DEPARTAMENTO DEL CESAR

SECRETARIA DE SALUD MUNICIPAL

COMITÉ DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

HORA HORA
AÑO MES DIA INICIO: FINAL:
ACTA: 2015 08 25
TEMA: ANALISIS DE HISTORIA CLINICA PARA CONFIGURACION DE CASO CLINICO
DE MUERTE POR VIH SIDA

OBJETIVOS: REALIZAR EL ANÁLISIS DE MORTALIDAD POR VIH SIDA DEL

PACIENTE CARLOS AUGUSTO CAMACHO ROZO
ORDEN DEL DIA
REVISION DE EVENTO DE MORTALIDAD POR VIH SIDA

DESARROLLO DE LA REUNION

SE DA INICIO AL COVE EL DIA 25 DE AGOSTO DEL AÑO 2015 CON LA ASISTENCIA

DE LA COORDINADORA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEPARTAMENTAL,
COORDINADORA SIVIGILA DEL MUNICIPIO, REFERENTES DE SALUD SEXUAL Y
REPORDUCTIVA DEL DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO EN EL EJE DE VIH SIDA ,
COORDINADOR DE PROMOCION Y PREVENCION DE EPS DUSAKAWI, Y
GARANTIA Y CALIDAD, EPIDEMIOLOGIA DE A CLINICA ERASMO, DIRECTOR
MEDICO CLINICA ERASMO, IPS CLINICA VALLEDUPAR , DONDE SE ANALIZARA EL
COVE DEL PACIENTE CARLOS AUGUSTO CAMACHO ROZO

DATOS DE LA PACIENTE

NOMBRE: CARLOS AUGUSTO CAMACHO ROZO

IDENTIFICACION: 7571126
ESCOLARIDAD: TECNICO
SEGURIDAD SOCIAL: DUSAKAWI
ESTADO CIVIL: SOLTERO
OCUPACION: TECNICO EN DISEÑO ESTRUCTURAL
FECHA DE NACIMIENTO: 22/09/1982
EDAD: 32 AÑOS
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DE DUSAKAWI IPS

FECHA: FEBRERO ‘8/ 2015

DATOS DE LLEGADA DEL PACIENTE: LLEGA POR SUS PROPIOS MEDIOS,

CAMINADO, CONSCIENTE.

MOTIVO DE CONSULTA: TENGO ARDOR EN EL ESTOMAGO ME DUELE LA

CABEZA Y EL BRAZO.

ENFERMEDAD ACTUAL: CUADRO CLINICO DE 1 SEMANA DE EVOLUCION

CARACTERIZADO POR CEFALEA DE INTENSA A MODERADA, EN LA REGION
FRONTAL, ACOMPAÑADO DE DOLOR EN EL BRAZO IZQUIERDO, DE Intensidad
LEVE, CON MOVILIDAD SIN IRADIACCION, ADEMAS REFIERE ARDOR A NIVEL DE
EPIGASTRIO ACOMPAÑADO DE HIPOREXIA.

REVISION POR SISTEMAS: CEFALEA , EPIGASTRALGIA

ANTECEDENTES:

NEGATIVO

EXAMEN FISICO:

ESTADO GENERAL: EN REGULAR ESTADO GENERAL, CONCIENTE, DEPRIMIDO

SIGNOS VITALES: TA: 110/80 FC: 85 TEMP: 36.6

APARATOS Y SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS: ANORMAL, PALIDO

OJOS : NORMAL
OIDOS: NORMAL
BOCA: ANORMAL, MUCOSAS SECAS
GARGANTA: NORMAL
CUELLO: NORMAL
TORAX: NORMAL
SISTEMA RESPIRATORIO: NORMAL EXPANSIBLE
SISTEMA CARDIO VASCULAR: NORMAL
ABDOMEN: LEVE DOLOR A LA PALPACIEN EN EPIGASTRIO

CONCEPTO MEDICO:

EN REGULAR ESTADO GENRAL, DEPRIMIDO, DESHIDRATADO, CON

EPIGASTRALGIA SE DEJA EN OBSERVACION PARA MANEJO.

DIAGNOSTICO:

GASTRTIS NO ESPECIFICA
CEFALEA

EVOLUCIONES MEDICAS: 10/51 AM

EN REGULAR ESTADO GENERAL DEPRIMIDO, DESHIDRATADO CON

EPIGASTRALGIA DEJAR EN OBSERVACION PARA SEGUIMIENTO MEDICO

SUERO FISIOLOGICO
DICLOFENACO
DEXAMETASONA
RANITIDINA

EVOLUCIONES MEDICAS: 13/48 PM

PACIENTE Q NO HA REALIZADO VOMITOS PERO PERSISTE SU EPIGASTRALGIA Y

CEFALEA

SUERO FISIOLOGICO
DIPIRONA
OMEPRAZOL

EVOLUCIONES MEDICAS: 17/56 PM

PACIENTE QUE SE OBSERVA CLINICAMENTE CON PROBLEMAS DE DEPRESION ,

LLANTO FACIL, QUIEN MEJORO DE SU EPIGASTRALGIA, CONSUMIO ALIMENTO Y
TOLERO LA VIA ORAL, REFIRIENDO MEJORIA, PERO EL CUADRO DE CEFALEA ES
PERSISTENTE Y PRESENTA DOLOR EN LA ARTICULACION DEL BRAZO
IZQUIERDO, CON TOMA DE TA: 110/80, RITMO CARDIACO RITMICO.
EVOLUCIONES MEDICAS: 20/37 PM

REVALORO PACIENTE AL MOMENTO CON CEFALEA GLOBAL INTENSA Y

NAUSEAS ACOMPAÑADO DE VISION BORROSA ADINAMIA Y MALESTAR GENERAL
SE ORDENA NUEVA DOSIS DE OPIODE CON EVOLUCION TORPIDA, DADA LA
CLINICA SE CONSIDERA REMISION PARA LA VALORACION ESPECIALIZADA.

RESUMEN DE HISTORIA DE LA CLINICA VALLEDUPAR

FECHA: 08/02/2015

MOTIVO DE CONSULTA

REMITIDO DE CONSULTA EXTERNA PARA VALORACION POR ESPECIALISTA

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION, CONSISTENTE EN

CEFALEA MODERADA, REFIERE QUE EL ULTIMO AÑO HA PERDIDO 18 KILOS,
LUCE CON ESTADO DE ENFERMEDAD CRONICA, PALIDEZ GENERALIZADA.

REVISION POR SISTEMAS

LO REFERIDO

CONDUCTA:

DX CEFALEA, PERDIDAD DE PESO,

INDICACIONES

NVO
SSN A 80 CC HORA
DIPIRONA
HEMOGRAMA
VIH I Y II
GLICEMIA
TAC SIMPLE
VALORACION POR MI

VALORACION POR MG 09/02/2015

PACIENTE CON PERDIDA DE PESO PROGRESIVA ( 18) KG, EN EL ULTIMO AÑO ,

QUIEN INGRESA A NUESTRA INSTITUCION REMITIDO POR CEFALA MODERADA ,
DE 15 DIAS DE EVOLUCION,CON TOMOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE SIN
ALTERACION, GLICEMIA DE 117, VIH REACTIVA, CUADRO HEMATICO NORMAL,
ACTUALMENTE AFEBRIL SIN INESTABILIDAD, CON ASPECTO DE ENFERMEDAD
CRONICA, PALIDEZ GENERALIZADA,SE LE EXPLICA AL PACIENTE PARA LA
REALIZACION DE PRUEBAS CONFIRMATORIAS.

VALORACION POR MI 09/02/2015

EN LA MAÑANA PERSISTE CON CEFALE GLOBAL CON DOLOR EN MSI SIN

COMPROMISO DE LA MOTILIDAD OSENSIBILIDAD, REFIERE PIROSIS, DOLOR
EPIGASTRICO, INFORMA LA ESPOSA QUE SU VIDA SEXUAL NO ES
PROMISCUA,AL EXAMEN PACIENTE CONCIENTE LUCIDO ORIENTADO ALGICO,
AFEBRIL SIN RIGIDEZ DE NUCA CUELLO NORMAL, CARDIOPULMONAR NORMAL,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, EN COMUNICACIÓN CON BACTERIOLOGA
MANIFIESTA QUE SALIO DEBIL REACTIVA QUE MAÑANA DARAN CONFIRMATORIO
DE RESULTADO.

VALORACION POR MG 09/02/2015 INGRESO A PISO

APCIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS DE EDAD PROCEDENTE DEL SERVICIO DE

URGENCIAS CON CUADRO CLINICO DE CEFALEA DE 15 DIAS DE EVOLUCION,
PROGRESIVA, GENERALIZADA,REFIERE CONCOMITANTE DOLOR EN
EPIGASTRIO, PIROSIS,HIPOREXIA Y SENSACION DE PELNITUD DE
APROXIMADAMENTE 5 MESES DE EVOLUCION, ASOCIADO A PERDIDAD DE
PESO DE APROXIMADAMENTE 18 KG REFIERE NAUSEAS VOMITO Y NO
TOLERANCIA A LA VIA ORAL, LESION EN MUCOSA LABIAL EN FORMA DE ULCERA,
SE DECIDE CONTINUAR MANEJO POR MEDICINA INTERNA CON UN DX VIH
DISPEPSIA CEFALEA

VALORACION POR MI 10/02/2015

PACIENTE EN IGUAL MANEJO SIN CAMBIO ALGUNO TAC DE CRANEO SIMPLE

NORMAL
VALORACION POR MG 10/02/2015

PACIENTE CON CEFALEA INTENSA, VOMITOS EN TODA LA TARDE Y DOLOR EN

EL BRAZO IZQUIERDO, CON DETERIORO DE SU ESTADO GENERAL,
QUEJUMBROSO SIN FIEBRE, ENN EL MOMENTO SOMNOLIENTO, CON
HIPEREXTENSION DE LA CABEZA, SE LE ADICIONA NUEVO MANEJO DE
ANALGESICO.

VALORACION POR MG 11/02/2015

PACIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA

HOSPITALIZADO CON DX ANOTADOS ACTUALMENTE SIN EPISODIOS
EMETICOS, MANIFESTANDO LEVE MEJORIA DE LA CEFALEA

VALORACION POR MG 11/02/2015

MACULINO DE 32 AÑOS DE EDAD CON DX DE CEFALEA COMPLICADA POR VIH

DISPENSIA PERSISTE CON CEFALEA INTENSA, VOMITOS AL EXAMEN FISICO
ALGICO, QUEJUMBROSO, CARDIOPULMONAR BIEN, ABDOMEN BLANDO
DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO TIENE PENDIENTE LA
REALIZACION DE RNM Y VX POR NEUROLOGIA.

VALORACION POR MG 11/02/2015

PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES DE SALUD, INTRANQUILO,

QUEJUMBROSO, PERSISTENCIA DE LA CEFALEA FRONTAL, EN MANEJO POR MI ,
GASTROENTEROLOGIA

VALORACION POR GASTROENTEROLOGIA 11/02/2015

MASCULINO CON 32 AÑOS DE EDAD CON DX DE CEFALEA VIH DISPEPSIA EN EL

MOMENTO MUY ALGICO, QUEJUMBROS, CON CEFALEA INTENSA QUE NO
MEJORA ALA ADMINISTRACION DE TRAMADOL SE DECIDE ADMINISTRACION DE
DOSIS DE MORFINA

VALORACION POR MI 11/02/2015

SE DECIDE PEDIR LA INTERCONSULTA POR INFECTOLOGIA PARA INICIO DE

TRATAMIENTO.

VALORACION POR MI 11/02/2015

MASCULINO DE 32 AÑOS DE EDAD CON DX DE VIH POSITIVA INFORMADA EN EL

DIA DE HOY, EN ESPERA DEL RESULTADO DEL WSTER BLOT, EN EL MOMENTO
MAL ESTADO GENERAL DE SALUD, EN LA TARDE PRESENTO EPISODIO DE HIPER
EXTENSION DE LA CABEZA Y CUELLO, RIGIDEZ DE NUCA CON DETERIORO DE
SU ESTADO NEUROLOGICO, MOVIMIENTO TONICO CLONICOS, DE CORTA
RESOLUCION 1 MINUTO APROXIMADAMENTE,SE LE REALIZO ENDOSCOPIA QUE
REPORTA CANDIDIASIS ESOFAGICA, E ILIO ADINAMICO, SE DECIDE QUE SE DE
REMISION A UCI PARA MANEJO INTEGRAL POR CONDICIONES DEL PACIENTE.

VALORACION POR NEUROLOGIA 12/02/2015

SE LE REALIZA PUNCION LUMBAR CON EL FIN DE LA REALIZACION DE

CITOQUIMICO PARA SABER GRADO DE COMPROMISO

VALORACION POR MI 12/02/2015

PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, REALIZANDO CONVULSIONES

TONICO CLONICAS, MUCOSA SECA, SIALORREICA, DESVIACION DE LA MIRADA,
SE LE INSTALA SOPORTE DE OXIGENO HUMEDO Y SONDA VESICAL PARA
MINIMIZAR RIESGO Y CONTRO ESTRICTO DE DIURESIS.

VALORACION POR MI 13/02/2015

CONTINUA BAJO OBSERVACION EN MALAS CONDICIONES DE SALUD, ALGICO

QUEJUMBROS SE DECIDE MONTAR DOSIS DE ANALGESICA CON MEPERIDINA
TRAMAL Y METOCLOPRAMIDAD EN INFUSION CONTINUA

VALORACION POR MI 13/02/2015

EVOLUCION ESTACIONARIA HASTA EL MOMENTO SIN MAYOR

DESCOMPENSACION DE CUADRO CLINICO ACTUAL SIN EVIDENCIA DE SIRS, SIN
PRESENCIA DE NUEVO EPISODIO CONVULSIVO, LLAMA LA ATENCION
PRESENTANDO VOMITOS DE PROYECTIL Y VERTIGO POSTURAL, LO QUE
CORRESPONDE A POSIBLE HIPERTENSION ENDOCRANEANA E HIPOCALEMIA, SE
INICIA TRATAMIENTO CON ATB PARA MEJORAR RESOLUCION DE LA MISMA.

PACIENTE EN MALAS CONDICINES DE SALUD EN FASE ESTACIONARIA.

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DEL HOSPITAL HRPL

INGRESO: 24 DE FEBRERO

PACIENTE INGRESA REMITIDO DE LA CLINICA VALLEDUPAR POR CUADRO

CLINICO DE NEUROINFECCION POR VIH, CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE
EVOLUCION , CARACTERIZADO CANDIDIASIS ORAL Y OROFARINGEA,
CURASANDO CON PERDIDA DE PESO, REMITIDO A ESTE CENTRO PARA MANEJO
A LA REVISION POR SISTEMAS, CEFALE4A DE LARGA DATA, ASTENIA ADINAMIA,
PERDIDA DE PESO , CONTANDO CON ANTECDENTES PERSONALES DE
INFECCION POR VIH, ALERGICOS (-) QX (-), AL INGRESO AFEBRIL TA 110/70 FC
66 FR: 20 SATURACION 99%, MUCOSA ORAL SEMISECA, NO RIGIDEZ DE CUELLO
NI NUCA, BUEN PATRON CARDIPULMONAR ABDOMNE DEPRESIBLE NO MASAS,
EXTREMIDADES NO EDEMA, SNC GLASGOW 1515,
SE LE REALIZA TAC DE CRANEO SIMPLE NORMAL, RX DE TORAX NORMAL,
06/03/2015 ES VALORADO POR CX GENERAL PACIENTE QUE DESPUES DE LA
INGESTA DE LACTEOS PRESENTA VOMITOS EN PROYECTIL Y DIARREA, SE
REALIZA HEMOGRAMA NORMAL CON UNA HIPOGLICEMIA MARCADA DE 30,
PACIENTE EN MALAS CONDICIONES DE SALUD,TAQUICARDICO, HIPOTENSO,
CONCIENTE Y ORIENTADO, SNG SECRESION NO FECALOIDE,ABDOMEN
LEVEMENTE DISTENDIDO NO HAY DOLOR A LA PALPACION NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL , SE CONSIDERA QUE ES UN CASO QUE SE DEBE
TRATAR EN UCI , EL CUADRO CLINICO DEL PACIENTE NO ES QX.

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DE CLINICA ERASMO

FECHA DE ATENCIÓN: 07/03/2015 04:30:00 a.m

MOTIVO DE ATENCION: REMITIDO DEL HRPL

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS QUIEN SE ENCONTRABA HOSPITALIZADO EN
EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DE HPRL HACE APROIMADAMENTE 20 DIAS
POR CUADRO CLINICO DE MISMA EVOLUCION CONSISTENTE EN MULTIPLES
VOMITOS Y DEPOSICIONES DIARREICAS POSTERIORMENTE ASOCIADAS A
CEFALEA. VALORADO POR MEDICINA INTERNA, INFECTOLOGIA Y CIRUGIA
QUIENES INDICAN ALIMENTACION PARENTERAL Y CONTINUAR MANEJO MEDICO
EN UCI, POR LO CUAL ES REMITIDO A ESTA UNIDAD INTERMEDIO

EXAMEN FISICO

MAL ESTADO GENERAL, ALGICO, MALA CONSTITUCION MUSCULONUTRICIONAL

EN MALA ESTADO,

SIGNOS VITALES

TA 93/60
FC 124
RF 19
T 37
TALLA 160
PESO 60
GLASGOW15/15

OTLR: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL DERECHA SIN SARGRADO O

SECRECION

PARACLINICOS:

SODIO: 216 POTASIO: 5.7 CLORURO: 101 HEMOGRAMA: LEU: 9.66 N: 89% HB: 12.2
ERI. 4.41 PLT: 491 PCR: 6.0

DIAGNOSTICOS:
ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA
ESPECIFICACION
DESNUTRICION PROTEICOCALORICA MODERADA
MENINGITIS EN OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
ESPECIFICADAS CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
IDX: MENISGITIS POR CRIPTOCOCO INFECCION POR VIH INTOLERANCIA DE LA
VIA ORAL DESNUTRICION PORTEICO CALORICA, MODERADA

PLAN: 1. UCI INTERMEDIO 2. DAD 5% 20CC/HR IV 3. LACTATO DE RINGER

60CC/HR IV 4. OLICLINOMEL N4 - 100CC/HR IV 5. TMT/SMT 4 AMP C/8HRS IV (DIA
11) 6. FULCONAZOL 200MG IV C/12HRS (DIA 10) 7. ACICLOVIR 500MG IV C/8HRS
(DIA 6/7) 8. CEFEPIME 2GR IV C/8HRS (DIA 1) 9. ONDANCETRON 8MG VIV C/8HRS
10. OMEPRAZOL 40MG IV C/12HRS 11. BB HIOSINA 1 AMP C/8HRS IV 12.
ERITROPOYENITA4000 SC (S-L-M) 13. GLUCOMETRIAS C/8HRS 14. ABACAVIR
300MG, 2 VECES AL DIA (8AM Y 4PM) 15. EFAVIRENZ 600MG /DIA (10PM) 16.
LAMIVUDINA 150MG C/12HRS (10AM Y 10PM) 17. SGTO POR INFECTOLOGIA 18.
RUTINA DE UCI

FECHA DE ATENCIÓN: 7/03/2015 08:00 a.m

MENISGITIS POR CRIPTOCOCO INFECCION POR VIH DESNUTRICION PORTEICO

CALORICA, MODERADA DIAGNOSTICO:

PLAN

PACIENTE CON PROCESO DIARREICO DE PROBABLE ORIGEN INFECCION POR

GERMENES OPORTUNISTA POR LO QUE SE ADICIONA COBERTURA CON
ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL EN EL MOMENTO CON TENDENCIA LA HIPOTENCION
TAQUICARDICO DESHIDRATADO PROBABLEMNETE HIPOVOLEMICO POR LO QUE
SE MANEJA CON CARGA HIDRICA VIENE CON MANEJO PARA MENIGITIS POR
CRIPTOCOCO POR LO QUE SE INTERCONSULTA A INFECTOLOGIA PARA DEFNIR
CONTINUIDAD Y AJUSTE EN ESQUEMA SE ORDENAN ESTUDIO
COMPLEMENTARIOS CON RASTREO BACTERIANO PANCULTIVAR. SE DESEA
RECUPERAR SU ESTADO NUTRICIONAL Y YA QUE SE LOGRA CONTROLAR LA
INTOLERANCIA A LA VIA ORAL CON ESCASO DEBITO POR SNG SE INDICA
ALIMENTACION ENTERAL DE ALTO CONTENIDO PROTEICO PERO CON BUENA
TOLERANCIA RICA EN GLUTAMINA DEBIDO A SU CUADRO GASTROINTESTINAL
AGUDO

ANALISIS

CRANEO: NORMOCEONFINGUADO OJOS: ESCLERA ANICTERCIAS, MUCOSA

ORAL SECA LEVE PALIDEZ OTRL: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL
DERECHA SIN SARGRADO O SECRECION. CUELLO: SIN INJURGITACION
YUGULAR TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE RSCSRS BIEN TIMBRADOS
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES ABDOMEN: BLANDO
DEPRESIBLE NO MASAS, PRISTALSIS (+), NO DOLOR A LA PALPACION.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES SIN EDEMA, NEUROVASCULR DISTAL
CONSERVADO NORMAL SNC: CONSCIENTE ALERTA ORIENTDO SIN DEFICIT
APARENTE
EXAMEN FISICO:
PH 7.42 PCO2 29 PO2 88 HCO3 18GASES ARTERIALES Y/O VENOSO
CENTRALES: NO SE REALIZANLABORATORIO: ESPONTANEO DIURESIS: BD
+128BALANCE HIDRICO:
LEV DE BASE DAD 5%
INFUSIÓN: DIAS:TIPO DE CATETERES

INTOLERANCIA DE LA VIA ORA DIARREA PROBLEMAS:

MONITOREO HEMODINAMICO MOTIVO DE PERMANENCIA

ANALISIS

PACIENTE CON PROCESO DIARREICO DE PROBABLE ORIGEN INFECCION POR

GERMENES OPORTUNISTA POR LO QUE SE ADICIONA COBERTURA CON
ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL EN EL MOMENTO CON TENDENCIA LA HIPOTENCION
TAQUICARDICO DESHIDRATADO PROBABLEMNETE HIPOVOLEMICO POR LO QUE
SE MANEJA CON CARGA HIDRICA VIENE CON MANEJO PARA MENIGITIS POR
CRIPTOCOCO POR LO QUE SE INTERCONSULTA A INFECTOLOGIA PARA DEFNIR
CONTINUIDAD Y AJUSTE EN ESQUEMA SE ORDENAN ESTUDIO
COMPLEMENTARIOS CON RATREO BACTERIANO PANCULTIVAR. SE DESEA
RECUPERAR SU ESTADO NUTRICIONAL Y YA QUE SE LOGRA CONTROLAR LA
INTOLERANCIA A LA VIA ORAL CON ESCASO DEBITO POR SNG SE INDICA
ALIMENTACION ENTERAL DE ALTO CONTENIDO PROTEICO PERO CON BUENA
TOLERANCIA RICA EN GLUTAMINA DEBIDO A SU CUADRO GASTROINTESTINAL
AGUDO

PLAN

1. UCI INTERMEDIO 2. DAD 5% 20CC/HR IV SUSPENDER INICIAR ALITRAQ A

20CCX HORA 3. LACTATO DE RINGER 60CC/HR IV 4. OLICLINOMEL N4 - 100CC/HR
IV---------SUSPENDER 5. TMT/SMT 4 AMP C/8HRS IV (DIA 11) 6. FULCONAZOL
200MG IV C/12HRS (DIA 10) 7. ACICLOVIR 500MG IV C/8HRS (DIA 6/7) 8. CEFEPIME
2GR IV C/8HRS (DIA 1) 9. ONDANCETRON 8MG VIV C/8HRS 10. OMEPRAZOL 40MG
IV C/12HRS 11. BB HIOSINA 1 AMP C/8HRS IV 12. ERITROPOYENITA4000 SC (S-L-
M) 13. GLUCOMETRIAS C/8HRS 14. ABACAVIR 300MG, 2 VECES AL DIA (8AM Y
4PM)

INFECTOLOGIA 07/03/2015 10:23:08 a.

MENINGITIS POR CRIPTOCOCO EN TTO SOSEPCHA DE BACTERIEMIA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA INFECCION POR HIV INATOLERANCIA A VIA
ORAL CON DRENAJED E ABUNDANTE CONTENIDO BILIOSO NO HA PRESENTADO
DIARREA EN ULTIMAS 12 HORAS PLAN OLICLINOMEL N 4 A 100 CC HORA
CEFEPIME 2 G IV CADA 8 HORAS LACTATO DE RINGER BOLO DE 3000 CC LUEGO
L RIGNER 500 CC +15 C K + 5 CC MG A 120 CC HORA FLUCONAZOL 400 MG IV
CADA 12 HORAS TMP/SMX AMP IV CADA 8 HORAS NITAXOZANIDA 500 MG POR
SNG CADA 12 HORAS FLUCITOSINA TAB 500 MG 2 TAB CDA 6 HORAS POR 14
DIAS ABACAVIR 300 MG VO CADA 12 HORAS LAMIVUDINA 150 MG VO CADA 12
HORAS EFAVIRENZ 600 MG VO NOCHE

07/03/2015 12:59:03 p.m

SE VALORA DE FORMA CONJUNTA CON INFECTOLOGIA QUIEN CONSIDERA NO

DAR INICIO A LA VIA NETERAL AUN DEBIDO A QUE EL CUADRO
GASTROINTESTINAL ES MUY AGUDO POR LO QUE SE DEJARA CON
ALIMENTACION PARENTERAL SE REALIZA AJUSTE PARA EL MANEJO DE
PROCESO DIARREICO

INDICACION MEDICA

SUSPENDER ALITRAQ OLICLINOMEL N 4 A 40 CC HORA LACTATO DE RINGER

BOLO DE 3000 CC LUEGO L RIGNER 500 CC +10 CC K A 100 CC HORA
NITAXOZANIDA 500 MG POR SNG CADA 12 HORAS FLUCITOSINA TAB 500 MG 2
TAB CDA 6 HORAS POR 14 DIAS

EVOLUCION 07/03/2015 04:27 p.m

DIAGNOSTICO

MENISGITIS POR CRIPTOCOCO TRATADA INFECCION POR VIH DESNUTRICION

PORTEICO CALORICA, MODERADA ENFERMEDAD DIARREICA AGUD

LABORATORIOS

CREAT 2.8 BUN 19 SODIO 128 POTASIO 4.9 CLORO 100 CALCIO 6.9 LEU 15 GRA 90
HB 9.5 HTC 28 PLT 364 PCR 3.0 ACIDO LACTICO 0.9

EXAMEN FISICO:

TA: 140/62 FC: 103 FR: 25 T: 36 GLASGLOW: 15/15

CRANEO: NORMOCEONFINGUADO OJOS: ESCLERA ANICTERCIAS, MUCOSA

ORAL SECA LEVE PALIDEZ OTRL: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL
DERECHA SIN SARGRADO O SECRECION. CUELLO: SIN INJURGITACION
YUGULAR TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE RSCSRS BIEN TIMBRADOS
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES ABDOMEN: BLANDO
DEPRESIBLE NO MASAS, PRISTALSIS (+), NO DOLOR A LA PALPACION.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES SIN EDEMA, NEUROVASCULR DISTAL
CONSERVADO NORMAL SNC: CONSCIENTE ALERTA ORIENTDO SIN DEFICIT
APARENTE

ANALISIS

PACIENTE QUE APARENTA MEJOR CONTROL DE PROCESO DIARREICO SE

MUESTRA MAS HIDRATADO CON MEJOR CIFRAS TENSIONALES MENOS
TAQUICARDICOS CURSA CON ALTERACION ELECTROLITICA PARA LO QUE SE
HARA AJUSTE EN EL MANEJO Y APORTE HIDRICO

PLAN

SUSPENDER LACTATO DE RINGER Y POTASIO SSN0,9% A 100CCX HORA

GLUCONATO DE CALCIO 2 AMP IV CADA 8 HORAS
EVOLUCION: 8/03/2015 08:30 a.m

DIAGNOSTICO:

MENISGITIS POR CRIPTOCOCO INFECCION POR VIH DESNUTRICION PORTEICO

CALORICA, MODERADA

LABORATORIOS

LEU 8.8 GRA HB 8.0 HTC 24 PLT 316 TP 18 TPT 55 CREATI 2.1 BUN 16 SODIO 131
POTASIO 3.9 CLORO 107 CALCIO 6.8 PCR 3.1 ACIDO LACTICO 1.4

EXAMEN FISICO:
TA:170/100 FC: 117 T:36 FR:21

CRANEO: NORMOCEONFINGUADO OJOS: ESCLERA ANICTERCIAS, MUCOSA

ORAL SECA LEVE PALIDEZ OTRL: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL
DERECHA SIN SARGRADO O SECRECION. CUELLO: SIN INJURGITACION
YUGULAR TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE RSCSRS BIEN TIMBRADOS
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES ABDOMEN: BLANDO
DEPRESIBLE NO MASAS, PRISTALSIS (+), NO DOLOR A LA PALPACION.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES SIN EDEMA, NEUROVASCULR DISTAL
CONSERVADO NORMAL SNC: CURSA CON EPISODIO DE CONVULSION
MIOCLONICA GENERALIZADA

ANALISIS

PACIENTE CON DETERIRO DE SU ESTADO NEUROLOGICO CURSANDO CON

EPISODIO CONVULSIVO EL CUAL SE YUGULA CON DIAZEPAM Y SE HARA
IMPREGNACION CON FENITOINA SE ESTUDIARA POSIBLE CAUSA SOLICITANDO
TOMOGRAFIA DE CRANEO Y DE ACUERDO A RESULTADOS SE DEFINIRA
REALIZARA PUNCION LUMBAR DE SU CUADRO GASTROINTESTINA IMPRESIONA
MEJOR CON MODERADO DEBITO POR SONDA NASOGASTRICA SIN DE LA
DEPOSICIONES DIARREICAS SIN SIGNOS DE SIRS SE INDICA ANTIHIPERTENSIVO
PARA MEJOR CONTROL PRESORICO SE DESEA FAVORECER EL TRANSITO
INTESTINAL POR LO QUE SE INDICA PROQUINETICO

PLAN

1. UCI INTERMEDIO 2. DAD 5% 20CC/HR IV SUSPENDER INICIAR ALITRAQ A

20CCX HORA 3. LACTATO DE RINGER 60CC/HR IV 4. OLICLINOMEL N4 - 40CC/HR
IV 5. TMT/SMT 4 AMP C/8HRS IV (DIA 12) 6. FULCONAZOL 200MG IV C/12HRS (DIA
11) 7. ACICLOVIR 500MG IV C/8HRS (DIA 7/7) 8. CEFEPIME 2GR IV C/8HRS (DIA 2) 9.
ONDANCETRON 8MG VIV C/8HRS 10. OMEPRAZOL 40MG IV C/12HRS 11. BB
HIOSINA 1 AMP C/8HRS IV 12. ERITROPOYENITA4000 SC (S-L-M) 13.
GLUCOMETRIAS C/8HRS 14. ABACAVIR 300MG, 2 VECES AL DIA (8AM Y 4PM)
15. EFAVIRENZ 600MG /DIA (10PM) 16. LAMIVUDINA 150MG C/12HRS (10AM Y
10PM) 17. NITAZOXANIDA TAB 500MG VO0 CADA 12 HORAS 18. FLUCITOSINA TAB
1GR VO CADA 6 HORAS 19. FENITOINA 750MG IV EN 100CC SSN0,9% EN 30MIN
SEGUIR 125MG IV CADA 8 HORAS 20. DIAZEPAM 5MG IV AHORA CONTINUAR PRN
21. LOSARTAN TAB 50MG VO CADA 12 HORAS 22. TRIMEBUTINA AMP 50MG IV
CADA 8 HORAS 23. SONDA VESICAL A CYSTOFLO 24. TAC DE CRANEO SIMPLE
25. RUTINA DE UCI

EVOLUCION 08/03/2015 08:32:54 p.m

PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE SIN DETERIORO RESPIRATORIO O

NEUROLOGICO SOBREAGREGADO, NO DATOS DE SIRS. CONTROL
GASIMETRICO DE LA TARDE DENTRO DE LIMITES NORMALES CON TENDENCIA
LA DISMINUCION DEL HCO3

EVOLUCION 09/03/2015

MENISGITIS POR CRIPTOCOCO TRATADA INFECCION POR VIH DESNUTRICION

PORTEICO CALORICA, MODERADA

LABORATORIOS

GLICEMIA 62 BUN 11.9 CREATININA 1.4 NA 125 K 4.6 CL 106 CA 8.0 LEU 7.700 NEU
80 HB 8.2 PLAQ 337 PCR 3.0 TP 17 TPT 40 INR 1.3

EXAMEN FISICO

CRANEO: NORMOCEONFINGUADO OJOS: ESCLERA ANICTERCIAS, MUCOSA

ORAL SECA LEVE PALIDEZ OTRL: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL
DERECHA SIN SARGRADO O SECRECION. CUELLO: SIN INJURGITACION
YUGULAR TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE RSCSRS BIEN TIMBRADOS
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES ABDOMEN: BLANDO
DEPRESIBLE NO MASAS, PRISTALSIS (+), NO DOLOR A LA PALPACION.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES SIN EDEMA, NEUROVASCULR DISTAL
CONSERVADO NORMAL SNC: CURSA CON EPISODIO DE CONVULSION
MIOCLONICA GENERALIZADA

ANALISIS

PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN MUY MALAS CONDICINOES GENERALES, AL

MOMENTO SE OBSERVA CON TENDENCIA A SOMNOLIENCIA, DETERIORO
NEUROLOGICO CLARO, SE TRASLADA A TOMOGRAFIA DE CRANEO DONDE NO
SE OBSEVRAN LESIONES AGUDAS SIGNIFICATIVAS, SE DECIDE POR
DETERIRORO NEUROLOGICO ASEGURAR VIA AEREA CON VENTILACION
MECANICA POR LO QUE SE REALZIARA SECUENCIA RAPDIA DE INTUBACION, SE
TRASLADA A CUIDADOS INTENSIVOS Y SE DECIDE INVADIR, SE REALZIARA
PUNCION LUMBAR PARA EVALUAR ESTADO DE MENINGITIS POR CRIPTOCOCO
YA QUE SE TEME REACTIVACION DE PROCESO INFECCIOSO DE SISTEMA
NERVISOSO CENTRAL, NO TOLERA VIA ENTERAL POR LO QUE SE MANTENDRA
ALIMENTACION PARENTERAL PERO AUMENTANDO APORTE. SE INFORMA
SITUAICON A FAMILIARES, ESTAMOS ATENTOS A EVOLUCION MEDICA

PLAN

TRASLADO A CUIDADOS INTENSIVOS CABECERA 45° SONDA NASOGASTRICA

ALITRAQ A 20CCX HORA LACTATO DE RINGER 60CC/HR IV OLICLINOMEL
SUSPENDER OLIMEL N7 PASAR A 40 CC HORA INTUBACION OROTRAQUEAL POR
SECUENCIA RAPIDA MIDAZOLAN 5 MG IV AHORA, LUEGO 60 MG EN INFUSION A 5
CC HORA FENTANILO 5 CC AHORA, LUEGO 1.5 MG MAS 30 CC DE SSN PASAR A 6
CC HORA BROMURO DE VECURONIO 5 MG UV AHORA Y POR NECESIDAD
TMT/SMT 4 AMP C/8HRS IV (DIA 13) FULCONAZOL 200MG IV C/12HRS (DIA 12)
ACICLOVIR SUSPENDER CEFEPIME 2GR IV C/8HRS (DIA 3) ONDANCETRON 8MG
VIV C/8HRS OMEPRAZOL 40MG IV C/12HRS BB HIOSINA SUSPENDER
ERITROPOYENITA4000 SC (S-L-M) GLUCOMETRIAS C/8HRS ABACAVIR 300MG, 2
VECES AL DIA (8AM Y 4PM) EFAVIRENZ 600MG /DIA (10PM) LAMIVUDINA 150MG
C/12HRS (10AM Y 10PM) NITAZOXANIDA TAB 500MG VO0 CADA 12 HORAS
FLUCITOSINA TAB 1GR VO CADA 6 HORAS FENITOINA 125MG IV CADA 8 HORAS
DIAZEPAM 5MG IV PRN LOSARTAN TAB 100MG VO CADA 12 HORAS AMLODIPINO
5 MG VO CAD 12 HORAS TRIMEBUTINA AMP 50MG IV CADA 8 HORAS TAC DE
CRANEO SIMPLE AHORA REALIZAR PUNCION LUMBAR COLCOAR CATETER
VENOSO CENTRAL RX DE TORAX POS CATETER CONTROL LA LE SEGUIMIENTO
POR INFECTOLOGIA CUIDADOS DE ENFERMERIA RUTINA DE UCI

EVOLUCION 09/03/2015 08:00 p.m

SEPSIS PUNTO PARTIDA A DETERMINAR MENISGITIS POR CRIPTOCOCO
REACTIVA INFECCION POR VIH DESNUTRICION PORTEICO CALORICA,
MODERADA

EXAMEN FISICO

TA: 118/77 FC: 81 FR: 14 T: 36

CRANEO: NORMOCEONFINGUADO OJOS: ESCLERA ANICTERCIAS, MUCOSA

ORAL SECA LEVE PALIDEZ OTRL: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL
DERECHA SIN SARGRADO O SECRECION. CUELLO: SIN INJURGITACION
YUGULAR TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE RSCSRS BIEN TIMBRADOS
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES ABDOMEN: BLANDO
DEPRESIBLE NO MASAS, PRISTALSIS (+), NO DOLOR A LA PALPACION.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES SIN EDEMA, NEUROVASCULR DISTAL
CONSERVADO NORMAL SNC: CURSA CON EPISODIO DE CONVULSION
MIOCLONICA GENERALIZADA

ANALISIS

PACIENTE EN MALAS CONDICIONES CON DETERIORO NEUROLOGICO QUE

REQUIRIO DE SOPORTE VENTILATORIO SE MANTIENE ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE SE REALIZO PUNCION LUMBAR QUE EVIDENCIA
PROCESO DE MENINGITIS ACTIVA SE COMENTA CON INFECTOLOGIA QUIEN
CONSIDERA QUE SE TRATA DE UNA REACTIVACION POR CRIPTOCOCOSIS POR
LO QUE INDICA INICIO DE ANFOTERICINA

PLAN:

ANFOTERICINA B AMP 50MG IV DIA SUSPENDER FLUCONAZOL ALITRAQ A 30CCX

HORA X SOG PARACLINICOS PARA MAÑANA RX DE TORAX

EVOLUCION: 10/03/2015 07:15 a.m

DIAGNOSTICOS
SEPSIS PUNTO PARTIDA A DETERMINAR MENISGITIS POR CRIPTOCOCO:
REACTIVACION INFECCION POR VIH DESNUTRICION PORTEICO CALORICA,
MODERADO

LABORATORIOS

GLICEMIA 139 BUN 10.7 CREATININA 1.19 NA 129 K 4.29 CL 104 CA 8.1 LEU 8500
NEU 82 HB 8.3 PLAQ 253.0000 TP 17 TPT 50 INR 1.40

EXAMEN FISICO:

TA: 88/54 FC: 81 FR: 21 T:36

CRANEO: NORMOCEONFINGUADO OJOS: ESCLERA ANICTERCIAS, MUCOSA

ORAL SECA LEVE PALIDEZ OTRL: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL
DERECHA SIN SARGRADO O SECRECION. CUELLO: SIN INJURGITACION
YUGULAR TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE RSCSRS BIEN TIMBRADOS
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES ABDOMEN: BLANDO
DEPRESIBLE NO MASAS, PRISTALSIS (+), NO DOLOR A LA PALPACION.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES SIN EDEMA, NEUROVASCULR DISTAL
CONSERVADO NORMAL SNC: BAJO SEDACION RASS – 4

ANALISIS

PACIENTE QUE AL MOMENTO SE ENCUENTRA EN MUY MALAS CONDICIONES

GENERALES, CON TENDENCIA A HIPOTENSION POR LO QUE SE CONSIDERA
INICIO DE SOPORTE AVSOPRESOR, PROCESO INFECCIOSO CEREBRAL ACTIVO
EN CONCOMITANTE CONE STADO DE INMUNODEPRESION.SE ESPERA CONTROL
DE SEPSIS, SE MANTIENE MANEJO MEDICO INSTAURADO, ESTAMOS ATENTOS A
EVOLUCION MEDICA. SE COMENTA CON INFECTOLOGIA QUE INSISTE CON INCIO
DE FLUCIOTCINA.

PLAN

CUIDADOS INTENSIVOS CABECERA 45° SONDA NASOGASTRICA ALITRAQ A

20CCX HORA LACTATO DE RINGER 100CC/HR IV NORADRENALINA 2 AMPOLLAS
MAS 92 CC DE SSN PASAR A 10 CC HORA OLIMEL N7 PASAR A 40 CC HORA
MIDAZOLAN 60 MG EN INFUSION A 5 CC HORA FENTANILO 1.5 MG MAS 30 CC DE
SSN PASAR A 6 CC HORA BROMURO DE VECURONIO 5 MG POR NECESIDAD
TMT/SMT 4 AMP C/8HRS IV (DIA 13) ANFOTERICINA B 50 MG IV CADA DIA - LENTO
Y DILUIDO, CEFEPIME 2GR IV C/8HRS (DIA 4) ONDANCETRON 8MG VIV C/8HRS
OMEPRAZOL 40MG IV C/12HRS ERITROPOYENITA4000 SC (S-L-M)
GLUCOMETRIAS C/8HRS ABACAVIR 300MG, 2 VECES AL DIA (8AM Y 4PM)
EFAVIRENZ 600MG /DIA (10PM) LAMIVUDINA 150MG C/12HRS (10AM Y 10PM)
NITAZOXANIDA TAB 500MG VO0 CADA 12 HORAS FLUCITOSINA TAB 1GR VO
CADA 6 HORAS FENITOINA 125MG IV CADA 8 HORAS DIAZEPAM SUSPENDER
LOSARTAN SUSPENDER AMLODIPINO SUSPENDER TRIMEBUTINA AMP 50MG IV
CADA 8 HORAS CONTROL LA LE SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGIA CUIDADOS
DE ENFERMERIA RUTINA DE UCI

EVOLUCION: 11/03/2015 09:00 a.m

DIAGNOSTICO

SEPSIS PUNTO PARTIDA A DETERMINAR MENISGITIS POR CRIPTOCOCO:

REACTIVACION INFECCION POR VIH DESNUTRICION PORTEICO CALORICA,
MODERADO

LABORATORIOS

LEU 12 HB 9.1 HTC 25 PLT 153 TP 15 TPT 53 CREAT 1.3 BUN 14 SODIO 132
POTASIO 4.1 CLORO 107 CALCIO 7.9

EXAMEN FISICO

TA. 74/45 FC:89 FR:17 T:37

CRANEO: NORMOCEONFINGUADO OJOS: ESCLERA ANICTERCIAS, MUCOSA

ORAL SECA LEVE PALIDEZ OTRL: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL
DERECHA SIN SARGRADO O SECRECION. CUELLO: SIN INJURGITACION
YUGULAR TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE RSCSRS BIEN TIMBRADOS
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES ABDOMEN: BLANDO
DEPRESIBLE NO MASAS, PRISTALSIS (+), NO DOLOR A LA PALPACION.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES SIN EDEMA, NEUROVASCULR DISTAL
CONSERVADO NORMAL SNC: BAJO SEDACION RASS – 4

ANALISIS

PACIENTE EN MUY MALAS CONDICIONES EN ESTADO DE SHOCK SEPTICO

ACIDOSIS METABOLICA MARCADA REFRACTARIO A VASOPRESOR SE DECIDE
ADICIONAR CORTICOIDE Y VASOPRESINA EN EL MANEJO DE SU CUADRO
SEPTICO MAL PRONOSTICO A CORTO PLAZO

PLAN

CUIDADOS INTENSIVOS CABECERA 45° SONDA NASOGASTRICA VENTILACION

MECANICA PARAMETROS DINAMICOS VARIABLES ALITRAQ A 20CCX HORA---------
--SUSPENDER LACTATO DE RINGER 2000CC BOLO EN 2 HORAS SEGUIR A 100CC
X HORA SSN 3% 70CC IV CADA 6 HORAS NORADRENALINA 2 AMPOLLAS MAS 92
CC DE SSN PASAR A 25 CC HORA TITULAR DOPAMINA 2AMP EN 90CC SSN0,9% A
5CCX HORA TITULAR VASOPRESINA 1 AMP EN 100CC SSN0,9% A 12U X HORA
OLIMEL N7 PASAR A 60 CC HORA MIDAZOLAN 60 MG EN INFUSION A 5 CC HORA--
----CERRAR HASTA NUEVA ORDEN FENTANILO 1.5 MG MAS 30 CC DE SSN PASAR
A 2 CC HORA TMT/SMT 4 AMP C/8HRS IV (DIA 14) ULTIMA DOSIS ANFOTERICINA B
50 MG IV CADA DIA - LENTO Y DILUIDO CEFEPIME 2GR IV C/8HRS (DIA 5)
ONDANCETRON 8MG VIV C/8HRS OMEPRAZOL 40MG IV C/12HRS
ERITROPOYENITA4000 SC (S-L-M) GLUCOMETRIAS C/8HRS ABACAVIR 300MG, 2
VECES AL DIA (8AM Y 4PM) EFAVIRENZ 600MG /DIA (10PM) LAMIVUDINA 150MG
C/12HRS (10AM Y 10PM) NITAZOXANIDA TAB 500MG VO0 CADA 12 HORAS
FLUCITOSINA TAB 1GR VO CADA 6 HORAS FENITOINA 125MG IV CADA 8 HORAS
TRIMEBUTINA AMP 50MG IV CADA 8 HORAS HIDROCORTISONA 100MG IV CADA 8
HORAS CONTROL LA LE SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGIA CUIDADOS DE
ENFERMERIA RUTINA DE UCI.

EVOLUCION DE INFECTOLOGIA 11/03/2015 05:30:00 p.m

INFECTOLOGIA MUY MAL ESTADO GENERAL ALTO SOPORTE VASOPRESOR Y

VENTIALTORIO OLIGOANURICO PLAN ANFO B 50 MG IV CADA 72 HORAS
SUSPENDER CEFEPIME MEROPENEM 2 G IUV YA LUEGO500 MG IV CADA 6
HORAS TMP/SMX 2 AMP IV DIA PRONOSTICO MUY RESERVADO

EVOLUCION 12/03/2015 01:00 p.m

DIAGNOSTICO

SEPSIS PUNTO PARTIDA A DETERMINAR MENISGITIS POR CRIPTOCOCO:

REACTIVACION INFECCION POR VIH DESNUTRICION PORTEICO CALORICA,
MODERADA LESIÓN RENAL AGUDA AKIN II

LABORATORIO

GLICEMIA: 507, BUN: 20, CREAT: 1.6, NA: 160, K: 4.14, CL: 103, CA: 8.3, CH:
LEUCOS: 30, NEU: 90, HB: 9.1, HTO: 25, PLAQUETAS: 145, PT: 16, PTT: 50.1, INR:
1.25, ACIDO LACTICO: 6.9

EXAMEN FISICO:

TA:116/85 FC:98 FR:14 T:37

CRANEO: NORMOCEONFINGUADO OJOS: ESCLERA ANICTERCIAS, MUCOSA

ORAL SECA LEVE PALIDEZ OTRL: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL
DERECHA SIN SARGRADO O SECRECION. CUELLO: SIN INJURGITACION
YUGULAR TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE RSCSRS BIEN TIMBRADOS
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES ABDOMEN:
DISTENDIDO, RS INTESTINALES DISMINUIDOS CON DRENAJE POR SONDA
OROGÁSTRICA DE 800CC DE LIQUIDO FECALOIDE. EXTREMIDADES: SIMETRICAS
MOVILES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR MAYOR DE 2 SEG SNC: BAJO
SEDACION RASS -4

ANALISIS

PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE, CON SOPORTE VASOACTIVO E

INOTRÓPICO A DOSIS ALTAS, OLIGÚRICO, CON ALTO DÉBITO POR SOG,
AUMENTO NOTABLE DE LEUCOCITOSIS MALA MODELACIÓN DE LA SEPSIS.
PRONÓSTICO MALO A CORTO PLAZO. SE CONTINÚA MANEJO Y MONITOREO EN
CUIDADOS INTENSIVOS

PLAN

CUIDADOS INTENSIVOS CABECERA 45° SONDA NASOGASTRICA A DRENAJE

LIBRE VENTILACION MECANICA PARAMETROS DINAMICOS VARIABLES LACTATO
DE RINGER A 100CC X HORA IV SUSPENDER SSN 3% NORADRENALINA 2
AMPOLLAS MAS 92 CC DE SSN PASAR A 26 CC HORA TITULAR IV DOPAMINA
2AMP EN 90CC SSN0,9% A 8CCX HORA TITULAR IV VASOPRESINA 1 AMP EN
100CC SSN0,9% A 20U X HORA IV OLIMEL N7 PASAR A 40 CC HORA IV
FENTANILO 1.5 MG MAS 30 CC DE SSN PASAR A 4 CC HORA IV TMT/SMT 2 AMP IV
DIA ANFOTERICINA B 50 MG IV CADA 72 H MEROPENEM 500MG IV C/6H
ONDANSETRON 8MG VIV C/8HRS OMEPRAZOL 40MG IV C/12HRS
ERITROPOYENITA4000 SC DIA (S-L-M) ABACAVIR 300MG, 2 VECES AL DIA (8AM Y
4PM) EFAVIRENZ 600MG /DIA (10PM) LAMIVUDINA 150MG C/12HRS (10AM Y 10PM)
NITAZOXANIDA TAB 500MG VO0 CADA 12 HORAS FLUCITOSINA TAB 1GR VO
CADA 6 HORAS FENITOINA 125MG IV CADA 8 HORAS TRIMEBUTINA AMP 50MG IV
CADA 8 HORAS HIDROCORTISONA 100MG IV CADA 8 HORAS TERAPIA
RESPIRATORIA CADA 6 HORAS SUSPENDER TERAIA FISICA GLUCOMETRIAS
C/8HRS CONTROL LA LE SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGIA CUIDADOS DE
ENFERMERIA RUTINA DE UCI

EVOLUCION 12/03/2015 05:00 p.m

DIAGNOSTICO

SEPSIS PUNTO PARTIDA A DETERMINAR MENISGITIS POR CRIPTOCOCO:

REACTIVACION INFECCION POR VIH DESNUTRICION PORTEICO CALORICA,
MODERADA CHOQUE SÉPTICO

EXAMEN FISICO

CRANEO: NORMOCEONFINGUADO OJOS: ESCLERA ANICTERCIAS, MUCOSA

ORAL SECA LEVE PALIDEZ OTRL: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL
DERECHA SIN SARGRADO O SECRECION. CUELLO: SIN INJURGITACION
YUGULAR TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE RSCSRS BIEN TIMBRADOS
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES ABDOMEN:
DISTENDIDO, RS INTESTINALES DISMINUIDOS CON DRENAJE POR SONDA
OROGÁSTRICA DE 800CC DE LIQUIDO FECALOIDE. EXTREMIDADES: SIMETRICAS
MOVILES CON EDEMA GRADO II, NEUROVASCULAR DISTAL CONSERVADO
NORMAL SNC: BAJO SEDACION RASS – 2

ANALISIS

PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES,

INESTABLE, CON SOPORTE VASOPRESOR Y VASOACTIVO, DISFUNCION
ORGANICA MULTIPLE, SE CONSIDERA INICIO DE FLUCSCITOCINA PRO EL
SERVICIO DE INFECTOLOGIA EN MANEJO CONCOMITANTE DE CRIPTOCOCOSIS,
SE INFORMA SITUACION A FAMILIARES, MAL PRONOSTICO A MUY CORTO
PLAZO.

EVOLUCION: 13/03/2015 08:45 a.m

DIAGNOSTICO

SEPSIS PUNTO PARTIDA A DETERMINAR MENISGITIS POR CRIPTOCOCO:

REACTIVACION INFECCION POR VIH DESNUTRICION PORTEICO CALORICA,
MODERADA LESIÓN RENAL AGUDA AKIN II

LABORATORIOS

GLICEMIA 222, BUN 28, CREATININA 2, SODIO 128, POTASIO 5.4, CLORO 105,
CALCIO 7.1 LEUCOCITOS 50000, NEU 86, HB 8.2, HTO 24, MONOCITOS 4.8,
PLAQUETAS 70

EXAMEN FISICO

TA: 113/84 FC: 85 FR:17 T:37

CRANEO: NORMOCEONFINGUADO OJOS: ESCLERA ANICTERCIAS, MUCOSA

ORAL SECA LEVE PALIDEZ OTRL: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL
DERECHA SIN SARGRADO O SECRECION. CUELLO: SIN INJURGITACION
YUGULAR TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE RSCSRS BIEN TIMBRADOS
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES ABDOMEN:
DISTENDIDO, RS INTESTINALES DISMINUIDOS CON DRENAJE POR SONDA
OROGÁSTRICA DE 800CC DE LIQUIDO FECALOIDE. EXTREMIDADES: SIMETRICAS
MOVILES CON EDEMA GRADO II CON SIGNOS DE HIPOPERFUSION DISTRAL,
LLENADO CAPILAR MAYOR DE 2 SEG SNC: BAJO SEDACION RASS -4

ANALISIS

PACIENTE EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES, CON INESTABILIDAD DE

SOPORTE VASOPRESOR E INOTROPICO ALTO CON AUMENTO SIGNIFICATIVO DE
LEUCOCITOSIS CON MALA MODULACIONDE LA SEPSIS, CON PARAMETROS
VENTILATORIOS INTERMEDIOS, SE CONTINUA CON IGUAL MENJO MEDICO,
VENTILACION MECANICA Y MONITOREO EN UCI

PLAN

CUIDADOS INTENSIVOS CABECERA 45° SONDA NASOGASTRICA A DRENAJE

LIBRE VENTILACION MECANICA PARAMETROS DINAMICOS VARIABLES LACTATO
DE RINGER A 20 CC X HORA IV NORADRENALINA 2 AMPOLLAS MAS 92 CC DE
SSN PASAR A 26 CC HORA TITULAR IV VASOPRESINA 1 AMP EN 100CC SSN0,9%
A 20U X HORA IV OLIMEL N7 PASAR A 40 CC HORA IV FENTANILO 1.5 MG MAS 30
CC DE SSN PASAR A 4 CC HORA IV TMT/SMT 2 AMP IV DIA ANFOTERICINA B 50
MG IV CADA 72 H MEROPENEM 500MG IV C/6H ONDANSETRON 8MG VIV C/8HRS
OMEPRAZOL 40MG IV C/12HRS ERITROPOYENITA4000 SC DIA (S-L-M) ABACAVIR
300MG, 2 VECES AL DIA (8AM Y 4PM) EFAVIRENZ 600MG /DIA (10PM) LAMIVUDINA
150MG C/12HRS (10AM Y 10PM) NITAZOXANIDA TAB 500MG VO0 CADA 12 HORAS
FLUCITOSINA TAB 1GR VO CADA 6 HORAS FENITOINA 125MG IV CADA 8 HORAS
TRIMEBUTINA AMP 50MG IV CADA 8 HORAS HIDROCORTISONA 100MG IV CADA 8
HORAS FUROSEMIDA 10 MG EV CADA 6 HS TERAPIA RESPIRATORIA CADA 6
HORAS TERAPIA FISICA 4 AL DIA GLUCOMETRIAS C/8HRS MEDIDAS ANTI
ESCARAS PARCHE ANTI ESCARA EXTRA THIN DUO CONTROL LA LE
SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGIA CUIDADOS DE ENFERMERIA

EVOLUCION: 13/03/2015 03:02 p.m

DIAGNOSTICO

SEPSIS PUNTO PARTIDA A DETERMINAR MENISGITIS POR CRIPTOCOCO:

REACTIVACION INFECCION POR VIH DESNUTRICION PORTEICO CALORICA,
MODERADA LESIÓN RENAL AGUDA AKIN II

EXAMEN FISICO:

TA: 102/44 FC: 56 FR:17 T:37

CRANEO: NORMOCEONFINGUADO OJOS: ESCLERA ANICTERCIAS, MUCOSA

ORAL SECA LEVE PALIDEZ OTRL: LESION HERPETICA EN COMISURA LABIASL
DERECHA SIN SARGRADO O SECRECION. CUELLO: SIN INJURGITACION
YUGULAR TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE RSCSRS BIEN TIMBRADOS
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS SIN ESTERTORES ABDOMEN:
DISTENDIDO, RS INTESTINALES DISMINUIDOS CON DRENAJE POR SONDA
OROGÁSTRICA DE 800CC DE LIQUIDO FECALOIDE. EXTREMIDADES: SIMETRICAS
MOVILES CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR MAYOR DE 2 SEG SNC: BAJO
SEDACION RASS -4

ANALISIS

PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON SOPORTE VASOACTIVO E

INOTRÓPICO A ALTAS DOSIS,OLIGÚRICO,EN FALLA MULTIORGÁNICA.SE INDICAN
MEDIDAS ANTIESCARACON PARCHE DUODERM Y SE CONTINÚA MONITOREO EN
CUIDADOS INTENSIVOS

EVOLUCION 13/03/2015 09:09:32 p.m

PACIENTE CON DX ANOTADOS EN QUIEN SE APRECIA RITMO DE ASIS TOLIA. SE
INICIAN MANIOBRA DE REANIMACIÓN BÁSICA POR 5 MINUTOS SIN RESPUESTA
FAVORABLE. PACIENTE FALLECE A LAS 20:15 HORAS. SE DILIGENCIA
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN # 70427228-9

CONCLUSIONES

FALTA DE EVIDENCIAS DE CONSULTAS CLINICAS DE PRIMER NIVEL DE

ATENCCIÓN POR PY P.
NO HUBO ASISTENCIA DE LOS MIEMBROS DE LA EPS NI LA IPS DE ATENCION
INICIAL.

TOMAR MEDIDAS PARA LA ASISTENCIA OBLIGATORIA CON COPIA A LA SUPERSALUD

POR PARTE DE LOS INVOLUCRADOS EN LA ATENCIÓN DEL USUARIO

LA INFORMACION DE LAS HISTORIAS CLINICAS DEBEN SER DETALLAS Y DATOS

OBJETIVOS.

PLAN DE MEJORAMIENTO
POR PARTE DEL HRPL MEJORAR LA INFORMACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA.(NUMERO
DE ATENCIONES).

LA IPS DUSAKAWI DEBE APORTAR TODAS LAS EVIDENCIAS DE CONSULTAS DEL

PACIENTE.

ANALISIS DE LAS DEMORAS

DEMORA 1. OPORTUNIDAD DEL RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA POR LA USUARIA

SE IDENTIFICÓ EN LA UNIDAD DE ANÁLISIS PARA LA DEMORA 1
RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA CON PRONTITUD POR
NO EXISTE
PARTE DEL PACIENTE
RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA CON PRONTITUD POR NO EXISTE
PARTE DE FAMILIARES
RECONOCIMIENTO DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PELIGRO SI EXISTE
CONOCIMIENTO DE DERECHOS Y DEBERES EN SALUD NO EXISTE
AUTOMEDICACIÓN PARA LA ENFERMEDAD NO EXISTE
DEMORA 2. LA TOMA DE DECISIÓN Y LA ACCIÓN POR LA USUARIA
SE IDENTIFICÓ EN LA UNIDAD DE ANÁLISIS PARA LA DEMORA 2
PRESENCIA DE INCONVENIENTES FAMILIARES PARA TOMAR LA NO EXISTE
DECISIÓN OPORTUNA DE SOLICITAR ATENCIÓN MÉDICA
PRESENCIA DE INCONVENIENTES CULTURALES PARA TOMAR NO EXISTE
LA DECISIÓN OPORTUNA DE SOLICITAR ATENCIÓN MÉDICA
PRESENCIA DE INCONVENIENTES ECONÓMICOS PARA TOMAR NO EXISTE
LA DECISIÓN OPORTUNA DE SOLICITAR ATENCIÓN MÉDICA
EXPERIENCIAS NEGATIVAS EN LOS SERVICIOS DE SALUD NO EXISTE
DEMORAN LA DECISIÓN DE SOLICITAR ATENCIÓN

DEMORA 3. EL ACCESO A LA ATENCIÓN MÉDICA

SE IDENTIFICÓ EN LA UNIDAD DE ANÁLISIS PARA LA DEMORA 3
INACCESIBILIDAD GEOGRÁFICA NO EXISTE
INACCESIBILIDAD POR ORDEN PÚBLICO NO EXISTE
FALTA DE ESTRUCTURA VIAL NO EXISTE
FALTA DE ESTRUCTURA DE COMUNICACIONES NO EXISTE

FACTORES ECONÓMICOS QUE DIFICULTAN EL TRASLADO NO EXISTE

FALTA DE ACCESO A LA ATENCIÓN EN SALUD DEBIDO A QUE SE NO EXISTE
SOLICITÓ EL PAGO POR ALGÚN SERVICIO
REMISIÓN OPORTUNA SI EXISTIO POR PARTE DE LA EPS

DEMORA 4. LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA (DEFICIENCIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD)

SE IDENTIFICÓ EN LA UNIDAD DE ANÁLISIS PARA LA DEMORA 4
PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD SI EXISTE EN EL PRIMER NIVEL
EFICIENTES
ADECUADO DIAGNÓSTICO NO EXISTE
SUBESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE NO EXISTE
SOLICITUD DE PARACLÍNICOS PARA DIAGNOSTICO NO EXISTE
DEMORAS EN INICIAR EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO NO EXISTE
DOSIS, VÍAS O INDICACIONES INCORRECTAS DE LOS NO EXISTE
MEDICAMENTOS
CESE INJUSTIFICADO DEL TRATAMIENTO NO EXISTE
IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES NO EXISTE
ASOCIADAS.