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Actualización
Respiratorio
DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA AL ASMA pág. 343
Puntos clave
La bronquiolitis es una
Bronquiolitis
inflamación de la vía
aérea pequeña de etiología OLAIA SARDÓN, JAVIER KORTA Y EDUARDO G. PÉREZ-YARZA
viral, caracterizada por Unidad de Neumología. Servicio de Pediatría. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España.
atrapamiento aéreo osardon@euskalnet.net; jkorta@separ.es; GONPEYA@telefonica.net
pulmonar.
El virus respiratorio
La bronquiolitis es una enfermedad infecciosa riesgo para el desarrollo posterior de episodios
sincitial es la primera
causa de infección de la vía respiratoria inferior que afecta funda- de sibilancias recurrentes y asma en etapas su-
respiratoria aguda grave mentalmente a niños menores de 2 años. No cesivas del crecimiento y del desarrollo.
en forma de bronquiolitis hay un consenso sobre el concepto de bron-
o neumonía y es, además, quiolitis, especialmente en lo referente a la
la principal causa de
hospitalización por
edad de los sujetos afectados ni a la exigencia Epidemiología
infección del tracto de ser o no ser el primer episodio. El concepto
respiratorio inferior en más extendido es el propuesto por McConno- El VRS es la primera causa de infección respi-
menores de 2 años en chie1, según el cual la bronquiolitis queda defi- ratoria aguda grave en forma de bronquiolitis o
países desarrollados. nida como “el primer episodio agudo de sibi- neumonía y, además, es la principal causa de
lancias, precedido por un cuadro respiratorio hospitalización por infección del tracto respira-
El diagnóstico es
fundamentalmente de origen viral que afecta a niños menores de 2 torio inferior en menores de 2 años, en los paí-
clínico, y no es necesaria años y preferentemente en el primer año de ses desarrollados3.
la realización sistemática edad”. Recientemente se han propuesto otros En Europa, la tasa de hospitalización por año
de exámenes criterios que incluyen a “sujetos menores de 2 por bronquiolitis por VRS es de 34-37/1.000
complementarios.
años con aparición rápida de rinofaringitis pre- en lactantes con edad inferior a 6 meses y de
El tratamiento se via (24-48 h) y asociación de alguno de los sín- 25/1.000 en lactantes con edad inferior a 12
sustenta en medidas tomas siguientes: disnea espiratoria con polip- meses. El 1-4% de los lactantes con edad infe-
generales de soporte, nea, tiraje subcostal, intercostal o suprasternal, rior a 12 meses son hospitalizados por infec-
como la hidratación y la distensión torácica (clínica o radiológica), difi- ción por VRS4. Asimismo, en Estados Unidos
oxigenoterapia. Aunque no
cultad respiratoria y/o sibilancias y/o crepitan- la tasa de hospitalización por año alcanza el
se debe utilizar de forma
sistemática, puede estar tes de predominio espiratorio, y primer episo- 29,5-31,2/1.000 menores de 12 meses5.
indicado un ensayo dio coincidiendo con el período epidémico del La morbilidad y la mortalidad relacionadas con
terapéutico con β2- virus respiratorio sincitial (VRS)”2. la bronquiolitis inducida por el VRS son ma-
agonistas adrenérgicos y/o Sea como fuere, la bronquiolitis es una enfer- yores en lactantes prematuros y en lactantes
adrenalina nebulizada. La
medad de etiología viral y de curso agudo, que con displasia broncopulmonar (DBP), en afec-
administración de
glucocorticoides, tanto se caracteriza por inflamación, edema y, en tados de cardiopatía congénita hemodinámica-
sistémicos como ocasiones, necrosis del epitelio de las células mente significativa y en ciertas inmunodefi-
inhalados, no está respiratorias que recubren los bronquiolos, y ciencias. Sin embargo, Cilla et al6 estudiaron
justificada. aumento en la producción de moco; clínica- los factores de riesgo en una muestra de 361
mente se manifiesta con taquipnea, aumento lactantes menores de 24 meses hospitalizados
No se dispone de
pruebas suficientes del trabajo respiratorio, hipoventilación, sibi- por infección por el VRS, y los compararon
que apoyen el tratamiento lancias y estertores crepitantes espiratorios; en con la población general. En el análisis multi-
farmacológico con la mayoría de los casos, se presenta en ondas factorial, el peso neonatal inferior a 2.500 g se
antiinflamatorios para epidémicas anuales con predominio estacional asoció de forma independiente a la hospitaliza-
prevenir el desarrollo de
(invierno), aunque puede presentarse en cual- ción por infección por el VRS y fue el factor de
sibilancias recurrentes
posbronquiolitis. quier época del año. riesgo médico encontrado con mayor frecuen-
Según los resultados obtenidos en diversos es- cia (incidencia de 58,4/1.000 frente a
tudios, la bronquiolitis grave y/o la neumonía 19,3/1.000 respecto al peso neonatal superior a
inducidas por distintos virus en lactantes con 2.500 g) (tabla 1).
edad inferior a 24 meses (VRS y metaneumo- La forma de presentación predominante de la
virus humano, entre otros) son un factor de bronquiolitis es epidémica estacional durante
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Bronquiolitis
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los meses fríos, desde noviembre a abril, con la ARN en sentido negativo. Pertenece al género
máxima incidencia de noviembre a febrero de Pneumoviridae y a la familia Paramyxoviridae y, Lectura rápida
cada año. La aparición en brotes anuales, la alta a pesar de su cápsula, es relativamente inestable
incidencia de la infección en los primeros me- en condiciones ambientales, se inactiva por de-
ses de la vida y la baja capacidad inmunogénica tergentes y por diversos desinfectantes y puede
son características específicas del VRS que lo transmitirse por fómites.
diferencian de otros virus humanos. Alrededor Está constituido por 10 genes que codifican 10
de la mitad de los lactantes susceptibles pre- proteínas que incluye 2 proteínas no estructu- Introducción
sentan la infección primaria durante cada epi- rales (NS1 y NS2), 2 matrices proteicas (M1 y
demia y, por tanto, la mayoría de los niños han M2), 3 proteínas transmembrana (F, G y SH) La bronquiolitis inducida
pasado la infección al cumplir los 3 años de y 3 asociadas al núcleo-cápside (N, P y L). En- por virus es la primera
causa de infección
edad7. tre las proteínas estructurales, las glucoproteí- respiratoria aguda grave
La fuente de infección viral es generalmente nas F y G, asociadas a la envoltura, constituyen en menores de 2 años en
un niño o un adulto con una infección respira- los mayores determinantes antigénicos del vi- países desarrollados. Es
toria banal o asintomática y, en otras ocasiones, rus, ya que inducen la formación de anticuer- una enfermedad de curso
fómites contaminados, con un período de in- pos neutralizantes y parecen, por tanto, las más agudo que se caracteriza
por inflamación, edema y,
cubación de aproximadamente 2-8 días tras el relevantes para facilitar una respuesta inmuni- en ocasiones, necrosis del
contacto inicial. Algunos factores que facilitan taria protectora. La glucoproteína G causa la epitelio de las células
la infección por el VRS son el humo del taba- adhesión del virus a las células del epitelio res- respiratorias que recubren
co, el contacto con otros niños, la asistencia a la piratorio, al comienzo de la infección y se ha los bronquiolos y aumento
guardería, el medio urbano, la vivienda desfa- relacionado con la producción de una respuesta de la producción de moco.
Se manifiesta clínicamente
vorable, el hacinamiento y los antecedentes de predominantemente Th2, mientras que la glu- con taquipnea, aumento
enfermedad respiratoria neonatal. Se admite, coproteína F facilita la penetración celular, la del trabajo respiratorio,
no sin reservas, que la lactancia materna es inserción del ARN en las células del huésped y hipoventilación, sibilancias
protectora frente a la infección por VRS, por la la formación de sincitios celulares. Estudios en y estertores crepitantes
transmisión de anticuerpos anti-VRS específi- humanos y modelos animales sugieren que la espiratorios. En la mayoría
de los casos se presenta
cos, particularmente la fracción IgA e IgG. proteína F estimula una respuesta predomi- en ondas epidémicas
Asimismo, existe un importante riesgo de nantemente Th111. anuales con predominio
transmisión intrahospitalaria de la infección La caracterización genética y antigénica del estacional (invierno),
por el VRS a través de las manos del personal VRS ha permitido identificar 2 grupos mayo- aunque puede presentarse
sanitario, tanto a niños hospitalizados como a res, A y B, que pueden cocircular en la comu- en cualquier época del
año.
las personas que los atienden. Según Hall8, nidad durante el invierno. Parveen et al12 estu-
hasta un 50% del personal sanitario de las uni-
dades pediátricas estarían infectados por el vi-
rus y el 15-20% permanecerían, además, asin- Tabla 1. Factores relacionados con alto riesgo de
tomáticos. enfermedad grave por el virus respiratorio sincitial
El VRS es el patógeno implicado con más fre- Recién nacidos prematuros entre 32 y 35
semanas con 2 o más factores de riesgo
cuencia en la bronquiolitis, aunque también hay
otros virus causantes, como los virus parain- Peso al nacer < 2.500 g
fluenzae (1, 2 y 3), influenzae, adenovirus (3, 7 y Edad inferior a 3 meses (especialmente
21), rinovirus, los nuevos coronavirus (HCoV- < 6 semanas) entre octubre y noviembre
NH, HCoV-NL63 y HCoV-HKU1)9,10 y los Lactantes con enfermedad pulmonar crónica
recientemente descritos, metaneumovirus y bo- Fibrosis quística
cavirus humano. Displasia broncopulmonar
El VRS se aisló por primera vez en 1956 y a Malformación pulmonar
partir de 1960 fue reconocido como el agente Cardiopatía congénita
implicado con más frecuencia en la etiología de hemodinámicamente significativa
la enfermedad obstructiva de la pequeña vía Inmunodeficiencias
aérea del lactante y del niño pequeño. Se ha Síndromes polimalformativos
considerado un patógeno pediátrico casi exclu-
Enfermedad neuromuscular
sivo, aunque puede producir enfermedad a
otras edades, especialmente en el huésped in- Enfermedad metabólica
munocomprometido, tanto en niños como en Edad materna inferior a 25 años
adultos. Residencia en barrios periféricos
El VRS en un virus ARN capsulado, no seg-
mentado y formado por una única cadena de
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diaron de forma prospectiva la epidemiología néticos del virus. Distintos autores han comu-
Lectura rápida molecular del VRS en todos los lactantes hos- nicado la asociación significativa entre la infec-
pitalizados por infección aguda del tracto res- ción por HBoV en lactantes menores de 2
piratorio inferior por el VRS. Encontraron una años hospitalizados con enfermedad aguda del
mayor prevalencia del grupo A (77%) que del tracto respiratorio inferior, tipo bronquiolitis o
grupo B (23%) y, asimismo, describieron una neumonía (prevalencia del 3 al 6%), con una
mayor variabilidad genética del primero (14%) distribución estacional de predominio en los
Epidemiología frente al segundo (2%). Actualmente, no hay meses fríos de invierno21. Los factores de ries-
evidencia de que los distintos tipos expresen go para la infección grave por HBoV son simi-
El virus respiratorio virulencias diferentes13. lares a los descritos para el VRS22. Por el con-
sincitial (VRS) es la Las diferentes respuestas inmunitarias de am- trario, la infección por bocavirus humano sería
primera causa de infección
respiratoria aguda grave bos grupos dificultan la obtención de una va- más frecuente en lactantes con una edad supe-
en forma de bronquiolitis o cuna única para ambos. Asimismo, Mejías et rior a 6 meses, a diferencia de las infecciones
neumonía y es, además, la al14 describieron que mientras que los anti- por VRS.
principal causa de cuerpos antiproteínas F conferían protección
hospitalización por frente a los 2 tipos de VRS, los dirigidos frente
infección del tracto
respiratorio inferior en a la proteína G generalmente no eran protec- Fisiopatología
menores de 2 años en los tores frente a ambos, debido a que únicamente
países desarrollados. La existía un 35% de homogeneidad entre la pro- La inoculación del VRS se realiza a través de la
morbilidad y la mortalidad teína G de los tipos A y B. Por tanto, la proteí- superficie de la mucosa nasal y de las conjunti-
relacionadas son mayores na F es una de las dianas principales para las vas e infecta preferentemente las células epitelia-
en lactantes prematuros,
en afectados de intervenciones terapéuticas. les de las pequeñas vías aéreas. El lactante se
enfermedad pulmonar El rinovirus pertenece a la familia Picornaviri- afecta de forma especial por sus peculiaridades
crónica, de cardiopatía dae y fue descrito por primera vez en 1956; ac- anatómicas: menor conductancia de la vía peri-
congénita y en ciertas tualmente existen más de 1.100 serotipos des- férica, menor consistencia del cartílago bron-
inmunodeficiencias. critos15. Es un virus ARN de cadena única, quial, mayor número de glándulas mucosas, de-
cuya cápside contiene 4 proteínas: 3 de ellas lo- sarrollo incompleto del músculo liso bronquial y
calizadas en la cápside y causa de la capacidad menor elasticidad pulmonar. En general, la res-
antigénica (VP1, VP2 y VP3) y otra localizada puesta inmunitaria primaria a la infección por el
en el interior del virus (VP4), que facilita el an- VRS es pobre e incompleta, por lo que las rein-
claje del ARN del núcleo a la cápsula viral. Ini- fecciones son frecuentes, a pesar de la presencia
cialmente, se consideró un agente causal de in- de títulos altos de anticuerpos neutralizantes. El
fecciones del tracto respiratorio superior tanto VRS no se replica normalmente fuera del apara-
en niños como en adultos16. to respiratorio y la infección queda restringida a
El rinovirus se ha propuesto como segundo la mucosa respiratoria, excepto en presencia de
agente causal más relevante en la bronquiolitis inmunodepresión de células T o B.
y en lactantes menores de 2 años17. Las manifestaciones de la infección por el VRS
El metaneumovirus humano (hMNV ) fue son el resultado del efecto citopático directo
descrito por primera vez en 2001 por Van den del virus en las células del epitelio respiratorio
Hoogen et al18 y pertenece a la familia Parami- y de la respuesta inmunitaria del huésped. Hay
xoviridae y al género Metaneumoviridae, donde también un desequilibrio entre las 2 ramas de
se incluyen el metaneumovirus humano y el la inmunidad: la innata y la adaptativa. En los
aviario. Es un virus ARN de cadena simple ne- lactantes con bronquiolitis por el VRS se libe-
gativa y no segmentada, y se han descrito 2 ge- ran diferentes citocinas, como la interleucina 6
notipos: A (subgrupos A1 y A2) y B (subgru- (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa
pos B1 y B2), que circulan simultáneamente en (TNF-α), quemocinas (IL-8, proteína-1-alfa
los meses fríos de invierno, principalmente en- inflamatoria del macrófago, MIP-1α y RAN-
tre diciembre y marzo; entre ellos, se ha descri- TES) y otros mediadores de la inmunidad ce-
to que el genotipo A es más prevalente y signi- lular, que regulan la respuesta local y son la pri-
ficativamente más virulento que el B19. mera respuesta a la infección. La interacción
En 2005, Allender et al20 identificó un nuevo entre todos los factores es compleja, ya que ac-
parvovirus humano en el 3,1% de niños y lac- túan de forma coordinada reclutando y acti-
tantes hospitalizados por enfermedad respira- vando células dendríticas, células mononuclea-
toria aguda: el bocavirus humano (HBoV). Es res y neutrófilos en la vía aérea23. Además,
un virus ADN de cadena lineal y de hebra sen- existe una activación de los mediadores infla-
cilla, y se han descrito distintos genes que codi- matorios neuronales no colinérgicos y no adre-
fican una proteína no estructural (NS1), una nérgicos que producen necrosis de las células
proteína conocida como NP1 y 2 proteínas vi- ciliadas del epitelio bronquiolar, infiltración
rales de la cápside (VP1 y VP2), donde se en- por células redondas y edema de la submucosa,
cuentran la mayoría de los polimorfismos ge- que junto con la producción de moco aumen-
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Bronquiolitis
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0 17
*Se refiere a las partes del pulmón afectadas: hemitórax derecho (anterior y posterior), hemitórax izquierdo (anterior y posterior).
Puntuación: leve: 1-3; moderada: 4-7; grave: 8-14. FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria.
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aspiración por reflujo gastroesofágico, cuerpo la forma de tratar la bronquiolitis, según los di-
extraño en la vía aérea, fibrosis quística, ano- versos países y centros hospitalarios37. El trata- Lectura rápida
malías pulmonares congénitas, infecciones miento tiene 2 ejes fundamentales: medidas de
(Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma urealyti- apoyo o de soporte y el farmacológico.
cum), inmunodeficiencias, cardiopatías congé-
nitas, neumopatías intersticiales y bronquiolitis Tratamiento de soporte
obliterante. La mayoría de los casos serán leves y, por tan-
to, tratados ambulatoriamente. Sin embargo, Clínica
algunos pueden progresar hacia formas más
Complicaciones graves, por lo que es necesario advertir de esta El cuadro clínico
comienza, típicamente,
posibilidad a los padres enseñando los signos
con síntomas de vías
Las más relevantes son las atelectasias secun- de empeoramiento e indicando, además, la me- respiratorias altas como
darias a tapones de moco, otitis media, so- didas que hay que adoptar en todo momento rinorrea, tos y estornudos
breinfección bacteriana, sobre todo en los casos (tabla 5). junto con febrícula y menor
graves, fallo respiratorio agudo, apneas y arrit- apetito. En un período de 1
mias32. Un tercio de los lactantes que ingresan Desobstrucción nasal a 4 días, la tos se hace
más intensa, y se instaura
en cuidados intensivos presentan hiponatremia Se realizará mediante lavados nasales con suero dificultad respiratoria e
en los primeros 2 días33. fisiológico. irritabilidad. Según
Varios estudios han intentado determinar cuá- progresa la enfermedad, el
les son los elementos predictores de gravedad Oxigenoterapia lactante presenta signos
en la bronquiolitis34. En general, hay acuerdo La corrección de la hipoxia es el principal obje- de dificultad respiratoria y,
en los más pequeños, la
en considerar que, además de los factores de tivo del tratamiento. Para ello, hay que aportar apnea puede ser el
riesgos ya mencionados, la frecuencia respira- oxígeno mediante gafas o mascarillas faciales síntoma más llamativo. La
toria elevada y los valores bajos de SatO2 (en con el fin de mantener saturaciones adecuadas. mayoría de los casos son
este caso, los puntos de corte son tan dispares En ausencia de ensayos controlados, algunos formas leves y el proceso
como < 90 y 95%). autores recomiendan administrar oxígeno para se resuelve en una
semana, pero puede que
En relación con las complicaciones y a la gra- mantener valores de SatO2 por encima del el cuadro evolucione hacia
vedad de la bronquiolitis se han descrito los 95% (control por pulsioximetría). En general, formas más graves, con
criterios para el tratamiento domiciliario y se recomienda instaurar la oxigenoterapia rechazo del alimento e
hospitalario (tabla 4). cuando la SatO2 es menor del 91-92%, pero la incremento de la dificultad
AAP, en su última actualización, la aconseja respiratoria.
cuando la SatO2 está persistentemente por de-
Tratamiento bajo del 90%, en niños sanos. Recomienda su
administración de forma intermitente, y la in-
A pesar de la existencia de importantes estu- terrumpe cuando los valores estén por encima
dios, excelentes revisiones sistemáticas, guías y del 90% y además haya disminuido el trabajo
recomendaciones, tanto a escala nacional como respiratorio y el lactante pueda alimentarse de
internacional35,36 hay una gran variabilidad en forma adecuada.
Tabla 4. Criterios para el tratamiento domiciliario, de hospitalización (u observación hospitalaria) y de ingreso en UCI
FR: frecuencia respiratoria; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; UCI: unidad de cuidados intensivos.
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Evaluación inicial
Lectura rápida (tras permeabilización de la vía aérea y posición correcta)
Historia, exploración física
Escala clínica, SatO2
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ma) podría ser eficaz, pero su utilidad está por ción de oxígeno ni la tasa de ingresos y cuan-
determinar. En el caso de que se utilice, se sus- do comparaban con el salbutamol tampoco Lectura rápida
penderá si no se observa mejoría. No hay que encontraron diferencias. Por tanto, no hay da-
olvidar que, en ocasiones, la administración de tos suficientes para apoyar el uso de adrenali-
salbutamol puede provocar un deterioro clínico na en pacientes hospitalizados ni ambulato-
que se manifiesta por hipoxemia, debido a un rios47,48.
desequilibrio de la relación ventilación-perfu- Referente al bromuro de ipratropio como
sión. broncodilatador, no se ha encontrado beneficio Diagnóstico
La adrenalina nebulizada se ha utilizado tam- alguno, ni administrado sólo ni en combina-
bién como broncodilatador42. Aunque algu- ción con salbutamol. El diagnóstico está basado
en los síntomas clínicos,
nos estudios han observado una cierta mejoría Por tanto, dada la falta de datos que apoyen
en la anamnesis y en la
(transitoria) en pacientes ambulatorios43, no claramente la eficacia de estos agentes, no se exploración física. Las
se ha observado efecto beneficioso universal recomiendan sistemáticamente los broncodila- exploraciones
en sujetos hospitalizados44. Cuando se com- tadores para el uso habitual en el tratamiento complementarias pueden
para con el salbutamol, se observa un mayor de la bronquiolitis49. reafirmar el diagnóstico
beneficio de la adrenalina a corto plazo, pero pero no se recomiendan
de forma rutinaria.
ningún efecto en los casos moderados y sin Glucocorticoides
influencia en la tasa de ingresos45,46. Dos re- Aunque los datos no apoyan su uso, son fárma-
visiones de la biblioteca Cochrane mostraron cos ampliamente utilizados. Basados en algu-
que, comparada con placebo, la adrenalina nos estudios50, hay autores que defienden su
mejoraba las escalas clínicas pero no la satura- empleo administrándolos precozmente y a al-
tas dosis51. Aunque el metaanálisis de Garrison
et al52 muestra un pequeño beneficio, una revi-
Tabla 5. Medidas de control de la bronquiolitis sión sistemática posterior no encuentra eviden-
en domicilio cia suficiente que justifique su utilización53. De
ahí la recomendación de la AAP en el sentido
Desobstrucción de la vía aérea superior de que los glucocorticoides no deben utilizarse
con lavados de suero fisiológico y de forma rutinaria en el tratamiento de la
aspiración, sobre todo antes de las tomas bronquiolitis (nivel de evidencia B). Un estu-
La postura del lactante en la cuna debe dio muy reciente, aleatorizado, doble ciego,
ser decúbito supino, con ligera controlado con placebo, observa que una dosis
hiperextensión de la cabeza y una única de dexametasona por vía intravenosa (0,6
elevación de +30° mg/kg) reduce la duración del distrés respira-
Temperatura ambiental no superior a 20 °C torio, así como el tiempo de oxigenoterapia y
de hospitalización en lactantes ingresados, pre-
Evitar irritantes ambientales como el viamente sanos y que no requieren cuidados
humo del tabaco
intensivos54.
Asegurar que toma líquidos por la boca: En relación con el tratamiento con glucocorti-
si no los tolera, ofrecer pequeñas coides inhalados (GCI), éstos no han mostra-
cantidades con frecuencia
do su eficacia en la fase aguda55,56.
Vigilar posibles signos de empeoramiento
o alarma, como dificultad para respirar, Ribavirina
aumento de la frecuencia respiratoria o Es un agente antiviral de amplio espectro utili-
del trabajo respiratorio, agitación, mal
color, pausas de apnea, rechazo del
zado en casos graves de bronquiolitis y en lac-
alimento o vómitos. En estos casos, se tantes con factores de riesgo. Los ensayos sobre
deberá acudir a urgencias con la mayor la ribavirina carecen de poder suficiente como
brevedad posible para proporcionar estimaciones fiables de los
Controlar la temperatura varias veces al día efectos. Los resultados acumulativos de 3 ensa-
yos pequeños muestran que la ribavirina puede
No deberá ir a la guardería hasta la reducir la duración de la ventilación mecánica
desaparición completa de los síntomas
y los días de estancia en el hospital. Es necesa-
Se debe procurar un ambiente tranquilo: rio realizar un ensayo amplio, controlado, alea-
no molestar al lactante con maniobras torizado, de la ribavirina en pacientes con asis-
bruscas, en la medida de lo posible;
tencia respiratoria y alto riesgo57.
ponerle ropa cómoda y amplia, y evitar
el excesivo arropamiento Según la AAP, la ribavirina no ha de utilizarse
de forma sistemática en la bronquiolitis (nivel
Si la evolución es buena, se recomienda de evidencia B). Puede considerarse su empleo
un control sistemático por pediatría a las
24-48 h
en determinadas situaciones, como en los ca-
sos graves o en los que presentan factores de
riesgo.
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