HEMORRAGIAS Y EMBARAZO.

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Hemorragia que ocurre en las primeras 20-22 semanas de gestación, y todo sangrado genital que
ocurre entre 20-22 semanas de gestación.

ABORTO: Interrupción de la gestación o pérdida del producto de la concepción antes de la

semanas 20 a 22 o si el producto de la concepción pesa igual o menor a 500 grs.
o Tipos de aborto:
o Según su origen:
 Espontáneo: (completo e incompleto).
*Completo: Abortos que ocurren menores a 8 semanas de gestación, es decir, periodo
embrionario (de un producto de la concepción que ≤500 grs con expulsión de placenta
y anexos completo). Después de las 8 semanas es difícil determinar que un aborto sea
completo.

*Incompleto: Todos los abortos que se den después de las 8 semanas se consideran
incompletos (de un producto de la concepción que ≤500 grs con remanentes de
anexos en la cavidad uterina).

 Infectado: Fiebre, secreción maloliente o purulenta, taquicardia.

 Séptico: Síntomas de Shock, alteraciones del sistema renal, cardiaco, etc.
 Hemorrágico: Alteraciones del sistema hematopoyético (trombocitopenia, fibrinógeno
bajo, etc).

 Inducido o Provocado:
 Penal: Clasificación según la persona que consintió el aborto:
1. Cuando tenemos el consentimiento en primera persona que es la paciente.
2. Cuando tenemos el consentimiento en segunda persona, cuando es consentido por
uno de los padres.
3. Cuando tenemos el consentimiento en tercera persona.
4. Facultativos: Cuando el embarazo es producto de una violación y el terapéutico---
(honoris causa) – Terapeutico: Bien sea porque el feto viene con malformaciones o el
feto o el mismo embarazo pone en riesgo la salud de la madre.

o Otros conceptos:
 EMBARAZO AMENAZADO O AMENAZA DE ABORTO: Toda paciente que presenta
un embarazo de 20 a 22 semanas, con dolor pélvico y sangrado genital, sin modificaciones
cervicales y en caso de que si hayan, deben ser menor a 1cm de dilatación y borramiento menor
a 50% (PARA DIFERENCIARLO DEL ABORTO EN EVOLUCIÓN) y vitalidad fetal presente.

 ABORTOS DIFERIDOS: Retención del producto de la concepción:

 Menor de 8 semanas con 6 días (MENOS DE 9 SEMANAS) se denomina embrión
muerto retenido.
 Mayor o a partir de 9 hasta 20-22 semanas se denomina feto muerto retenido.
 Mayor de 20-22 semanas se denomina óbito pero deja de ser aborto diferido.
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 EN EVOLUCIÓN: Integridad de las membranas ovulares, es decir, el producto de la

concepción debe estar vivo. Esto traduce una inviabilidad del embarazo. Membranas integras, si
hay modificaciones cervicales, además de dolor y sangrado.

 INEVITABLE O INMINENTE: Membranas rotas, estén o no estén las modificaciones

cervicales hablamos de un aborto inevitable o inminente.

CARACTERÍSTICA ABORTO INMINENTE EN EVOLUCIÓN

Membranas Rotas Íntegras
Modificaciones Puede o no estar presente Si existen.
Cervicales
Otros Dolor
Sangrado

Manifestaciones Clínicas: Amenorrea, dolor, sangrado, modificaciones cervicales.

Diagnóstico: Principalmente clínico a través de la anamnesis.

 Anamnesis: (mujer en edad reproductiva, que tenga amenorrea, dolor y sangrado genital).
 Examen físico.
 Clinica.
 Paraclinica o métodos de dx auxiliares:
 Prueba de embarazo HCG cualitativa o cuantitativa.
 Ecosonografía: En caso de aborto incompleto, determina la presencia de restos ovulares
(<28 semanas FCF es difícil).

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Son un grupo de tumores (hiperplasias) que pueden ser benignas o malignas y es producto de la
formación de la placenta y que se dan en la edad reproductiva de la mujer y con una característica
que aumentan la hormona HCG.

Hiperplasia hidrópica del tejido trofoblástico (Mola Hidatiforme) que puede ser:

Completa: Ocurre cuando un óvulo que ha perdido todos sus cromosomas es fecundado
por 1 o 2 espermatozoides; por eso, todo el material genético es de origen paterno.
Aproximadamente el 90% de las molas completas se deben a la duplicación del material genético
de 1 solo espermatozoide y son 46,XX. Las demás derivan de 2 espermatozoides y son 46,XX o
46,XY. Es haploide, la carga que genera la madre es ausente, es un ovocito PASIVO. La carga solo la
da el padre. NO HAY tejido fetal.

Parcial o Incompleta: Aparece cuando un óvulo con un contenido normal de cromosomas

es fecundado por 2 espermatozoides y de este modo presenta un material genético triploide (es la
más frecuente). El cariotipo será 69,XXX o 69,XXY. Tanto el padre como la madre pueden ser los
que generen la fisiopatogenia de la enfermedad. Existe presencia de tejido fetal pero no hay FCF,
nada de eso.
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Ésta diferencia se establece por la presencia o no de tejido fetal en su contenido.

Manifestación Clínica: Sangrado genital con o sin expulsión de vesículas (por

desprendimiento de tejido trofoblático hidrópico), dolor, altura uterina mayor a la edad
gestacional esperada por amenorrea, niveles de gonadotrofina mayores a lo esperado para la
edad gestacional, antes de las 20 semanas.

Puede presentar: Émesis o Hiperémesis Gravídica, Pre-eclampsia y Eclampsia (antes de la

semana 20 de gestación).
Diagnóstico diferencial: Aborto de un embarazo múltiple.
Diagnóstico: Ecosonografía. Histología es un diagnostico retrospectivo que puede incluir
algunas etiologías.

EMBARAZO ECTÓPICO: Implantación anormal del blastocito fuera de su sitio de normoinserción

dentro de la cavidad uterina. (Ocasionado por un trastorno en la motilidad de los cilios, a nivel de
las Trompas de Falopio que conlleva a una retrotracción de la progresión (solo leer).
Blastocito: Embrioblasto y trofoblasto.

Puede ser (orden de frecuencia):

 Tubárico, y se subdivide en:
-Fímbrico.
-Ampular o infundibular.
-Intersticial.
-Cornual (más desastre, mayor mortalidad).
 Ovárico.
 Peritoneal (único que puede llegar a término).
 Cervical.

Eutópico: Implantación en la cavidad uterina, a nivel del fondo del útero.

Ectópico: Implantación del blastocito fuera de la cavidad uterina (Cuello, trompa (más frecuente,
en la ampolla), ovario, cavidad peritoneal)
Heterotópico: Dos embarazos, uno ectópico y el otro Eutópico.

Clínica: Dolor y sangrado (el endometrio una vez que se implanta el blastocito se
transforma en sus 3 capas, la decidua basal se descama por un desbalance en la cantidad de HCG)
antes de las 20 semanas, niveles de Gonadotrofina Coriónica Humana menores a lo esperado por
la edad gestacional.

Diagnóstico: Clínico y Ecosonografía (NO EXISTE NINGUNA ESTRUCTURA NI EMBRIONARIA

NI SACO GESTACIONAL, NADA.. Solo una masa para-uterina bien sea izq o derech).
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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Hemorragia que puede ocurrir desde 20-22 semanas de gestación, hasta el momento del
nacimiento.

PLACENTA PREVIA
Es la inserción anormal (baja) de la placenta que se realiza en o a nivel del segmento inferior a
menos de 10cm del orificio cervical interno y que está por delante de la presentación.

FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES.

o Multiparidad (más frecuente en las multíparas).
o Tumores.
o Miomas.
o Edad materna avanzada (>35 años).
o Cirugías previas (cesáreas, legrados).
o Cicatrices previas.
o Malformaciones uterinas (útero bicorne, didelfo).
o Factores genéticos.

TIPOS
 Oclusiva total:
Es aquella que se inserta anterior a la presentación y que obstruye todo el orificio cervical
interno OCI.

 Oclusiva parcial:
Es aquella que se inserta anterior a la presentación y que obstruye de forma parcial el orificio
cervical interno OCI.

 Marginal:
Es aquella que no llega a alcanzar el orificio cervical interno OCI, está a menos de 3 cm del
mismo.

 Y de inserción baja:
A más de 3 del orificio cervical interno OCI y menos de 10 cm del segmento uterino.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
o Sangrado genital rutilante (la placenta sangra porque se va distendiendo bien sea
antreparto, intraparto) de características variables bien sea recurrente o difícilmente un
solo episodio, después o igual a las 20-22 semanas de gestación.
o Generalmente NO hay dolor
o No se altera la FCF, la vitalidad fetal esta conservada, no hay irritabilidad uterina.
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o No hay problemas de Shock hipovolémico.

DIAGNÓSTICO
 Clínica.
 Ecosonografía. (100% efectivo, que demuestra que la placenta esta insertada en la porción
baja del útero).
 Especuloscopia (verificación del origen del sangrado, si viene o no de la cavidad uterina).
 NO REALIZAR TACTO.

COMPLICACIONES DE LA PLACENTA PREVIA

 Parto pretérmino.
 Anemia. Maternas
 Shock hipovolémico.

 Bajo peso al nacer.

 Insuficiencia respiratoria del recién nacido.
 Mayor mortalidad dependiente de la edad gestacional. Fetales
(Mientras + pretérmino es mayor la mortalidad).

La placenta previa en un alto grado puede relacionarse con acretismo placentario.

ABRUPTO PLACENTARIO O DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

NORMOINSERTA
Desprendimiento total o parcial de una placenta normoinserta después de la semana 20-22 hasta
el nacimiento.

CAUSAS O FISIOPATOLOGÍA:
Es por ruptura, y generalmente la ruptura ocurre por dos mecanismos:
1. Debido al aumento de la presión que ocasiona su disrupción o ruptura de los vasos (con el
consecuente sangrado) quien puede originarse por un aumento de la presión del útero.
Puede ocasionar un hematoma retroplacentario que aumenta de tamaño y va
desprendiendo cada vez más la placenta y que dependiendo del grado de desprendimiento
y de la cantidad de sangrado va a afectar bien sea la parte materna o fetal.
Se ve en pacientes obesas, HTA, polihidramnios, traumatismos, brevedad de cordón,
embarazos múltiples (son los factores que aumentan la presión).

2. Existencia de una lesión endotelial previa que provoque la disrupción de la pared del vaso
y provoque el desprendimiento de la placenta.
Se observa principalmente en pacientes con lesión endotelial severa, vasculitis (dendritos
celulares, interleucinas, TNF).
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CLASIFICACIÓN DEPENDIENDO DEL TIPO DE DESPRENDIMIENTO:

- Leve, Moderado y Severo o TIPO 1, TIPO 2 Y TIPO 3. Permite valorar objetivamente
el grado de desprendimiento placentario.
La mayoría de las veces el sangrado es oculto, por eso el sangrado genital (la cuantía) no determina
la severidad del problema.

LEVE MODERADO SEVERO*

TONO UTERINO Ligera irritabilidad uterina Hipertonía Tetania Uterina

CONDICIONES Ausentes Algunos signos de SIGNOS DE SHOCK

MATERNAS Generalmente la paciente shock hipovolémico: HIPOVOLÉMICO caliente
(SIGNOS DE SHOCK) está en buenas condiciones Sudoración, palidez, y frío: Oliguria, frialdad,
generales. frialdad, taquicardia taquicardia,
e hipotensión. hipotensión, caliente,
ruburosa.
VITALIDAD FETAL Generalmente conservada Normal / Afectada, Muerte Fetal
es decir pudiera o no
estar afectada.
SISTEMA DE Normal Alterado No hay formación de
COAGULACIÓN De existir, lisis >1 Hr Lisis menor de 1 Hr coágulos y si se hace, la
(PRUEBA DEL COÁGULO) lisis es menor a 1Hr .
Los factores de
coagulación están
alterados
Muy subjetivo 10% 20-30% >40%
SANGRADO GENITAL Escaso Moderado Oculto / Abundante
*Mortalidad materna depende de la actuación médica.

Prueba del coágulo in situ: Haces la prueba, se forma el coágulo pero la lisis va a ocurrir posterior a
la hora. Nos indicará que los factores de coagulación están alterados y encontramos
trompocitopenia, fibrinógeno bajo, tiempos elevados de protrombina y parcial de tromboplastina.

Diferencias entre DPP y placenta previa: El sangrado no es in signo tan importante, en presencia
de sangrado y FCF fetal normal pensar en DPP, de igual manera ante un sangrado rutilante ya que
en PP puede estar acompañado de coágulos.

Útero en cuba-lier (algo así): Útero infiltrado totalmente por la sangre (dentro del miometrio creo),
es el útero que termina en una atonía.

DIAGNOSTICO:
 Clinica CERTERO!
 Ecosonografía pudiera ayudar pero NO es 100% certero.
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VASA PREVIA
Existen dos tipos (para poder definir):
1. TIPO 1: Inserción Velamentosa de los vasos del cordón umbilical: Es la inserción anómala de
forma velamentosa del cordón umbilical y que se coloca por delante de la presentación. Es más
frecuente.
2. TIPO 2: Placenta Succenturiata: Consta de un lóbulo principal donde habitualmente se inserta el
cordón y de uno o más lóbulos accesorios de pequeño tamaño (cotiledones aberrantes) unidos al
principal por vasos fetales y que debe estar por delante de la presentación.

RUPTURA DE VASA PREVIA: Toda la misma definición más membranas ovulares rotas espontánea
o artificial.

CLINICA:
 Sangrado genital.
 DOLOR.
 Generalmente no hay signos de Shock.
 Muerte fetal en más del 70% de los casos.

DIAGNÓSTICO:
 Clínica.
 PRUEBA DE APTT.
 Se determina si la sangre genital (5ml) se centrifuga tomamos el sobrenadante o
sobreagregante (no se) y le aplicamos una agua de chorro más el hidróxido de potasio o
KOH al 5%, eso hace que se extraiga la hemoglobina del eritrocito, se ve el glóbulo rojo sin
la hemoglobina, aquí se demuestra que es sangre fetal o materna, cambio de coloración, si
se mantiene es sangre fetal y si no es sangre materna.

ROTURA DEL SENO MARGINAL

Entre la cara materna y cara fetal, en toda esa intersección, hay segmentos venosos que se
comunican uno con otro, pero son segmentos que se ANASTOMOSAN unos con otros, lo que corre
por ahí es sangre fetal, si se rompen, hablamos de rotura del seno marginal.

Senos venosos que están en el borde placentario, que posteriormente se comunican, de manera
que si se rompe alguno de ellos comienza a desangrarse el bebé.

Tipos: Central, Paracentral, Marginal (en raqueta) y la velamentosa.

ROTURA UTERINA
Aquella pte que durante el trabajo de parto que después de tener contracciones hay un cese por
completo de las contracciones, la presentación en una estación que estaba se ha perdido y viene el
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signo del hachazo, porque se rompió el segmento y quedo el útero contraído de esta manera, hay
cese porque se contrajo y viene la depresión con mortalidad fetal elevada.
Solución de continuidad de la pared uterina, cese de contracciones, de las fibras musculares.
Hipertonía con taquisistolia que conlleva a una alteración en el impulso de conducción ya que el
triple gradiente descendente se ve alterada. Signo del Hachazo.

“Los síntomas de rotura uterina consumada hacen su aparición, con el signo casi patognomónico
de la cesación de las contracciones uterinas después de un brusco dolor en el abdomen, localizado
casi siempre en el sitio topográfico que corresponde al punto del desgarro. Inmediatamente
después, la mujer presenta una sensación de alivio por la desaparición de las contracciones, pero
al mismo tiempo aparece un estado sincopal de acuerdo con la intensidad de la hemorragia y el
cambio de la presión intraabdominal”.

A la palpación no hay nada ya que el feto puede salirse del útero hacia la cavidad abdominal.