PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Fontes: Harrison 18ª edição + Clínica Médica 7ª edição USP + Cecil 23ª edição

1. Definição:
Doença granulomatosa sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides
brasiliensis (P. brasiliensis), que compromete principalmente pulmões, sistema
fagocítico-mononuclear, mucosa, pele e supra-renais.

2. Epidemiologia:
É a micose endêmica mais comum na América Latina, com alta prevalência no Brasil.
A doença crônica compromete adultos sobretudo entre 30 e 50 anos de idade,
agricultores ou pessoas que tenham vivido em zona rural, numa proporção de 10 a 25
homens para cada mulher. Tal distribuição é atribuída à capacidade do estrógeno de
inibir a transformação de micélio ou conídios para levedura, não se podendo esquecer
que a infecção ocorre precocemente até antes da puberdade em alguns indivíduos.
Esposas de pacientes são altamente infectadas, embora raramente doentes.
A transmissão de pessoa à pessoa não é conhecida.

3. Etiologia:
P. brasiliensis tem sido isolado do solo e em tatus. Já foi descrito em ração de
cachorro, fezes de pinguim e de morcegos. Embora o hábitat saprofítico do fungo não
seja conhecido, denomina-se reservária o local onde os indivíduos doentes
provavelmente adquirem a infecção, geralmente regiões úmidas, tropicais e
subtropicais, com solo ácido e temperatura de 15 a 30°C. P. brasiliensis pode ser
cultivado como um micélio de colônias brancas a 25°C por 15 a 30 dias, mostrando, em
ágar Sabouraud-dextrose, hifas septadas ramificadas. A 37°C, cresce como um fungo
em tecidos animais e humanos e em culturas após 7 a 20 dias, sob forma de células
ovais ou esféricas. A reprodução se dá por brotamento, com células-mães produzindo
de 10 a 12 brotos de tamanho uniforme ou variável, com a forma característica de
“roda de leme” em amostras biológicas ou tecidos infectados.

4. Patogênese e patologia:
Na infecção de camundongos por inalação de conídios, estes transformam-se em
leveduras nos alvéolos após 12 a 18 horas, registrando-se reação inflamatória inicial
com células polimorfonucleares, seguidas de formação de granuloma. Há formação
de um complexo primário, envolvendo os linfáticos locais e regionais, seguindo-se a
disseminação do fungo para órgãos e tecidos por via linfática e hematogênica. Pode
ocorrer equilíbrio da relação hospedeiro-parasita na infecção ou evolução para
doença aguda nas crianças e adultos jovens, afetando o sistema fagocítico-
mononuclear. Em adultos, lesões quiescentes podem se reativar, especialmente no
pulmão, evoluindo para a forma crônica da doença.
A evolução da infecção para diferentes formas clínicas da doença depende de fatores
ambientais, resposta imune e virulência do parasita.
5. Quadro clínico:
O quadro clínico varia de leve até óbito. O período de incubação é desconhecido. Em
acidente de laboratório, ocorre alguns dias após a inoculação acidental, e a menor
faixa etária descrita é por volta de 3 anos de idade em regiões endêmicas.
As formas clínicas podem ser classificadas em:
- Forma regressiva (autolimitada);
- Doença
a) Aguda (tipo juvenil) de gravidade moderada a grave;
b) Crônica (tipo adulto) de gravidade leve, moderada ou grave;
- Sequelas.
Na infecção por HIV, pacientes com a forma crônica, com baixos níveis de células CD4,
apresentam sinais de disseminação fúngica por via linfo-hematogênica, com
características similares aos pacientes da forma aguda, apresentando, pois,
componentes mistos e ambas as formas.
Forma aguda (tipo juvenil)
Corresponde a 1% a 20% dos pacientes, geralmente crianças, adolescentes e jovens
adultos (< 30 anos de idade), sendo similar a proporção de homens e mulheres.
Evoluem por 2 a 3 meses ou mais com febre, perda de peso e envolvimento
progressivo do sistema fagocítico-mononuclear, com aumento de fígado, baço e
linfonodos regionais ou generalizados, sendo os cervicais mais frequentes. Os
nódulos são ricos em fungo, evoluindo de duros para flutuantes com sinais de
inflamação. Podem ocorrer múltiplas lesões cutâneas, envolvimento de ossos longos,
lesões líticas sem reação do periósteo e, mais raramente, da medula óssea e
comprometimento do tubo digestivo, além de eosinofilia absoluta transitória.
Raramente o pulmão é envolvido, exceto em formas disseminadas ou sob forma de
infecções de repetição que simulam pneumonias.
Forma crônica (90% dos casos)
Ocorre de forma insidiosa na faixa etária de 30 a 50 anos em pessoas que trabalharam
na zona rural, em proporção de 10 a 25 homens para uma mulher, comprometendo
em mais de 80% dos casos o pulmão, seguido da pele (lesões vegetantes,
verrucóides, tuberculóides, acneifomes, pápulas, pústulas, úlceras) e mucosas
(laringe, traquéia, faringe), com rouquidão, disfonia ou disfagia. Pode acometer
linfonodos, suprarenais, intestino, ossos, sistema nervoso central (cérebro,
cerebelo), olhos, sistema geniturinário, miocárdio, pericárdio e sistema vascular.
Lesões mucocutâneas ulcerativas e nodulares nas narinas e boca deve ser diferenciada
da leishmaniose e carcinoma espinocelular.
De início, os pacientes são oligossintomáticos, tardiamente queixam-se de dispnéia,
tosse, escarro purulento e raramente hemoptise, sendo o exame físico normal ou
com estertores. A radiografia revela infiltrado reticulonodular em campos médio e
inferior, assimétrico, bilateral e, com menos frequência, cavidades apicais ou derrame
pleural são descritos. Ocorre também fibrose em lobos inferiores na doença pulmonar
progressiva. Supra-renal uni ou bilateral, com ou sem insuficiência supra-renal, pode
ser observada em até 33% de pacientes ambulatoriais.
Tuberculose pode ocorrer como co-morbidade em cerca de 10% a 15% de formas
pulmonares, tendo sido descrito nas formas ganglionares. Deve-se estar atento à
associação com neoplasias de lesões pulmonares, de mucosas ou ganglionares.
6. Sequelas:
A fibrose pulmonar que leva à insuficiência respiratória, o bloqueio linfático com má
absorção por fibrose ganglionar, da laringe, traquéia e microstomia e outras sequelas
requerem tratamento especializado, por vezes, correção cirúrgica.

7. Diagnóstico:
Exame direto e cultura: Identificação do fungo em material biológico.
Citologia: de escarro, lavados etc.
Histopatológico: Feito exame com prata ou PAS (periodic acid-schiff) em materiais de
biópsia.
Exames imunológicos são indicados no controle pós-terapêutico (reação de
imunodifusão dupla (Ouchterlony) e contra-imunoeletroforese).
Os anticorpos começam a cair após 6 meses de terapêutica. A pesquisa de antígeno no
sangue e no líquido cefalorraquidiano (LCR) não é disponível na rotina.

8. Tratamento:
Terapia de primeira linha: Itraconazol 100 – 200 mg/dia por 6-12 meses.
Alternativas: TMP-SMX 160/800 mg 2x/dia por 12 – 36 meses.
Formas graves, disseminadas e potencialmente fatal + Imunocomprometidos:
Anfotericina B até a melhora (AnB deoxicolato = 0,6 – 1,0 mg/Kg diariamente; AnB
lipídica = 3 – 5 mg/Kg diariamente, sendo que a dosagem mais alta deve ser usada
quando o SNC estiver envolvido).

Nota: No Harrison...
Forma crônica (adulta): Itraconazol 100-200 mg/dia por 6-12 meses (Alternativa: SMX-
TMP 160/800 mg 2x/dia por 12-36 meses.)
Forma aguda (juvenil): AnB até melhora (Alternativa: Itraconazol 200 mg 2x/ dia após
AnB por 12 meses).