FARMÁCIA DE TODOS

ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA SOLICITAÇÃO DE

MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO

 O Sr(a). deverá providenciar todos os itens indicados na “Relação de

documentos e exames para solicitação de medicamentos”.
 Observe que alguns deles devem ser preenchidos e assinados pelo seu
médico:
o Laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamentos (LME);
o Receita médica;
o Relatório médico e/ou Formulário Específico; e
o Termo de Conhecimento de Risco (se houver) e/ou Termo de
Esclarecimento e Responsabilidade (se houver).

 De posse de todos os documentos necessários, o Sr(a). ou seu

representante deve dirigir-se ao Núcleo de Assistência Farmacêutica
(NAF) de sua regional de saúde, ou à farmácia de seu município.
 A SES-MG estima um prazo médio de 30 dias para avaliação de sua
solicitação.
 Acompanhe a situação da análise de sua solicitação por meio do
telefone 155, opção 2 – Farmácia de Todos.

ATENÇÃO: Se o Sr(a). reside em um dos municípios

pertencentes à Regional de Saúde de Belo Horizonte, deverá
agendar o atendimento via internet para protocolar sua
solicitação de medicamentos.
Acesse o Portal MG (http://mg.gov.br)  Cidadão 
Agendamento online  Solicitação de Medicamento
Especializado

 Em caso de dúvidas, procure o farmacêutico de sua regional ou de seu

município, ou ligue para 155, opção 2 – Farmácia de Todos.
 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO

(LUPUS ERITEMATOSO)

DOCUMENTOS

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS (LME)

CÓPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE

CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

RECEITA MÉDICA

FORMULÁRIO ESPECÍFICO – INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR TERCEIROS:

PARA RESPONSÁVEL DO PACIENTE INCAPAZ, DECLARADO PELO MÉDICO NO LME:

CÓPIA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE, COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA E TELEFONE PARA CONTATO.

PARA REPRESENTANTE DO PACIENTE:

PROCURAÇÃO COM PODER OUTORGADO PELO PACIENTE, ASSINADA E REGISTRADA EM CARTÓRIO;
CÓPIA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE, COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA E TELEFONE PARA CONTATO.

EXAMES

HEMOGRAMA COMPLETO (VALIDADE 3 MESES) ANTI-Sm (ÚLTIMO EXAME REALIZADO)

EXAME DE URINA ROTINA (VALIDADE 3 MESES) TRANSAMINASES HEPÁTICAS (VALIDADE 3 MESES)

FATOR ANTINUCLEAR (FAN) – (ÚLTIMO EXAME REALIZADO) CREATININA (VALIDADE 3 MESES)

ANTI-DNAn (ÚLTIMO EXAME REALIZADO) URÉIA (VALIDADE 3 MESES)

DATA: LOCAL:

______________________________________________________________________________
NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA

CÓD.DMAC SES/MG -
 GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Nome do Paciente: ________________________________________________

1. INFORMAR OS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ACR (AMERICAN COLLEGE OF REUMATOLOGY):

Eritema malar

Lesão discoide

Fotossensibilidade

Úlcera oral

Poliartrite não erosiva periférica

Serosite: pleurite ou pericardite

Alteração renal.
Especifique:_____________________________________________________

Alteração neurológica.
Especifique:_____________________________________________________

Alterações hematológicas.
Especifique:_____________________________________________________

Alterações imunológicas.
Especifique:_____________________________________________________

Anticorpo antinuclear (FAN)

OBS: Anexar os exames laboratoriais alterados.

Outras informações pertinentes:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

__________________________________
Médico assistente - Assinatura e Carimbo

Data ___/___/_______
 Sistema Único de Saúde
Ministério da Saúde
Secretaria de Estado da Saúde

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE

1-Número do CNES* 2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante

3- Nome completo do Paciente* 5-Peso do paciente*

kg
4- Nome da Mãe do Paciente* 6-Altura do paciente*

cm

Quantidade solicitada*
8-
7- Medicamento(s)* 1º mês 2º mês 3º mês
1

3
4

5
JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)
9- CID-10* 10- Diagnóstico

11- Anamnese*

12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?*

SIM. Relatar:

NÃO

13- Atestado de capacidade*

A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do
paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?
NÃO SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual
poderá realizar a solicitação do medicamento
Nome do responsável

14-- Nome do médico solicitante*

17- Assinatura e carimbo do médico*

15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante* 16- Data da solicitação*

18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante
Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF

19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* 20- Telefone(s) para contato do paciente
Branca Amarela
Preta Indígena. Informar Etnia: _____________________________________
Parda Sem informação
21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento *
CPF ou CNS
22- Correio eletrônico do paciente

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

 REQUERIMENTO DE MEDICAMENTO(S) DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

NOME COMPLETO DO PACIENTE:

CPF : TELEFONE(S) PARA CONTATO

Campos de informações pessoais

PREENCHIMENTO PELO MUNICÍPIO

MUNICÍPIO TELEFONE PARA CONTATO:

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:

Campos a serem preenchidos quando os documentos são entregues nas Unidades de Saúde da SMS.

PREENCHIMENTO PELA UNIDADE SOLICITANTE

UNIDADE SOLICITANTE: TELEFONE PARA CONTATO:

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:

Campos a serem preenchidos pelas Unidades Regionais de Saúde (URS)/SES-MG ou estabelecimentos credenciados.

Li e concordo com todas as informações apresentadas no Termo de Adesão

DATA : LOCAL :

_______________________________________________________________________________________________________
ASSINATURA DO(A) PACIENTE OU RESPONSÁVEL

Campos a serem preenchidos pelo usuário.

Nº DO PROTOCOLO (SIGED) URS REFERENTE AO MUNICÍPIO DE RESIDENCIA DO USUÁRIO

SIPRO Nº

DATA DO SIGED

_________/_________/_________________

Campos de protocolo e identificação da URS a qual o usuário pertence.

 GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

TERMO DE ADESÃO
Estou ciente que esta solicitação foi cadastrada no programa de medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica e que será emitido parecer pela equipe de analistas da SES/MG podendo ser DEFERIDO,
INDEFERIDO ou DEVOLVIDO de acordo como os critérios estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas do Ministério da Saúde, nas Portarias e nas Resoluções Estaduais.
Atesto ter sido esclarecido sobre os normas do programa do Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica, sendo:
 Para a renovação da continuidade do tratamento é obrigatório ao paciente apresentar LME e receita a
cada 90 dias;
 Caso a solicitação necessite de reavaliação periódica, encaminhar a documentação necessária à farmácia
para continuidade do tratamento e atendimento (LME, receita e documentos de monitoramento). Caso o
paciente não a apresente, o fornecimento do medicamento poderá ser suspenso;
 Para medicamentos sujeitos a controle especial, apresentar nova receita médica mensalmente;
 Será considerada interrupção ou abandono de tratamento, quando o paciente, responsável ou
representante não retirar o medicamento por 3 meses consecutivos, sem justificativa médica prévia;
 Se configurado abandono ou interrupção de tratamento, para ser inserido novamente no CEAF o
paciente deverá fazer nova solicitação de medicamentos;
 Caso o tratamento tenha que ser suspenso, deve-se apresentar relatório médico com o motivo da
suspensão, e ao retorno LME e receita;
 Caso o paciente não possa comparecer à farmácia para retirar o medicamento, deverá indicar os
representantes por meio da Declaração Autorizadora.
 Todos os documentos relativos às solicitações de medicamento(s), uma vez protocolados, passam a
pertencer à Secretaria Estadual de Saúde. Caso necessário, o usuário/representante poderá solicitar
cópias dos mesmos.
Nome do paciente:

Data do Protocolo: N° do Protocolo:

_________________________________________________
ASSINATURA DO(A) RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO

Medicamentos solicitados:

Observações:

Informações: Telefone 155 (Opção 02)

1
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
Cloroquina, Hidroxicloroquina, Metilprednisolona, Azatioprina, Ciclosporina,
Ciclofosfamida, Danazol, Metotrexato e Talidomida.

Eu,_________________________________________(nome do (a) paciente), declaro

ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contraindicações,
principais efeitos adversos relacionados ao uso de cloroquina, hidroxicloroquina,
metilprednisolona, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, danazol,
metotrexato e talidomida, indicados para o tratamento de lúpus eritematoso
sistêmico.

Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram esclarecidas pelo

médico____________________________________(nome do médico que prescreve).

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao

referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos
indesejáveis.

Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que os medicamentos que passo a
receber podem trazer as seguintes melhoras:
- melhora dos sintomas;
- prevenção de complicações associadas com a doença.

Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações,

potenciais efeitos adversos e riscos:
- cloroquina e hidroxicloroquina, ciclosporina e metilprednisolona -
medicamentos classificados na gestação como fator de risco C (estudos em animais
mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o
risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser
maior que os riscos);
- azatioprina: medicamento classificado na gestação como fator de risco D (há
evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode ser maior que os
riscos);
- ciclofosfamida, danazol, metotrexato e talidomida: medicamentos classificados
na gestação como fator de risco X (seu uso é contraindicado para gestantes ou
mulheres planejando engravidar);
- cloroquina e hidroxicloroquina: principais reações adversas são usualmente
relacionadas com a dose e o tempo de tratamento; problemas nos olhos, como visão
borrada, ou qualquer alteração na visão, diminuição das células brancas e vermelhas
do sangue, alterações emocionais, problemas para escutar, convulsões, problemas no
coração, problemas nos músculos dos cílios, causando dificuldade para ler, diarreia,
perda de apetite, náusea, dor no estômago, vômito, dor de cabeça, coceira,
descoloração e queda de cabelo, descoloração da pele, das unhas ou no interior na
boca, tontura, nervosismo, inquietação, vermelhidão, problemas de pele;
- metilprednisolona: retenção de líquidos, aumento da pressão arterial, problemas no
coração, fraqueza nos músculos, problema nos ossos (osteoporose), problemas de
estômago (úlceras), inflamação do pâncreas (pancreatite), dificuldade de cicatrização
de feridas, pele fina e frágil, irregularidades na menstruação, manifestação de diabetes
melito;
- azatioprina: diminuição das células brancas, vermelhas e plaquetas do sangue,
náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no fígado,
febre, calafrios, diminuição de apetite, vermelhidão de pele, perda de cabelo, aftas,
dores nas juntas, problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, pressão baixa;
- ciclofosfamida: diminuição do número de células brancas no sangue, fraqueza,
náusea, vômito, infecções da bexiga acompanhada ou não de sangramento,
problemas nos rins, no coração, pulmão, queda de cabelos, aumento do risco de
desenvolver cânceres;
- ciclosporina: problemas nos rins e fígado, tremores, aumento da quantidade de
pelos no corpo, pressão alta, aumento do crescimento da gengiva, aumento do
colesterol e triglicerídios, formigamentos, dor no peito, batimentos rápidos do coração,
convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça, unhas e
cabelos quebradiços, coceira, espinhas, náuseas, vômitos, perda de apetite, soluços,
inflamação na boca, dificuldade para engolir, sangramentos, inflamação do pâncreas,
prisão de ventre, desconforto abdominal, diminuição das células brancas do sangue,
linfoma, calorões, aumento da quantidade de cálcio, magnésio e ácido úrico no
sangue, toxicidade para os músculos, problemas respiratórios, sensibilidade
aumentada a temperatura, aumento das mamas;
- danazol: reações adversas mais comuns incluem náuseas, vômitos, diarreia, dor de
cabeça, nervosismo, desorientação, fraqueza, convulsões, ganho de peso, inchaço,
alterações do paladar, aumento da pressão arterial, perda de potássio, insuficiência
cardíaca congestiva;
- metotrexato: pode causar problemas gastrointestinais com ou sem sangramento,
diminuição do número de glóbulos brancos no sangue, diminuição do número de
plaquetas, aumento da sensibilidade da pele aos raios ultravioleta, feridas na boca,
inflamação nas gengivas, inflamação na garganta, espinhas, perda do apetite, náusea,
palidez, coceira, vômitos; mais raramente e dependendo da dose utilizada, podem
ocorrer cansaço associado à formação de bolhas e com perda de regiões da pele e de
mucosas (síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica) e problemas
graves de pele; também pode facilitar o estabelecimento ou agravar infecções;
- talidomida: reação adversa mais importante é a teratogenicidade, ou seja, causa
graves defeitos no corpo dos bebês de mulheres que o utilizam na gravidez; também
causa sono e problemas nos nervos das extremidades; em casos mais raros, pode
causar tremor, fraqueza, tonturas, alterações do humor, prisão de ventre, boca seca,
aumento do apetite, inchaço, náuseas, problemas na menstruação.

- medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos

fármacos ou aos componentes da fórmula.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o
tratamento for interrompido.

Sei também que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o
medicamento.

O meu tratamento constará dos seguintes medicamentos:

( ) cloroquina
( ) hidroxicloroquina
( ) betametasona
( ) dexametasona
( ) prednisona
( ) metilprednisolona
( ) azatioprina
( ) ciclofosfamida
( ) ciclosporina
( ) danazol
( ) metotrexato
( ) talidomida

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de

informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Sim( ) Não( )

Local: Data:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome de responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal

Médico responsável: CRM: UF:

__________________________
Assinatura e carimbo do médico
Data:___/___/_____

Observação: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento

do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e deverá ser preenchido
em duas vias: uma ficará arquivada na farmácia, e a outra será entregue ao usuário ou
a seu responsável legal.

NOTA 1 - Para dispensação da talidomida, devem ser exigidos os termos específicos

conforme o RDC n° 11, de 22 de março de 2011.
NOTA 2 - A administração endovenosa de metilprednisolona e de ciclofosfamida é
compatível, respectivamente, com os procedimentos 0303020016 - Pulsoterapia I (por
aplicação) e 0303020024 - Pulsoterapia II (por aplicação), da Tabela de
Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais do SUS.