UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ

GALLO
ESCUELA DE POSTGRADO
FACULTAD DE CIENCIAS HISTÓRICO
SOCIALES Y EDUCACIÓN

INTEGRANTES:

 GUARACHI CORONEL, MARJORIE KARINA.

 MANDUJANO AVILA, MARTHA CECILIA.
 SERNAQUE ESTELA, ERICKSON OWEN.

DOCENTE:

PSICÓLOGA YOVANA OFELIA ORDIALES VERA.

TEMA:

LA ANSIEDAD.

CURSO:

PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD.

MENCIÓN:

MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA.

CHICLAYO-PERÚ.
2018.
 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:

o Nombres y Apellidos: José Mario Saavedra Barreto.

o Edad: 64 años.
o Sexo: Masculino.
o Fecha de Nacimiento: 05 de mayo de 1954.
o Lugar de Nacimiento: Motupe- Lambayeque.
o Grado de Instrucción: Superior.
o Ocupación: Jubilado de la PNP.
o Números de Hermanos y Ubicación de Hermanos: 6 hermanos, es el mayor.
o Domicilio: Calle Ayacucho # 316 José Leonardo Ortiz.
o Religión: Católico.
o Talla: 1.70.
o Peso: 86 kilos.
o Lugar de evaluación: Local Club Unión Progresista San Carlos.
o Fecha de evaluación: La entrevista se realizó en 4 sesiones:
 1º 27 de octubre del 2018.
 2º 29 de octubre del 2018.
 3ª 30 de octubre del 2018.
 4º 31 de octubre del 2018.
o Examinadores:
 Martha Cecilia Mandujano Avila.
 Marjorie Karina Guarachi Coronel.
 Erickson Owen, Sernaqué Estela.

II.- MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente al llegar a la consulta acude en compañía de su madre, quien es la que inicialmente

solicita la cita. Mario refiere :“Tiene problemas en su relación conyugal, su esposa muestra
dificultad en su desenvolvimiento normal, no quiere hacer los quehaceres domésticos ni
salir a la calle, además no desea permanecer en su casa ya que manifiesta que sus propios
familiares le molestan.”

Ante estas manifestaciones del comportamiento de su esposa han acudido a ayuda profesional
psicológica y psiquiátrica, pero agrega que su esposa no colabora y acepta que necesita ayuda,
además, sus familiares (padres y hermanos) no se muestran interesados con lo que le ocurre a
su hija, ya que la sobreprotegen y engríen cual si fuera una niña, y no le hacen sentir que es ya
una persona adulta y está casada.

Esta situación se desencadena a partir de sus padres se han separado, han generado en él estos
comportamientos, que en Mario le producen ansiedad y preocupación que lo desborda en llanto
al no poder comprender esta situación tan difícil por la que atraviesa, y por lo mismo se siente
mal y con sentimientos de culpa al no poder atender a su esposa.

Además manifiesta que esto influencia mucho en irritarlo y molestarlo ya que dice tener un
carácter, "poco tolerante e impulsivo, no puede dormir en las noches, con falta de orden y
estabilidad para con su vida," y por ello estaría dispuesto a seguir un tratamiento psicológico.

III.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:

Durante la entrevista y sesiones de evaluación sus tardanzas descendieron considerablemente,
además no faltó a ninguna sesión, aun así, había cierta duda y temor que se observaba ante la
posibilidad de ser evaluado (lo asumía como exámenes) luego de haberle informado que se
trataba de una forma más de poder conocerlo para ayudarlo, se sentía más tranquilo, a lo que
se concluye, que se le observó colaborador en la entrevista y las pruebas psicológicas que se
le formulaban.

APARIENCIA FÍSICA:

Vestimenta:
Vestía un pantalón jean celeste, polo de colores sencillo (azul y verde), medias blancas y
zapatos marrones.

Higiene personal:
Es un señor, bastante aseado por su higiene personal, en todas las entrevistas realizadas cuidaba
mucho su aspecto físico, siempre se encontraba aseado y con la ropa limpia.

IV.- HISTORIA PERSONAL:

1. Embarazo de la Madre:
El embarazo del paciente fue bastante trágico, debido al constantes maltrato tanto físico como
psicológico por parte de su padre; su papá del paciente tenía un problema con el alcohol que
poco a poco se fue agudizando y la relación empeoraba, llegaba al extremo de perderse tres o
cuatro días y regresaba a casa endeudado, por este motivo Mario (paciente) la madre no pudo
tener un embarazo tranquilo a los 16 años; a pesar de que José, primer hijo.

Nació en un hogar ya establecido y fue planificado por sus padres no tuvo las condiciones
necesarias para llevar un embarazo adecuado y tranquilo, la madre se sentía mal porque la
maltrataba físicamente y por la inestabilidad emocional que tenía su esposo que de todas
maneras le afectaba.
El relata: “… cuando trabajaba su madre y podía controlar su vicio llevábamos una vida
tranquila feliz comprábamos buenas cosas y todo salía bien..., pero cuando se perdía regresaba
solo con deudas y hay veces no tenía ni para comer por su vicio.”

2. Parto y Nacimiento:
El parto que tuvo su madre del paciente fue normal y en su casa ya que la sorprendieron los
dolores y no tenían dinero para ir al hospital y una partera la ayudó para que él naciera, cuando
nació el señor Mario era muy pequeño pesaba 2 kg y 500 gr y media 45 cm, él se refiere nació
feíto y era muy pequeño por la mala alimentación que tuvo y por la tristeza que tenía; su madre
tenía miedo que su hijo(paciente)naciera con alguna malformación o defecto ya que ella sufrió
mucho durante su embarazo ; pero no hubo ninguna complicación en el nacimiento.

3. Alimentación:
Cuando era niño y por el lugar donde vivía, la comida era sana bastantes frutas verduras,
menestras batidas y carne a los tres años de edad, tomaba leche y era un niño saludable, el
señor Mario lactó al año porque su madre tuvo que regresar a trabajar y lo llevaba con él a su
trabajo, ella trabajaba como costurera y vendía pollo en el mercado de Motupe; no tuvo ningún
tipo de trastorno alimenticio por lo contrario siempre fue un niño muy sano.

4. Desarrollo Psicomotor:
El paciente Mario empezó a hablar al año sus primeras palabras fueron mamá y papá; después
de esas dos lo primero que dijo fue “travieso”; Mario siempre fue un niño muy despierto y
hábil tanto así que a los dos años él hablaba correctamente a lo que su padre biológico
contribuyó bastante ya que él no permitía que le hablen con diminutivos o maternales. Además
empezó a caminar alrededor del año y medio solo y su desarrollo motor grueso fue normal;
gateó a los 7 meses.
Al año y medio aprendió a controlar sus esfínteres y avisaba cuando quería evacuar; pero no
podía controlar su orina hasta los 2 años y siete meses; para esto lo llevaron a un especialista
pero no le encontraron ningún tipo de problema sólo que se concentraba demasiado en lo que
hacía y se olvidaba avisar que quería ir al baño y cuando se daba cuenta ya era muy tarde.

5. Sueño:
Mario nunca presentó dificultades para conciliar el sueño, por lo contrario es muy dormilón.

6. Hábitos:
El padre del señor Mario lo dejó a los tres años, esto provocó la onicofagia y orinarse en la
cama en él, este hábito le duró hasta los 10 años aproximadamente, donde por poco a poco fue
dejando de comerse las uñas y orinarse en la cama.

7. Accidentes y Enfermedades:
Nunca tuvo algún accidente relevante, sólo he tenido la varicela y el sarampión a los cuatro
años de edad.
8. Escolaridad:

a. Inicial:
En esta época no hubo inicial sólo hubo en esa época transición.

b. Primaria
Ingresó a primaria a los 8 años de edad, siempre destacaba por ser un niño inquieto, tímido
ansioso y siempre tenía las mejores calificaciones del salón, no participaba en las actividades
del colegio y en los desfiles le daba vergüenza. No le gustaba las matemáticas y era muy bueno
en el arte, siempre estuvo en el mismo colegio estatal de varones nunca fue cambiado de
colegio y destacaba siempre entre sus compañeros por su talento de pintura.

c. Secundaria:
Estudió la secundaria a los 13 años de edad hasta las 15 años de edad en el Colegio de Varones
de
Motupe, pero para tercero año de secundaria lo trasladaron en el Colegio Nacional de San José
donde vivió con su madre y hermanos en Chiclayo solo por un año, él le encantaba pintar y
siempre hacia clases de verano en Chiclayo y a la vez ayudaba a la madre vender pollo los
sábados y domingo.
L relación con los profesores y compañeros siempre fue buena, pero por ser un chico de
provincia y con costumbres diferentes fue víctima del bulling por parte de sus compañeros;
pero poco a poco fue integrándose al grupo y para eso su madre le compraba las mejores cosas
pantalones y zapatillas de marca para que pueda adaptarse mejor a su nueva vida.
Esto hizo que se adaptara más rápido y se convirtiera en un chico rebelde, poco interesado en
sus estudios y todo lo contrario a lo que siempre fue, se evadía de clases y no estudiaba pero
se pintaba por mucho tiempo y lo hacía muy bien.

d. Superior:
Al terminar el colegio a los 18 años de edad se preparó en una academia para prepararse como
policía lo que lo apasionaba fue entonces que se dió cuenta de lo que en realidad quería y lo
que lo apasionaba era Policía y su madre no estaba de acuerdo en ser policía, mi madre quería
que sea un abogado, a pesar de que su madre pusiera el grito en el cielo y amenazara con no
ayudarlo.

9. Niñez:
La niñez de Mario fue la mejor etapa en su vida, como el mismo cuenta, tranquilo y en su lugar
favorito, Motupe, ahí era feliz y tranquilo aunque esa felicidad se veía opacada por momento
después de las golpizas que su madre le daba cuando hacía algo malo o incorrecto para él, era
malcriado por salir mucho a la calle sin permiso de ella y descuidaba los estudios. Esto le
generó cierto rechazo a su madre que aún recuerda con dolor y se pregunta porque lo golpeaban
tanto.

10. Adolescencia:
Como todo adolescente Mario mostraba rebeldía y descuido sus estudios, probó droga
(marihuana) en dos oportunidades por curiosidad junto a un amigo del colegio, desarrolló
diversas habilidades para el dibujo y pintura.

11. Actividades Recreativas y Sociales:

Le gusta jugar fútbol y la natación, es muy bueno en ambos deportes; su pasión es manejar
autos y los diferentes bailes realizadas en la localidad de Motupe no sale mucho con sus
amigos, sólo con sus familiares unas 5 o 6 veces al mes; fuma cuatro veces al día, y toma muy
poco alcohol con familiares y amigos.

12. Hábitos-Intereses Nocivos:

Solo fuma cuatro veces al día cuando tiene ansiedad.

13. Desarrollo psicosexual:

Es heterosexual, su primera relación sexual fue a los 17 años con diferentes amigas, se
masturbaba tres veces al día aproximadamente cuando veía videos porno y revista pornográfica
y tiene una vida sexual activa.

V.-DINÁMICA FAMILIAR:

1. Integrantes de la dinámica familiar:

a. Madre:

Nombres y Apellidos: Carmen Maximina Barreto Lazo.

Edad: 82 años.
Grado de Instrucción: Primaria Completa.

Ocupación: Ama de Casa.

 Descripción de la Madre:
Físicamente es una persona de tez blanca, baja, gordita, humilde, sencilla. Emocionalmente;
la separación de su padre de sus 6 hijos, le afectó bastante; ya que era víctima de violencia
física y psicológica por parte de su esposo. La adicción al alcohol que tenía con su padre la
llenó de temores con sus hermanos, esto la llevó a tomar la decisión de separarse de él; después
de la difícil decisión continua su vida sola con sus hermanos, y por temor de que crezcan sin
valores o con el vicio y malos ejemplos de su padre los golpeaba cada vez que hacían algo que
ella no consideraba correcto. Estas actitudes ahora la atormentan y se arrepiente haber abusado
de sus hermanos.

Hábitos de Consumo:
No consume nada.
Relación con la Madre:
Es muy buena, afectiva y comunicativa, ya que la madre empleaba la violencia física para
castigar a sus hijos cuando eran niños, hasta que empezaron la adolescencia (14 años), por este
motivo el paciente la perdonó a su madre.

b. Padre:

Nombres y Apellidos: José Mario Saavedra Chicoma.

Edad: 91 años.
Grado de Instrucción: Primaria Completa.
Ocupación: No trabaja.

Descripción del Padre:

Físicamente, es una persona de tez morena, alta, delgada, bastante autoritaria con sus hijos y
de carácter pasivo con las personas que lo rodean; es conservador y no permite que sus hijos
le falten el respeto de ninguna manera, le gusta participar en las actividades.

Hábitos de Consumo:
Actualmente no consume nada.

Relación con el Padre:

Actualmente relación que tiene con su padre es muy buena; a pesar de que su padre los
abandonó
a sus hermanos para irse con otra familia.
Su papá le brinda la confianza necesaria a Mario para que él sepa que cuenta con su padre ha
cambiado y pueda contarle sus cosas, es más comprensivo con él y lo ayuda cuando está en
alguna dificultad.
c. Hermanos:

Nombres y Apellidos: Carmen (63 años), Iris (59 años), Alex (57 años) y
César (42 años)

1.- Descripción del Hermano Jorge:

Físicamente mi hermano alto de contextura gruesa, sencillo, su hobbies es jugar futbol y es
abogado, su carácter es fuerte pero buena persona y bastante amable.

Hábitos de Consumo:
Alcohol una vez cada quince días.
 Relación con el Hermano Jorge:
La relación entre Jorge y Mario es muy buena; además de ser hermanos son buenos amigos
y confidentes, ambos muestran bastante cariño hacia el otro y siempre están juntos, comparten
buena parte del día juntos y se su relación es de confianza y cariño.

VI.-INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS APLICADAS:

• Test de Matrices Progresivas de Raven para Adultos.
• MINI MENTAL STATE Examination.
• Test Gestáltico Visomotor de Bender.
• Test de la Figura Humana de Karen Machover.
• Test del Dibujo de la Familia de Corman.
• Inventario de Depresión de Beck.
• Escala De Autovaloración D. D. Por W. W. K. Zung.

VII.-ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:

a) Área Intelectual:

El paciente se mostró, como ya fue mencionado, bastante seguridad al resolver el Test de

Raven; asimismo se ha observado que resolvió el test con bastante rapidez, lo terminó en 45
minutos. Mario obtuvo un puntaje de 27 respuestas correctas, presentó un Percentil de 25 lo
que lo ubica en Rango IV+ con Diagnóstico Inferior al Término Medio. Teniendo en cuenta
que la discrepancia debe ser no mayor a 2.

El evaluado presentó una puntuación general de 25, lo que da como resultado normal, en
especial de la capacidad nemotécnica a corto y largo plazo.

• ORIENTACIÓN TEMPORAL:
Hay una adecuada orientación de espacio y tiempo, ubica adecuadamente lugar, fecha, tiempo,
país, cuidad y otros referentes.

• ORIENTACION ESPACIAL:
Al tener conocimiento de donde se encuentre ubicado.

• FIJACIÓN-RECUERDO:
No presenta dificultades en la memoria a corto plazo, esto se puede evidenciar, cuando se le
presentaron las palabras y los pudo retener en su totalidad.

• ATENCIÓN Y CÁLCULO:
Hay una adecuada atención y cálculo obteniendo una puntuación de 3, ya que el evaluado es
capaz de resolver operaciones de cálculo sencillas.

• RECUERDO Y DIFERIDO:
Presenta inconvenientes para evocar las palabras antes mencionadas teniendo, dificultad para
recordarlas.

• LENGUAJE:
Presenta un buen rendimiento a la hora de identificar lo que se le estaba mostrando, así como
también para leer, comprender y seguir instrucciones, no obstante no presenta incapacidad para
realizar oraciones o copiar imágenes.
b) Área de Organicidad:

No evidencia indicadores de Lesión Orgánica Cerebral.

c) Área de la Personalidad:
Se caracteriza por ser una persona emocionalmente inestable, poseen rasgos ansiosos,
con poca tolerancia a la frustración que busca canalizarlos con sus habilidades en su
entorno familiar. Además presentan indicadores agresivo e impulsivo.
d) Área Familiar:

El evaluado proviene de una familia disfuncional en el cual no carece de lazos

afectivos y comunicación en la figura paterna. Por otro lado percibe a su familia como
hostil, conflictiva, siente presión, amenaza y una situación muy estresante en el hogar;
al mismo tiempo se encuentra identificado con la madre e hijos.

e) Área Emocional:
El examinado actualmente ha obtenido en la escala de ansiedad de zung un puntaje
de 49 habiendo una presencia de presencia de ansiedad marcada de ansiedad, siendo
los indicadores clínicos, intranquilidad, desintegración social, aprehensión, molestias
corporales, palpitaciones, desmayos, disnea, angustia, temblores, transpiración e
insomnio.

VIII.- DIAGNÓSTICO:
• Según DSMIV:

 EJE I:
 F41.1: Trastorno de Ansiedad Generalizada.
 F41.2: Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo.

 EJE II:
 Z03.2: Ningún diagnóstico.

 EJE III:
 Ninguno.

 EJE IV:
 Z63.2: Problemas relacionados con el apoyo familiar inadecuado. Familia
Disfuncional.
 Z63.7: Problemas relacionados con otros hechos estresantes que afectan a la
familia y al hogar.

 EJE V:
 EEG 80-71.

IX.- PRONÓSTICO:
Reservado.

X. RECOMENDACIONES:

 Terapias de relajación y meditación para regular el estado de ánimo.

 Incrementar las relaciones familiares.
 Seguir al pie de la letra las indicaciones de los especialistas.
 La musicoterapia y risoterapia para levantar el ánimo.
 Brindarle ayuda para realizar las actividades y mantener una calidad de vida
adecuada.
 Test de Matrices Progresivas de Raven para Adultos.

Protocolo de prueba

Nombre del Paciente: José Mario Saavedra Barreto. Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 29/05/1954 Fecha de aplicación: 29/1072018

Ocupación: Jubilado en Policía

Edad: 64 años y 7 meses Distrito: José Leonardo Ortiz.

Hora de inicio: 08: 45 pm Hora de término: 09: 00 pm

A B C D E
1 4 + 1 2 + 1 8 + 1 3 + 1 2 -
2 5 + 2 6 + 2 2 + 2 4 + 2 3 -
3 1 + 3 5 - 3 3 + 3 3 + 3 3 -
4 2 + 4 2 + 4 3 - 4 5 - 4 4 -
5 6 + 5 1 + 5 1 - 5 8 + 5 7 -
6 3 + 6 4 - 6 3 - 6 6 + 6 2 -
7 6 + 7 5 + 7 8 - 7 2 - 7 8 -
8 2 + 8 5 - 8 1 + 8 1 - 8 2 -
9 1 + 9 5 - 9 1 - 9 1 + 9 1 +
10 3 + 10 2 - 10 2 - 10 2 + 10 1 -
11 4 - 11 2 - 11 8 - 11 6 - 11 2 -
12 1 - 12 3 - 12 3 - 12 1 - 12 2 -
Punt. 10 Punt. parcial: 5 Punt. parcial: 4 Punt. parcial: 7 Punt. parcial: 1
parcial:
Discrepanc 0 Discrepancia: -2 Discrepancia: - Discrepancia: + Discrepancia: 0
ia: 1 3

1.- ANÁLISIS CUANTITATIVO:

 PUNTAJE: 27
 PERCENTIL: 25
 RANGO: IV +
 DIAGNOSTICO: Inferior al Término Medio

2.- ANÁLISIS CUALITATIVO:

 EVALUACIÓN: Test de Matrices Progresivas de Raven – Escala General (SPM

 EXAMINADORA: Psicóloga Martha Cecilia Mandujano Avila.
MINI MENTAL STATE EXAMINATION.

Test Gestáltico Visomotor de Bender

 Test de la Figura Humana de Karen Machover

Test del Dibujo de la Familia de

Corman
ESCALA DE AUTOVALORACIÓN D. D.
POR W. W. K. ZUNG
 Inventario de Depresión de Beck (BDI-2)

Nombres: José Mario Saavedra Barreto Estado Civil: Casado Edad: 64 años Sexo:
Masculino Ocupación: Jubilado de PNP Educación: Superior
Fecha: 31/10/2018

Instrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea

con atención cada uno de ellos cuidadosamente. Luego elija uno de cada grupo, el
que mejor describa el modo como se ha sentido las últimas dos semanas, incluyendo
el día de hoy. Marque con un círculo el número correspondiente al enunciado
elegido Si varios enunciados de un mismo grupo le parecen igualmente apropiados,
marque el número más alto. Verifique que no haya elegido más de uno por grupo,
incluyendo el ítem 16 (cambios en los hábitos de Sueño) y el ítem 18 (cambios en el
apetito).

1.Tristeza:

0.-No me siento triste.

1.-Me siento triste gran parte del
tiempo
2.-Me siento triste todo el tiempo.

3 Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo soportarlo.

2. Pesimismo:

0.-No estoy desalentado respecto del mi futuro.

1.-Me siento más desalentado respecto de mi futuro que lo que solía

estarlo.

2.- No espero que las cosas funcionen para mí.

3.- Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puede empeorar.

3. Fracaso:

0.-No me siento como un fracasado.

1.-He fracasado más de lo que hubiera debido.
2.-Cuando miro hacia atrás, veo muchos
fracasos.
3.-Siento que como persona soy un fracaso
total.

4. Pérdida de Placer:

0.-Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que
disfruto.
1.-No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo.
2.-Obtengo muy poco placer de las cosas que solía disfrutar.
3.-No puedo obtener ningún placer de las cosas de las que solía disfrutar.

5. Sentimientos de Culpa:

0.-No me siento particularmente culpable.

1.-Me siento culpable respecto de varias cosas que he hecho o que debería haber
hecho.

2.-Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.

3.-Me siento culpable todo el tiempo.

6. Sentimientos de Castigo:

0.-No siento que este siendo castigado

1.-Siento que tal vez pueda ser castigado.
2.-Espero ser castigado.
3.-Siento que estoy siendo castigado.

7. Disconformidad con uno mismo:

0.-Siento acerca de mi lo mismo que

siempre.
1.-He perdido la confianza en mí mismo.
2.-Estoy decepcionado conmigo
mismo.
3.-No me gusto a mí mismo.
8. Autocrítica:

0.-No me critico ni me culpo más de lo habitual

1.-Estoy más crítico conmigo mismo de lo que solía
estarlo
2.-Me critico a mí mismo por todos mis errores

3.-Me culpo a mí mismo por todo lo malo que sucede.

9. Pensamientos o Deseos Suicidas:

0 .-No tengo ningún pensamiento de matarme.

1 .-He tenido pensamientos de matarme, pero no lo
haría
2.- Querría matarme

3.-Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo.

10. Llanto:

0.-No lloro más de lo que solía

hacerlo.
1.- Lloro más de lo que solía hacerlo
2.-Lloro por cualquier pequeñez.
3.-Siento ganas de llorar pero no puedo.

11 Agitación:

0.-No estoy más inquieto o tenso que lo

habitual.
1.-Me siento más inquieto o tenso que lo
habitual.
2.-Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto
3.-Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en
movimiento o haciendo algo.

12 .-Pérdida de Interés:

0.-No he perdido el interés en otras actividades o personas.

1.-Estoy menos interesado que antes en otras personas o
cosas.
2.- He perdido casi todo el interés en otras personas o
cosas.

3. Me es difícil interesarme por algo.

13. -Indecisión:

0.- Tomo mis propias decisiones tan bien como siempre.

1.-Me resulta más difícil que de costumbre tomar

decisiones.
2 .-Encuentro mucha más dificultad que antes para tomar decisiones.
3
3.-Tengo problemas para tomar cualquier decisión.

14. -Desvalorización:

0.-No siento que yo no sea valioso.

1.-No me considero a mí mismo tan valioso y útil como solía

considerarme.

2.- Me siento menos valioso cuando me comparo con otros.

3.- Siento que no valgo nada.

15. Pérdida de Energía:

0.- Tengo tanta energía como siempre.

1.-Tengo menos energía que la que solía tener.
2.-No tengo suficiente energía para hacer demasiado

3.-No tengo energía suficiente para hacer nada.

16. Cambios en los Hábitos de Sueño:

0.-No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño.

1ª. Duermo un poco más que lo habitual.

1b. Duermo un poco menos que lo habitual.

2a Duermo mucho más que lo habitual.

2b. Duermo mucho menos que lo habitual

3ª. Duermo la mayor parte del día

3b. Me despierto 1-2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme.

17. Irritabilidad:

0 .-No estoy tan irritable que lo

habitual.
1.-Estoy más irritable que lo habitual.
2.-Estoy mucho más irritable que lo
habitual.
3.- Estoy irritable todo el tiempo.

18. Cambios en el Apetito:

0.-No he experimentado ningún cambio en mi

apetito.
1ª. Mi apetito es un poco menor que lo habitual.
1b. Mi apetito es un poco mayor que lo habitual.
2a. Mi apetito es mucho menor que antes.
2b. Mi apetito es mucho mayor que lo habitual
3ª. No tengo apetito en absoluto.
3b. Quiero comer todo el día.

19. Dificultad de Concentración:

0.-Puedo concentrarme tan bien como siempre.

1.-No puedo concentrarme tan bien como habitualmente.
2.-Me es difícil mantener la mente en algo por mucho
tiempo.
3.- Encuentro que no puedo concentrarme en nadie.

20. Cansancio o Fatiga:

0.-No estoy más cansado o fatigado que lo habitual.

1.-Me fatigo o me canso más fácilmente que lo habitual.
 2.-Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas que

solía.

21. Pérdida de Interés en el Sexo:

0.-No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo.

1.-Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estarlo.
2.-Estoy mucho menos interesado en el sexo.
3.-He perdido completamente el interés en el sexo.

Puntaje Total: 20 DX: Estados de depresión intermitentes.

PACIENTE:
JOSÉ MARIO SAAVEDRA
BARRETO
 OBSERVACIÓN: REGISTRO DE
QUÉ PERSONAS ESTÁN CONDUCTA

Conductas a Cuándo suceden Frecuencia Intensidad. ¿Qué personas ¿Qué pasa después?
Registrar. (número de veces están presentes?
(Momento del día y en que se produce la M: Mucho.
qué situación). conducta).
P: Poco.

Llanto. En las noches, recuerda III Poco. Sólo. Conversa con su madre de
de su padre cuando a su infancia.
maltrataba a su madre.

Problemas para En las noches, cuando IIIII III Mucho. Esposa. Encontrar las pastillas y lo
Dormir. no toman las pastillas. toma.
En las tardes, cuando
sus hijos se discuten
Cansancio. entre ellos. IIIII Poco. Su mamá y Se va hacer deporte.
esposa.
Problemas para En las tardes, cuando
Concentrarse. quiere leer libros.
IIIII IIIIII Mucho. Amistades. Ve televisión.

Morderse las Todos los días, cuando IIIII IIIII IIIII IIIII Mucho. Sus hijos. Se va a la calle hace
Uñas discute con su esposa. compras.
 Estructura de la Historia Clinica
1. Datos generales

Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil

Se redacta en forma de párrafo

2. Motivo de consulta

Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la

preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.

Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien

informa y de su relación con el paciente.

3. Historia del problema actual

Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su

inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué
acontecimientos se asocia su aparición.

4. Historia personal (historia escolar y social)

Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación
Hábitos de sueño

Historia o perfil social

Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales

Historia escolar

Edad en la que inició en la escuela

Adaptación
Relación con los maestros y compañeros
comportamiento

5. Personalidad básica

Descripciòn de las caracterìsticas psicològicas del paciente de acuerdo a la

informaciòn obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas

6. Historia familiar

Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)

Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de

los miembros y el paciente)

Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente

Genograma

Análisis de las pruebas aplicadas

Antecedentes
Aspectos médicos
Psicológicos
Obstétricos

7. Examen mental

Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas)

Apariencia general y actitud
Estado de conciencia
Estado de ánimo
Actividad motora
Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
Contenido de ideas
Sensorium
Memoria
Pensamiento

Existen más aspectos para evaluar el examen mental este están completos en un
post anterior sobre el examen mental.

8. Impresión clínica

Se formula luego del análisis de la información obtenida

9. Focalización

10. Jerarquización

11. Diagnóstico

12. Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico

13. Plan de orientación psicológica

a) Objetivo del tratamiento:

Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o áreas y
cómo se va a intervenir.
Frecuencia y duración de las sesiones
Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado que
durará el tratamiento

b. Técnicas a emplear

Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación

terapéutica

c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente

Familiar
Escolar
Social

14. Fundamentación de la orientación psicológica

15. Conclusiones y recomendaciones