INSTITUTO

POLITÉCNICO NACIONAL.

“ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA”.

HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO.

HISTORIA CLÍNICA.

ALUMNA:

• JIMENEZ GARCIA PALOMA DEL CARMEN.

 HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDO APELLIDO
PATERNO Cruz MATERNO García NOMBRE Julio

EDAD 42 SEXO masculino ESCOLARIDAD Secundaria

LUGAR DE México, Ciudad de
OCUPACIÓN: Taxista ORIGEN: México.
Tecamac,
LUGAR DE Edo. De
RESIDENCIA México. NACIONALIDAD Mexicana.
ESTADO
RELIGIÓN católica CIVIL Casado
TIPO DE
INTERROGATORIO Indirecto.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
CAUSA DE
VIVO FINADO ENFERMEDADES MUERTE
ABUELO PATERNO X Desconocidas. Desconocida.
ABUELA PATERNA X Desconocidas. Desconocida.
ABUELO MATERNA X Desconocidas. Desconocida.
ABUELA MATERNA X Desconocidas. Desconocida.
PADRE X DM e HTA. Infarto.
MADRE X HTA. En parto.
X
HERMANOS DM
Refiere 2
HIJOS hijos vivos. Sanos.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

HABITOS HIGIENICO DIETÉTICOS.

HOBBIES:ver Tv .
BAÑO: SI/ NO. FRECUENCIA: Diario
ASEO DENTAL SI/ NO. FRECUENCIA: Diario (2 veces al
día)
CAMBIO DE ROPA: SI/ NO. FRECUENCIA: Diario.
CAMBIO DE ROPA DE CAMA: SI/ NO. FRECUENCIA: Cada 2
semanas.
ALIMENTACION:
REGULAR: refiere que consume tres comidas al día, sus
comidas son en la calle.

VIVIENDA:
Habita en casa urbana con cinco habitantes (el
matrimonio, sus 2 hijos y la esposa de uno de ellos),
cuenta con todos los servicios, aunque con deficiencia
de agua regularmente; tiene tres habitaciones y un
baño y medio; toxicomanías: Alcoholismo regular
(semanal), antecedente de tabaquismo.
ZOONOSIS: POSITIVA. UN PERRO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Cronicodegenerativos: Interrogados y negados.
Quirúrgicos: Apendicectomía a los 26 años de edad.
Alérgicos: Penicilina.
Transfusiones: Interrogados y negados.
Traumáticos: Interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Paciente masculino de 42 años, inicia hace 2 días

cuadro caracterizado por somnolencia, mareos y vómito
en proyectil, teniendo pérdida del conocimiento al
inicio del cuadro posterior a TCE ocurrido en choque
automovilístico al estar trabajando, por lo cual acude
al servicio de urgencias siendo valorado e internado
en hospitalización para su vigilancia observándose
inquieto, imprudente, reactivo, desorientado en
espacio/tiempo. Glasgow 12 (O3/V4/M5)