HISTORIA CLÍNICA – CAMA 10

1. ECTOSCOPÍA
Paciente varon de aproximadamente 60 años, sin signos ectoscópicos
relevantes
ANAMNESIS
Tipo: directa
Calidad de la información: buena
Filiación

 Nombre: Juarez Quispe Manuel

 Edad: 59 años
 Sexo: masculino
 Raza: Mestiza
 Idioma: Castellano
 Lugar de nacimiento: Callao
 Lugar de procedencia: Lima
 Domicilio actual: Urb torre blanca Carabayllo
 Fecha de nacimiento: 30/06/1959
 Ocupación: construcción civil
 Estado Civil: casado
 Religión: católica
 Persona responsable: Hija
 Modo de ingreso: Emergencias
 Fecha de ingreso a Emergencias: 10 de octubre del 2018
 Fecha de ingreso al servicio: 10 de octubre del 2018
 Servicio: Medicina Interna
 Fecha de elaboración de historia clínica: 08/11/2018

Enfermedad actual
 Tiempo de enfermedad: 1 mes
 Forma de inicio: insidioso
 Curso de la enfermedad: progresivo
 Síntomas y signos principales:

- Dolor de la rodilla izquierda

- Aumento de volumen de la rodilla izquierda
- Fiebre
 Relato cronológico:
1 mes antes de su ingreso, paciente nota aumento de tamaño en la parte
lateral externa de la rodilla izquierda, acompañado de dolor tipo pulsátil
con intensidad 3/10.
El dolor se incrementaba más durante la deambulación o la bipedestación
prolongada llegando a tener una intensidad de 7/10, motivo por el cual
acudió un par de veces a emergencia, donde solo refiere que le dieron
analgésicos.
2 semanas antes del ingreso paciente refiere que el aumento de volumen
se extiende hasta llegar a hasta el muslo de su pierna izquierda, lo cual
dificultaba la marcha.
1 semana antes paciente sufre episodio de hipotensión, donde es llevado
a emergencia del hospital nacional de policía, donde le encuentra una Hb
6.5 , motivo por el cual deciden hospitalizarlo en el servicio de medicina
interna para ampliación del estudio .
Ampliación de Anamnesis .
Paciente se encuentra en hemodiálisis y tratamiento con warfarina.

Funciones biológicas

o Apetito: disminuido
o Deposiciones: conservadas
o Sed: aumentada
o Orina: diálisis
o Sueño: conservado
o Variación de peso: bajo de peso
o
ANTECEDENTES PERSONALES

Generales:
● Vivienda:
- Material de vivienda: noble
- Agua/luz/desagüe: Cuenta con los servicios básicos.
- Crianza de animales: no
- Habitaciones: 1
- Personas: 3

● Alimentación:
- N° comidas: 3 veces al día
- Tipo de alimentación: Variada
● Vestimentas: De acuerdo a la estación.
 ● Hábitos nocivos:
- Alcohol: ocasionalmente
- Tabaco: ocasionalmente
- Drogas: niega.
- Café: ocasionalmente
- Te: ocasionalmente

● Residencias anteriores: niega.

● Viajes en el último año: niega.

Fisiológicos:
● Nacimiento: no refiere
● Parto: no refiere
● Lactancia: no refiere
● Desarrollo psicomotor: normal

Patológicos:
● Enfermedades anteriores:
HTA
● Hospitalizaciones previas: post quirúrgico
● Cirugías previas:
Cirugía de hernia inguinal derecha , nefrectomía izquierda,
valvuloplastia aortica
● Accidentes: por PAF 1979

Especiales:
● Tipo de sangre: O+
● Alergias: Niega.
● Vacunas de la infancia: completas.
● Transfusiones: si 2018
● Medicamentos: Misoprolol , Ranitidina , Warfarina y Atorvastatina

ANTECEDENTES FAMILIARES

● Madre: Diabetes 2 , Hta

● Padre: fallecido, cirrosis

2. EXAMEN FÍSICO

A. EXAMEN GENERAL

1. Signos vitales :
 Frecuencia cardiaca:
Frecuencia de pulso
Frecuencia respiratoria:
Sat%:
Presión arterial:
Temperatura (oral):
78 pulsaciones por minuto
78 pulsaciones por minuto
20 respiraciones por minuto
98%
110/60 mmHg
37 °C

2. Somatometría

Peso: 94 kilos
Talla: 1.68 mts
IMC: 33.5Kg/mt2

3. Aspecto general
Paciente en buen estado general, despierta y sentada, regular
estado de nutrición, buena hidratación con turgencia disminuida,
orientado en tiempo, espacio y persona, tipo constitucional picnico
y en poción en decúbito dorsal activa. Buen grado de colaboración
al examen.

4. PIEL
Color tez mestiza, tibia, elasticidad disminuida, deshidratada.
Palidez, no cianosis, no ictericia, no edemas. Cicatriz FII u HcD.
5. FANERAS:
Uñas de manos: Placa ungueal palida, de consistencia dura, superficie
rugosa y llenado capilar menor de 2 segundos.
Uñas de pies: Placa ungueal palida, de consistencia dura, superficie
opaco y llenado capilar menor de 2 segundos.

6. SISTEMA PILOSO
Cabello gris, lisotrico corto, escasa cantidad, regular implantación,
distribución de acuerdo al sexo, opaco.
Cejas de color negro, simétricas, de buena implantación, de regular
cantidad, conservadas en cuerpo y cola.
Vello axilar: escasa cantidad
Vello púbico: escasa cantidad

7. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

disminuido.
8. SISTEMA LINFÁTICO
No se palpan adenopatías en las diferentes regiones del cuerpo:
- Occipitales (-)
- Retroauriculares (-)
- Preauriculares (-)
- Submentonianos (-)
- Submaxilares (-)
- Cervicales anteriores (-)
- Cervicales posteriores (-)
- Supraclaviculares (-)
- Infraclaviculares (-)
- Epitrocleares (-)
- Inguinales (-)
- Poplíteos (-)

9. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
 Examen óseo:

Inspección: ausencia de deformaciones.

Palpación: Sin dolor a la palpación
 Examen muscular:

Masa muscular conservada. Tono muscular disminuido. Fuerza

muscular disminuifo en miembros superiores e inferiores.
 Examen articular:

 Columna cervical: No hay presencia de deformaciones ni dolor.

 Columna dorsal: No hay presencia de deformaciones ni dolor.
 Extremidades superiores:
- Hombros: movimientos conservados, ausencia de dolor
- Codos: movimientos conservados, ausencia de dolor y
sinovitis, se palpa interlinea.
- Muñeca: movimientos conservados, ausencia de sinovitis, se
palpa interlinea.
- Dedos: movimientos conservados, ausencia de dolor.
 Extremidades inferiores (rodillas, piernas y tobillos):
- Cadera: movimientos conservados.
- Rodilla: rodilla izquierda con aumento de volumen, con
dificultad para la deambulación
 - Tobillos: movimientos conservados, ausencia de sinovitis y
dolor.
- Pies: movimientos conservados.

B. EXAMEN REGIONAL

1. EXAMEN DE CABEZA:
o Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin tumoraciones ni
depresiones.
o Cabello: Color gris lisotrico, corto, regular implantación y
distribución.
o Cara :
 Frente: No prominente, líneas de expresión y arcos
supraciliares conservados.
 Cejas: Color gris, simétricas, cantidad conservada.
Conservadas en cuerpo y cola.
 Pestañas: Color negro, cortas de buena implantación.
 Parpados: Móviles, simétricos, apertura y oclusión
palpebral normal. No edema. No ptosis.
o Ojos :
 Globos oculares: Céntricos y simétricos,
movimientos normales
 Glándulas y conductos lagrimales: Sin
alteraciones
 Conjuntivas: Palpebral húmeda y bulbar normales.
 Escleras: Sin alteraciones
 Cornea: Humedad corneal conservados
 Iris: Color marrón oscuro.
 Pupilas: Simétricas, centrales, isocoricas. Presencia
de reflejos fotomotor, consensual y de acomodación.

o Región nasal: Pirámide nasal central. Tabique nasal normal.

Fosas nasales permeables, sin masas palpables, ausencia
de secreciones.

o Región oral:

 Labios: Color rosa, delgados simétricos.

 Comisura labial: Ausencia de lesiones.
 Encías: Rosadas, no sangrado.
 Arcada dentaria: piezas dentarias completas.
 Mucosa oral: Color rosa sin palidez. Sin lesiones.
 Lengua: normogloso, depapilada, seca, poca
higiene.
 Paladar: Duro y blando: Color rosado. Sin lesiones.
 Úvula: Central, móvil. Sin lesiones.
 Amígdalas palatinas. Normales, no
congestivas.
 o Región auditiva
 Pabellón auricular simétrico, hélix, antihélix, trago y
antitrago simétricos.
 Conducto auditivo externo con presencia de
cerumen.

2. CUELLO

o Simetría: Conservada
o Glándula tiroides: No se palpan
o Tráquea: Central y móvil
o Vasos sanguíneos:
 Pulso arterial carotideo: No se observa ningún
signo anormal.
 Pulso venoso yugular: No se observa
ingurgitación yugular.

3. TÓRAX Y PULMONES

 Inspección estática: Predominio del diámetro transversal

sobre el antero-posterior, simétrico, cilíndrico. Sin
abovedamientos ni retracciones. Posición de las costillas
normales
 Inspección dinámica:
o Tipo de respiración: Predominante torácico
o FR: 20 resp/min
o Amplitud: Normal
o Relación I/E: 1/2
o Tiraje: Ausente
o Intensidad: Regular

 Palpación
- Amplexación: disminuida.
- Vibraciones vocales: Conservadas en ambos campos
pulmonares

 Percusión:
o Sonoridad: Conservada en ambos hemitórax

 Auscultación
- Murmullo vesicular: Conservado, pasa bien en ambos
campos pulmonares
 - Soplos: Ausentes en ambos hemitórax.
- Ruidos agregados: Ausentes en ambos campos
pulmonares.
- Auscultación de la voz:
o Pectoriloquia: Ausente
o Pectoriloquia áfona: Ausente
o Egofonía: Ausente

4. Aparato Digestivo

o Inspección
 Estática:
Abdomen simétrico, blando, depresible. Cicatriz umbilical central sin
secreciones ni lesiones, Cicatrices en HcD y FII.
 Dinámica:
Se moviliza con la respiración.

o Auscultación
Ruidos hidroaéreos disminuidos, de intensidad conservada. No soplos
Menos de 5 RHA en un minuto.

o Percusión
Timpánico.

o Palpación
Palpación superficial no dolorosa, sin resistencia y sin
tumoraciones. Palpación profunda: Dolor en hemiabdomen
inferior.
Puntos dolorosos: Ausentes a la palpación

o Hígado:
No se palpa, spam hepático 10 cm

o Vesícula:
No se palpa. Signo de Murphy negativo.
o Bazo:
No se palpa ni se percute. Espacio de Traube libre

5. Aparato Genitourinario:
o Inspección:
- Región Inguinal: Sin presencia de tumoraciones ni alteraciones.

o Palpación:
- Riñones: No palpables.
- Vejiga: No palpable
- Puntos retroureterales:
  Superiores: derecho e izquierdo negativo.
 Medios: derecho e izquierdo negativo.
 Inferiores: no evaluados.
- Puntos costovertebrales: derecho e izquierdo negativo.
- Puntos costolumbares: derecho e izquierdo negativo.
- Anillos Inguinales: No palpables.

o Percusión:
- Puño percusión lumbar: derecha e izquierda negativa.
- Vejiga: conservada

o Auscultación:
- No presencia de soplos

Diagnostico Sindrómico:
- Síndrome doloroso
Diagnóstico:
- Monoartritis Septica por brucella
- Anemia crónica
- HTA
Plan de Trabajo
- Hemograma
- Orina completa, urea y creatinina
- Glucosa
- Perfil hepático
- Vit –b12, folatos, calcio y hierro
- Test de Rosa de Bengala
- RMN
DISCUSIÓN

Es un paciente varón que viene por una afección en el miembro

inferior izquierdo, que empezó por la rodilla, pero fue expandiéndose
gradualmente. Estando internado en el servicio de medicina interna
del hospital de policía se le pidió un Test de rosa de Bengala, el cual
dio positivo dándonos un diagnóstico de Monoartritis séptica por
brucella.
Las artritis sépticas son procesos graves, inducidos por la
colonización e infección de la cavidad articular por microorganismos,
que provocan inflamación local, con restricción dolorosa de los
movimientos. La brucelosis es una zoonosis causada por cocobacilos
Gram negativos – brucella mielitensis, pero el paciente nos refirió que
no criaba animales , así que quizá la manera por la cual adquirió la
infección fue por el consumo de alimentos contaminados como:
queso fresco , leche sin pasteurizar . También contribuiría que el
paciente tiene HTA y se encuentra en diálisis lo que le daría cierto
grado de inmunosupresión y esto conllevaría a una mayor
susceptibilidad