ENTREVISTA CLÍNICA

I. FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha actual: _____________________

Lugar o fecha de nacimiento: _________________________________________________________________

Domicilio: _ teléfono: ____________
Fuente de la información: ____________________________________________________________________
II. DESCRIPCION DEL/DE LA PACIENTE

Motivo de consulta: _________ ________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Circunstancias en las que apareció el problema: _______________ __________

__________________________________________________________________________________________

III. TRATAMIENTOS PREVIOS

Psicoterapia individual ______ De grupo:______ Familiar:______ De pareja:_______

Cual fue el motivo: __________________________________________________________________________

Medicación: Cual:

Internamiento: Cual:

otros servicios involucrados: Cual:

IV. DATOS SIGNIFICATIVOS RECIENTES.

Cambio de residencia: Accidentes:

Muertes: Separaciones:
Divorcio: Problemas escolares:
Pérdida de empleo: Enfermedades:
Problemas económicos: Asalto:
Secuestro: Cárcel:
Problemas genéticos: Embarazo:

Otros: ___________________________________________________________________________________
 V. DATOS SOCIOECONOMICOS

Escolaridad: __ religión: ________________

Ocupación: _______________________________________________________________________________

Cultura: Urbana: Suburbana: Rural:

Vivienda: propia rentada Compartida

Casa:
Departamento:
Terreno:
Con un familiar:
Estudia actualmente: si _____ no __

Ninguno Primaria Secundaria

Preparatoria Estudio comerciales Universidad
posgrado Diplomado Otros:
Obtuvo certificados: si ____ no: _____

Si no, explique por qué: _____ __________________________________________________

VI. FAMILIA

FAMILIA DE ORIGEN

Parientes Nombre Sexo Edad Escolaridad Ocupación Estado civil

HISTORIA FAMILIAR
Vive el padre: SI __ NO_____
A qué edad murió: _________________________
Vive la madre: SI __ NO_____
A qué edad murió: _________________________
Lugar de origen del padre: __________________________________
Lugar de origen de la madre: ___________________________
Hubo separaciones: SI _ _ NO_____ divorcio: SI _ _ NO_____
Conoce las causas: _______________________________________________________
Fue entregado/a para su crianza a algún familiar: SI _ NO_____
A quien: _ _______________
Motivos por los que fue entregado/a: _
__________________________________________________________________________________________
Qué edad tenía: ___ __________________________________________________
Con quien vive actualmente: ___ ___________________________________

FAMILIA ACTUAL

Relación actual:

Unión libre Matrimonio Matrimonio Religioso y civil Separado/a

civil religioso
Divorciado/a Madre o padre Viudo/a noviazgo Sin relación
soltero actual

Si está casado/a, nombre de su pareja: _________________________________________

Sexo: __________ edad: _ __ escolaridad: ______
Ocupación: __ __ estado civil: ________________________________________
Si ha estado casado/a anteriormente, por cuanto tiempo: ___________________________________________
Si ha estado casado/a más de una vez, indique como terminaron sus matrimonios:
__________________________________________________________________________________________
Si está separado/a o divorciado/a, actualmente tiene contacto con su esposa/o: SI _ NO____ ¿de qué
tipo? _______________________

Tiene hijos: SI _ _ NO____ (menciónelos en orden cronológico)

Nombre sexo edad escolaridad ocupación Edo. civil

Existen hijos fuera del matrimonio: SI __ NO____ tipo de relación con ellos:
__________________________________________________________________________________________

VII: PAUTAS DE AJUSTE DURANTE LA VIDA ADULTA

 1- Vocacionales
Logros académicos: __________________________________________
Fracasos académicos: _______________________________
Causas: ___________________________________________________________________
Actitudes hacia los maestros: ______________________________________________
Actitudes hacia sus compañeros: ________________________________________
Interés especial en algún área:
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar: ________________________________
2- Laborales
Edad a la que empezó a trabajar: tipo de trabajo: _________________________________________
Duración del trabajo:
Trabaja actualmente: SI __ NO____ empresa: __________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________
Tipo de trabajo: duración en el trabajo: _____________________________________
Otros trabajos:_____________________________________________________________________________
Puestos alcanzados: _____________________________________________________________________
Habilidades especiales: ______________________________________________________________________
Actitud hacia los patrones o jefes: _ __________________________________________________________
Actitud hacia los subalternos: ________________________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _________________________________________________________________
Ausentismo en el trabajo: ________________________________________________________
3- Sociales.
Tiene amigos/as: SI _ _ NO____ numero de amigos: ______
Se reúne con ellos: SI _ _ NO____ sexo que prefiere para relacionarse: ___________________________
Se considera tímido: : SI _ _ NO____ se considera extrovertido: SI __ NO__ __
Le agradan las fiestas: SI _ _ NO____ en que se divierte: __
Es constante con sus amistades: SI __ NO_ __
Pertenece algún club: SI __ NO_ __
4- familiares
Tipo de relación con el padre: ___________________________
Tipo de relación con la madre ________________________________________
Tipo de relación la esposa/o: __________________________________________________________________
Tipo de relación con sus hermanos: ___________________________________________
Tipo de relación con sus hermanas: ________________________________________________
Tipo de relación con sus hijos: ______________________________
Visita a sus padres: SI _ _ NO____ con qué frecuencia:
Si es divorciado/a ¿vista a sus hijos/as? : SI ___ NO____
¿Con que frecuencia los/las ve? ________________________________________________________________
Les llama por teléfono: SI ___ NO____ con qué frecuencia: _________________________________________
Relación con la familia extensa: ________________________________________________________________

Se presenta:
Incomprensión familiar: Conflictos:
Sobreprotección: Conducta compulsiva:
Berrinches: Abandono:
Aislamiento:
Manejo familiar de lo anterior: _______________________________________

5- Sexuales
(Mujeres) Edad en que se presento la Menarca: ________________________________________
Actitud: _______________________________________________________________
Como adquirió información sexual: _____________________
Edad a la que tuvo su primera relación sexual: ____________________
Recuerda la experiencia: ____________________________________________________
Sexualidad actual: satisfactoria_____________ insatisfactoria ___ __________
Frecuencia de relaciones sexuales: ____________________________________
Se presenta:
Homosexualidad activa: Masturbación:
Frigidez: Homosexualidad pasiva:
exacerbación del deseo sexual: Impotencia:
Celotipias: Infidelidad:
Abortos:

VIII- HISTORIA DE ENFERMEDADES

Enfermedades padecidas durante su vida: _____________________________________________
Enfermedades padecidas durante el último año: _______________________________________________
Enfermedades crónicas: SI __ NO_ __ cuales: ____________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas: SI __ NO____ edad: tipo: _______________________________________
Enfermedades de tipo hereditario: SI __ NO__ _ cuales: ____________________________________________
Padece o ha padecido alcoholismo: SI __ NO__ __ edad: ______duración:_____________
Farmacodependencia: SI __ NO__ __ edad: ______ duración: ____________
Comentarios: _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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Nombre y firma del entrevistador:_____________________________________________________________