17MA Clase de Fisiología.

Conceptos Básicos de Electrocardiograma II. Dr. Oscar Geraldino.

Ya habíamos estudiado las derivaciones en plano frontal,

habíamos hablado de las bipolares y de las derivaciones de Frank y
Wilson las unipolares, vamos a continuar con las otras seis derivaciones
que regularmente hacemos en un electro normal que en total sumarian
doce derivaciones, hacemos entonces el triángulo de Einthoven de DI
a DIII, las tres de Frank y Wilson que son AVR, AVL y AVF y haríamos otras
seis derivaciones que son también derivaciones unipolares pero en este
caso hablamos del plano horizontal y esto hay que entenderlo, siempre
he dicho, de la manera simple y clara, en el sentido de que los vectores
siguen siendo los mismos vectores siempre es vector uno siempre vector
dos y siempre vector tres, aquí lo que vamos a variar es el plano de
angulación, es decir, el plano con que mi registro está viendo los
diferentes vectores, yo puedo hacer derivaciones horizontales como en
este caso lo vamos a explicar, puedo hacer derivaciones en plano
sagital y a esas derivaciones inclusive puedo añadir más derivaciones,
es decir, a esas seis derivaciones le puedo hacer derivaciones de la seis,
de la siete, la ocho y la nueve, con esto lo que le quiero decir que los
vectores siempre son los mismos, quien está variando la angulación o la
medición soy yo, es como, siempre he dicho es como cuando nosotros
vamos a comprar un carro o ve alguien que le gusta, usted va a
comprar un carro usted no va a pararse de frente nada más y va a
decir ese carro esta bueno esta fino, usted se va a parar de frente, lo va
a ver de lado, le va a ver la cara posterior, igual aquí, el electro lo que
hace es ver a estos vectores de diferentes puntos para ver cómo se
comportan porque simple y llanamente nosotros podríamos ver errores si
apreciamos estos vectores en un solo plano, y de hecho podemos tener
errores si nosotros analizamos un paciente observando una sola
derivación aunque más de una derivación este en relación con la
misma cara del corazón, si puede tener una derivación que ve la parte
inferior de una, otra derivación que también ve la parte inferior y sin
embargo yo complemento todas esas derivaciones que ven diferentes
porciones del corazón para yo asegurarme que lo que estoy
observando en esa cara es real, por eso se crearon tantas derivaciones
que van a estar en relación con una misma porción del corazón.

En el plano horizontal entonces vamos a ver cómo se comportan

estos vectores vistos desde este ángulo, es como cuando nosotros
tenemos una tomografía que hacen cortes horizontales o ven libros de
anatomía que hacen cortes en el tórax en diferentes posiciones y simple
y llanamente nosotros vamos a ver otro ángulo, es decir vemos cara
horizontal, vamos a ver lo que esta adelante, es decir, la porción
anterior en este caso sería el esternón lo que esta posterior que sería la
columna y lo que está de lado izquierdo y lo que está de lado derecho
a diferencia del plano frontal que veíamos superior, inferior, izquierda y
derecha, aquí vamos a ver posterior, anterior, izquierda y derecha como
los vectores tienen una orientación especifica en todo plano.

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1

Ustedes saben que el primer vector se dirige ¿hacia dónde?

Alguien contesta: A la derecha, hacia abajo y hacia adelante. Dr.: a la
derecha, hacia abajo y hacia adelante, ¿en plano horizontal veríamos?
Alguien: ¿en el horizontal? Dr.: Si yo estoy viendo este escritorio lo estoy
viendo así, ves lo que esta adelante, atrás, a la izquierda y lo que está a
la derecha ¿cierto? ¿Qué ves en el plano horizontal? Hacia adelante y
hacia la derecha, ¿Qué más? ¿Yo puedo decirte la profundad de esta
tabla es de 20 cm? No puedo decirlo, porque no puedo ver ni hacia
abajo ni hacia arriba ¿cierto o falso? No puedo medir, no puedo
calibrarlo, porque simple y llanamente esta tabla me impide ver que tan
profundo es esta madera entonces ¿en el plano horizontal el vector va
hacia dónde? Si usted me dice que el vector va hacia adelante, hacia
la derecha y hacia abajo, eso quiere decir que esta malo. Ahora el
vector va en esa dirección (señala el pizarrón) en el plano horizontal el
vector no puede ir hacia arriba ni hacia abajo ¿cierto o falso? ¿Hacia
dónde va el segundo? Yo creo que ustedes además de no estudiar son
ciegos, ustedes serán ciegos o tendrán la capacidad metida por allá
por otro país, yo lo estoy poniendo aquí (señala Pizarrón) el vector va
hacia adelante, anterior y la derecha y ¿el otro vector a dónde va?
Hacia adelante y a la izquierda, no se los estoy preguntando solo les
estoy pidiendo que lo vean allá y ¿tercero a dónde va? Hacia atrás y a
la derecha.

Entonces que pasa, esos tres vectores en otro plano van distintos
en el plano frontal, si yo tengo esto acá y yo coloco ahora los
electrodos de registro en un plano horizontal, de hecho cuando coloco
los electrodos en el plano horizontal, lo que estoy creando es un cuadro
imaginario y el análisis vectorial se hace simple y llanamente como lo
hicimos cuando analizamos la derivación de Frank y Wilson, como un
registro unipolar colocamos el primer vector como primer registro en la
región supraesternal derecha (revisen apuntes) ¿Dónde va cada uno?
Eso lo pueden ver en cualquier libro, lo importante es que esta en el
cuarto espacio intercostal derecho hasta el quinto espacio intercostal
izquierdo. Lo importante como dije antes es que V1 está acá en cuarto
espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha y si nosotros
creamos un vector imaginario hacia dentro y yo quisiera saber cómo es
el comportamiento de V1 del complejo QRS ¿cierto? Despolarización
ventricular ¿Cómo sería? Positivo ¿cierto? Y ¿después? ¿Grande o
pequeño? Pequeño ¿Por qué pequeño? Grande ¿Por qué grande?
Alguien dice algo y no se le entiende. Dr.: Es pequeño pero ¿por qué es
pequeño? Porque el vector es pequeño MAS NADA. Allí no hay
ondulación lo estás viendo prácticamente en línea recta pero el vector
es pequeño ¿a Qué corresponde el vector uno? ¿Dígame que es el
vector uno? Responden: es la primera porción del septum del tabique
interventricular ¿el septum es grande? No debe medir más de 10 mms
de ancho cuando mide 11 mms o más se dice que el septum esta
grueso, entonces es pequeño ¿por qué? Porque corresponde al vector
septal, después que vemos, ¿Cómo se ve positivo o negativo? negativo
¿grande o pequeño? Grande y ¿eso corresponde a que vector? ¿Al
vector qué? ¿ES NEGATIVO O POSITIVO? Negativo entonces ¿sería esto
aquí qué? ¿Cómo se llama esto? (no se entiende) ¿cierto o falso? (no se
entiende, revisen apuntes) ¿alguna pregunta?, analizamos ahora V6,
¿Cómo analizo V6? Yo veo en esto y sin querer ser (no se entiende,
revisen apuntes) es un juego de tres flechitas con una flechita yo no sé
qué les parecerá a ustedes pero ese es un juego de tres flechitas
parece una cosa de primer grado de preguntarle a los niños va hacia
arriba adelante ok positivo va abajo es negativo una cosa muy sencilla
si tengo alguna duda yo sé que esta atrás aquí 90º va a traer negativo
¿cierto? Lo que va hacia adelante es positivo como da el primer vector
negativo y el segundo positivo y el tercero negativo este sería cual
vector? La derivación II ¿cómo se ve el primer vector? positivo ¿ah?
Positivo ¿el segundo? negativo ¿y el tercero? negativo, ¿abra alguna
diferencia entre el uno y el dos? Si te da un ángulo aquí y este te da
negativo es posible que la profundidad de la onda sea menor es decir
no están totalmente paralelas para (no se entiende, revisen apuntes)
entonces hay una pequeña diferencia bien si nosotros analizamos el
vector V5 debe de ser muy parecido también a V6 y si ustedes verán yo
estoy viendo es una onda que esta (no se entiende, revisen apuntes)
una onda negativa que después el (no se entiende, revisen apuntes)
pasa de ser una deflexión negativa prácticamente una deflexión
positiva que manda ondas o deflexiones positivas ¿cierto? Da nada más
ondas o deflexiones entonces lo que hay es una transición de unas
ondas que están negativa y pasan a ser unas ondas posteriormente
positivas ese nombre de transición lo adquieren las diferentes
derivaciones casi siempre V3 y V4 porque son las derivaciones en donde
las ondas negativas y positivas sufren diferentes cambios. Puede ser en
este complejo V1, V2 y V3 tiene una morfología similar y ya V4 pasa a
ser una onda con un complejo de esta derivación es decir la
transformación de estas ondas grandes profundas pasan a ser ondas
positivas ¿por qué? porque simplemente el segundo vector lo estoy
viendo negativo hasta que a partir de V4 o a partir de V3 es positivo,
entonces en un electro se da cuenta donde está la transición que no es
más que la conversión de esa onda negativa en onda positiva. Ahora
bien todos estos complejos dijimos que los vamos a llamar complejo QRS
y le vamos a dar nombre a la deflexión de este tipo, ya puedo decir que
la onda Q va a ser la primera deflexión negativa, la onda R va a ser la
primera deflexión positiva y la onda S vamos a decir que es la primera
deflexión negativa precedida por una onda R. Alguien: ¿Doctor en el
caso de un electro que empieza con un positivo que pasa? Por ejemplo
en V1 que comienza con una deflexión positiva, la deflexión negativa
que le sigue ¿no sería Q? No, es decir, es una cosa que se estableció
por convenio, que siempre se va a llamar QRS independientemente de
las deflexiones que tenga e independientemente de la morfología que
tenga el complejo QRS. En ese caso, la morfología de QRS de V1 es RS
no tiene más nada. En V3 seria rS y en V6 será qRs eso es lo que
pregunto a veces, una s y una r se corresponde con tal cosa en la
derivación tal, es decir, que no se tienen que saber esto al caletre.
 Hay una consideración especial cuando la onda se repite por
ejemplo en caso del aVR, R es la R’ una onda que se repite para que
una onda se repita debo de tener una deflexión que baje más allá del
plano porque si tengo una condición en la cual la onda S no llega a la
línea basal a eso le llama mediadura de la onda, es decir, una onda R
mediada, una onda S mediada etc., si tengo la condición la llamo así, si
no, entonces la llamamos onda S. Hay un complejo típico de los infartos
se llama complejo QS son dos deflexiones de arritmias, es por análisis de
unos vectores intracavitarios que no quiero que los estudien, en el libro
sale y no lo vamos a leer, lo que vamos a leer es básicamente registro
de superficie, lo que hemos visto aquí, profundicen lo que hemos visto.

Entonces nosotros debemos saber a qué corresponde cada

porción de ese electro.

Derivación en el triángulo
de Einthoven, un plano
frontal con un plano
horizontal, entonces
nosotros debemos analizar
con que parte del corazón
se corresponde cada
derivación.

¿Esta parte está en relación con que derivaciones? DII que va hacia
abajo, DIII que también va hacia abajo, al igual que esta derivación de
Wilson, que es la derivación ampliada del pie es decir, que la cara
inferior del corazón está en relación con DII, DIII y aVF, la cara septal del
corazón de la porción interventricular esta en relación con V1 y V2, lo
que llamamos la cara anterior extensa V1, V2, V3, V4, V5, V6, DI y AVL,
cuando yo observo que viene un paciente con un infarto y miro el
electro, en qué zona está ubicada el infarto y veo que la zona de infarto
este en V1, V2, V3, V4, V5, V6, DI y a VL; yo digo este tipo se muere en un
60% de los casos y si es joven más todavía, se complica la cosa, de
modo que el análisis del electro va más allá de una flechita ¿verdad? Si
veo que solo me toma de V1, V2, V3, V4 digo que es una lesión antero
septal, si veo que toma de V1 hasta V5 también tiene que estar en
relación con la cara anterior, de V1 a V6 también digo que está en la
cara anterior extensa, si toma DI y aVL también está en la cara anterior
extensa solo que está en una porción mayor, cuando toma solamente
V5 y V6 esa derivación esta en relación con la porción lateral baja del
ventrículo izquierdo, si toma DI y aVL esta con la porción lateral alta del
ventrículo izquierdo, la única derivación que está en relación con el
ventrículo derecho es una derivación que se llama VR4, que es en la
quinta intercostal con línea media clavicular derecha, si hay cambios
característicos de infarto en esa porción digo que hay un infarto del
ventrículo derecho, uno sospecha que hay infarto de ventrículo
derecho porque hay ciertas características que no se presentan
cuando es de ventrículo izquierdo, entonces dices bueno yo sospecho
que hay un infarto en el ventrículo derecho y tienes que hacerte esta
derivación para cerciorarme que hay un infarto del ventrículo derecho,
igual cuando hay infartos posteriores yo puedo llevar estas derivaciones
a V6, V7, V8 y V9, si el V6 queda en línea axilar media, queda V7, V8 y
V9 casi coloco todo en la misma línea, y veo la porción posterior del
corazón. Ustedes pueden poner todas las derivaciones igualito de este
lado que las hacemos en dextrocardia hay personas que tienen el
corazón del lado derecho, entonces cuando yo sospecho que el tipo
esta infartado, en parte inferior y esa parte inferior tiene una rama
derecha así, cuando veamos circulación coronaria vamos a ver eso, la
misma arteria que da sangre al ventrículo derecho es casi siempre la
misma que da la sangre a la zona inferior del corazón, cuando un
corazón esta infartado en nivel inferior y el tipo está en shock, hipotenso,
lo más probable es que tenga un infarto también en ventrículo derecho,
entonces uno hace esa derivación de ventrículo derecho para
cerciorarse de que ese ventrículo no este tomado, en resumidas
cuentas como ustedes verán hay varias derivaciones que tienen
relación con una misma cara, entonces para decir que hay un infarto
acá en esta zona yo tengo que convencerme de que haya más de dos
derivaciones contiguas que presenten la misma alteración,
evidentemente esto no solo sirve para ver infartos, también sirve para
ver arritmias, para ver trastornos de conducción eléctricos, etc.

Lo que hemos visto hasta ahora es despolarización ventricular,

complejo QRS, si yo tuviese que dibujar un potencial de acción y
relacionarlo con un electro, yo lo haría de esta forma:
 Evidentemente cuando yo digo potencial de acción hablo de la
actividad eléctrica de una sola célula, y cuando un
electrocardiograma o las diferentes ondas de un trazado debemos
saber que lo que estoy dibujando es la actividad continua simultanea
de miles de células, ósea que un electro lo que hace es unir las
actividades de esas miles de células, a diferencia de un potencial de
acción que es una sola célula, pero si yo tuviera que superponer ambas
imágenes la forma más correcta seria esta: un complejo QRS que está
en relación con la fase de despolarización de hecho el complejo QRS es
despolarización ventricular, una fase de meseta que está en relación
con la línea isoeléctrica y una fase de repolarización que está en
relación con esa onda que está allí, la repolarización esa fase de
meseta me da muchas más cosas si voy a mi principio, esto es voltaje y
esto es tiempo, esto es complejo QRS mi valor máximo debe de durar
¿Cuánto? 110 milisegundos, deben de producirse los tres vectores de
despolarización en condiciones normales hasta ese tope luego la fase
de meseta que simple y llanamente al no ver cambios importantes en
función del tiempo simple y llanamente lo que se dibuja en el electro es
una línea isoeléctrica y una fase de repolarización que es una
pendiente, inclinada, la repolarización lo que me está dando a
entender es que es simplemente un proceso que lleva muchísimo más
tiempo que la despolarización, dura aproximadamente 200
milisegundos, quiere decir, que el ventrículo tarda en repolarizarse 200
milisegundos; ahora la repolarización ventricular es positiva a pesar que
la mayoría de las repolarizaciones son negativas, entonces entendiendo
este fenómeno como ocurre el impulso si esto es sub-endocardio esto
sería sub-epicardio, el impulso viene de sub-endocardio a sub-epicardio
el impulso despolarizante, el impulso repolarizante comienza desde el
sub-epicardio hasta sub-endocardio, es por ello que muchos han dado
el termino repolarización en contramarcha, es decir se va a repolarizar
desde el ultimo sitio que tarda en despolarizarse y eso origina que el
vector de repolarización sea positivo al vector ventricular porque
entendemos que la célula de negativa va a pasar a ser positiva en el
exterior, entonces el vector se mantiene positivo, si vemos el sub-
endocardio en una vista frontal y esa fase de meseta, es una fase en
donde una vez que se despolariza la porción cardiaca, en este caso el
sub-endocardio, que estas células sub-endocardicas son grandes
porque van a esperar que el impulso atraviese toda la zona del
mesocardio hasta el sub-epicardio que va a ser pequeña y una vez que
estén todas despolarizadas es que se va a dar el acoplamiento para la
contracción ventricular, es por ello que las fases de mesetas son
variables y van disminuyendo en tiempo con respecto a la ubicación de
sub-endocardio a sub-epicardio.

La repolarización la vamos a llamar onda T y el tiempo que está

entre la onda T y el complejo QRS se llama segmento ST, mañana
entonces aclaramos como se hace la lectura del electro.

Anatómicamente la aurícula tiene un comportamiento o una

conformación distinta:

En la aurícula derecha está la vena cava superior e inferior, el

septum interauricular y aquí está el seno coronario, y aquí estaría la
válvula tricúspide y la mitral, imagínese que su corazón esta así ¿cierto?
Pero yo lo estoy viendo no de frente, si no oblicua izquierda, entonces,
estoy viendo las aurículas en un plano totalmente frontal, son 4 venas
pulmonares, entonces la aurícula izquierda tiene una formación más
horizontal y la aurícula derecha tiene una formación vertical, ese es el
plano frontal y en un plano frontal vería aquí aurícula derecha y aquí la
aurícula izquierda porque el corazón está rotado sobre su propio eje y
las aurículas derecha e izquierda estan atrás y los ventrículos derecho e
izquierdo adelante, anteriormente para nosotros saber si la aurícula
estaba grande ponían a las personas a tomar un contraste baritado y le
tomaban una placa de tórax para ver el esófago, entonces se veía así
(curvo), cuando veíamos esa imagen simplemente era la aurícula
izquierda que desplazaba el esófago para atrás, ahorita metemos una
sonda por el esófago y la colocamos aquí y vemos todo el corazón
funcionando como que si estuviéramos al ladito de él, todo clarito, y
más aún metemos un catéter, una sonda por aquí por la arteria femoral
y nos metemos dentro de la aurícula y dentro del ventrículo izquierdo y
dentro del ventrículo derecho y de la aurícula, y vemos el corazón
desde dentro con un eco que hacemos, se llama un eco intracardiaco,
eso lo hacemos hoy, en 1960 Rosman (revisen apuntes) se metió el
mismo un catéter por aquí, para demostrar que podía llegar al corazón,
fue el primero que hizo eso en su vida, en la historia de la humanidad y
se enteraron de la medicina por locos, como él no consiguió a nadie se
metió el mismo un catéter y se tomó una placa para demostrar que en
realidad él podía llegar al corazón. Lo cierto es que gracias a esa
conformación, en las aurículas se forman dos vectores, uno pequeño y
uno grande, de hecho cuando se despolariza el ventrículo izquierdo
también se despolariza el derecho casi al mismo tiempo lo que pasa es
que la fuerza vectorial del ventrículo izquierdo es superior al derecho y el
vector se origina (no se entiende, revisen apuntes) y por supuesto el
vector uno, esto es una vista coronal, del minuto (58:55 al 59:20 sonido
no deja escuchar, revisen apuntes) Entonces evidentemente las ondas
de despolarización auricular que son unas paredes pequeñas delgadas,
emiten vectores pequeños, y vemos fuerza de poca magnitud y de
poca velocidad de despolarización, por eso es que la onda auricular es
una onda de deflexión bastante débil, llamada onda P, entonces si yo
estoy aquí en el triángulo de Einthoven, evidentemente yo puedo tener
mis derivaciones DI, DII, DIII que clásicamente las ondas auricular en DI,
DII, DIII son ondas positivas, porque el vector uno en esta línea no se
contrapone a la derivación DI y el vector dos tampoco, es positiva, de
hecho la primera porción corresponde a la aurícula derecha y la
segunda es la aurícula izquierda, en DI, es positiva y en DIII también, las
ondas se alejan de AVR por lo tanto es negativa, y si analizamos la
horizontal de V1 hasta V6 vemos que en V1 la onda será bifásica, es
decir, de dos fases, la onda P no se ve bien en V3, V4 y V5, y tiene una
fase negativa en V1, esto se debe a que el vector se aleja del
electrodo, el vector de despolarización de la aurícula izquierda.

Entonces cuando usted vea un electro y ve esto usted dice que

eso es una despolarización auricular, si usted dice que es ventricular esta
malo, hay personas que se están muriendo y tienen señales eléctricas y
no tienen pulso y eso se llama actividad eléctrica sin pulso, disociación
electro-mecánica, y luego se le cambio el nombre a actividad eléctrica
sin pulso. Entonces la onda P es despolarización auricular, el complejo
QRS despolarización ventricular, la onda T repolarización ventricular,
entonces claro, llega esta meseta y es el segmento ST y hay una parte
que se llama segmento PR, ahora este segmento PR, se va a llamar PR
independientemente de que el complejo QRS comience por Q, R o S,
siempre será segmento PR, que representa lo que yo les dije que
representa el retardo fisiológico, como la aurícula y ventrículo se
contraen en distintas fases, es decir, primero la actividad eléctrica
auricular de 100 milisegundos para que después la aurícula se contraiga
100 milisegundos más rápido que el ventrículo, la aurícula se contrae, el
ventrículo en diástole, luego se contrae el ventrículo y la aurícula en
diástole, eso lo vamos a ver en una clase que se llama Ciclo Cardiaco,
evidentemente el impulso parte y llega a este sitio la unión AV o unión
auriculoventricular, en esa unión hay una porción que se llama
internodal nodal ¿Cuál es esa porción? Donde están los haces
internodales con nodo AV, que está el nodo AV propiamente dicho que
es donde están las células de respuesta lenta y después está la porción
nodal his, esa porción tiene células muy similares a las de la porción
internodal nodal. ¿Cuáles son las características principales de estas
células? Que son de conducción lenta, delgadas y que además están
dispersas a manera de una red de tela metálica entrecruzadas para
retardar aún más el impulso eléctrico de tal manera que el impulso una
vez que llega con alta velocidad de conducción a través de los haces
internodales se retarda a fin de permitir que las aurículas tengan un
tiempo suficiente para poder contraerse cuando el ventrículo esté en la
diástole, eso lo vamos a llamar un retardo fisiológico, y ocurre
propiamente en la región internodal nodal y al atravesar el nodo AV,
ese impulso también se reparte de modo tal que en ese tiempo no se
registran en el electrocardiograma cambios importantes en el voltaje,
sino tiempo.

La repolarización de las aurículas está

metida en la despolarización del
complejo QRS, y prácticamente no se
ve, de hecho casi nunca los electros la
registran, hay una parte que se llama
onda U, esa onda U no es más que la
repolarización del His.