y trastornos de ansiedad orgánicos. Cabe destacar: Hipertiroidismo con inquietud, irritabilidad y falta de concentración
que puede simular un trastorno de ansiedad. El hipotiroidismo que ha veces puede simular una depresión grave, y que a veces incluye
síntomas paranoide. El tratamiento precoz suele revertir los síntomas psiquiátricos siendo el pronóstico peor en los casos crónicos de la
evolución. En el síndrome de Cushing son frecuentes los síntomas depresivos, sin embargo sólo una minoría desarrolla trastorno
depresivo grave. También mejora con el tratamiento de la enfermedad. En el Cushing iatrogenico es más frecuente el trastorno maníaco,
de etiología incierta. En casos de no poder retirar el tratamiento con GC, hacer profilaxis con litio. El feocromocitoma se asocia a ataques
recurrentes de ansiedad, palpitaciones y cefaleas, a veces provocados por las emociones.

Trastornos del movimiento. Varios trastornos de movimiento producen síntomas que pueden ser mal interpretados como signos de un
trastorno psiquiátrico. Además también pueden asociarse con síntomas psiquiátricos, a veces requiriendo la valoración conjunta de un
neurólogo y de un psiquiatra. Cabe destacar la enfermedad de Parkinson con aumento de incidencia de demencia y depresión, y
excitación, agitación, delirios y alucinaciones por fármacos anticolinérgicos. En la tortícolis espasmódica los síntomas pueden aumentar
por factores psicológicos y puede llegar a pensarse que la enfermedad es psicogena. Sin embargo es mucho más probable que tenga un
origen orgánico. Los tics a veces se desencadenan por un contratiempo emocional y empeorar con la ansiedad. El síndrome Gilles la
Tourette cursa con tics múltiples acompañados de súbita vocalizaciones en forma de gruñidos, sonidos guturales y obscenidades
(coprolalia). Incluye también hiperactividad, dificultad en el aprendizaje y trastornos emocionales. Parece estar causado por afectación de
los ganglios basales. El tratamiento más efectivo es el haloperidol. La parálisis del escribiente y los calambres ocupacionales son
trastornos similares en los que una habilidad motriz particular esta deteriorada. Algunos piensan que estos trastornos son de origen
psicogeno y se han intentado tratamientos psicológicos sin conseguir beneficio.
CAUSAS PSICOLÓGICAS DE SÍNTOMAS FÍSICOS (VER CLASE DE NEUROSIS)

TRASTORNOS SOMATOFORMES

ALGUNOS SÍNTOMAS Y SIGNOS ESPECÍFICOS

Síndrome de fatiga crónica

Los síntomas de depresión, astenia y malestar general aparecen con frecuencia tras infecciones por influenza, hepatitis, CMV y otros
virus, pero normalmente mejoran en unos días a semanas.
El síndrome de fatiga crónica se caracteriza por astenia persistente, dolor de miembros, artralgias y mialgias. Leves esfuerzos físicos
produce en un momento dado astenia y dolores, motivo por el cual los pacientes alternan breves periodos de actividad con periodos de
reposo prolongado. Estos pacientes generalmente están convencidos que se debe a una afectación indetectable hasta el momento. En
algunos casos se ha encontrado causa específica. Pero en la mayoría de los casos no son ni completamente psicológicas ni completamente
orgánicas, sino una combinación variable de ambas, con factores psicológicos cada vez mas frecuentes a lo largo del tiempo. La
inactividad y la falta de buena salud física refuerza los casos crónicos. Algunos tienen síntomas depresivos pudiendo mejorar estos con
tratamiento antidepresivo.
Tratamiento: el sindrome es real y conocido, aunque no tiene tratamiento médico específico. Pero hay varias formas de conseguir un buen
pronóstico: aumento lento del grado de la actividad con frecuentes revisiones, lo que a veces resulta difícil ya que suelen alternar periodos
de exceso de actividad con reposo en cama.

Dolor crónico
El tratamiento del dolor crónico es difícil. Muchas veces es el dolor es mayor que el que podría justificarse por la patología orgánica. Aún
así debe hacerse la analgesia tan efectivo como sea posible, intentando estimular a los pacientes a combatir mejor el dolor. Podríamos
considerar el tratamiento del dolor crónico de la siguiente forma: reconocer la realidad del síntoma, explicar el origen del dolor y hablar
de las preocupaciones del paciente, tratar cualquier causa si es posible, acordar un régimen de analgesia con el paciente, hablar de como
el paciente podría vencer mejor el dolor, involucrar a la familia del plan de tratamiento y considerar la medicación antidepresiva (incluso
aunque no exista trastorno depresivo a veces resulta útil).

Síntomas múltiples crónicos (trastorno de somatización)

Resulta muy difícil de tratar a los pacientes que tienen síntomas múltiples sin explicación médica durante largos periodos de tiempo
(trastorno de somatización). El objetivo del tratamiento podría ser:
- hacer una historia completa y entrevistar a los familiares
- revisar las anotaciones médicas hablando con los doctores que llevan el caso
- intentar simplificar los cuidados médicos, realizando sólo las investigaciones necesarias: acordando de quien es la
responsabilidad de forma primaria y minimizando el uso de fármacos psicotrópicos.
- designar breves nombramientos regulares
- evitar hablar al paciente sobre sus síntomas de forma repetida
- enfocar el tratamiento a vencer la incapacidad y los problemas psicosociales
- animar al paciente a volver a su actividad normal de forma gradual.

Síntomas sin explicación médica

Cefalea y dolor facial atípico: cabe destacar la cefalea de tensión, que puede estar asocia a la ansiedad y depresión. Si es persistentes debe
valorarse el papel de los factores psicológicos. En algunos casos el dolor se alivia con fármacos antidepresivos, incluso aunque no exista
evidencia trastorno depresivo.
Dolor torácico no cardíaco y palpitaciones benignas: se asoncia a disnea y palpitaciones, siendo en algunos casos debidos a un trastorno
de ansiedad o con menos frecuencia un trastorno depresivo. Lo normal es que intérprete la sensación que proviene de otro origen distinto
al corazón como evidencia de enfermedad cardíaca. Los trastornos de ansiedad son una causa frecuente de palpitaciones benignas. Su
tratamiento incluye la explicación, tratamiento de la ansiedad e hiperventilación asociadas, y el consejo de aumentar gradualmente las
actividades.
Signos del intestino irritable y dolor abdominal: los factores psicológicos parecen ser los que determinan que el paciente busque ayuda en
el caso del síndrome del intestino irritable. Una valoración cuidadosa y una explicación completa la naturaleza benigna del trastorno
puede calmar la angustia del paciente y aumentar la tolerancia a los síntomas residuales. Por ello tratar la ansiedad puede ser útil en
algunos pacientes.

Un síntoma de conversión (disociativo) sugiere la existencia de enfermedad física, pero aparece, en ausencia de patología física relevante
y se produce a través de mecanismos psicológicos inconscientes. Existen dos dificultades obvias a la hora de aplicar este concepto:
- Rara vez es posible excluir completamente la existencia de patología física cuando el paciente es visto por primera vez
- Es difícil estar seguro de que los síntomas están producidos por mecanismos inconscientes y no de forma consciente y voluntaria.
(el fingimiento voluntaria de síntomas se conoce como simulación).

Trastornos disociativos y de conversión (ver clase neurosis)

Enfermedades auto-infligidas y simuladas

Trastornos facticios
Se refiere a la producción intencionada de patología física o el fingimiento de síntomas físicos o psicológicos, con el propósito de ser
diagnosticado como enfermo. Se diferencia de la simulación en el que el primero no conlleva ninguna recompensa externa, como evitar
obligaciones o compensación económica. Los síntomas más frecuentes son las lesiones cutáneas (dermatitis artefacta) y la fiebre de
origen desconocido. A veces el paciente agrava de forma deliberada un trastorno físico que ya tiene sin seguir el tratamiento. En otras
ocasiones el trastorno es inducido de forma completa. No tiene tratamiento específico. Con frecuencia se ofrecen consejos de apoyo
ayudando a algunos pacientes, pero muchos no siguen el tratamiento.

El síndrome de Munchausen es una forma extrema y poco frecuente de trastorno facticio en el que el paciente cuenta una historia
plausible y con frecuencia dramática de una enfermedad aguda, con síntomas y signos fingidos. Los síntomas pueden ser de cualquier
tipo, incluyendo síntomas psiquiátricos. Además suelen acudir a varios hospitales, dando nombres distintos en cada uno de ellos. Pueden
intentar obstruir las investigaciones diagnósticas. La causa del trastornos desconocida, excepto los pacientes que tienen personalidades
anormales. El pronóstico es malo. Los pacientes casi siempre son dados de alta antes de que se pueda intentar un tratamiento psicológico.

El término de síndrome de Munchausen por poderes se refiere a una forma de abuso infantil en la que uno de los padres (a veces otro
adulto como la niñera) cuenta síntomas falsos del niño y puede llegaler a producir signos físicos.

Simulación
Es el fingimiento fraudulento o exageración de los síntomas con intención de una recompensa económica u otra recompensas. Es la
evidente ganancia externa lo que diferencia los simuladores del trastorno facticio. Es más frecuente entre prisioneros, personal militar y
individuos que busquen indemnizaciones por accidentes. Sólo pueden ser diagnosticados como tales tras una completa investigación del
caso. En caso de que el diagnóstico sea seguro, se le debe comentar al paciente respetuosamente hasta convencerle que trate de forma más
apropiada los problemas que están contribuyendo a su conducta.

CUESTIONES PRÁCTICAS
Existen algunos problemas en la práctica clínica a don de la responsabilidad del tratamiento inmediato recalco más problemas sobre los
no especialistas que sobre los psiquiatras.

PACIENTES QUE NO ACEPTAN EL TRATAMIENTO

Hay muchas razones por las que algunos pacientes que rechazan el tratamiento, normalmente pq el paciente está asustado o enfadado, o
porque no comprende todo lo que le está sucediendo. Es esencial hablar con él y explicarle la situación, lo que suele ser efectivo. A veces
la causa del rechazo es una enfermedad mental que interfiere con la capacidad del paciente para tomar una decisión.
Se acepta que los pacientes mentalmente sanos pueden rechazar el tratamiento incluso después de una explicación racional de las razones
para seguirlo, siempre que estén plenamente conscientes y sean adultos mentalmente competentes.

URGENCIAS PSIQUIATRICAS EN LA PRACTICA HOSPITALARIA

Por muy urgente que sean los problemas, siempre se requiere una valoración clínica minuciosa. Hay que hacer una breve historia,
observando comportamientos y valorando el estado mental del paciente, siempre manteniendo una buena relación empática. Cuando la
conducta del paciente está muy alterada, se puede recurrir a parientes y cuidadores.

Alteración aguda del comportamiento y violencia. Los trastornos del comportamiento que con más frecuencia precisan de una acción
inmediata son el delirium, la esquizofrenia, la manía, la depresión con agitación y los problemas relacionados con el alcohol y las drogas.
Si la conducta está muy alterada, lo primero es valorar el riesgo de violencia.

Paciente potencialmente violento. Es esencial solicitar la ayuda más adecuada y menos obstructiva que esté disponible. Si la
aproximación al paciente es tranquila, se debe evitar la confrontación e intentar convencer al paciente para que hable sobre las razones de
sofoco. En caso de que responda agresivamente, que no puede evitarse la sujeción deberá hacerse rápidamente con el número de personas
adecuado y usando la menor fuerza necesaria. No se debe intentar sin ayuda. Excepto raras circunstancias no debe intentarse el contacto
físico (incluyendo la exploración física) hasta que el pronóstico haya sido comprendido de forma clara y aceptado por el paciente. Hay
que tener especial precaución en casos de que tenga en su poder cualquier tipo de arma. En estos casos se puede requerir la ayuda de la
policía.

Tratamiento farmacológico de los pacientes alterados o violentos: Si las medidas tranquilizadoras fracasan, es útil el Diazepam (5-10
mg). En casos de que esté muy alterados puede calmarse de forma rápida con haloperidol im. Una alternativa al haloperidol es la
clorpromazina im, que produce mayor sedación. Cuando el paciente esté tranquilo se puede continuar el tratamiento con haloperidol a
dosis bajas preferiblemente via oral.

SERVICIOS PSIQUIATRICOS EN UN HOSPITAL GENERAL

En los hospitales generales el aspecto psicológico de la enfermedad forma parte de la responsabilidad del especialista. Pero a veces se
requiere el consejo psiquiátrico. Este consejo puede realizarse por un servicio especial de consulta de enlace. Este servicio está formado
por psiquiatras, psicólogos, enfermeros, normalmente con un asistente social. El servicio que puede proporcionar:
- un servicio de urgencias para los pacientes traídos por auto de lesiones
- consulta de emergencia para otros accidentes de asistentes al servicio urgencias
- un servicio de consulta para los pacientes ingresados
- cuidados para los pacientes ingresados que son remitidos con complicaciones psiquiátricas de enfermedades físicas o síntomas
somáticos funcionales
- visitas de enlace regulares para seleccionar las unidades médicas y quirúrgicas en las que los problemas psiquiátricos son
especialmente frecuentes
En muchos hospitales el tratamiento de las autolesiones deliberadas lo realiza la mayor parte del tiempo un equipo psiquiátrico, pero en
unidades mejor provistas de personal se llevará a cabo algúnas o todas las demás funciones.
La consulta. Las consultas deben ser registradas de forma breve en las notas médicas junto con la copia de cualquier correspondencia
con los médicos de atención primaria. Debe evitarse la jerga médica. Los principales puntos deberían ser:
- motivo de consulta
- diagnóstico psiquiátrico
- personalidad y circunstancias sociales previas
- aspectos importantes del comportamiento y actitud del paciente hacia sus síntomas o hacia la física
- cualquier característica relevante del tratamiento médico previo o cualquier actitud y comportamiento del paciente
- lista de conclusiones y acciones inmediatas
- información aportada por otros
- resumen de las acciones adicionales que realiza el consultor psiquiatra

REVISIÓN DE SINDROMES CLINICOS

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN (ver clase a parte)

BUSQUEDA DE TRASTORNOS FISICOS O DE RIESGO

Cada vez es más común realizar pruebas diagnósticas con el fin de llegar a un diagnóstico precoz. Esta búsqueda produce tan sólo
angustia leve y se explica con claridad. Sin embargo, a algunos individuos les produce mucha ansiedad, ya sea el resultado positivo o
negativo. Pueden necesitar alguna ayuda extra.

CONSEJO GENETICO
Incluye proporcionar información sobre los riesgos, contribuir a calmar la preocupación por el aumento del riesgo, ayudar a tomar
decisiones bien informada sobre la planificación familiar y el tratamiento. Generalmente no proporcionan los obstetras y los genetistas
clínicos.
La información acerca del riesgo es muy estresante en padres que han tenido la experiencia de embarazo previo anormal.
Desafortunadamente, el consejo sirve más para impartir conocimientos que para cambiar la conducta, ignorando muchas parejas la
advertencia de que su futuro embarazo será de alto riesgo.

ASPECTOS PSIQUIATRICOS DE LA OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

El embarazo
Los trastornos psiquiátricos son más frecuentes en el primer y tercer trimestre del embarazo que en el segundo.
En el primer trimestre los embarazos no deseados se asocia la ansiedad y depresión
En el tercer trimestre puede existir miedo al parto y dudas acerca de la normalidad del feto.

Los síntomas psiquiátricos en el embarazo son más frecuentes en mujeres con historia de trastorno psiquiátrico previo.Aalgunas mujeres
con trastornos psiquiátricos crónicos pueden mejorar durante el embarazo, aunque suelen cumplir con mayor irregularidad los cuidados
prenatales y por tanto suelen tener mayor probabilidad de sufrir problemas obstétricos.

Entre los problemas psicológicos del embarazo cabe destacar

Embarazo no deseado. Es importante destacar que las decisiones médicas acerca de la interrupción del embarazo la suele tomar el médico
de familia o un ginecólogo, sin consultar a un psiquiatra. Debe solicitarse la opinión del especialista en los pocos casos de pacientes con
trastornos psiquiátricos.
Hiperemesis gravídica. Las causas son primariamente fisiológicas, pero la reacción psicológica puede aumentar la gravedad y la duración
de los síntomas produciendo grandes dificultades en el tratamiento.
Pseudiciesis. Es un trastorno raro en el que la mujer cree estar embarazada cuando no lo está y desarrolla amenorea, distensión
abdominal, y otros cambios que aparecen en las fases iniciales del embarazo. Suele resolverse rápidamente tras el diagnóstico. Puede ser
recurrente.
El síndrome de Couvade de se caracteriza porque el marido de la mujer embarazada experimenta síntomas de embarazo.

Tratamiento de los trastornos psiquiátricos durante el embarazo. Hay que tener especial cuidado con determinados fármacos que puede
aumentar el riesgo de malformaciones fetales, producir retraso del crecimiento o problemas perinatalles. Deben evitarse las
benzodiacepinas durante todo el embarazo y también en la lactancia debido al riesgo de depresión respiratoria y síntomas de abstinencia
en el neonato. El litio debería ser suspendido durante el primer trimestre del embarazo, aunque puede volver a tomarse más tarde si
existen razones de peso para hacerlo, pero debería suspenderse de nuevo al inicio del trabajo del parto. No se debe amamantar al bebe si
se toma litio. Es preferible evitar los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos durante el embarazo a no ser que existen indicaciones
clínicas considerables. Cuidado con el alcohol, opiáceos y otras drogas, especialmente en el primer trimestre.

Pérdida del feto y neonatos muertos

Supone un gran impacto psicológico para la madre y también para el padre. El duelo se asocia con depresión que puede llegar a durar
varias semanas. La angustia probablemente será mayor si el embarazo era especialmente deseado o si existe historia previa de abortos o
de recién nacidos muertos.
El aborto espontáneo produce en cualquier momento del embarazo angustia y frecuente depresión.
Una interrupción del embarazo por razones médicas produce con mucha frecuencia angustia, depresión y sentimientos de culpabilidad
que normalmente mejoran en dos o tres meses.
El recién nacido muerto se asocia un con mayor angustia que la interrupción del embarazo de estadios precoces.
En todos estos casos los padres y madres deberían ser atendidos y reconfortados del mismo modo, ya que los tres casos han de afrontar la
pérdida de su hijo.

Trastornos mentales del posparto

Hay varias clases de trastornos psiquiátricos posparto:

Melancolía de la maternidad o maternity blues: entre 1/2 y 2/3 de las mujeres tienen un episodio de breve irritabilidad, confusión y
tendencia al llanto. Lo más característico es la labidad emocional. Alcanzan su máxima expresión en el tercer o cuarto día del puerperio.
La frecuencia y duración sugieren que este trastorno está relacionado con el cambio hormonal que existe tras el parto, pero no hay
evidencia directas que apoyen esta idea. La pareja debe ser informada de que el trastorno es muy frecuente y de corta duración. No es
preciso ningún tratamiento.

Psicosis puerperal
Existen tres tipos de psicosis puerperal: delirio, afectivo y esquizofrénico. Las características clínicas de cada uno de estos síndromes son
similares a las de aquellos que aparecen sin relación con el puerperio.
- El delirio era frecuente antiguamente cuando no se usaban antibióticos para el tratamiento de la sepsis puerperal
- Los sindromes afectivos son más frecuentes que los esquizofrénicos.
- La psicosis puerperal comienza de forma característica dos o tres días después del parto y casi siempre a la primera y segunda
semana del puerperio. Aparece en 1/500 nacimientos. Es más frecuente en primíparas, en aquellas que han sufrido trastornos
psiquiátricos importantes previamente y en las que tienen antecedentes familiares de trastorno psiquiátrico. No es más
frecuente tras partos complicados.

Valoración: es importante la historia, examinar el estado mental de la paciente, y es esencial averiguar las ideas que tiene sobre su bebe.
En casos de depresiones graves pueden tener ideas delirantes de que su hijo sufre una malformación o es inperfecto. Algunos pacientes
con psicosis puerperal pueden llegar a intentar matar a su hijo para salvarle de un futuro sufrimiento. Es muy importante valorar la
posibilidad de intento de suicidio.
Tratamiento: es el mismo que para los trastornos afectivos y la esquizofrenia que no aparecen en relación con el puerperio. En los
trastornos depresivos graves o moderados, el mejor tratamiento suele ser el de electrochoque, ya que tiene efecto rápido que permite
recuperar todos los cuidados del bebe. En caso de que no peligre la vida del niño, ni de ella misma, el tratamiento puede ser domiciliario
y con la ayuda necesaria para asegurar los cuidados del niño. Los casos graves debe ser ingresada. Si se prescriben fármacos
antidepresivos, antipsicóticos o litio, deberá suspenderse la lactancia.
Pronóstico. La mayoría de las pacientes se recuperan completamente, pero algunas permanecen enfermas de forma crónica, sobre todo
con psicosis esquizofrénica. Existe un aumento de la frecuencia con la que recurre la enfermedad depresiva puerperal en los siguientes
embarazos (una de cada dos o tres mujeres), menos en aquellas sin psicosis puerperal previa en que la frecuencia es 1/500. Al menos la
mitad de las mujeres con depresión puerperal desarrollarán una enfermedad depresiva en relación al nacimiento de un hijo.
Tratamiento en los siguientes embarazos: deben ser remitidas a psiquiatría y vigilandas estrechamente durante los siguientes embarazos.
En los casos de trastornos bipolares pueden necesitar profilaxis con litio partir del primer trimestre, suspendiendo lo antes del parto.

Otros trastornos depresivos puerperales: los trastornos leves o moderados son más frecuentes que la psicosis puerperal, apareciendo en el
10 al 15% de las mujeres durante el parto. Son más frecuentes el cansancio, irritabilidad y la ansiedad, que el ánimo depresivos. Estan
causados fundamentalmente por la adaptación psicológica necesaria tras el parto, por falta de sueño y por el trabajo que precisan los
cuidados del bebé.
El tratamiento consistirá en ayuda de otras personas para cuidar el debe, junto con consejos para los problemas maritales que pueden
aparecer. Se prescriben fármacos antidepresivos existen síntomas biológicos de depresión.

Trastornos menstruales

Síndrome pre menstrual (el morro de todas las tías, je je je... ¡¡¡¡¡¡¡KE NO KUELA!!!!!!!)
Este término se refiere a los síntomas físicos y psicológicos que aparecen pocos días antes y desaparecen poco después del comienzo del
período menstrual. Los síntomas psicológicos son ansiedad, irritabilidad y depresión. Los síntomas físicos son la hipersensibilidad de las
mamas, molestias abdominales y sensación de distensión. La frecuencia es muy variable, dependiendo de los criterios diagnósticos que se
usen. La causa es incierta. Los factores psicológicos pueden aumentar la angustia e incapacidad original por los cambios fisiológicos que
existen en la menstruación. Como tratamiento se han intentado múltiples terapias hormonales, sin existir pruebas convincentes de que
ninguno de estos tratamiento sea efectivo, indicando los estudios distribuidos aleatoriamente una alta respuesta placebo. El apoyo
psicológico y un tratamiento cognitivo-conductual puede ser útil para que las mujeres hagan frente a los síntomas y sus consecuencias de
una forma positiva, permitiéndoles sentir que controlan mejor su vida.

Menopausia
Además de los síntomas físicos producidos por alteraciones hormonales, existe un aumento de frecuencia de depresión. Existe la creencia
generalizada de que los problemas emocionales son parte inevitable de la menopausia. Los síntomas depresivos y ansiedad en torno a la
menopausia se podrían racional con cambios hormonales pero esto no se ha demostrado. También parece influir, situaciones adversas
como el abandono de la casa de sus hijos, la modificación de la relación con el marido, cambios en el papel de la mujer, pérdida de
atractivo físico, y la muerte o enfermedad de sus propios padres. Los resultados del tratamiento con estrógenos son decepcionantes. No
debe usarse el tratamiento sustitutivo como tratamiento de la enfermedad depresiva en la menopausia. Deben tratarse de la misma forma
que en cualquier otra edad de la vida.
Histerectomía
No es cierto que existe una relación directa entre la operación y la aparición de trastornos depresivos.

Trastornos del sueño

Insomnio
Es muy frecuente en la población adulta, hasta el 30%. Depende en gran medida de lo que fisiológicamente necesite cada persona. A
veces esta causado por dormir durante el día (“cabezaditas”), constandoles quedarse dormidos por la noche. En algunos casos es
secundario a otros trastornos como como dolor, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y demencia. Puede alterarse después de
abandonar un consumo excesivo de alcohol .
Valoración: en un 15% de los casos insomnio no se encuentra ninguna causa (insomnio primario)
El diagnóstico normalmente se basa en lo que el paciente cuenta. A veces si existen dudas existentes sobre el alcance la naturaleza de
insomnio puede recurrirse al EEG u otros registros fisiológicos.
Tratamiento: cuando éste causado por trastornos psiquiátricos o físicos, debería tratarse el más reciente de ambos. Cuando no se puede
encontrar una causa, es muy útil convencer al paciente de la importancia y eficacia de las medidas básicas:
- Realizar hábitos regulares y ejercicio
- Evitar abusar del tabaco, cafeína y alcohol
- Tener horarios regulares para dormir
- Evitar dormir durante el día
- Aconsejar acerca de técnicas de relajación si se despierta por las noches
El médico debe resistirse a las demandas de medicación, especialmente hipnóticos durante un tiempo prolongado. La abstinencia de
hipnoticos puede conducir a un insomnio tan angustioso como el trastorno de sueño original, y su uso continuado puede perjudicar la
realización de las actividades diarias y conducir a la dependencia.

Narcolepsia
Ocurren periodos de sueño de unos 15 minutos durante el día, con pérdida del tono muscular con parálisis (paraplejía), alucinaciones
hipnagógicas, y una cuarta parte de ellos episodios de parálisis en el momento de despertarse (parálisis del sueño). Algunos pacientes
sufren dificultades sociales y emocionales secundarias, que pueden potenciarse por la falta de compresión de otras personas. Casi todos
los casos tienen HLA DR2 pero se desconoce si está relacionado con la causa o no. No existe tratamiento efectivo. Los pacientes deben
ser remitidos al especialista y animados a seguir una rutina regular con cortos periodos planificados de sueño durante el día.

Hipersomnia idiopatica (parece que por fin tengo escusa. No soy una marmota)
Estos pacientes refieren que son incapaces de despertarse completamente hasta varias horas después de haberse levantado. Mientras tanto,
se sienten confundidos y pueden sentirse desorientados. Normalmente, por las noches, duermen profundamente durante un tiempo
prolongado. La causa es desconocida. Muchos pacientes responden a dosis pequeñas de fármacos estimulantes. Debe consultas al
especialista.

SAS
Obesidad con obstrucción de las vías aéreas superiores durante la noche, produciendo ronquidos y despertares. Fragmentación del sueño
con hipersomnia diurna. El tratamiento es tratar la causa de obstrucción respiratoria como la obesidad. Si no es efectivo puede realizarse
ventilación con presión positiva continua (joder, van a descubrir América...)

Trastorno del horario sueño-vigilia

Tras viajar a través de las zonas horarias, o de cambios en los turnos de trabajo, se producen cambios en los ritmos corporales que se
traduce generalmente en cansancio y dificultad transitoria para conciliar el sueño. Cambio repetidos en el turno de trabajo del día a la
noche, pueden conducir a la dificultad persistente para dormir, cansancio y deterioro de la capacidad de concentración. El tratamiento
consiste en organizar horarios y turnos de sueño tan a largo plazo como sea posible, para intentar que el sueño sea más regular. En
algunos casos, la melatonina puede tener un papel fundamental.

Parasomnias
Son alteraciones del comportamiento que aparecen durante el sueño. Estas son: las pesadillas, los terrores nocturnos y el sonambulismo.
Suelen aparecer en la infancia.