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Valutazione dello stato di nutrizione 24

ALESSANDRO PINTO, LORENZO M. DONINI

„„ Lo stato di nutrizione è la risultante dell’introito alimentare e dell’assorbimento e utilizzo dei nutrienti.


Attraverso lo scambio di energia (bilancio energetico) e di materia (nutrienti energetici e non) con
l’ambiente tali funzioni consentono di mantenere l’integrità strutturale (composizione corporea) e
funzionale (funzionalità corporea) dell’organismo, ossia lo stato di salute.
„„ Le componenti che caratterizzano lo stato di nutrizione sono rappresentate dal bilancio di energia e
nutrienti, dalla composizione corporea e dalla funzionalità corporea. A queste dev’essere aggiunto lo
stato infiammatorio. Anche l’attività fisica è in grado di influenzare tali componenti.
„„ La valutazione dello stato di nutrizione dovrebbe precedere qualunque intervento dietoterapico, rap-
presentando una procedura diagnostica, parte integrante della semeiotica medica.
„„ Particolarmente intensa è l’attività di ricerca finalizzata all’identificazione di precoci e affidabili bio-
marcatori di stato di nutrizione e alla definizione di cluster di parametri utilizzabili per esprimere un
giudizio sintetico sullo stato di nutrizione sia a livello individuale che di gruppi o fasce di popolazione
a rischio.

Introduzione di nutrizione è, quindi, riconducibile a diver-


se ragioni: individuare i fabbisogni nutriziona-
Lo stato di nutrizione è la risultante dell’in- li individuali, formulare una definizione pro-
troito alimentare e dell’assorbimento e utiliz- gnostica di rischio nutrizionale, acquisire una
zo dei nutrienti. diagnosi precoce di malnutrizione (per difet-
Questi tre elementi in età evolutiva condi- to, per eccesso o mista), identificare i pazienti
zionano l’espressione del potenziale di accre- che necessitano di un intervento nutrizionale
scimento geneticamente determinato e in età sia globale che selettivo (carenze nutriziona-
adulta, in condizioni stazionarie (steady sta- li specifiche) attraverso dieta, supplementa-
te), permettono il mantenimento dell’integri- zione, nutrizione artificiale, controllare l’effi-
tà strutturale (composizione corporea) e fun- cacia dell’intervento nutrizionale, confronta-
zionale (funzionalità corporea), attraverso lo re gruppi di pazienti in studi epidemiologici
scambio di energia (bilancio energetico) e di o clinici.
materia (nutrienti energetici e non) con l’am- L’intervento nutrizionale, qualunque sia la La diagnosi, supportata
biente (figura 24.1). modalità (supplementazione, dietoterapia, da una valutazione dello
Lo stato di salute è, quindi, direttamente nutrizione artificiale, ecc.) deve essere neces- stato di nutrizione, deve
precedere l’intervento
correlato allo stato di nutrizione: la malnutri- sariamente ed eticamente preceduto da una nutrizionale, qualunque
zione, per eccesso e/o per difetto, è associata diagnosi supportata da una valutazione dello sia la modalità
a un aumentato rischio di morbilità e di mor- stato di nutrizione che lo giustifichi. (supplementazione,
talità, mentre un buono stato di nutrizione, Purtroppo, la storia della Scienza dell’A- dietoterapia, nutrizione
artificiale, ecc.)
nei soggetti sani, è associato a un rischio mi- limentazione e della Nutrizione Clinica, così
nore e alla prevenzione, e nei soggetti mala- come le eterogenee implicazioni extra-sanita-
ti a una prognosi migliore. Contribuiscono al rie dell’alimentazione, spesso portano a evita-
mantenimento dello stato di salute l’assunzio- re di porre diagnosi di stato di nutrizione prima
ne di composti funzionali e un adeguato livello dell’intervento: regimi dietetici ipocalorici ven-
di attività fisica. gono comunemente prescritti a seguito di una
La necessità di definire una procedura diagnosi di obesità basata sul semplice rappor-
standardizzata per la valutazione dello stato to tra peso e statura (BMI, Body Mass Index),

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ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE UMANA

FIGURA 24.1
Assunzione Valutazione dello stato di nutrizione
Relazione tra stato di
nutrizione e stato di salute. Carboidrati (G) Composizione corporea
Lipidi (L)
Proteine (P) Bilancio energia e nutrienti
Vitamine (V)
Minerali (M) Parametri fisiologici
Composti funzionali (CF) (esami strumentali, ematochimici)

Sistema nervoso

digestione STATO DI NUTRIZIONE

Assorbimento
in
L L
M M
P Composizione Funzione P
corporea corporea
E feci Riserve E/N Pool scambiabile E/N
Sistema immunitario G G
V V
CF CF
ATP
Assunzione
CO2
E=energia Biomarcatori H2O
N=nutrienti Stato di Funzione Out
nutrizione Calore
Urea
STATO DI SALUTE
Sistema endocrino

senza nessuna valutazione della composizione trasporto e una meno efficace immunocom-
corporea (massa grassa e massa magra), ber- petenza).
saglio primario del trattamento. Anche la nu- A parziale giustificazione di questi com-
trizione artificiale viene frequentemente pre- portamenti, la procedura di valutazione dello
scritta in relazione all’incapacità del paziente stato di nutrizione può risultare problematica
ad alimentarsi spontaneamente, contribuen- per diversi motivi:
do a innescare discussioni di difficile soluzio-
ne sul piano etico. La valutazione dello stato • perché la definizione di stato di nutrizione
di nutrizione può consentire, invece, di pro- e la procedura di valutazione non sono an-
grammare un intervento nutrizionale miglio- cora del tutto condivise nel mondo scien-
re e più efficace, di monitorizzarne l’efficacia tifico; non è chiaro, infatti, quali siano le
e di modificare, se necessario, il tipo di inter- singole componenti che configurano lo sta-
vento in relazione ai risultati ottenuti, speri- to di nutrizione e quali siano i parametri
mentando, infine, nuove tipologie di interven- (marker biologici, di screening o di dia-
to. Cosa diversa è infatti trattare una malnu- gnosi) che meglio le rappresentano;
trizione endogena (legata e/o aggravata da un • per molti dei parametri nutrizionali uti-
evento acuto intercorrente) o una malnutri- lizzati non sono ancora disponibili valori
zione esogena (giustificata unicamente da un di riferimento univocamente riconosciuti
ridotto introito alimentare). Così come cosa e condivisi, soprattutto in relazione alle
diversa è trattare una malnutrizione energe- diverse fasce di età, sesso ed etnia, o a
tica (caratterizzata dal depauperamento dei specifiche situazioni fisiologiche o pato-
compartimenti adiposo e proteico muscolare) logiche;
o una malnutrizione calorico-­proteica (in cui • ci sono difficoltà nel definire un cluster di
alla prima si associa anche una ridotta capa- parametri utilizzabile per esprimere un giu-
cità di sintesi delle proteine plasmatiche da dizio sintetico sullo stato di nutrizione.

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Valutazione dello stato di nutrizione 24

Tutto ciò comporta risultati aberranti: in nutrizionali e porvi rimedio attraverso la cor-
uno studio di Joosten, pubblicato nel 1999, rezione delle abitudini alimentari; a livello di
l’applicazione di metodiche e parametri di ri- gruppi di individui permette di elaborare sta-
ferimento diversi per la valutazione dello sta- tistiche di prevalenza o di incidenza di for-
to di nutrizione (tutti validati in precedenza me di malnutrizione, utili alla pianificazione
in differenti situazioni) a uno stesso campio- di interventi istituzionali di correzione: cam-
ne di soggetti anziani ha portato a una misura pagne di educazione alimentare per la popo-
della prevalenza di malnutrizione per difetto lazione o iniziative specifiche, quali la fluora-
che oscillava dal 6,5% all’85%. zione dell’acqua potabile per la prevenzione
Occorre, quindi, definire procedure stan- della carie, o il ricorso al sale iodurato per la
dardizzate e individuare valori di riferimento prevenzione delle patologie tiroidee, ecc.. La
normativi, ricavati da studi in vivo e in vi- valutazione dello stato di nutrizione, infine, è
tro per poter riconoscere i soggetti a rischio anche un indicatore della situazione socioeco-
(individui o gruppi di popolazione), distingue- nomica di una popolazione la quale condizio-
re sani e malati, individuando possibilmente na le disponibilità alimentari; la malnutrizione
la reversibilità o meno di una condizione pa- a sua volta è in grado di condizionare la capa-
tologica associata ad abitudini alimentari non cità produttiva, in un circolo vizioso che tende
adeguate. Tanto più precoce sarà la diagnosi ad automantenersi.
di un eventuale disturbo, tanto maggiore sarà
la possibilità di un recupero completo. Le pa-
tologie cronico-degenerative multifattoria- Semeiotica nutrizionale
li con associata eziologia alimentare sono un
esempio di condizione irreversibile. Ne conse- La semeiotica è una disciplina medica (detta
gue la necessità di una precoce diagnosi del- anche semiologia) che ha per oggetto il rilie-
lo scostamento dello stato di nutrizione dal- vo e lo studio dei segni che orientano verso la
la norma. La norma è un elemento che si as- diagnosi. Classicamente la semeiotica si divi-
sume come riferimento per determinare una de in tre settori (figura 24.2):
proporzione o definire una misura. La norma-
lità è una condizione conforme alla norma. • semeiotica fisica: si avvale dell’ispezione,
Particolarmente intensa è, quindi, l’attività di palpazione, percussione e ascoltazione; Molto importante è
ricerca finalizzata all’identificazione di preco- • semeiotica funzionale: si occupa del- la ricerca di precoci e
ci e affidabili biomarcatori di stato di nutrizio- lo studio delle funzioni dei vari organi, at- affidabili biomarcatori di
stato di nutrizione
ne, utilizzabili sia a livello individuale che di traverso la chimica di laboratorio, le prove
gruppi o fasce di popolazione a rischio, più fa- funzionali, le prove da carico, l’impiego di
cilmente esposte a disturbi nutrizionali (età radioisotopi ecc.;
evolutiva, anziani, gestanti, ecc.), che pos- • semeiotica speciale: si avvale di strumen-
sono segnalare specifici problemi emergenti ti e di tecniche che possono richiedere una
nella popolazione. La valutazione dello stato specifica competenza (mielografia, ence-
di nutrizione è, quindi, anche uno strumento falografia, broncografia, cardioangiogra-
fondamentale nell’ambito della sorveglianza fia, tecniche endoscopiche e radiochirur-
nutrizionale, cioè del sistema di monitoraggio giche), o una specializzazione (ad esempio
continuo, a livello di popolazione, dei fenome- radiologia, elettroencefalografia).
ni legati a problemi nutrizionali, in associazio-
ne alle altre fonti di dati relativi alla morbilità, In accordo con tale definizione, la valutazio-
disponibilità alimentari, abitudini alimentari, ne dello stato di nutrizione è una procedura
ecc., utile per la pianificazione di interventi di semeiologica che si colloca a diversi livelli,
prevenzione primaria delle malattie cronico- che richiedono competenze sempre più spe-
degenerative a eziologia alimentare, nell’am- cifiche, necessarie per procedere, come negli
bito della tutela della salute pubblica. altri settori della medicina, secondo un algo-
La valutazione dello stato di nutrizione ritmo diagnostico basato sia su criteri clinici
ha, pertanto, obiettivi diversi: a livello indivi- che su un corretto e appropriato utilizzo delle
duale consente di rilevare eventuali disturbi risorse sanitarie. Diversa sarà la scelta della/e

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ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE UMANA

FIGURA 24.2
SEMEIOTICA
Semeiotica nutrizionale Rilievo e studio dei segni che orientano verso
e valutazione dello stato la diagnosi di stato di nutrizione (malnutrizione).
di nutrizione. Si divide in:

s. fisica
Comprende tutte le valutazioni a livello antropometrico
(ad esempio statura, peso, circonferenze);

s. funzionale
Esami ematochimici (biomarker dello stato di nutrizione),
valutazione della funzione motoria e muscolare
(ad esempio la misura della forza muscolare mediante hand
grip dynamometer, la velocità nel cammino, il 6-minute
walk test-6MWT, la capacità di mantenere l’equilibrio, ecc.)

s. speciale
Si avvale di strumenti e di tecniche particolari che possono
richiedere una specifica competenza o una vera e propria
specializzazione (ad esempio calorimetria, plicometria,
bioimpedenziometria, DEXA)

metodiche da utilizzare nello studio dello sta- stimate, indirettamente, attraverso equazioni
to di nutrizione a livello individuale o di popo- di predizione.
lazione (sorveglianza nutrizionale), per la de- È necessario precisare la distinzione tra mi-
finizione del profilo di rischio nutrizionale e sura e stima: nel primo caso la metodica se-
per la diagnosi di stato di malattia. lezionata fornisce una valutazione diretta (ad
esempio la misura del metabolismo basale me-
diante calorimetria diretta o indiretta) e può
Elementi di valutazione: rappresentare lo standard di riferimento per
variabile, indice e indicatore la variabile in esame; nel caso della stima la
valutazione è indiretta e utilizza equazioni pre-
Lo stato di nutrizione, sia a livello individua- dittive basate su specifiche assunzioni relative
le sia a livello di popolazione, può essere va- alla relazione tra uno o più parametri di facile
lutato con metodi diretti o indiretti. I metodi misurazione (metodiche non invasive, econo-
diretti si basano su misure dirette di varia- miche e disponibili nella maggior parte dei set-
bili dell’organismo umano, dalla composizio- ting operativi) e la variabile di cui si vuole co-
ne corporea alle variabili antropometriche, noscere la dimensione (ad esempio le equazio-
a quelle biochimiche, a quelle cliniche, ecc. ni che permettono di calcolare il metabolismo
rilevate in laboratorio o sul campo. I meto- basale a partire da sesso, età e peso, oppure
di indiretti misurano le variabili, non rilevabi- dalla frequenza cardiaca). Tuttavia, nell’ambi-
li fisicamente a livello individuale e di popo- to di un modello multicompartimentale di ana-
lazione, ma che sono strettamente correlate lisi, l’introduzione di troppe variabili (in linea
alla categoria di appartenenza. Queste varia- generale quando superiore a quattro) in un’e-
bili sono rappresentate dai consumi alimen- quazione predittiva non sempre aumenta la
tari, dalla disponibilità di alimenti, da altre precisione e l’accuratezza della stima, poiché
variabili oggettive e ambientali, che possono l’errore associato alla misura di ciascuna varia-
condizionare i consumi alimentari e quindi lo bile risulterà superiore all’errore associato alla
stato di nutrizione dell’individuo o della po- variabilità biologica, avendo come risul-
polazione, ma anche dalle variabili che sono tato un aumento dell’errore complessivo. Le

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variabili introdotte in una equazione vengono in percentuale corrisponde al 134% (indice);


selezionate in modo da ottenere il più alto co- se sono stabiliti come cut-off point per i di-
efficiente di correlazione (R di Pearson) e il versi gradi di valutazione: normalità 90-109%,
più piccolo errore standard della stima (Stan- sovrappeso/obesità lieve 110-120%, obesità
dard Error of Estimation, SEE). moderata 120-140% e obesità grave >140%,
La variabile, o parametro, rappresenta una allora il bambino in esame si collocherà nella
grandezza fisica misurabile. Può essere di di- fascia dell’obesità moderata avendo un indice
versa natura: peso per età più alto del valore di riferimen-
to del 34%. Calcolando l’indice peso per età in
• peso, statura, spessore del pannicolo adi- un campione di bambini rappresentativo e va-
poso, ecc. sono variabili antropometriche; lutando il numero di bambini presenti in cia-
• albumina, colesterolemia, metaboliti urina- scuna classe di peso si può calcolare, inoltre,
ri, sono variabili bioumorali; la prevalenza di ciascuna categoria di peso
• la carie dentaria, la cheilosi (dovuta a ca- nella popolazione misurata. La prevalenza è
renza di riboflavina) sono segni clinici. un indicatore della possibile estensione del
problema nella popolazione in esame. L’indi-
Le variabili sono espresse numericamen- catore, a differenza dell’indice che è caratte-
te nella propria unità di misura: peso in chilo- ristico dell’individuo, fornisce un quadro del-
grammi (kg), colesterolo in millimoli per litro la situazione della popolazione: rilevare che in
(mmol/l) o in milligrammi per decilitro (mg/dl), una popolazione scolare il 20% è moderata-
la carie con il numero di lesioni rilevate. A pre- mente obeso e il 5% è gravemente obeso in-
scindere dai segni clinici che esprimono diret- dica l’esistenza di uno squilibrio nutrizionale
tamente la presenza di uno stato selettivo o nella popolazione dovuto ad un bilancio ener-
globale di malnutrizione, per tutte le altre va- getico positivo.
riabili numeriche è necessario il confronto con In generale, occorre sottolineare che gli in- È necessario il confronto
termini o intervalli di riferimento o la standar- tervalli di riferimento hanno valore assoluto con termini o intervalli
dizzazione al fine di formulare un indice, in re- solo a livello della popolazione e trarre delle di riferimento o la
standardizzazione, al fine
lazione al quale poter interpretare il significato conclusioni sul singolo individuo a partire da di formulare un indice per
della variabile misurata. Ad esempio, il valore tali valori di riferimento può fornire indica- interpretare il significato
assoluto del peso corporeo in kg non ha alcun zioni sbagliate. Gli intervalli di riferimento ri- della variabile misurata
significato diagnostico se non è rapportato a guardano, infatti, nella migliore delle ipotesi,
valori correlabili come l’età, la statura, gli in- il 97,5% della popolazione, ma anche le code
tervalli di peso desiderabile. Sarà così possibi- di una distribuzione normale fanno parte della
le valutare se l’individuo misurato ha un peso popolazione, e non è possibile sapere se l’in-
adeguato per età e/o statura e/o quanto si di- dividuo in esame fa parte della media ± 2DS
scosta in percentuale dal valore desiderato in o di una delle code della popolazione di rife-
eccesso o in difetto. Il rapporto tra variabili o rimento o addirittura di un’altra popolazione
tra variabili e valori di riferimento è definito (ad esempio soggetti malati).
variabile derivata, in quanto elaborata attra- L’interpretazione dei risultati deve, quindi,
verso un calcolo. Il valore dell’indice calcolato essere condotta attraverso la verifica del dato
può collocarsi nell’intervallo di normalità op- e il confronto con eventuali dati pregressi, va-
pure essere al di fuori, sopra o sotto tale inter- lutando la plausibilità biologica e clinica. Que-
vallo. In che misura si colloca al di sopra o al di sto è ancora più vero per i valori di riferimen-
sotto dipende dagli intervalli scelti come livel- to relativi a indici che nascono da studi epi-
li di una scala di valori che variano dalla nor- demiologici e/o blandamente correlati con la
malità alla gravità di grado lieve o moderato, variabile da misurare. Inoltre, nessuna singola
nei due sensi (eccesso o difetto). I valori soglia metodica consente, in ogni circostanza, di va-
per i diversi gradi di valutazione sono definiti lutare in modo accurato ed affidabile lo sta-
cut-off point (letteralmente “punti di taglio”). to di nutrizione di un individuo. L’assessment
A titolo d’esempio, il peso di 36 kg di un nutrizionale è necessariamente una proce-
bambino (variabile) viene rapportato al peso dura integrata, che non può prescindere da
desiderabile per età (27 kg): 36/27=1,34 che un’anamnesi accurata e dall’esame clinico del

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ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE UMANA

La valutazione paziente: l’analisi delle abitudini alimentari funzionalità corporea del regime alimenta-
dell’adeguatezza della per la valutazione dell’adeguatezza della die- re e del livello di attività fisica (spontaneo
dieta è parte integrante
dell’anamnesi fisiologica ta, ad esempio, fa parte integrante dell’anam- e/o programmato) pregressi;
nesi fisiologica, così come la qualità del sonno, • livello dinamico: conseguenze (rischio)
della digestione, dell’alvo, l’attività fisica, ecc.; che il regime alimentare e il livello di attivi-
la presenza di edemi declivi clinicamente rile- tà fisica attuali possono avere sulla compo-
vabili deve indurre a una certa cautela nell’in- sizione e sulla funzionalità corporea a bre-
terpretazione dei risultati, in termini quanti- ve, medio e lungo termine; la presenza di
tativi, di un esame bioimpedenziometrico. uno stato di malnutrizione implica, inoltre,
Tutte le metodiche richiedono, oltre a una l’instaurarsi di fenomeni, quali ad esempio
precisa standardizzazione (inclusa la taratu- lo status infiammatorio e/o l’inattività fisi-
ra e calibrazione degli strumenti, a comincia- ca, che possono perpetuare e/o amplificare
re da bilancia e statimetro), un’adeguata cono- i fattori eziologici sottesi alla stessa malnu-
scenza dei vantaggi e dei limiti (soprattutto per trizione (con un meccanismo a feed-back
quanto riguarda le metodiche indirette che uti- positivo che si oppone ai fisiologici processi
lizzano equazioni popolazione-specifica; preci- omeostatici, feed-back negativi, che tenta-
sione, ripetibilità, riproducibilità, accuratezza, no di ripristinare l’equilibrio).
sensibilità devono essere note).
Tutte queste informazioni sono indispensa- Tale approccio pone al centro della valuta-
bili per un’accurata valutazione dello stato di zione dello stato di nutrizione l’analisi dell’a-
nutrizione e per la programmazione di un in- deguatezza del regime alimentare attuale e/o
tervento nutrizionale a livello individuale o di pregresso, quale fattore causale (eziologi-
un intervento istituzionale di tipo normativo co), in accordo al presupposto secondo cui
(correttivo) a livello di popolazione, quando lo stato di nutrizione dipende dall’adegua-
necessario. tezza dell’apporto alimentare e dall’efficien-
In caso di pianificazione di interventi cor- za dell’assorbimento e utilizzo dei nutrienti,
rettivi o per la definizione di linee guida per la mentre utilizza l’analisi della composizione e
popolazione occorre definire, infine, i cosid- della funzionalità corporea quali parametri di
Livello e tipologia detti trigger-point (trigger = grilletto, cam- esito. È opportuno, infine, analizzare il livel-
dell’attività fisica, panello di allarme), ossia i livelli di guardia lo e la tipologia dell’attività fisica, nonché lo
ma anche lo status per situazioni a rischio, al di sopra o al di sotto status infiammatorio, quali potenziali fattori
infiammatorio, sono
potenziali fattori eziologici dei quali non si deve andare (ad esempio, la eziologici della malnutrizione.
della malnutrizione prevalenza di obesità infantile o di malnutri- I gruppi di studio che si sono occupati di
zione nella popolazione in esame). valutazione dello stato di nutrizione, hanno
definito le tre componenti principali che, con
proprietà e significati diversi, caratterizzano
Parametri che caratterizzano lo stato di nutrizione (SN): il bilancio ener-
lo stato di nutrizione getico, la composizione corporea, la fun-
zionalità corporea. A queste componenti
La valutazione dello stato di nutrizione pre- dev’essere aggiunto un quarto elemento: lo
suppone due principali livelli di giudizio: un status infiammatorio, comunemente asso-
livello statico, che mette lo stato di nutrizione ciato alla malnutrizione per eccesso e per di-
direttamente in relazione allo stato attuale di fetto.
salute (diagnosi) e un livello dinamico, in cui È opportuno fare alcune precisazioni:
lo stato attuale di nutrizione condiziona il ri-
schio di morbilità e/o di mortalità (prevenzio- • lo stato di salute è influenzato oltre che
ne e prognosi). Tale approccio si riflette sui dall’apporto energetico anche da possibili
parametri utilizzabili nella valutazione dello carenze selettive di nutrienti (ad esempio
stato di nutrizione: a causa di una alimentazione che pur risul-
tando adeguata sotto il profilo energetico è
• livello statico: conseguenze direttamen- monotona nella scelta degli alimenti); per
te misurabili sulla composizione e sulla questo è opportuno parlare di bilancio di

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Valutazione dello stato di nutrizione 24

energia e di nutrienti: il bilancio è la ri- –– parametri determinanti dello stato di


sultante dell’equilibrio tra l’apporto abitua- nutrizione: bilancio energetico, attività
le attraverso la dieta e i Livelli di Assunzio- fisica;
ne di Riferimento di Nutrienti ed energia –– parametri di esito: composizione e fun-
per la popolazione (LARN); l’adeguatezza zionalità corporea.
della dieta dev’essere valutata, anche, in
relazione alla presenza di stati di fisiologia Infine, è necessario stabilire un algoritmo
speciale (età evolutiva, gravidanza, allatta- che consenta di classificare i pazienti in fun-
mento, senilità) e alla presenza di stati di zione dello stato di nutrizione, attribuendo
patologia che possono richiedere specifi- allo stato di nutrizione un valore prognosti-
che manipolazioni dietetiche; co. Tale criterio deve avere il pregio di riassu-
• occorre considerare il livello e la tipologia mere il rischio attuale imputabile ai parametri
dell’attività fisica, non solo in relazione di esito e il rischio potenziale riconducibile ai
alle conseguenze che questa comporta sul parametri definiti determinanti (figura 24.3):
bilancio energetico ma anche in relazione
alla composizione e funzionalità corporea; • Parametri determinanti dello stato di
l’attività fisica rappresenta un elemento in nutrizione (influenzati da fattori psico-­
grado di condizionare tutti i parametri su sociali, clinici e funzionali):
cui si basa tradizionalmente la valutazione –– abitudini alimentari: la valutazione
dello stato di nutrizione; dell’introito alimentare e del bilancio
• le componenti (bilancio di energia e nu- energetico e dei singoli nutrienti consen-
trienti, composizione corporea, funzionali- te di apprezzare quanto sta succedendo
tà corporea, attività fisica e status infiam- e di dare un giudizio sullo scostamento
matorio) che caratterizzano lo stato di nu- eventualmente esistente rispetto ai fab-
trizione possono essere distinte in due ca- bisogni previsti; il bilancio energetico e
tegorie: dei singoli nutrienti, ovvero la differenza

Definizione operativa di stato di nutrizione


COMPONENTI COMMENTI

Abitudini alimentari Variazioni a breve, medio, lungo termine SN

BILANCIO ENERGETICO/
NUTRIENTI Metabolismo basale Direttamente correlato alla composizione corporea

Variazioni della composizione corporea, e della


Attività fisica
funzionalità

FATTORI Abitudini alimentari e propensione all’att. fisica,


FATTORI PSICOSOCIALI
DETERMINANTI livello socioculturale, status psicologico, food security

Variazioni a breve, medio, lungo termine variazioni


STATUS del comportamento alimentare, ipercatabolismo
INFIAMMATORIO (FFM), variazione parametriematochimici di SN,
esito intervento nutrizionale

COMPOSIZIONE • FFM/FM
PARAMETRI CORPOREA • Distribuzione FM
Indicatore a lungo termine
DI ESITO
• Parametri metabolici
FUNZIONALITÀ • Immunocompetenza FIGURA 24.3
Indicatore a medio termine
CORPOREA • Funzione motoria Definizione operativa di
• Alterazioni organiche
stato di nutrizione.

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ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE UMANA

tra la quantità di energia e nutrienti in- proteine plasmatiche potrà essere indi-
trodotta e quella consumata dall’organi- ce di un insufficiente apporto proteico,
smo sono ritenute responsabili delle mo- relativo o assoluto, un alterato assetto
dificazioni a breve, medio e lungo termi- lipidemico potrà indicare un eccessivo
ne dell’SN; apporto di energia, un’alterata risposta
–– attività fisica: condiziona i fabbisogni al test di adattamento all’oscurità potrà
in primis di energia e in seconda istanza far pensare a una carenza di vitamina A;
di alcuni nutrienti energetici e non; per la scelta dei parametri da misurare sarà
questo motivo deve essere in relazione funzione anche del tipo di malnutrizione
alle abitudini alimentari; influisce sulla da indagare: così, ad esempio, nel caso
composizione e sulla funzionalità corpo- di una malnutrizione per difetto sarà op-
rea (parametri metabolici, cardiorespi- portuno valutare l’assetto protidemico
ratori, funzione motoria); (albuminemia, prealbuminemia, ecc.)
–– status infiammatorio: è intimamen- mentre nel caso di una malnutrizione
te legato allo stato di nutrizione condi- per eccesso l’attenzione dovrà essere ri-
zionando il comportamento alimenta- volta a valutare soprattutto il compenso
re e potendo innescare una situazione glicemico e l’assetto lipidemico. In linea
di ipercatabolismo soprattutto a livel- di massima tre gruppi di variabili sono
lo della massa metabolicamente attiva valutabili come indicatori di una funzio-
(massa magra); l’individuazione di uno ne corporea alterata in relazione ad un
stato infiammatorio e la sua gravità sa- cattivo stato di nutrizione:
ranno elementi da considerare nell’in- ¡¡parametri metabolici (assetto protidemi-
terpretazione dei dati di laboratorio e co e lipidemico, compenso glicemico);
nell’impostazione dell’intervento nutri- ¡¡immunocompetenza (linfocitemia, ecc.);
zionale; la presenza e intensità dello sta- ¡¡funzione motoria (forza muscolare, test
to infiammatorio saranno anche in grado del cammino, ecc.).
di condizionare in maniera determinante
l’esito dell’intervento nutrizionale. La funzione corporea alterata potrà poi sfo-
• Parametri di esito: ciare in un danno organico:
–– composizione corporea: considerata
indicatore a lungo termine dello SN in • malnutrizione per difetto: allettamento, le-
quanto riflette la disponibilità pregres- sioni da decubito, sepsi, ecc.;
sa di energia e nutrienti; l’aumento della • malnutrizione per eccesso: alterate funzio-
massa grassa o la riduzione della massa ni cardiovascolare e respiratoria; ecc.
magra sono, di fatto, indici di errori nel
Per una valutazione comportamento alimentare pregresso; La valutazione dello stato di nutrizione an-
clinica generale occorre –– funzionalità corporea: intesa come in- drà inquadrata nella più generale valutazione
tenere presente i sieme di funzioni per il cui espletamento clinica del soggetto. In particolare andranno
determinanti psico-sociali,
clinici e funzionali del sono necessari macro- e micronutrienti analizzati i determinanti psico-sociali, clini-
comportamento alimentare (nutrienti energetici e non) in misura di- ci e funzionali del comportamento alimenta-
e la propensione all’attività versa a seconda della funzione conside- re e della propensione all’attività fisica (figu-
fisica, insieme alla rata; la funzionalità corporea è ritenuta ra 24.4).
valutazione dello stato di
nutrizione
un indicatore intermedio tra comporta-
mento alimentare, composizione corpo-
rea e lo stato di salute; la misura della Nuove prospettive: biomarcatori
funzionalità corporea dà una misura del- dello stato di nutrizione
le conseguenze di eventuali errori pre-
cedenti nel comportamento alimenta- La valutazione dello SN si basa sull’analisi del-
re; un test funzionale potrà stimare i li- la composizione corporea e di parametri fisio-
velli di nutrienti introdotti misurando la logici, attraverso esami strumentali ed ema-
funzione che dipende appunto da que- tochimici, di cui i biomarcatori dello stato
sto nutriente. Così, un ridotto livello di di nutrizione fanno parte. Un biomarcatore è

516
Valutazione dello stato di nutrizione 24

qualunque sostanza, prodotto metabolico o Determinanti psicosociali,


risposta cellulare, dosabile/misurabile nei li- clinici e funzionali
quidi/tessuti biologici, che può essere utiliz-
zata come indice obiettivo degli effetti (fisio-
logici, patogenetici o farmacologici) prodotti Abitudini alimentari
Infiammazione
Attività fisica
dall’interazione tra sistema biologico – organi-
smo umano – e fattori esogeni (chimici, fisici
o biologici), tra cui i nutrienti o altre sostan- Composizione
ze di origine alimentare, in grado di incidere corporea
sullo stato di salute/rischio di malattia (figura
24.5). I biomarcatori possono essere indicato-
ri dell’intake, dello stato di nutrizione e/o de- Funzione
gli effetti funzionali di un regime alimentare, corporea
sia a livello epidemiologico che del singolo in-
Parametri metabolici,
dividuo. Si distinguono: funzione motoria,
funzioni organiche
(cardiovascolari,
• biomarcatori dell’intake/exposure: le respiratorie, ecc.)
tecniche di assessment dietetico (food fre-
quency questionnaire, 24h-recall, dia-
rio alimentare e storia dietetica) presen-
tano diversi limiti, dipendenti da database
incompleti di composizione degli alimenti, il potassio urinari marker, rispettivamen- FIGURA 24.4
variabilità della composizione e della biodi- te, dell’intake proteico e di potassio, la Parametri che
sponibilità nell’ambito della stessa catego- concentrazione sierica di minerali, vitami- caratterizzano lo stato
ria merceologica, differenze intra- e inter- ne e lipidi, gli elettroliti urinari; di nutrizione.
individuali di assorbimento, trasporto e uti- • biomarcatori dello stato di nutrizione
lizzazione, influenzate sia da polimorfismi (correlati all’intake nel breve e lungo ter-
genetici (ad esempio folati/MTHFR, vitami- mine): la valutazione dello stato di nutrizio-
na D/VDR), che dal microbiota intestinale, ne presuppone, in associazione ai biomar-
dallo stile di vita o da abitudini voluttuarie catori dell’intake, l’uso di indici delle fisio-
(ad esempio il fumo e l’alcol per i carote- logiche riserve di nutrienti e del pool dispo-
noidi). Esempi sono l’acqua doppiamente nibile e scambiabile nell’organismo, dei pro-
marcata per l’apporto energetico, l’azoto e cessi di regolazione omeostatica (qualora

Fattori esogeni (chimici, fisici o


biologici), quali nutrienti o altre
sostanze di origine alimentare

BIOMARKER

Interazione con il sistema


biologico
Sostanze, prodotti metabolici
o risposte cellulari,
dosabili/misurabili a livello di
liquidi/tessuti biologici, utilizzabili FIGURA 24.5
come indici oggettivi degli effetti
prodotti (fisiologici, patogenetici Biomarcatori dello stato
o farmacologici) di nutrzione.

517
ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE UMANA

assorbimento/escrezione gastrointestinale/ eritrociti indicano il livello di assunzione


urinaria siano soggetti a meccanismi di con- nei 120 giorni precedenti);
trollo, ad esempio nel caso del Fe, dello Zn • biomarcatori a lungo termine, rifletto-
o del Ca), della bioattività (effetto specifico no l’intake nei mesi/anni precedenti (ad
a livello cellulare o corporeo) e della bioef- esempio, la concentrazione delle diverse
ficacia (capacità di produrre un effetto bio- classi di acidi grassi nel tessuto adiposo).
logico desiderato), in relazione al manteni-
mento dello stato di salute e/o del rischio I biomarcatori devono essere specifici, ac-
di malattia, tenuto conto del polimorfismo curati, sensibili e riproducibili, correlati in modo
genetico. Ad esempio la concentrazione nei chiaro e inequivocabile con i processi biologici
fluidi/tessuti corporei di nutrienti o prodotti di cui sono indicatori, feasible (dosabili in cam-
del loro metabolismo, proteine, enzimi (ca- pioni biologici facilmente accessibili attraverso
rotenoidi nel siero, acidi grassi o altri com- tecniche non invasive), utilizzabili in setting dif-
posti liposolubili nel tessuto adiposo o nei ferenti (popolazioni o gruppi di popolazione di-
globuli rossi, ecc.) o i marcatori di specifi- verse) e nel monitoraggio dell’efficacia di un in-
che funzioni (ad esempio funzione tiroidea tervento nutrizionale (capacità di registrare va-
per lo I, glutatione perossidasi per il Se, for- riazioni in un breve intervallo di tempo). Infine,
za muscolare, consumo massimale di ossi- tipologia di campione biologico e metodi analiti-
geno, le funzioni cognitive, ecc.). Un bio- ci devono essere rigorosamente standardizzati.
marcatore dello stato di nutrizione può In quanto indici biochimici, i biomarcatori
essere correlato a nutrienti di diversa natu- non sono soggetti agli errori sistematici delle
ra e condizionato dalle loro reciproche inte- metodiche di assessment dietetico a lungo ter-
razioni e dal loro metabolismo (ad esempio mine, tanto da essere utilizzati per la loro va-
l’omocisteina). I biomarcatori dello sta- lidazione, tuttavia è opportuno precisare che:
to di nutrizione rappresentano l’anello di
congiunzione tra intake/exposure e relati- • un biomarcatore affidabile di intake/expo-
vo impatto sulla salute; sure può non essere un valido marcatore
• biomarcatori del rapporto tra regime dello stato di nutrizione e questo, a sua
alimentare e malattie: endpoint inter- volta, non essere un buon indicatore dell’im-
medi o surrogate endpoint dello stato di patto del regime alimentare sulla salute;
salute/wellbeing o del rischio di ammala- • gli alimenti contengono composti bioatti-
re, nell’ambito di trial clinici o studi epide- vi di natura diversa che possono avere siti
miologici (dosaggio dei livelli di emoglobi- d’azione comuni e, per meglio comprende-
na per l’anemia, misura dello spessore della re la relazione tra regime alimentare e stato
parete vascolare per le malattie cardiova- di salute, è opportuno considerare il regi-
scolari, ecc.). me alimentare nella sua globalità;
• un biomarcatore dello stato di nutrizione
I biomarcatori sono, inoltre, classificati può essere correlato a nutrienti diversi
in funzione dell’intervallo di tempo intercorso e/o condizionato dalle loro reciproche inte-
dall’assunzione (correlato al tipo di campione razioni e dal loro metabolismo;
biologico utilizzato): • fattori endogeni e/o esogeni, quali polimor-
fismi genetici, stato infiammatorio (deter-
• biomarcatori a breve termine, rifletto- minati da infezioni virali, batteriche o da al-
no l’intake nelle ore/giorni precedenti (ad tri contaminanti ambientali, inclusa la me-
esempio, la concentrazione plasmatica di taflammation – stato infiammatorio croni-
vitamina C è caratterizzata da picchi post- co di basso grado “metabolicamente indot-
prandiali, che la rendono un buon indice to”), stress ossidativo, condizioni patologi-
di intake ma non altrettanto dello stato di che, possono compromettere la validità di
nutrizione); specifici biomarcatori e rendere necessario
• biomarcatori a medio termine, riflettono l’uso di fattori correttivi; occorre, quindi,
l’intake nelle settimane/mesi precedenti definire il setting in cui ciascun biomarca-
(ad esempio, gli acidi grassi o i folati negli tore può essere utilizzato;

518
Valutazione dello stato di nutrizione 24

• devono essere stabiliti cut-off di riferi- Bedogni G, Battistini N, Severi S, Borghi A. The
mento univoci, correlati a stati di carenza, Physiological Bases of the Assessment of Nutri-
normalità o eccesso; tional Status. Clin Diet 1996; 23: 141-6.
• è consigliabile l’uso combinato di biomarca- Boeing H. Nutritional epidemiology: New per-
tori multipli per una valutazione integrata spectives for understanding the diet-disease re-
dello stato di nutrizione. lationship? Eur J Clin Nutr 2013; 67(5): 424-9.
Cheryl CHC. A concept analysis of malnutri-
Un recente approccio per l’identificazione di tion in the elderly Journal of Advanced Nursing
nuovi biomarcatori dello stato di nutrizione è la 2001; 36(1): 131-42.
metabolomica. Per gli studi di metabolomica
Combs GF Jr, Trumbo PR, McKinley MC, et al. Bio-
le tecniche di elezione sono la GC-MS (gas cro-
markers in nutrition: new frontiers in research and
matografia con rivelatore di massa), l’HPLC-
application. Ann N Y Acad Sci 2013; 1278: 1-10.
MS e l’NMR. Le tecniche cromatografiche se-
parative abbinate a un rilevatore di massa con- Dwyer JT. Nutritional status. In: Sadler Mj, Strain
sentono l’identificazione di metaboliti e bio- JJ, Caballero B, eds. Encyclopaedia of Human Nu-
marker di interesse con una sensibilità dell’or- trition. San Diego: Academic Press, 1999; 1347-89.
dine delle picomoli o addirittura delle attomoli. Fairweather-Tait SJ. Biomarkers of micronu-
Tutte le tecniche citate consentono di identi- trient status. British Journal of Nutrition 2008;
ficare il singolo composto di interesse oppu- 99(suppl.3): S1.
re di effettuare quella che viene indicata come Fidanza F. Nutritional Status Assessment. A
finger print, cioè l’impronta metabolomica di manual for population studies. New York: Chap-
un campione analizzato per studi comparativi man & Hall, 1991.
a fini diagnostici o di trattamento. Attraverso Hambidge M. Biomarkers of trace mineral intake
la metabolomica è possibile identificare nuovi and status. J. Nutr 2003; 133: 948S–955S.
biomarcatori dello stato di nutrizione, defini- Hedrick VE, Dietrich AM, Estabrooks PA, Savla
ti biomarcatori pattern, costituiti da cluster di J, Serrano E, Davy B. Dietary biomarkers: ad-
nutrienti/prodotti del loro metabolismo. Questi vances, limitations and future directions. Nutri-
biomarcatori complessi permetteranno di ana- tion Journal 2012; 11: 109.
lizzare gli effetti biologici degli alimenti o dei
Hill GL. Body composition research: implications
modelli alimentari nella loro globalità per me-
for the practice of clinical nutrition. JPEN 1992;
glio comprendere la relazione tra alimentazio-
16: 197-218.
ne e salute, anche in relazione al background
genetico, potendo essere un valido strumen- Hooper L, Ashton K, Harvey LJ, Decsi T, Fair-
to per l’assessment dello stato di nutrizio- weather-Tait SJ. Assessing potential biomarkers
ne nel singolo individuo e l’update sistema- of micronutrient status by using a systematic
tico dei Population Reference Intake. Lo review methodology: methods. Am J Clin Nutr
scenario futuro più probabile prospetta l’uso 2009; 89(suppl.): 1953S-9S.
di strumenti multipli per l’assessment del food Jelliffe DB, Jelliffe EFP. Community Nutritional As-
intake, basati su tecnologie ICT (Information sessment. Oxford: Oxford University Press, 1989.
and Communication Technology) in asso- Jenab M, Slimani N, Bictash M, Ferrari P, Bing-
ciazione a biomarcatori, che utilizzano metodi ham SA. Biomarkers in nutritional epidemiolo-
statistici complessi per ottenere la migliore sti- gy: applications, needs and new horizons. Hum
ma dell’intake alimentare e dello stato di nutri- Genet 2009; 125: 507-25.
zione nel singolo individuo. Joosten E, Vanderelst B, Pelemans W. The effect
of different diagnostic criteria on the prevalence
of malnutrition in a hospitalized geriatric popu-
Bibliografia lation. Aging Clin Exp Res 1999; 11: 390-4.
Ashwell M. ILSI Europe concise monograph se- Kuhnle GG. Nutritional biomarkers for objective
ries: concepts of functional foods. Brussels: In- dietary assessment. J Sci Food Agric 2012; 92(6):
ternational Life Sciences Institute, 2002. 1145-9.
Barasi ME. Human nutrition. London: Arnold, Llorach R, Garcia-Aloy M, Tulipani S, Vazquez-Fres-
2002. no R, Andres-Lacueva C. Nutrimetabolomic strat-

519
ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE UMANA

egies to develop new biomarkers of intake and Wasantwisut E, Neufeld L. Use of nutritional bio-
health effects. Journal of Agricultural and Food markers in program evaluation in the context of
Chemistry 2012; 60: 8797-808. developing countries. Supplement: multiple mi-
Lucchin L. Malnutrizione: una sfida del terzo cronutrient nutrition-evidence from history to
millennio per la società postindustriale. Roma: Il science to effective programs. J Nutr 2012; 142:
Pensiero Scientifico Editore, 2000. 186S-190S.
Potischman N, Freudenheim JL. Biomarkers of Weiner J, Lourie J. Practical human biology.
nutritional exposure and nutritional status: an New York: Academic Press, 1981.
overview. J Nutr 2003; 133 Suppl 3: 873S-874S. Westerterp-Plantenga MS, Steffen AB, Tremblay
Rubio-Aliaga I, Kochhar S, Silva-Zolezzi I. Bio- A. Regulation of food intake and energy expendi-
markers of nutrient bioactivity and efficacy. A ture. Milano: EDRA Medical Publishing New Me-
route toward personalized nutrition. J Clin Gas- dia, 1999.
troenterol 2012; 46: 545-54. World Health Organization. Trace Elements in
Soeters PB, Rejiven PLM, van Bokhorst-de et al. Human Nutrition and Health. Ginevra: WHO,
A rational approach to nutritional assessment. 1996.
Clin Nutr 2008; 27(5): 706-16.
Strimbu K, Tavel JA. What are biomarkers? Curr
Opin HIV AIDS 2010; 5(6): 463-6. Sitografia
Thuluvath PJ, Triger DR: How valid are our ref-
erence standards of Nutrition? Nutrition 1995; http://www.niehs.nih.gov/health/topics/science/
11(6): 731-3. biomarkers/

520