Stand – Up Surgery

By
1. Brain Trauma 2
2. Open Fraktur TOM 11
3. Limb Salvage 12
4. Condylar Fracture 13
5. Radius dan Ulna Shift 14
6. Fraktur of ulna shaft 15
7. Fraktur of the radial shaft 16
8. Radial Head Fracture 17
9. Femoral Neck Fracture 20
10. Distal Radius 21
11. Olecranon 25
12. Pelvis 27
13. Fracture Intertrochanter 32
14. Thoracolumbar Spine 35
15. Patella dan extensor mechanism injuries 38
16. Femur distal 39
17. Fracture Thoracolumbar 44
18. Cedera cervical 46
19. Fracture Radius Ulna 49
20. Metatarsal 52
21. Sepsis 54
22. ARDS 56
23. Keganasan Kolon 59
24. Fracture Klavikula 67
25. Fracture Scapula 72
26. Humeral shaft fracture 74
27. Distal Humerus 78
28. Ikterus Obstruksi 80
29. Catatan belajar Ujian Akhir Digesti : Penyakit kandung Empedu 82
30. Absess Hepar Piogenik 88
31. Absess Liver Amuba 92
32. Hydatid Liver Cyst 97
33. Skandalakis Surgical Anatomy 98
34. Trauma VU 101
35. Neoplasma Testis 107

1
 1. BRAIN TRAUMA
Trauma Mattox 7th ed Chapter 19 hal 356

Pendahuluan

- Akselerasi atau deselerasi

- Kompresi langsung
- Benda tajam
- Efek kombinasi
- Mekanisme komplex misalnya ledakan.

Epidemiologi

- Jatuh (28%)
- Kecelakaan lalu lintas (20%)
- Pejalan kaki (19%)
- Kekerasan (11%)
- Usia yang berisiko 0-4 tahun dan 15-19 tahun
- ♂ : ♀ = 1,5 : 1
Respon pupil

- Pupil dilatasi (≥ 4 mm) : kerusakan sampai nukleus edinger westphal atau

kompresi uncal dari N III pada tentorial; trauma orbita langsung.

2
GCS 3-8 : jika pasien terintubasi, dia mendapat score 1 untuk Verbal dan skor total dari
verbal di beri keterangan ‘T’ contoh: M4 / VT / E2 = 4 + 1 + 2 = 7T.

13 - 15 : Mild TBI: sadar, tidak ada tanda deviasi.

9 – 12 : Moderate TBI: sensoris menurun, ada tanda deviasi

3-8 : severe TBI: tidak mengikuti perintah, penurunan kesadaran.

Indikasi CT-Scan

1) GCS ≤14
2) Tidak ada respon
3) Tanda deviasi
4) Amnesia post injury
5) Penurunan status mental
6) Fraktur basis cranii

Radiologi:

- Foto polos : C-Spine AP, Lateral dan odontoid view

- CT Scan : indikasi untuk penilainan post trauma
- MRI
- Angiography

Fraktur Crani

- Tertutup / terbuka
- Fragmen tulang (simpel / komplex)
- Depress / non-depress
- Sutura cranial belum menutup
- Basis crani

Fraktur basis crani:

- Post auricular ekimosis atau periorbital ekimosis

- Hemotimpani atau laserasi external auditory canul
- CSF rhinorrhea atau otorrhea.
Fraktur plate cribiform (N I, anosmia)

Canalis optikus (N II, gangguan visual)

Os temporal (N VII, kelemahan otot wajah atau N VIII, tuli)

3
indikasi pembedahan dari fraktur depress crani :

- Depresi lebih dari 8-10mm

- lebih dalam dari cranium.
- Defisit neurologis focal
- Terlihat Fragment tulang intraparenchymal (termasuk robekan dural)
- Kosmetik : Deformitas
Tidak ada evidence epilepsi pasca trauma (post traumatic seizure = PTS) pada kasus simpel
dan fraktur depress crani.

Contusion cerebral : cedara dari focal force superfisial.

50 % contusion => temporal

33 % contusion => frontal

25 % contusion => parasagital ‘gliding’

Dapat bertambah besar dalam 12 hari pertama.

Concussion cerebral (mild traumatic brain injrury)

Penurunan kesadaran akibat dari cedera otak non-penetrasi

Gejala klasik: sakit kepala, kebingungan, amnesia, terkadang Loss of consciousness (LOC)

Intraparenchymal hemorage/intracerebral hemorage (ICH)

- 8,25% dari total cedera kepada.

- 35% merupakan kasus cedera kepala berat.
Indikasi pembedahan:

- Volume > 50 cm3

- GCS 6-8 terdapat kontusio frontal atau temporal > 203
- Midline shift ≥ 5 mm
- Kompresi cisternal.

4
Epidural haemorage (EDH)

Darah pada daerah potensial antara dura dan bagian dalam cranium.

- 1% dari cedera kepala

- 5-15% dengan cedera kepala berat
- ♂:♀=4:1
- Biasanya pada dewasa muda, jarang pada usia < 2 tahun atau 60 tahun
(dura melekat langsung ke bagian dalam cranium)
- 90% perdarahan dari arteri meningeal media
- 10% perdarahan dari vena
- Biasanya berhubungan dengan fraktur occipital,parietal,sphenoid wing
- Daerah yang terkena membentuk Convex (cembung) dari hemisphere cerebral
(70%), frontal (5-10%), parieto-occipital (5-10%) atau fossa posterior (5-10%)
- CT Scan: hiperdens bikonvex (lentikular)
- 23% dapat menjadi luas, sekitar 36 jam pertama dengan rata-rata melebar 7mm.
- Loss of consciousness (LOC) diikuti dengan LUCID INTERVAL
- LOC 40% kasus
- Lucid interval 80% kasus
- Pupil dilatasi 60% kasus => 85% ipsilateral.
- Kernohan’s phenomenon (kesalahan penilaian) kejadian EDH dengan tumor pada
hemisphere lokal => kompresi kontra lateral batang otak dengan tentotial =>
hemiparesis ipsilateral.
- Mortality 5-12% => Unilateral EDH, 15-20% => Bilateral EDH
- Mortality 20% (tidak adanya lucid interval)
- Mortality 25% (lokasi fossa posterior)
- Mortality 25-90% (bersamaan dengan SDH) pada otopsi 20% pasien EDH.

5
Indikasi pembedahan:

- Volume > 30 cm3tanpa mengevaluasi GCS

- EDH akut dengan GCS ≤ 8 dan anisocor
Indikasi relative

- Gejala neurologis atau lebar maximal > 1 cm.

Subdural haemorage (SDH)

Darah pada daerah antara Arachnoid dan lapisan dalam duramater

1) Hyperakut (< 6 jam)

2) Akut (6 jam – 3 hari)
3) Subakut (3 hari – 3 minggu
4) Kronik (3 minggu – 3 bulan)

- Biasanya disebabnya trauma `terpental` sehingga robeknya vena-vena cortikal

yang menyilang dari daerah subdural dan mengalir ke sinus dural.
- Holoconvex
- Bentuk bulan sabit
- Sutura line menyilang
- Lapisan dura mendekiti Falx atau tentorium
- Akut hiperdens (60% homogen), mix density (40% dapat ditemukan ‘swirl sign’
pada perdarahan aktif.
- Subakut isodens
- Kronik hypodens

6
Indikasi pembedahan:

- Lebar > 1cm atau midline shift > 5mm tanpa mengevaluasi GCS
- SDH dengan lebar < 1cm, midline shift < 5mm dan Coma (GCS ≤ 8)
- GCS turun 2 point sejak onset hingga ke RS
- Pupil asimetris
- ICP ≥ 20 mmHg
Mortality 50-90%, meningkat pada usia tua dan pasien dengan terapi antikoagulan.

Hasil baik jika dioperasi < 4jam (66-90%) dapat menurunkan mortality 30-59%).

Subarchnoid haemorage (SAH)

Darah pada daerah antara Pial dan membran archnoid.

- Berasal dari vena di daerah subarchnoid

- CT scan : Sulcal hyperdensity
- 2-41% dari kasus trauma
- Dapat terjadi sampai dengan 2 hingga 3 hari post trauma

7
 - Insiden tertinggi sejak 3-14 hari, paling lama 2-3 minggu setalah trauma.

Penanganan cedera kepala

- Tekanan darah dan oxigenasi

Perburukan pada cedera kepala karena
1. Hypoxemia (apnea, sianosis, saturasi O2 < 90%, PaO2 <60 mmHg)
2. Hypotensi (sistole < 90 mmHg)
Monro Kellie : balance => brain, blood volume, CSF.

ICP (intra cerebral pressure) monitoring : GCS 3-8

- Dewasa dan older children 3-7 mmHg

- Bayi 1,5 – 6 mmHg
CPP (cerebral perfusion pressure) = MAP – ICP

Analgetik dan sedative

- Fentanyl merupakan pilihan untuk analgetik fase akut maupun jangka panjang
(short acting, reversible, dan kunduktif dengan penggunaan dengan infus
continous). Namun tidak menunjukan perbaikan pada kelainan neurologis krn
menurunkan ICP
Hiperosmolar terapi

Manitol membuka Blood-Brain-Barrier (BBB)

- Beberapa menit pertama : menurunkan hematokrit dan kekentalan darah,

meningkatkan rheologic, meningkatkan CBF dan distribusi O2
- 15-30 menit hinggal 1,5 – 6 jam : karena efek osmotik meningkatkan tonicity
serum dan menarik cairan yg menyebabkan edema pada parenkim otak.

8
 - Bolus : menurunkan ICP 1-5 menit, puncaknya 20-60menit.
- Pada kasus worsering neurogical atau herniasi : dosis 1 g/kg (0,25 - 0,5 g/kg Q 6
jam)
Furosemid mungkin dapat dikombinasi dengan manitol untuk menurunkan edema
cerebral meskipun dapat meningkatkan tonicity serum dan menurunkan produksi
CSF`

Hipertonic saline

Infus continous : 25-50 ml/jam konsentrasi saline 3%

Hiperventilasi

Cedera kepala berat dapat terjadi normocarbic (PCO2 35-40).

Pada 24jam pertama PCO2 30-35

PCO2 ≤ 25 : meningkatkan iskemia dan hasil yang buruk.

Barbiturat

- Menurunkan metabolic demand untuk O2, menurunkan ICP.

- GCS ≤ 8 penggunanan barbiturat dapat meningkatkan risiko infeksi dan
komplikasi respiratorik sekitar 50%.
- Dapat menyebabkan hipotensi pada 25% pasien.
- Dosis : loading dose 10 mg/kg dalam 30 menit. Selanjutnya 5mg/kg selama 3 jam.
Maintenance 1 mg/kg.
Hipotermia

Target 32-33 oC, maintenance > 48 jam. Tidak melebihi 1 oC/24 jam.

Steroid

Not recommended: coagulopati, hyperglikemia, and meningkatkan infeksi sehingga

hasil buruk.

Anti kejang profilaksis

Meningkatkan risiko PTS = epilepsi pasca trauma pada pasien:

- GCS < 10
- Fraktur depress crani
- Cuntusio cortikal atau haemorage (EDH,SDH,IPH)
- Perdarahan akibat luka tembus
- Kejang dalam 24 jam setelah cedara kepala.
- Phenitoin atau carbamacepin.
Prognosis buruk jika:

- Bilateral dilated (> 4 mm)

9
- Tidak ada reflex pupil
- Tidak ada reflex oculocephalic atau oculovestibularis
- Skor trauma > 40
- Umur ( > 60 thn dan < 2 thn)
- Hipotensi (sistole < 90 + hipoxemia)
- CT scan abnormal
- ICP > 20 mmHg
- Peningkatan ICP pada 24 jam pertama.
- GCS ≤ 9 (M ≤ 3, E ≤ 2, V ≤ 2)

10
Handbook of fractures 3ed 2006 chapter 3 hal 28

2. Open Fraktur

>

11
 3. Limb salvage
Indikasi amputasi

- Extremitas tidak viable : iskemia > 8 jam

- Kerusakan berat
- Mengancam nyawa
- Multiple fraktur
- ISS > 20

MESS (mangled extemity severity score)

A. Skeletal
1. Low energi :1
2. Medium energi : 2
3. High energi :3
4. Very high energi : 4
B. Iskemia extremitas
1. Pulsasi menurun / hilang tapi perfusi normal :1
2. Pulseless, parsthesia, CRT memanjang :2
3. Dingin, paralisis :3
C. Shock
1. Sistole > 90 mmHg :0
2. Hipotensive :1
3. Persisten hipotensive :2
D. Umur
1. < 30 tahun :0
2. 30-50 tahun :1
3. >50 tahun :2
Score > 7 : Amputasi

Komplikasi

- Infeksi : celulitis / osteomielitis

- Kompartemen sindrom

12
 4. CondylarFractures
- Rare in adults
- Common in pedatric age group
- <5% distal humerus fracture are condylar. Lateral > Medial
- Medial condyle Fr. : trochlea and medial epicondyle and are less common than medial
epicondylar fractures.
- Lateral condyle Fr. : capitellum and lateral epicondyle

Classification :
MILCH :
Type I: Lateral trochlear ridge left intact
Type II: Lateral trochlear ridge part of the condylar fragment (medial or lateral)
JUPITER :

 Low: equivalent to Milch type I fracture

 High: equivalent to Milch type II fracture
NONOPERATIVE
- nondisplaced or minimally displaced fractures
- posterior splinting with the elbow flexed to 90 degrees and the forearm in supination or
pronation for lateral or medial condylar fractures
OPERATIVE
- open or displaced fractures
- screw fixation
Complications
- Lateral condyle fractures: Improper reduction or failure of fixation may result in cubitus
valgus and tardy ulnar nerve palsy requiring nerve transposition
- Medial condyle fractures: Posttraumatic arthritis ; Ulnar nerve symptoms ; Cubitus varus

13
Handbook of Fractures, 3rd Edition

5. RADIUS AND ULNA SHAFT

Epidemiology :
Man >>> women
Anatomy :
Ulna as axis in supinations & pronation

Fr. Of both radius & ulna shafts :

- Direct trauma
- Pathologic fractures are uncommon

Clinical evaluation :
- deformity ; pain, swelling, and loss of hand and forearm function.
- neurovascular examination ; median, radial, and ulnar nerve function.

 proximal radioulnar joint is stabilized by the annular ligament

 distal radioulnar joint is stabilized by :
 the dorsal radioulnar ligaments
 volar radioulnar ligaments
 triangular fibrocartilage complex
- meniscus homologue
- Central disk

compartment syndrome :
- Excruciating,
- unremitting pain,
- tense forearm compartments,
- pain on passive stretch of the fingers

Classification:
Descriptive :
 Closed versus open
 Location
 Comminuted, segmental, multifragmented
 Displacement
 Angulation
 Rotational alignment

Treatment :
 Non Operative

nondisplaced fracture
long arm cast in neutral rotation

14
with the elbow flexed to 90 degrees

 Operative
displaced
o ORIF (3.5-mm dynamic compression plate)
with or without bone grafting
o Principles :
 Restore ulnar and radial length
 Restore rotational alignment
 Restore radial bow
 Complications
o Nonunion and malunion
o Infection : 3% with ORIF
o Neurovascular injury
o Volkmann ischemia
o Posttraumatic radioulnar synostosis : 3% to 9%

6. FRACTURES OF THE ULNA SHAFT

 nightstick and Monteggia fractures
 Monteggia : (MUN)
fracture of the proximal ulna + radial head dislocation

Mechanism of Injury
Monteggia fractures are produced by various mechanisms
Badoclassification :
1. Type I: Forced pronation of the forearm.
anterior dislocation of the radial head with associated anteriorly angulated fracture of
the ulna shaft
2. Type II: Axial loading of the forearm with a flexed elbow
Posterior dislocation of the radial head with a posteriorly angulated fracture of the
ulna
3. Type III: Forced abduction of the elbow
lateral or anterolateral dislocation of the radial head with a fracture of the ulnar
metaphysic
4. Type IV: Type I mechanism in which the radial shaft additionally fails
Anterior dislocation of the radial head with a fracture of the radius and ulna

Treatment

Nightstick Fractures
Nondisplaced or minimally displaced ulna fractures
sugar-tong splint for 7 to 10 days

15
Displaced fractures
 >10-degree angulation in any plane or
 >50% displacement of the shaft
ORIF : 3.5-mm dynamic compression plate

Monteggia Fractures
 Casting only pediatric
 3.5-mm dynamic compression plate or reconstruction plate
 After fixation of the ulna, the radial head is usually stable (>90%).
Complications :
 Nerve injury : Bado Type II and III injuries involving the radial and/or median nerves
 Radial head instability

7. FRACTURES OF THE RADIAL SHAFT

- Galeazzi / Piedmont fracture (GRU)
fracture of the radial diaphysis at the junction of the middle and distal thirds with associated
disruption of the distal radioulnar joint.

- reverse Galeazzi fracture

fracture of the distal ulna with associated disruption of the distal radioulnar joint

treatment :
- Proximal radius fracture :
o Nondisplacedfr LAC
o Displaced  ORIF 3.5-mm dynamic compression plate
- Galeazzi Fractures :
o ORIF  choice  Plate and screw
Post OP managemet :
- DRUJ stable : Early motion
- DRUJ unstable : LAC or LAS in supination 4-6 week
- DRUJ pins  remove 6-8 week

Complications :
- Malunion
- Nonunion
- Compartement syndrome : fasciotomy
- Neurovascular injury

 Radioulnar synostosis : (3-9%)

o Risk factors :
 Fracture of both bones at the same level (11%)
 Closed head injury
 Surgical delay >2 weeks
 Crush injury
 Infection
 worst prognosis : with distal synostosis

16
  best prognosis : diaphysealsynostosis

 Recurrent dislocation

Netters’s, 3rd ed 2004

Wrist structures :

8. Radial Head Fracture

Anatomy :
- radiocapitellar articulationof elbow flexion, full extension
- Radial Head  interosseous ligament of the forearm to provide longitudinal stability.

Mechanism of injury :
- Fall outstretched hand
- posterior Monteggia fracture or posterior olecranon fracture-dislocation
- >>>>> associated with injury to the ligamentous structures of the elbow
- <<<<<associated with fracture of the capitellum

Clinical Evaluation :
- limited elbow and forearm motion
- pain on passive rotation of the forearm
- Essex-Lopresti lesion :
(radial head fracture-dislocation with associated interosseous ligament and distal radioulnar
joint disruption)
- type IV radial head fractures  valgus instability
 test medial collateral ligament.

Radiographic Evaluation :

17
  AP/LAT; GREENSPAN VIEW (forearm in neutral rotation and the radiographic beam angled
45 degrees cephalad)

Classification :
Manson :
Type I : Nondisplaced fractures
Type II : Marginal fractures with displacement (impaction, depression, angulation)
Type III : Comminuted fractures involving the entire head
Type IV : Associated with dislocation of the elbow (Johnston)

Goals :

 Correction of any block to forearm rotation

 Early range of elbow and forearm motion
 Stability of the forearm and elbow
 Limitation of the potential for ulnohumeral and radiocapitellar arthrosis

Treatment :
- Most isolated nonoperatively
- Symptomatic :sling + early motion 24 to 48 hours after injury
- Persistent pain, contracture, & inflammation
capitellar fracture (possibly osteochondral)
 MRI

Operative :
Isolated Partial Radial Head Fractures :
- Mason II (Two), block motion  excepted
- Relative : displace >2mm without block motion

Partial Radial Head Fracture as Part of a Complex Injury

- >>> displaced and unstable
- ORIF  performed when stable
- unstable elbow or forearm injury  replace with metal prosthesis

Fractures Involving the Entire Head of the Radius

18
 - fracture-dislocation of the forearm or elbow with a fracture of radial head  ORIF,
prosthetic indicated.
- Screws; radial head is secured to the radial neck with a plate

Essex-LoprestiLesion :
- longitudinal disruption of forearm interosseous ligament, usually combined with radial head
fracture and/or dislocation + DRUJ injury
- wrist pain

repair or replacement of radial head.

Complications :
- Contracture
- Chronic wrist pain
- Posttraumatic osteoarthritis
- Reflex sympathetic dystrophy
- Missed fracture-dislocation

Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, 2nd Edition

Arm :

 Triceps : A tendon avulsion/rupture can be palpated immediately proximal to the olecranon

 Lateral epicondyle : Site extensor origin. (“tennis elbow”) (lat. epicondylitis )
 Medial epicondyle : Site of common flexor origin (“golfer’s elbow”) (medial epicondylitis)
 Olecranon : Proximal tip of ulna
 Medial Head : Proximal end of radius

19
 Radial head fracture :
Mason, 4 types :
 I : Nondisplaced (<2mm) elbow aspiration  sling 3 days ROM
 II : Single displaced fragment ORIF (esp. block motion)
 III : Comminuted R H excision ; or R H arthoplasty
 IV : Fracture with el-bow dislocation

Essex-lopresti : radial head arthroplasty

Colton:
I. Nondisplaced: : < 2mm  LAC 3 weeks
II. Displaced :
a. Avulsion
b. Transverse/oblique
c. Comminuted
d. Displaced fx-dx

Transverse  ORIF tension band or IM screw

Oblque/comminuted : ORIF with contured plate

Ligament di radial neck :

- Laseral collateral ligament
- Annular ligament di radius

Acetabular Fracture :
I. Posterior wall
II. Posterior column
III. Anterior wall
IV. Anteriol column
V. Transverse
VI. Posterior column & wall
VII. Transverse & post wall
VIII. T-shaped
IX. Anterior column & posterior hemitransverse
X. Both column

9. Femoral Neck Fractures

Garden :
I. Incomplete Fr. : Valgus impaction
II. Complete Fr. : non displaced
III. Complete Fr. : partial displacement ( varus )
IV. Complete Fr. : total displacement

Intertrochanteric Fractures :
Evans :

20
Type I : Stable
Type II : Unstable

SubtrochantericFractures :
Seinsheimer (5 types) :
I. Non or minimally displaced
II. Displaced : 2 part
III. Displaced : 3 part
IV. Comminuted (4+ parts)
V. Subtrochanteric/intertrochanteric Fr.

Handbook of Fractures, 3rd Edition

10. Distal Radius

Epidemiology :
Risk Fr. Of distal radius in eldery :
- ↓ bone mineral density
- Female
- White race
- Family history
- Early menopause
Anatomy :
- metaphysis  cancellous bone
- 80% of axial load  radius : 20% ulna & TFCC (triangular fibrocartilage complex)
- volar ligaments are stronger and confer more stability to the radiocarpal articulation than
the dorsal ligaments.

Mechanism of Injury :
- outstretched hand with the wrist in dorsiflexion (40-90o)

Clinical evaluation :
- wrist deformity and displacement of the hand in relation to the wrist
(ecchymosis, tenderness, and painful range of motion)
- Carpal tunnel compression (13% to 23%)

Radiographic Evaluation :
o Radial inclination :± 23o(13- 30o)
o Radial length : ± 11 mm (8-18o).
o Palmar (volar) tilt : ± 11-12o( 0-28o).

21
I : II : Extraarticular
III : IV : Intraarticular involving radiocarpal joint
V : VI : Intraarticular involving distal radioulnar joint (DRUJ)
VII : VIII : Intraarticular involving radiocarpal and DRUJ

Ulnar styloid Fr.

Melone Classification of IntraarticularFractures :

22
 Type I: Stable, without comminution
Type II: Unstable die-punch, dorsal or volar
IIA: Reducible
IIB: Irreducible
Type III: Spike fracture; contused volar structures
Type IV: Split fracture; medial complex fractured with dorsal and palmar fragments
displaced separately
Type V: Explosion fracture; severe comminution with major soft tissue injury

Eponyms :
- Colles Fr :
o extraarticularfr.
o Dorsal angulation
o Dorsal displacement
o Radial shift
o Radial shortening
o Dinner fort deformity
- Smith Fracture ( reversecollesfr.)
o Volar angulation capex dorsal
o Garden spade deformity
o Unstable fr. Pattern;  ORIF  difficulty in maintaining adequate closed reduction.
- Barton Fr. :
o fracture-dislocation or subluxation of the wrist : dorsal or volar rim of the distal
radius
o Most  unstable  ORIF with buttress plate to achieve stable, anatomic reduction.
- Radial styloid fracture (chauffeurs fracture, backfire fracture, Hutchinson fracture)
o associated with intercarpal ligamentous injuries (i.e., scapholunate dissociation,
perilunate dislocation).

ORIF

Treatment :
Acceptable radiographic parameters :
o Radial length: within 2 to 3 mm of the contralateral wrist.
o Palmar tilt: neutral tilt (0 degrees).
o Intraarticular step-off: <2 mm.
o Radial inclination: <5-degree loss.

Nonoperative :
 Cast immobilization is indicated for:
o Nondisplaced or minimally displaced fractures.
o Displaced fractures with a stable fracture pattern;
o future functional impairment is less of a priority than immediate health concerns and/or
operative risks.

 Extreme wrist flexion  avoided

↓
Carpal canal pressure (median nerve compression)
 Cast  ± 6 weeks  evidence union

23
Operative indications :

o High-energy injury
o Secondary loss of reduction
o Articular comminution, step-off, or gap
o Metaphyseal comminution or bone loss
o Loss of volar buttress with displacement
o DRUJ incongruity

OPERATIVE TECHNIQUES

Percutaneous pinning: Digunakan untuk extra-articular fractures atau two-part

intraarticularfractures.
 Menggunakan 2 atau 3 Kirschner wires, Umumnya dari radial styloid, arah
proximally dan dari dorsoulnar pada distal radial fragment arah proximal.
Transulnar pinning dengan multiple pin juga bisa dilakukan.
 Percutaneous pinning secara umum digunakan untuk short arm casting atau
external fixation. Pin dilepas 6 sampai 8 minggu postoperative.
Kapandji “intrafocal” pinning
 This is a technique of trapping the distal fragment by buttressing to prevent
displacement.
 Wire digunakan radially dan dorsally pada sisi fraktur.
 The fragments are thus buttressed from displacing dorsally or proximally.
 Teknik ini murah, simple, dan sangat bermanfaat pada orang tua.
External fixation: Popularitasnya sudah menurun

 Spanning (bridging) external fixation : external fixator dilepas 6 to 8 weeks.

 Nonspanning (nonbridging) external fixation

ORIF
 Dorsal plating
 Volar nonlocked plating
 Volar locked plating

Ulna styloid fractures:fiksasinya masih kontroversial

KOMPLIKASI

 Median nerve dysfunction

 Malunion atau nonunion
 Complications of external fixation include reflex sympathetic dystrophy, pin tract
infection, wristand finger stiffness, fracture through a pin site, and radial sensory
neuritis. Open pin placement isadvisable to allow visualization of the superficial
radial nerve.
 Posttraumatic osteoarthritis
 Finger, wrist, dan elbow stiffness
 Tendon rupture, most commonly extensor pollicis longus

24
  Midcarpal instability

11. OLECRANON

EPIDEMIOLOGI
 Usia muda disebabkan trauma, usia tua karena jatuh biasa
 11.5 per 100,000 population per tahun.
 8% to 10% dari total keseluruhan elbow fractures.

ANATOMY
 The triceps tendon posteriorly membungkus articular capsule sebelum masuk kedalam
olecranon. Fracture olecranon dengan displacement menandakan functional
disruption dari triceps mechanism, menyebabkan kehilangan active elbow extension.

 Pusat osifikasi olecranon tampak pada usia 10 tahun dan terjadi fusi pada usia 16
tahun.

MEKANISME CEDERA

 Direct: Trauma langsung pada olecranon (tidak umum).

 Indirect: Kontraksi yang kuat dan tiba tiba pada triceps pada saat flexi elbow
menghasilkan transverse atau oblique fracture (sering terjadi).

KLASIFIKASI (MAYO)

 Type I fractures are nondisplaced or minimally displaced and are subclassified as

eithernoncomminuted (type 1A) or comminuted (type 1B). Treatment is nonoperative.
 Type II fractures have displacement of the proximal fragment without elbow
instability; thesefractures require operative treatment.
 Type IIA fractures, which are noncomminuted, can be treated by tension band wire
fixation.
 Type IIB fractures are comminuted and require plate fixation.
 Type III fractures feature instability of the ulnohumeral joint and require surgical
treatment.

Schatzker (Based on Fracture Pattern)

 Transverse: Occurs at the apex of the sigmoid notch and represents an avulsion
fracture from a sudden, violent pull of both triceps and brachialis and uncommonly
from direct trauma.
 Transverse-impacted: A direct force leads to comminution and depression of the
articular surface.
 Oblique: Results from hyperextension injury; it begins at midpoint of the sigmoid
notch and runsdistally.
 Comminuted fractures with associated injuries: Result from direct high-energy
trauma; fracturesof the coronoid process may lead to instability.
 Oblique-distal: Fracture extends distal to the coronoid and compromises elbow
stability.

25
  Fracture-dislocation: Usually associated with severe trauma.

TREATMENT

Nonoperative

 Digunakan untuk minimally displaced fractures dan beberapa displaced fractures pada
low-functioning older individuals.
 Immobilization in dengan long arm cast atau splint dengan elbow posisi 45 t- 90
degrees flexi sering dilakukan,.
 Follow-up radiographs dilakukan 5 sampai 7 hari setelah treatment. Osseous union
biasnya tercapai pada 6 - 8 minggu.
 Secara umum, terdapat fracture stability dalam 3 minggu sehingga boleh untuk
melepas casting,memulai latihan gerak dengan ROM yang terbatas

Operative

 Indikasi Operasi
Disrupsi dari extensor mechanism
Articular incongruity
 Tension band wiring atau cable dalam kombinasi dengan parallel Kirschner wires
place down the medullary canal atau ke anterior cortex
 Intramedullary (IM) fixation:
6.5-mm cancellous lag screw fixation
 Plate and screw fixation:
Bisa digunakan untuk semua tipe proximal ulna fracture
 Excision (dengan repair dari triceps tendon):
Indikasi untuk nonunited fractures, extensively comminuted fractures, fractures in
elderlyindividuals with severe osteopenia dan low functional requirements, dan extra-
articular fractures. Excision merupakan kontraindikasi pada fracture-dislocations dari
elbow atau fractures dari radial head karena excision mengganggu elbow stability.

KOMPLIKASI

 Symptomatic hardware 80% of patients.

 Hardware removal dibutuhkan oleh 34% sampai 66% .
 May be lower incidence with use of precontoured locked plates and IM nails.
 Hardware failure 1% to 5%.
 Infection 0% to 6%.
 Pin migration 15%.
 Ulnar neuritis 2% to 12%.
 Heterotopic ossification 2% to 13%.
 Nonunion 5%.

26
  Penurunan range of elbow motion 50% of cases

12. PELVIS
ANATOMY

 Pelvic ring terdiri dari sacrum and 2 innominate bones joined anteriorly pada
symphysis dan posteriorly pada paired sacroiliac joints.
 Tulang innominate terbentuk dari maturitas fusi dari 3 ossification : ilium, ischium,
dan pubis melewati triradiate cartilage pada atap acetabulum.
 The pelvic brim terbentuk dari linea arcuate yang bergabung dengan sacral
promontory di posterior dan superior pubis di anterior.
 Struktur ligament yang memperkuat pelvis :

1. Sacrum to ilium:

The sacroiliac ligamentous complex :

The sacrotuberous ligament

The sacrospinous ligament

2. Pubis to pubis: Symphyseal ligaments

 Ligamentum lain yang memperkuat pelvis

1. The iliolumbar ligaments

2. The lumbosacral ligaments

STABILITAS PELVIC

 Cedera mekanik yang stabil didefinisikan sebagai tulang yang menerima gaya
fisiologis tanpa adanya deformitas abnormal
 Cedera tidak stabil :
 Rotationally unstable
 Vertically unstable
 Ligamen – ligament yang berpengaruh pada stabilitas pelvis :
 Symphysis alone: pubic diastasis <2.5 cm
 Symphysis and sacrospinous ligaments: >2.5 cm of pubic diastasis (note that
these arerotational movements and not vertical or posterior displacements)

27
  Symphysis, sacrospinous, sacrotuberous, and posterior sacroiliac: unstable
vertically,posteriorly, and rotationally

MEKANISME CEDERA

 Low energy : kontraksi otot tiba tiba

 High energy
 Cedera berdasarkan arah gaya :

1. Anteroposterior (AP) force (motorcycle )

 External rotation hemipelvis.

 Terbukanya pelvic spring

2. Lateral compression (LC) force : impaksi cancellous bone melewati sacroiliac joint dan
sacrum.

 Posterior half ilium: classic LC dengan disrupsi minimal soft tissue . Biasnya stabil
 Anterior half iliac wing: rotasi hemipelvis kedalam. Merusak posterior sacroiliac
ligamentous complex.
 Greater trochanteric region: Berhubungan dengan transverse acetabular fracture.
 External rotation abduction force: Dapat merobek hemipelvis dari sacrum.
 Shear force
Completely unstable fracture dengan triplanar instability

EVALUASI KLINIS

A-B-C-D-E (ATLS)

STATUS HEMODINAMIK

1. Penggunaan military antishock trousers (MAST). Digunakan di lapangan

2. Pelvic binder
3. Penggunaan bean bag.
4. Angiography atau embolization jika perdarahan berlanjut
5. Penggunaan pelvic C-clamp (posterior).
6. Penggunaan anterior external fixator.
7. Open reduction dan internal fixation (ORIF)
8. Open packing retroperitoneum pada unstable patient

NEUROLOGIS

Cedera Lumbosacral plexus dan nerve root

GENITOURINARY dan GASTROINTESTINAL

 Kandung kemih : 20% terjadi pada pelvic trauma.

 Urethral : 10% terjadi pada fraktur pelvis

28
  Usus : Perforasi rectum atau anus

EVALUASI RADIOLOGIS

 AP pelvis:
 Lesi Anterior: pubic rami fractures dan symphysis displacement
 Sacroiliac joint dan sacral fractures
 Iliac fractures
 L5 transverse process fractures
 Special views pelvis :
 Obturator dan iliac oblique views: suspected acetabular fractures
 Inlet radiograph : posisi pasien supine dengan tube directed 60 degrees caudally,
perpendicular ke pelvic brim.
 Berguna untuk menentukan anterior dan posterior displacement dari sacroiliac
joint, sacrum, atau iliac wing.
 Menentukan internal rotation deformities dari os ilium dan sacral impact
 Outlet radiograph : pasien dalam posisi supine dengan tube directed 45 degrees
cephalad.
 Berguna untuk menentukan vertical displacement dari hemipelvis.
 Visualisasi tanda tersembunyi dari pelvic disruption, peleberan sedikit dari
sacroiliac joint, diskontinuitas sacral borders, nondisplaced sacral fractures atau
disrupsi sacral foramina.
 Tanda Radiographic instabilitas:
 Sacroiliac displacement of 5 mm in any plane
 Posterior fracture gap
 Avulsion dari 5th lumbar transverse process, the lateral border of the sacrum
(sacrotuberous ligament), atau ischial spine (sacrospinous ligament)

KLASIFIKASI

29
FAKTOR FAKTOR YANG MENINGKATKAN MORTALITAS

 Tipe cedera pelvic ring

 Posterior disruption biasanya mortalitasnya lebih tinggi (APC-III, VS, LC-III).
 High Injury Severity Score (Tile, 1980; McMurty, 1980)
 Cedera tambahan
 Kepala dan abdomen, 50% mortalitas
 Hemorrhagic shock pada saat masuk rumah sakit (Gilliland, 1982)
 Butuh terapi pengganti darah yang banyak (McMurty, 1980)
 Perineal lacerations, open fractures (Hanson, 1991)
 Usia yang semakin tua

TREATMENT

Nonoperative

 Sebagian besar tipe LC-1 dan APC-1 fractures

 Gapping of pubic symphysis <2.5 cm
 Rehabilitation

30
  Proteksi weight bearing dengan walker atau crutches.
 Serial radiographi dibutuhkan untuk memantau penyembuhan fraktur setelah
dilakukan mobilisasi
 Jika displacement dari posterior ring >1 cm terjadi, weight bearing sebaiknya
dihentikan

Indikasi absolute Operasi

 Open pelvic fractures

 Open-book fractures

Indikasi relative Operasi

 Symphyseal diastasis >2.5 cm (loss of mechanical stability)

 Leg-length discrepancy >1.5 cm
 Rotational deformity
 Sacral displacement >1 cm
 Intractable pain

TEKNIK OPERASI

External fixation:

 mounted on two to three 5-mm pins spaced 1cm apart along the anterior iliac crest,
 Hanover frame.
 Tidak bisa digunakan pada posteriorly unstable injuries.

Internal fixation:

 Iliac wing fractures: Open reduction dan stable internal fixation menggunakan lag
screws dan neutralization plates.
 Diastasis of the pubic symphysis: Plate fixation umumnya digunakan
 Sacral fractures: plate fixation atau noncompressive iliosacral screw fixation
 Unilateral sacroiliac dislocation: Direct fixation dengan iliosacral screws atau anterior
sacroiliac plate fixation
 Bilateral posterior unstable disruptions: posterior screw fixation

KOMPLIKASI

 Infeksi
 Thromboemboli
 Malunion
 Nonunion
 Mortalitas :
Hemodynamically stable patients: 3%
Hemodynamically unstable patients: 38%
LC: head injury major cause of death

31
 APC: pelvic and visceral injury major cause of death
AP3 (comprehensive posterior instability): 37% death
VS: 25% death

15-02-2015 hal 89-109

Handbook of fracture, 3 rd edition, koval

13. Fraktur inter trochanter

Epidemiologi:

- Fraktur inter trochanter mjd sebab hampir 50% kasus fraktur femur proximal.

- Umur ± 66-76 tahun

- Perempuan : laki-laki = 2:1 – 8:1 yg disebabkan krn perubahan metabolic post menopause pd
tulang

- US: perempuan 63/100.000 laki-laki 34: 100.000

- Factor yg mempengaruhi: usia, jumlah komorbid, aktifitas sehari-hari, riwayat fraktur krn
osteoporosis

Anatomi

- Terjadi diantara trochanter mayor dan minor femur proximal, meluas ke subtrochanter.

- Fraktur extracapsular terjadi di tulang kanselus yang kaya supply darah sehingga non union
dan osteonekrosis bukan masalah utama pada fraktur collum femur.

- Kelainan otot akan menyebabkan pemendekan, rotasi eksternal, posisi varus pada fraktur.

Abduktor cenderung menggantikan trochanter mayor lateral dan proximal

Illiopsoas menggantikan trochanter minor medial dan lateral.

Adductor, ekstensor, flexor pinggul fragmen distal proximal.

- Stabilitas fraktur merupakan adanya hubungan tulang posteromedial yang bekerja sebagai
penyangga terhadap fraktur kolapse.

Mekanisme trauma

- Fraktur inter trochanter pada usia muda biasa karena high energy injury spt KLL / jatuh dr
ketinggian

- 90% pd usia tua krn jatuh sendiri

- Sebagian besar fraktur terjadi krn benturan langsung pada area trochanter mayor.

32
Evaluasi klinis

Pemeriksa hrs mengetahui potensial dehidrasi, kekurangan nutrisi, venous thromboembolic disease
(VTE), tekanan ulceration yg menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik krn fraktur
intertrochanteric berkaitan dgn banyaknya perdarahan di paha.

Evaluasi radiografi

Gambaran pelvis AP

Gambaran cross-table lateral dan AP pd femur proximal.

MRI jika dgn rontgen tdk jelas

Klasifikasi

Didasarkan pada stabilitas pre reduksi dan post reduksi

Fraktur stabil: kortek posteromedial tetap intak / comminution minimal

Fraktur tidak stabil: comminution lebih banyak pada kortek posteromedial, Reverse obliquity pattern
karena displacement of femoral shaft.

Berdasar kortek posteromedial fraktur unstable di bagi atas comminution dr kortex posteromedial,
ekstensi sub trochanteric, atau reverse obliquity pattern.

Pola fraktur yg tdk biasa

1. Fraktur basicervical

Fraktur collum basicervical terletak di proksimal / sepanjang linea inter trochanteric. Fraktus
basicervical biasanya ektrakapsular yg secara anatomi termasuk fraktur collum femur dan di
rawat seperti fraktur inter trochanteric. Resiko osteonecrosis lebih besar dibandingkan
fraktur inter trochanteric distal.

33
 2. Fraktur reverse obliquity intertrochanteric termasuk fraktur unstable yg dicirikan line fraktur
oblik yg meluas dari kortex medial bagian proximal ke lateral distal. Arah dan lokasi line
fraktur akibat displacement medial dari tarikan muskulus adductor. Fraktur ini di terapi
sebagai subtrochanteric hip fractures.

Terapi

1. Non operatif

- Hanya diindikasikan pada pasien dgn indikasi medis yg ekstrim utk operasi.

- Angka mortalitas lebih tinggi dgn operasi

2. Operatif, tujuan: stable internal fixation dan full weight-bearing ambulation. Stabilitas fiksasi
fraktur tergantung pada: kualitas tulang, jenis fraktur, reduksi fraktur, implant design dan
replacement.

Fixation implants

1. Sling hip screw, sudut plate nya 130-150 o

2. Intra medullary hip screw nail merupakan kombinasi SHS (sliding hip screw) & IMN (intra
medullary nail). Paling efektif utk fraktur intertrochanteric dgn ekstensi subtrochanteric dan
reverse obliquity fractures. Tidak ada keuntungan klinis intramedullary hip screw
dibandingkan SHS pada fraktur stabil

34
 3. Prosthetic replacement, 94% hasil fungsional baik pada fraktur kominuted intertrochanteric
unstable.

Komplikasi

1. Loss of fixation

2. Non union, jarang < 2%

3. Deformitas malrotasi

4. Osteonecrosis caput femur

5. Lag screw sideplate dissociation

6. Lag screw migration into the pelvis

7. Laserasi superficial arteri femoralis

14. Thoracolumbar Spine

L1-2 hip adduksi, L5 ekstensi jempol, S1 fleksi jempol, L3-4 ekstensi lutut, L5-S1 fleksi lutut

Perluasan jarak interpedikular, displacement lateral dari fragmen corpus vertebra  burst fractures.

Trauma spinal minor:

35
 1. faktur proses artikuler (1%)

2. fraktur proses transverse (14%)

3. fraktur proses spinous (2%)

4. fraktur pars interartikularis (1%)

Trauma spinal mayor:

1. fraktur kompresi (48%)

2. burst fractures (14%)

3. fraktur dislokasi (16%)

4. seat belt injury (5%)

Fraktur kompresi

- anterior 89% atau lateral 11%

- jarang dgn neurologic compromise

- tidak stable

a. kehilangan > 50% tinggi corpus vertebra

b. angulasi > 20-30 o

c. fraktur kompresi multiple

- middle column masih intak

mungkin dengan trauma distraksi collum posterior (dgn kompresi 40-50%)

- ada 4 tipe

a. tipe A: fracture of both endplates (16%)

b. tipe B: fraktur endplates superior (62%)

c. tipe C: fraktur endplates inferior (6%)

d. tipe D: both endplates intact (15%)

- terapi

extension arthosis (jewert brace atau thoracolumbar spinal arthosis)

36
 Burst fractures

- anterior dan middle

- jenis:

a. tipe A: fracture of both endplates (24%)

b. tipe B: fraktur endplates superior (49%)

c. tipe C: fraktur endplates inferior (7%)

d. tipe D: burst rotation (15%)

e. tipe E: burst lateral flexion (5%)

stabilisasi awal:

- deficit neurologi

- kehilangan tinggi corpus vertebra > 50%

- angulasi > 20-30%

- canal compromise > 50%

- skoliosis > 10%

Note quadrisep femoris:

1. muskulus vastus femur

2. vastus intermedius

3. vastus medial

4. vastus lateral

a. Femoralis sirkumflexa medial (di posterior collum

femur)
arteri femoralis a. Femoralis sirkumflexa lateral

- Cabang ascenden

transverse

- Cabang descenden

37
 15. Patella & extensor mechanism injuries
Fraktur patella:

- epidemiologi

a. 1 % dari trauma skeletal

b. Laki-laki: perempuan = 2:1

c. Usia 20-50 tahun

d. Bilateral uncommon

- Anatomi

a. Tendon kuadrisep berinsersi di kutup superior, ligament patella berasal dari kutub
inferior patella

b. Permukaan artikular, permukaan lateral paling luas (50% dari permukaan artikula)

c. Fungsi patella:

- Meningkatkan keuntungan mekanis

- Meningkatkan permukaan artikuler femur

Evaluasi klinis:

- Nyeri, bengkak, tenderness

- Ekspansi retinakuler  evaluasi ekstensi bebas

Klasifikasi:

- Open vs close

- Displaced vs undisplaced

- Pola: kominuted, transverse, vertical

- Osteocondral

Fraktur patella:

1. Undisplaced

2. Transverse

3. Lower/ upper pole

38
 4. Undisplaced multifragmen

5. Displaced multifragmen

6. Vertical

7. Osteocondral

Terapi:

Non operatif:

a. Non displaced: displaced minimal (2-3 mm), fraktur dengan disruption artikuler minimal (1-2
mm), mekanisme intak ekstensi

b. Cast 4-6 minggu

Operasi

a. ORIF

- Indikasi: > 2 mm, > 3 mm displaced fragmen, fraktur terbuka

- Kominuted akut: imobilisasi 3-6 minggu

b. Patelektomi parsial dan total

Komplikasi:

1. Post op impaction

2. Kegagalan fiksasi

3. Fraktur berulang 1-5%

4. Non union 2%

5. Osteonekrosis (proximal fragmen)  hanya observasi

6. Kehilangan gerak lutut

7. Nyeri saat gerakan lutut

8. Lutut tidak stabil

16. Femur distal

- 7% dari semua fraktur

39
 - Fraktur terbuka: 5-10% dari semua fraktur femur distal

Anatomi

- Distal femur: suprakondilus dan kondilus

- Sudut antara sendi lutut dan shaft femur: angulasi valgus 9 o (7-11 o)

- Deformitas yang melibatkan otot tambahan

a. Gastrocnemius  angulasi dan displacement posterior

b. Hamstring dan quadrisep: pemendekan ekstremitas inferior

Terapi

1. Non operasi

- Non displace, fraktur inkomplit, fraktur impaksi yang stabil pada usia lanjut

- Non displaced dan stabil: memperkuat lutut berkaitan dengan BB parsial

- Fraktur displace: 6-12 minggu waktu untuk traksi tulang

2. Operasi: displaced, jika operasi terlambat 8 jam perlu dipertimbangkan traksi tibia

Implants:

1. Screws: fraktur non kominuted dan un condilus

2. Plates:

- 95% blade plate kondilus

- DCS (dynamis condylar screw)

- Non locking peri articular plates

- Locking plates

 Intramedullary (IM) nailing

 Antegrade Inserted Intramedullary (IM) Nailing: keuntungannya baik digunakan pada jenis
fraktur suprakondilar dengan segmen distal yang besar
 Retrograde Inserted Intramedullary (IM) Nailing: keuntungannya meningkatkan fiksasi distal

 Fiksasi eksternal: yang membutuhkan stabilisasi segera

Berhubungan dengan Trauma vascular

40
 Insiden 2%

Fraktur Supracondylar setelah total Knee Replacement

Penatalaksanaan Post operasi
 Partial weight bearing dengan crutches (tongkat) 2-3 hari setelah fiksasi stabil dan dapat
ditingkatkan bila terdapat bukti penyembuhan secara radiologi (6 to 12 minggu).

Komplikasi:
 Kegagalan fiksasi
 Malunion
 Non-union
 Posttraumatic osteoarthritis
 Infeksi
 Kehilangan gerakan pada lutut

Kompartemen posterior superficial

1. M. gastrocnemius: plantar flexi
Origin: condylus lateral dan medial femur
2. M. Soleus: plantar fleksi kaki
Origin: caput fibula posterior/ solea line of tibia
3. Plantaris: plantar fleksi kaki
Origin: suprakondiler lateral femoral

Kompartemen posterior profunda

 M. Popliteus: internal posterior tibia/knee
Origin: lateral femoral condyle (anterior dan distal polpitea)
 M. flexor halluces longus (FHL):
Origin: posterior fibula
 Flexor digitorum longus (FDL):
Origin: posterior tibia
 Tibial posterior: plantar flexi dan inversi kaki
Origin: posterior tibia fibula, membrane intraosseus

Pleksus lumbalis (divisi posterior)

Saphenous (L2-4): branch femoral nerve;

41
Sensorik: infrapatellar branch
Motorik: in leg (ache)
Pleksus sakralis
Divisi anterior:
 Tibial (L4-S3)
Descent between head of gastrocnemius in to leg, posterior to posteriot tibial muscle
S: proksimal posterolateral nerve
M: superficial posterior compartement dan deep posterior compartement

Divisi posterior
 Common perineal (L4-S2)
Dipisahkan dari nervus sciatic femur distal posterior, berjalan posterior inferior ke superior
femoral
 Deep peroneal
S: none
M: anterior compartement:
o Tibialis anterior
o Ext. halluces longus
o Ext. digitorum longus
o Peronealis profundus
 Superficial peroneal
S: anterolateral leg
M: lateral compartement:
o Peroneum longus
o Peroneum brevis
Other: Sural

Arteri femoralis melewati hiatus adductor

Arteri popliteal:
Berawal dari hiatus adukktor, berjalan menuju fossa popliteal, posterior terhadap PCL

Netter Concise orthopaedic Anatomy 2nd edition

Fraktur thoracolumbar
 Kompresi: observation/orthosis 12 minggu
Hanya 1 column (anterior)  fraktur stabil

42
  Stable burst: 2 column  TLSO atau hiperekstensi brace 12 minggu
a. <25% : lystesis
b. <50% : body Ht loss
c. <50% : canal retropulsion
 Unstable burst: dekompresi dan posterior spinal fusion2-3 column fail above criteria or have
neurologist compromise
 Flexion distraction: posterior fusion 2-3 colums; colums fail posterior to anterior
 Translation/unstable: all 3 column fail  reduction dan stabilisasi/fusion

3 column theory (Denis): > 1 column injured  unstable

Penyebab burst fracture
 Fleksi
 Kompresi axial
3 column theory (Denis):
 Anterior : ALL  2/3 anterior corpus vertebra/annulus
 Middle : PLL  1/3 posterior corpus vertebra/annulus
 Posterior : pedicles, lamina, pocesus spinosus, ligament-ligamen
Spinal cord injury: completed
 BCR (-)

------------------------------------------------------------------------------------------------------

43
Anatomy orthopaedi 2nd edisi

17. Fraktur Thorakolumbar

Anatomi vertebra

Vertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton dari leher,
punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum).

Fungsi vertebra yaitu :

1. Melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf.

2. Menyokong berat badan.
3. Berperan dalam perubahan posisi tubuh.

Vertebra pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio yaitu 7
cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.

Mekanisme cedera yang mungkin pada tulang belakang :

1. Hiperekstaensi (kombinasi distraksi dan ekstensi) : fraktur stabiltidak merusak

ligament posterior.
2. Fleksi jika ligament posterior rusak,fraktur ini bersifat tidak stabil. Jika ligament
posterior tidak rusak maka fraktur ini bersifat stabil.
3. Fleksi dan kompresi digabungkan dengan distraksi posterior: fraktur tidak stabil
4. Pergeseran aksial (kompresi): kekuatan vertical yang mengenai segmen lurus pada
spina servikal atau lumbal akan menimbulakan kompresi aksial. Nucleus pulposus
akanmematahkan lempeng vertebrafraktur vertebra. Dengan kekuatan yang lebih
besar, bahan diskus di dorong ke dalam badan vertebra  fraktur brust (fraktur
remuk). Termasuk cedera stabil. Gangguan neurologis sering muncul.
5. Rotasi-fleksi: paling berbahaya, karena ligament dan kapsul sendi teregang sampai
batas kekuatanya, sehingga dapat robek , permukaan sendi dapat mengalami fraktur
dari satu vertebra dapat terpotong. Bersifat tidak stabil dan terdapat gangguan
neurologi.
6. Translasi horizontal

44
Berdasarkan kestabilanya

1. Cedera stabil :jika medulla spinalia yang terkena hanya bagian anterior, komponen
vertebra tidak bergeser dengan pergerakan normal, ligen posterior tidak rusak. Contoh
fraktur kompresi Dan fraktur brust
2. Cedera tak stabil : cedera yang bergeser dengan gerakan normal karena ligament
posterior rusak/ robek. Untuk menentukan stabil/tidaknya sebuah cedera
membutuhkan pemeriksaan radiografi minimal 4 posisi yaitu anteroposterior,
lateral. Oblique kanan dan kiri.

Pembagian kolumna vertebralis

1. Kolumna anterior yang terbentuk dari ligament longitudinal dan 2/3 bagian anterior
dari korpus vertebra, diskus dan annulus vertebralis.
2. Kolumna media terbentuk dari 1/3 bagian posterior dari korpus vertebralis, diskus dan
annulus vertebralis.
3. Kolumna posterior terbentuk dari pedikulus, sendi-sendi permukaan, arkus tulang
posterior, ligament interspinosa dan suprespinosa.

Jenis Cedera Vertebra Thorakolumbar

1. Fraktur kompresi (Wedge fractures) :adanya kompresi pada bagian depan corpus
vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan. Fraktur ini dapat disebabkan
oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat
pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke
vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya
mudah mengalami fraktur kompresi.Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi
lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya.
2. Fraktur remuk (Burst fractures) :terjadi ketika ada penekanan corpus vertebralis
secara langsung, dan tulang menjadi hancur. Fragmen tulang berpotensi masuk ke
kanalis spinais. Terminologi fraktur ini adalah menyebarnya tepi korpus vertebralis
kearah luar yang disebabkan adanya kecelakaan yang lebih berat dibanding fraktur
kompresi.
3. Fraktur dislokasi :terjadi ketika segmen vertebra berpindah dari tempatnya karena
kompresi, rotasi atau tekanan. Ketiga kolumna mengalami kerusakan sehingga sangat
tidak stabil. Kerusakan terjadi pada ketiga bagian kolumna vertebralis dengan

45
 kombinasi mekanisme kecelakaan yang terjadi yaitu adanya kompresi, penekanan,
rotasi dan proses pengelupasan.
4. Cedera pisau lipat (Seat belt fractures) sering terjadi pada kecelakaan mobil
dengan kekuatan tinggi dan tiba-tiba mengerem sehingga membuat vertebra dalam
keadaan fleksi, dislokasi. Kombinasi fleksi dan distraksi dapat menyebabkan tulang
belakang pertengahan menbetuk pisau lipat dengan poros yang bertumpu pada bagian
kolumna anterior vertebralis. fraktur ini termasuk jenis fraktur tidak stabil.

18. Cedera Cervical

Segmen cervical adalah segmen yang paling mudah digerakkan dan mudah cedera. Cedera
cervical dengan mengenai bagian atas medulla spinalis akan berakibat fatal dan penyebab
kematian pada pasien kecelakaan saat pasien diperjalanan menuju rumah sakit.

Jenis fraktur daerah cervical, sebagai berikut:

1. Fraktur Atlas C 1
Fraktur ini terjadi pada kecelakaan jatuh dari ketinggian dan posisi kepala menopang
badan dan daerah cervical mendapat tekanan hebat.Condylus occipitalis pada basis
crani dapat menghancurkan cincin tulang atlas. Terapi untuk fraktur tipe stabil seperti
fraktur atlas ini adalah immobilisasi cervical dengan collar plaster selama 3 bulan.
2. Pergeseran C 1 C2 ( Sendi Atlantoaxial)
Atlas dan axis dihubungkan dengan ligamentum tranversalis dari atlas yang
menyilang dibelakang prosesus odontoid pada axis. Dislokasi sendi atlantoaxial dapat
mengakibatkan arthritis rheumatoid karena adanya perlunakan kemudian akan ada
penekanan ligamentum transversalis. Terapi untuk fraktur tidak bergeser yaitu
imobilisasi vertebra cervical. Terapi untuk fraktur geser atlantoaxial adalah reduksi
dengan traksi continues.
3. Fraktur Kompresi Corpus Vertebral
Tipe kompresi lebih sering tanpa kerusakan ligamentum spinal namun dapat
mengakibatkan kompresi corpus vertebralis.Sifat fraktur ini adalah tipe tidak stabil.
Terapi untuk fraktur tipe ini adalah reduksi dengan plastic collar selama 3 minggu (
masa penyembuhan tulang)
4. Flexi Subluksasi Vertebral Cervical

46
 Fraktur ini terjadi saat pergerakan kepala kearah depan yang tiba-tiba sehingga terjadi
deselerasi kepala karena tubrukan atau dorongan pada kepala bagian belakang, terjadi
vertebra yang miring ke depan diatas vertebra yang ada dibawahnya, ligament
posterior dapat rusak dan fraktur ini disebut subluksasi, medulla spinalis mengalami
kontusio dalam waktu singkat.Tindakan yang diberikan untuk fraktur tipe ini adalah
ekstensi cervical dilanjutkan dengan imobilisasi leher terekstensi dengan collar
selama 2 bulan.
5. Fleksi dislokasi dan fraktur dislokasi cervical
Cedera ini lebih berat dibanding fleksi subluksasi.Mekanisme terjadinyai, posterior
ligamen robek dan posterior facet pada satu atau kedua sisi kehilangan kestabilannya
dengan bangunan sekitar.Jika dislokasi atau fraktur dislokasi pada C7 –Th1 maka
posisi ini sulit dilihat dari posisi foto lateral maka posisi yang terbaik untuk radiografi
adalah “swimmer projection”.Tindakan yang dilakukan adalah reduksi fleksi dislokasi
ataupun fraktur dislokasi dari fraktur cervical termasuk sulit namun traksi skull
continu dapat dipakai sementara.
6. Ekstensi Sprain ( Kesleo) Cervical (Whiplash injury)
Mekanisme cedera ini terjadi setelah tertabrak dari belakang; badan terlempar ke
depan dan kepala tersentak ke belakang. Terdapat ketidaksesuaian mengenai patologi
yang tepat tetapi kemungkinan ligamen longitudinal anterior meregang atau robek dan
diskus mungkin juga rusak.Pasien mengeluh nyeri dan kekakuan pada leher, yang
refrakter dan bertahan selama setahun atau lebih lama.Keadaan ini sering disertai
dengan gejala lain yang lebih tidak jelas, misalnya nyeri kepala, pusing, depresi,
penglihatan kabur dan rasa baal atau paraestesia pada lengan.Biasanya tidak terdapat
tanda-tanda fisik, dan pemeriksaan dengan sinar-X hanya memperlihatkan perubahan
kecil pada postur.Tidak ada bentuk terapi yang telah terbukti bermanfaat, pasien
diberikan analgetik dan fisioterapi.
7. Fraktur Pada Cervical Ke -7 (Processus Spinosus)
Prosesus spinosus C7 lebih panjang dan prosesus ini melekat pada otot. Adanya
kontraksi otot akibat kekerasan yang sifatnya tiba-tiba akan menyebabkan avulsi
prosesus spinosus yang disebut “clay shoveler’s fracture” .Fraktur ini nyeri tetapi tak
berbahaya.

47
TERAPI

Pertolongan pertama dan penanganan darurat trauma spinal terdiri atas: penilaian kesadaran,
jalan nafas, sirkulasi, pernafasan, kemungkinan adanya perdarahan dan segera mengirim
penderita ke unit trauma spinal. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan klinik secara teliti
meliputi pemeriksaan neurology fungsi motorik, sensorik dan reflek untuk mengetahui
kemungkinan adanya fraktur pada vertebra

1. Braces & Orthotics ada tiga hal yang dilakukan yakni, 1. mempertahankan kesegarisan
vertebra (aligment), 2 imobilisasi vertebra dalam masa penyembuhan, 3 mengatasi rasa
nyeri yang dirasakan dengan membatasi pergerakan. Fraktur yang sifatnya stabil
membutuhkan stabilisasi, sebagai contoh; bracerigid collar (Miami J) untuk fraktur
cervical, cervical-thoracic brace (Minerva) untuk fraktur pada punggung bagian atas,
thoracolumbar-sacral orthosis (TLSO) untuk fraktur punggung bagian bawah, dalam
waktu 8 sampai 12 minggu brace akan terputus, umumnya fraktur pada leher yang
sifatnya tidak stabil ataupun mengalami dislokas memerlukan traksi, halo ring dan vest
brace untuk mengembalikan kesegarisan

2. Pemasanagan alat dan prosoes penyatuan (fusion).Teknik pembedahan yang dipakai

untuk fraktur tidak stabil. Fusion adalah proses penggabungan dua vertebra dengan
adanya bone graft dibantu dengan alat-alat seperti plat, rods, hooks dan pedicle screws.
Hasil dari bone graft adalah penyatuan vertebra dibagian atas dan bawah dari bagian yang
disambung. Penyatuan ini memerlukan waktu beberapa bulan atau lebih lama lagi untuk
menghasilkan penyatuan yang solid.

3. Vertebroplasty & Kyphoplasty,Pada prinsipnya teknik ini digunakan pada fraktur

kompresi yag disebabkan osteoporosis dan tumor vertebra. Pada vertebroplasti bone
cementdiinjeksikan melalui lubang jarung menuju corpus vertebra sedangkan pada
kypoplasti, sebuah balon dimasukkanan dikembungkan untuk melebarkan vertebra yang
terkompresi sebelum celah tersebut diisi dengan bone cement.

Pengelolaan penderita dengan paralisis meliputi :

48
 1. Pengelolaan kandung kemih dengan pemberian cairan yang cukup, kateterisasi dan
evakuasi kandung kemih dalam 2 minggu.
2. Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksansia setiap dua hari.
3. Monitoring cairan masuk dan cairan yang keluar dari tubuh.
4. Nutirsi dengan diet tinggi protein secara intravena.
5. Cegah decubitus.

19. fraktur Radius Ulna

Adapun penyebab dari fraktur Radius Ulna adalah :

1. Trauma.
2. Gerakan puntir mendadak
3. Kontraksi otot ekstem
4. Keadaan patologis : osteoporosis, neoplasma

KLASIFIKASI

1. Komplit-tidak komplit

a. Fraktur komplit : garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui
kedua korteks tulang.
b. Fraktur tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang,
seperti :

1. Hairline fracture (patah retak rambut)

2. Buckle fracture atau Torus fracture (terjadi lipatan dari satu korteks dengan
kompresi tulang spongiosa dibawahnya, umumnya terjadi pada distal radius
anak-anak).
3. Greenstick fracture (fraktur tangkai dahan muda, mengenai satu korteks
dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang).

2. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma

49
 a. Garis patah melintang : trauma angulasi atau langsung
b. Garis patah oblique : trauma angulasi
c. Garis patah spiral : trauma rotasi
d. Fraktur kompresi : trauma axial-fleksi pada tulang spongiosa
e. Fraktur avulasi : trauma tarikan/traksi otot pada tulang, misalnya; fraktur patella.

3. Jumlah garis patah

a. Fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan. Bila dua
garis patah disebut pula fraktur bifokal.
b. Fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
c. Fraktur multiple : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan
tempatnya, misalnya; fraktur femur, fraktur cruris, dan fraktur tulang belakang.

4. Bergeser-tidak bergeser

a. Fracture undisplaced (tidak bergeser) : garis patah komplit tetapi kedua fragmen
tidak bergeser, periosteumnya masih utuh.
b. Fracture displaced (bergeser) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang
juga disebut dislokasi fragmen.

1. Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan

“overlapping”).
2. Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).
3. Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi).

5. Tertutup-terbuka

a. Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur
dengan udara luar atau permukaan kulit.
b. Fraktur tertutup : bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan
udara luar atau permukaan kulit.

Fraktur galeazzi dan fraktur monteggia

50
Fraktur Galeazzi fraktur radius distal disertai dislokasi atau subluksasi sendi radioulnar
distal.Fraktur dislokasi Galeazzi terjadi akibat trauma langsung pada wrist, khususnya pada
aspek dorsolateral atau akibat jatuh dengan outstreched hand dan pronasi forearm.

Fraktur Monteggiafraktur ulna sepertiga proksimal disertai dislokasi ke anterior dari

kapitulum radius.

Klasifikasi fraktur monteggia Bado:

1. Tipe Extensi (60%) Fraktur 1/3 tengah / proksimal ulna dengan angulasi anterior
disertai dislokasi anterior kaput radius.
2. Tipe fleksi (15%) Fraktur 1/3 tengah / proksimal ulna dengan angulasi posterior
disertai dislokasi posterior kaput radii dan fraktur kaput radii.
3. Tipe lateral (20%) Fraktur ulna distal processus coracoideus dengan dislokasi lateral
kaput radii.
4. Tipe kombinasi (5%) Fraktur ulna 1/3 tengah / proksimal ulna dengan dislokasi
anterior kaput radii dan fraktur 1/3 proksimal radii di bawah tuberositas bicipitali.

Metode Penanganan dengan Operatif (ORIF)

Eksposur dasar yang direkomendasikan

1. Straight ulnar approach untuk fraktur shaft ulna

2. Volar antecubital approach untuk fraktur radius proximal
3. Dorsolateral approach untuk fraktur shaft radius, mulai dari kapitulum radius sampai
¼ distal shaft radius.
4. Palmar approach untuk fraktur radius 1/3 distal.

51
 20. METATARSAL

Mekanisme :

1. Direct
2. Twisting
3. Avulsi
4. Stress fraktur

Klasifikasi fraktur ankle menurut Lauge-Hansen :

1. SER : Supinasi-Eksternal Rotasi

2. SA : Supinasi-Adduksi.
3. PER : Pronasi-Eksternal Rotasi
4. PA : Pronasi-Abduksi

Injury tarsometatarsal (lisfranc) joint complex :

52
 1. Homolateral dislocation
2. Isolated dislocation
3. Divergent dislocation

Type of fracture metatarsal :

1. Communited fracture
2. Displaced neck fractur
3. Obligue fracture
4. Displaced transverse fracture
5. Fracture of based of 5th metatarsal
6. Avultion of tuberosity of 5th

Komplikasi :

1. Deformity
2. Neurovascular injury : dorsalis pedis
3. Pain
4. Fggja
5. Xsagjg

Dorsum

Tendineus sheath extensor digitorium longus

Tendineus sheath of extensor digitorium longus, digiti II, III, IV, V  extensor digitorium
longus.

Tendineus sheath of extensor hallices longus digiti I extensor hallices longus

Muscles

Extensor digitorium braves & extensor hallices braves muscles

Survival sepsis campaign

Internasional guideline for management of severe sepsis & septic shock 2008

53
 21. Sepsis

: infection plus systemis manifestation of infection

Severe sepsis : sepsis + sepsis induce organ disfungtion or tissue hypoperfusion

Management of severe sepsis

a. Initial refustitation

Tissue hypoperfusion (hypotension …….. aftwr initial fluid chellange/ blood lactate
concervation equal or >4 mmol/l

CVP : 8-12 mmhg

MAP >65 mmhg

UO >0,5 ml/kgbb/jam

venous oxygen saturation >70%/>65%

initial refuscitation (first 6 hour)

hypotension : serum lactat >4 mmol

CVP

MAP > 65 mmhg

UO > 0,5 ml/kgbb/jam

Oxygen saturasi > 70 %

Diagnosis : kultur darah

Terapi antibiotic :

- Terapi antibiotic broad spectrum

- Kombinasi terapi pseudomonas

54
 - Kombinasi terapi > 3-5 hari
- Durasi terapi terbatas 7-10 hari
- Hentikan terapi antimikroba jika di temukan penyebab bukan infeksi

Hemodynamic support and adjusmen terapi

Terapi cairan :

- Kristaloid atau koloid

- CVP > 8mg
- Fluid chalange : 1000 ml kristaloid atau 300-500 ml koloid

Vassopresor

- MAP > 65 mmhg

- Norepineprin or dopamine centrally addminished dose the initial vasopressor
- Epinephrine or vasssopresor not initial vasopressor in septic shock

No sepsis terapi

myocardial disfunction by elevated cardiac filling pressure and low cardiac output

Steroids

Hydrocortisone < 300mg/day

Recombinanat human activated protein C (rhAPC)

- APACHEII > 25 % multiple organ failure

- APACHE I < 20 % one organ failure

Terapi suportif lain untuk severe sepsis

55
 - Blood product administration

Red blood cell ( 7 gr/dl. Target 7-9)

- Don’t use eirtropoetin

- Don’t use anti inflamation
- Don’t use ffp to correct laboratory

Mechanism ventilasi of sepsis:

- Target tidal volume 6 ml/kgbb

- Allow PaCO2 increase above normal
- Peep ( positive end expiratory pressure)
- Posisi 30-45 derajat

Teraphi antibiotic 7-10 hari

22. ARDS (Acute respiratory distress

syndrome)

ARDS adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah

normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh
masalah ventilasi difusi atau perfusi

ARDS adalah kondisi disfungsi parenkim paru yang dikarateristikan oleh

1. kejadian antesenden mayor

2. eksklusikardiogenik menyebabkan edema paru,
3. adanya takipnea dan hipoksia,
4. infiltrate pucat pada foto dada.

ETIOLOGI

a. Syok sepsis , hemoragis, kardiogenik ,dan analfilatik.

b.Trauma ; kontusio pulmonal , non pulmonal dan multisistem.

56
c. Infeksi : pneumonia, tuberculosis dan miliaris.

d.Koagulasi intravaskuler diseminata.( KID ).

e. Emboli lemak.

f. Aspirasi kandungan lambung yang sangat asam

g. Menghirup agen beracun ,asap, fosgen dan nitrogen oksida dan atau bahan korosif.

h. Pankreatitis

i. Toksisitas oksigen

j. Penyalahgunaan obat-obatan dan narkotika

Peubahan patofisiologi berikut ini mengakibatkan sindrom klinis yang dikenal sebagai ARDS
( Philip etal,1995) :

a. Sebagai konsekuensi dari serangan pencetus , complement cascade menjadi aktif yang
selanjutnya meningkatkan permeabilitas dinding kapiler.

b. Cairan , lekosit, granular, eritrosit, makrofag , sel debris, dan protein bocor kedalam ruang
interstisiel antar kapiler dan alveoli dan pada akhirnya kedalam ruang alveolar.

c. Karena terdapat cairan dan debris dalam interstisium dan alveoli maka area permukaan
untuk pertukaran oksigen dan CO2 menurun sehingga mengakibatkan rendahnyan rasio
ventilasi - perfusi dan hipoksemia .

d. Terjadi hierventilasi kompensasi dari alveoli fungsional, sehingga mengakibatkan

hipokapnea dan alkalosis resiratorik.

e. Sel- sel yang normalnya melaisi alveoli menjadi rusak dan diganti oleh sel-sel yang tidak
menghasilkan surfaktan ,dengan demikian meningkatkan tekanan pembukaan alveolar.

PENATALAKSANAAN ARDS

• Terapi oksigen

57
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong

• Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP

• Inhalasi nebulizer

• Fisioterapi dada

• Pemantauan hemodinamik/jantung

• Pengobatan Brokodilator Steroid

• Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

Skandalakiss surgical anatomy

Large intestine : terminal ileus to the

58
 23. KEGANASAN KOLON

AMS

- middle colic a.
- right colic a.
- ileocolic a. ( a. colic, a. cecal, a. appendicular, a. ilealis)

AMI

- a. left colic
- a. sigmoid
- a. sup.rectal

lapisan :

1. mukosa
2. submucosa
3. muskularis (longitudinal, sirkuler)
4. serosa

VENOUS DRAINAGE

Veins of colon follow the ascites

The arteries that supply the stomach are branches of the celiac trunk or artery. This is the first
unpaired branch of the abdominal aorta, arising just after the aorta passes behind the
diaphragm.

59
The branches of the celiac artery are three:

1. left gastric
2. Splenic
3. common hepatic

The branches to the stomach arise from the above:

1. celiac

left gastric - supplies the lesser curvature of the stomach and lower esophagus

esophageal

2. splenic which gives rise to:

short gastric - supplies area of the fundus

left gastroepiploic - supplies the left part of greater curvature of the stomach

3. common hepatic

gastroduodenal

a. right gastric - supplies right side of lesser curvature of the stomac

b. right gastroepiploic - supplies the right part of the greater curvature of the stomach

Venous Drainage of the Stomach

The stomach drains either directly or indirectly into the portal vein as follows:

- short gastric veins from the fundus to the splenic vein

- left gastroepiploic along greater curvature to superior mesenteric vein
- right gastroepiploic from the right end of greater curvature to superior mesenteric
vein
- left gastric vein from the lesser curvature of the stomach to the portal vein

60
 - right gastric vein from the lesser curvature of the stomach to the portal vein

Lymphatic drainase

Devided into four group

1. epicolic ( under the serosa of wall of the intestine)

2. paracolic ( on the marginal artery)
3. intermediate ( along the large arteries suoerior and inferior mesenterika arteri)
4. principal of the sup & inf mesenterica arteri

Yada et al

- ileocecal artery always artery from SMA & lymph node metastasis of cecum
cancer were limited to node ileocolic artery cecum cancer can be cared by
ileocecal resection
- sigmoid colon cancer can be also cared by partial sigmoidectomy
- limphatyc vessel of the dorsal 2 cm of the anal canal drain to the inguinal.

Innervasi

Symphathetis innervasi

- to right colon from the lower thorax segment

parasimphathetis innervasi

- from pelvis splandrik nervus

- from 2,3,4 sacral nerves
- prox 2 cm of anal canal is innervated by visceral autonomis
- distal 2cm of anal canal  somatic recoral nerves.

Detailed anatomy of colol sigmoid

Cecum and ileocecal value

61
Hepatic flexure : transverse colon,spleen, tranverse mesocolon

Cystocalis ligament menghubungkan hepatic flexure and gall blader

- hepatogastric ligament
- hepatoduodenal ligament
- hepatocolic ligament

TNM

Stadium tumor berdasarkan letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasenya dalam
organ :

1. Stadium lokal : pertumbuhannya masih terbatas pada organ semula tempatnya

tumbuh .

a. Karsinoma in situ : pertumbuhannya masih terbatas intraepitelial, intraduktal,

intra lobuler. Istilah ini hanya dikenal pada tumor ganas epitelial.
b. Infiltrasi lokal atau invasif : tumor padat telah tumbuh melewati jaringan epitel,
duktus, atau lobulus, tetapi masih dalam organ yang bersangkutan ( pengertian
patologi : telah melewati stratum papilare atau membran basalis ) atau telah
menginfiltrasi jaringan sekitarnya ( pengertian klinis : sudah ada perlekatan
dengan organ sekitarnya ).

2. Stadium metastase regional : tumor padat telah metastase ke kelenjar limfe yang
berdekatan ( kelenjar limfe regional ).
3. Stadium metastase jauh : tumor padat telah metastase pasa organ yang letaknya
jauh dari tumor primer.

Kategori T = Tumor Primer

Tx = Syarat minimal menentukan indeks T tidak terpenuhi.

62
 Tis = Tumor in situ

T0 = Tidak ditemukan adanya tumor primer

T1 = Tumor dengan f maksimal < 2 cm

T2 = Tumor dengan f maksimal 2 – 5 cm

T3 = Tumor dengan f maksimal > 5 cm

T4 = Tumor invasi keluar organ.

Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar regional.

N0 = Nodul regional negative

N1 = Nodul regional positif, mobile ( belum ada perlekatan )

N2 = Nodul regional positif, sudah ada perlekatan

N3 = Nodul jukstregional atau bilateral.

Kategori M = Metastase organ jauh

M0 = Tidak ada metastase organ jauh

M1 = Ada metastase organ jauh

M2 = Syarat minimal menentukan indeks M tidak terpenuhi.

Pentahapan Karsinoma Payudara Menurut AJCC Edisi 6 Tahun 2002

Stadium Deskripsi TNM

Stadium 0 Tis N0 M0

63
 Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

Stadium tumor berdasarkan kesepakatan para ahli ( Konvensi )

Beberapa jenis tumor padat stagingnya didasarkan pada kesepakatan para ahli di bidangnya
masing – masing . Beberapa contohnya antara lain :

- Stadium Dukes, untuk karsinoma kolorektal

- Stadium Ann Arbor, untuk limfoma maligna
- Stadium FIGO, untuk karsinoma serviks dan tumor ginekologi
- Stadium Jewett, untuk karsinoma bladder ( kantung kencing )

64
- American staging for prostate cancer, untuk kanker prostat.
- Staging melanoma maligna menurut Clark, dan Breslow, dll..
- Organ-organ yang berbatasan dengan rektum:
- Pria

- · Anterior : prostat, vesikula seminalis, vas deferens, ureter, vesika urinaria

- · Posterior : sacrum dan fascia waldeyer, coccyx dan otot levator ani, pembuluh
darah sacral bagian medial, pleksus sacralis
- · Dinding posterior berhubungan dengan 2 fascia:
- o Tipis : melekat pada dinding rectal
- o Tebal : fascia waldeyer à melingkupi aspek anterior area sacrococcygeal
-
- Ruang Retrorectal:
- · Anterior : fascia propria dinding posterior rectal
- · Posterior : fascia presacral
- · Lateral : Pembuluh darah Iliaca, ureter, ligamentum rectal lateral

65
- · Superior : peritoneum
- · Inferior : fascia retrosacral
-
- Reseksi Abdomino perineal:
- komplikasi!
- 1. Trauma vaskular
- 2. Trauma organ
- 3. Trauma saraf à nervus brigentes (penetrasi pada fascia waldeyer) à
- a. Impotensi
- b. Retensi urin
-
-
- NNCN Guidelines 2013
- T3N0M0: rectalCancer
- · 5 FU + leucovorin atau FOLVOX atau capecitabine
- + Oxaliplatin
- · Anamnesa dan pemeriksaan fisik setiap 3-6 bulan selama 2 tahun kemudian
setiap 6 bulan selama 5 tahun
- · CEA setiap 3-6 bulan selama 2 tahun kemudian 6 bulan selama 5 tahun

66
 - Evaluasi CEA diikuti
- Pemeriksan fisik
- Colonoskopi
- CT Scan Thoraks/Abdomen/Pelvis
- · Pertimbangkan proctoscopi setiap 6 bulan selama 5 tahun untuk LAR (low
Abdominal Resection)

Handbook of fractures 3ed 2006 chapter 11 hal 143

24. Fraktur clavicula

Epidemiologi

- 2,6% - 12% dari semua fraktur

- 44% - 66% dari fraktur yang mengenai bahu (shoulder)
- Fraktur clavicula 1/3 tengah 80%,
Fraktur clavicula 1/3 lateral 15%,
Fraktur clavicula 1/3 medial 5%

Anatomi

- 1/3 tengah clavicula melindungi plexus brachialis, pembuluh darah subclavia dan
axilaris, lobus superior paru-paru.
- Distal clavicula terdiri dari ligamentum coracoclavicular : 2 komponen ligamnet
trapezoid dan conoid untuk mempertahankan vertikal stabiliti ke
acromioclavicular joint (AC joint)
Mekanisme injury

- Jatuh dengan posisi bahu 87%, tabrakan 7%, jatuh dengan posisi tangan
mengganjal 6%
Evaluasi klinik

- Auskultasi suara napas simetris

- Takipnea

67
Akibat trauma lain

- > 9% bersama dengan fraktur costa

- Plexus brachialis injury berhubungan dengan fraktur 1/3 proximal (traction
injury).
Radiologis

- AP menentukan derajat lokasi fraktur

- Posisi kepala 30 derajat memberikan gambaran tanpa meliputi anatomi thorax.
- Apical oblique membantu mendiagnosis minimal dari lokasi fraktur
Klasifikasi

Berdasarkan gambaran anatomi termasuk lokasi, displacement, angulasi, pattern (greenstik,

oblique, transverse) dan comminution.

Allman

- Group I : fraktur 1/3 tengah (80%)

- Group II fraktur 1/3 distal (15%) termasuk lokasi ligament coracoclavicuar yang
dihungkan dengan fraktur.
Tipe I minimal displacement : interligament fraktur antara conoid dan trapezoid
atau antara coracoclavicular dan ligament acromioclavicular (AC) figure 11.1

Type II : Displaced secondary pada fraktur medial dan fraktur ligamen coracoclavicular :
insidensi tertinggi pada malunion

II A : Canoid and trapezoid attached to the distal segment

II B : Conoid torn, trapezoid attached to the distal segment

Type III: Fracture of articular surface of the joint with no ligamentous injury

68
Group III Fraktur 1/3 proksimal (5%).

Type I : Minimal diplacement

Type II : Displaced

Type III : Intra Articular

Type IV : Pemisahan epificial

Tipe V : Comminuted

TREATMENT

Tujuan dari beberapa metode imobilisasi meliputi :

 Mendukung bahu untuk bisa mengangkat fragmen lateral ke atas ke luar dan ke
belakang
 Menekan fragmen medial
 Maintain some degree of fracture reduction
 Allow for the patient to use the ipsilateral hand and elbow
OPERATIVE

Midshaft clavicle fracture -> Contoversial

Indication :

 Open fracture
 Diikuti dengan neurovaskular kompromise
 Skin Tenting -> Potensial for progression to open fracture
Midshaft clav. Fracture with substansial displacement and shortening (>1 to 2 cm)

Type III distal clav. Fracture :

 Operative -> Some authors

Operative fixation:

1. Plate fixation Plate and screw

2. Intramedullary fixation (Hagie pin, Rockwood pin, Sonoma nail)
3. Type II distal fracture -> Reducing the medial fragment to the lateral fragment
(coracoclavicular fixation.
Complication

1. Neurovascular compromise

69
2. Malunion
3. Nonunion insidendi 0,1 % sampai 13% dengan 85%nya mengalami fraktur pada 1/3
tengah
a. Faktor yang mempengaruhi pembentukan nonunion:
i. Keparahan trauma
ii. Extent of initial displacement of fracture fragment
iii. Interposisi dari soft tissue
iv. Fraktur ulang
v. Inadekuat periode dari immobilisasi
vi. Primary open reduction and internal fixation.
4. Posttraumatic athritis Ini dapat terjadi setelah terjadi cidera intraartikular dari sterno
clavicular atau AC joint.

Netter Concise Orthopaedic anatomy 2nd Ed.

70
CLAVICLE FRACTURE

71
 25. Scapula fracture
Handbook of fracture 3rd Ed

Epidemiologi

3-5 % fraktur bahu

0.5 % - 1 % of all fracture

Rata rata terkena pada usia 35-45 tahun

Mekanisme cidera:

72
 1. Motor vehicle accident 50%
2. Speda motor 11-25%
3. Indirect injury -> axial loading
4. Direct trauma -> High energy
Cidera terkait 35 – 98 % comorbid injury:

1. Pneumothorax (11 -55 %)

2. Pulmonary contusion (11-50%)
3. Spine injury (20% lower cervical spine, 76% thoracic spine, 4% lumbar spine)
Anatomy

Klasifikasi:

Menurut Zdravkovic dan Damholt

1. Type I : Scapula body

2. Type II : Apophyseal fractures, meliputi acromion dan coracoid
3. Type III : Fraktur superolateral angle, meliputi scapular neck dan glenoid

Klasifikasi acromial fracture (Kuhn et al) :

1. Type I : Minimally displaced

2. Type II : Dicplaced tetapi tidak mengurangi subacromial space

73
 3. Type III : Displaced dengan penyempitan subacromial space

Klasifikasi coracoid fracture (Ogawa et al)

1. Type I : Proksimal dari coracoclavicular ligament
2. Type II : distal dari coracoclavicular ligamen

Handbook of fractures, 3rd Ed.

26. Humeral shaft fracture

Epidemiology : 3-5 % dari semua fraktur

Anatomy:

 Humeral shaft extends from the pectoralis major insertion to the supraconylar ridge.
Cross sectional shape of humeral shaft changes from cylindric proximally to a
narrower triangelular shape distally
 Suplai pembuluh darah ke diapisis humerus berasal dari cabang arteri brachialis
dengan memasuki pada daerah medial humerus distal ke midshaft

74
  Musculotendinious attchments of the humerus result n characteristic fracture
displacements.

Mechanism of injury

 Direct (most common): Trauma langsungkelengandaripukulanatau

kendaraanbermotormenghaasilkan fraktur transverse atau comminuted.
 Indirect: Terjatuh -> spiral/oblique fraktur
 Fracture pattern:
o Compressive : proximal / distal humeral fracture
o Bending: Transverse fracture of the humeral shaft

75
 o Torsional: Spiral fracture of the humeral shaft
o Torsional and bending: Oblique fracture, biasanya disertai butterfly fragmen.
Clinical evaluation

 Nyeri, pembengkakan, deformitas, pemendekan

 Neurovascular exam: Perhatikan fungsi nervus radialis
Radiographic evaluation

 AP/LAT, termasuk houlder dan elbow joint

Classification

 Open vs closed
 Lokasi : 1/3 proximal, 1/3 tengah, 1/3 distal
 Displacement: Non displaced, displaced
 Direction and character : Transverse, oblique, spiral,segmental, comminuted
 Intrensic condition of bone
 Articular extension
Treatment

Tujuan : Membentuk union dengan alignment humeral yang baik

Non Operrative

 Nonoperative treatment requirements:

o Acceptable reduction
o A cooperative and preferably upright and mobile patient
 Most humeral shaft fracture (>90%) will heal with nonsurgical management
 20oanterior angulation ; 30ovarus (coronal) angulation ;and >3cm of bayonet
apposition acceptable
 Hanging cast
o Indication : displaced midshaft humeral fracture with shortening ; spiral or
oblique posterior
o > 95% union is reported
 Coaptation slint
 Thoracobrachial immobilization (valpeau dressing) indicated :
o Minimally displaced/nondisplaced
o Passive shoulder pendulum exercise: 1-2 weeks after surgery
Operative:

1. Multiple trauma
2. In adequate closed reduction or unacceptable malunion
3. Pathologic fracture
4. Vascular injury

76
 5. Floating elbow
6. Segmental fracture
7. Intra articular fracture extension
8. Bilateral humeral fracture
9. Open fractureNeurologis loss following penetrating trauma
10. Brachial plexus injury
11. Radial nerve palsy
12. Nonunion
Surgical Approaches

1. Anterolateral approach
2. Anterior approach
3. Posterior approach
Surgical technique

Open reduction and plate fixation

o 4,5mm dynamic compression plate with fixation 6-8 cortices proximal and distal to
the fracture is typically used
o Intramedullary fixation
o Indication:
1. Segmental fracture
2. Extremely osteopenic bone
3. Pathologic humerus fracture
4.
o Nail
1. Flexible nails
2. Interlocked nail
External fixation

 Indication
 Infected nonunions
 Burn patients with fractures
 Open fractures with extensive soft tissue loss
Post operative rehabilitation

 LAtihan ROM segera setelah operasi

Complication

1. Cidera nervus radialis :18 % kasus

a. Biasanya dengan fraktur 1/3 distal
b. Neuropraxias or axonotmesis
2. Vascular injury
3. Non union
4. Malunion

77
 27. Distal Humerus
Epidemiologi

1. Adult distal humerus uncommon, approximately 2% of all fracture

2. Intercondyler fracture most common fracture
3. Extension type supracondylar fracture approximately 80% of all jsupracondylar
fracture in adult
Anatomy

1. Trochlear axis compared with longitudinal axis is 4-8 degrees valgus

2. Trochlear axis 3-8 degrees externally rotated
3. Intramedullary canal ends 2-3 cm above fossa olecranon
Mechanism of injury

 Outstreched hand
 Motor vehicle and sport accident

Clinical evaluation

 Swelling: displacement
 Crepitus
 NUD ; brachial arery ; median nerve ; radial nerve
 Serial neurovascular examinations with compartment pressure -> massive swelling ->
vascular impairment -> Volar compartment syndrome -> volkman ischemia

Radiographic evaluation

78
  AP lateral elboiw
 Nondisplaced fracture; anterior or posterior fat pad sign present on lateral radiograph
CLASSIFICATION
 Descriptive
o Supracondylar fractures
 Extension type
 Flexion type
 Transcondylar fractures
 Intercondylar fractures
 Condylar fractures
 Capitellum fractures
 Trochlea fractures
 Lateral epicondylar fractures
 Medial epicondylar fractures
 Fractures of the supracondylar process
GENERAL TREATMENT PRINCIPLES
 Anatomic articular reduction
 Stable internal fixation of the articular surface
 Restoration of articular axial alignment
 Stable internal fixation of the articular segment to the metaphysis and diaphysis
 Early range of elbow motion
SPESIFIC FRACTURE TYPE

EXTRA ARTICULAR SUPRACONDILAR FRACTURE

Nonoperative
 This is reserved for nondisplaced or minimally displaced fractures, as well as for
severelycomminuted fractures in elderly patients with limited functional ability.
 A posterior long arm splint is placed in at least 90 degrees of elbow flexion if swelling
andneurovascular status permit, with the forearm in neutral.
 Posterior splint immobilization is continued for 1 to 2 weeks, after which range-of-
motionexercises are initiated in a hinged brace. The splint or brace may be
discontinued afterapproximately 6 weeks, when radiographic evidence of healing is
present.
 Frequent radiographic evaluation is necessary to detect loss of fracture reduction.

Operative
Indications
 Displaced fractures
 Vascular injury
 Open fracture
 Inability to maintain acceptable reduction
Complication

1. Volkmann
2. Stiffness

79
 3. Heterotopic bone formation
Flexion type supracondylar fracture:

 Berhubungan dengan luka terbuka

 Berhubungan dengan Cidera vascular 2-4% pada supracondylar fracture
Mechanism of injury: Force posterior aspect flexed elbow

Treatment

 Nondislaced or minimally displaced fracture -> posterior elbow splint relative

extension non operative
Operative

 Plate fixation
 ROM -> as sson as the patient is able to tolerate therapy

``

28. Ikterus obstruksi

1. Kadar bilirubin total > 3gr/dl
2. Pelebaran saluran bilier (USG 90%)
Penyebab:
1. Ekstrahepatal
2. Intrahepatal: hepatoma,bagian intrahepatic
Kolangitis:
Trias Charcoat: demam, ikterus dan menggigil (penyebabnya karena obstruksi)
Hukum Curvoisier:
· Jika ada ikterus dan pelebaran VF à karena keganasan
· Jika ada ikterus dan VF TIDAK melebar à karena batu
Komplikasi icterus obstruksi:
a. Infeksi: kolangitis, sepsis
b. Kerusakan hepar
Macam-macam drainage:
· T-Tube:
· PTBD: percutaneous transhepatic biliary drainage)
· Spinkterotomi
· Koledokojejunostomi (Rou en Y)

80
· Koledokoduodenostomi (side to side)
· hepatojejunostomi

Metabolisme Bilirubin

Jaundice:
1. prehepatik: lisis eritrosit
2. intrahepatic: penyakit liver (sirosis, hepatoma)
3. posthepatik: obstruksi, massa caput pancreas

Schwartz’s Principles of surgery edisi 9:

Vesika felea (chapter 32)
Anatomi:
Vesika felea berbentuk seperti buah pir, panjang 7-10 cm, volume 30-50 ml namun
saat distensi bisa mencapai 300 ml
Dibagi menjadi:
· fundus (1-2 cm diluar garis batas hepar)
· corpus
· infundibulum

81
· leher
CBD (Common Bile Duct): panjang 7-11 cm dan diameter 5-10 mm

29. Catatan belajar ujian akhir digesti

Penyakit kandung empedu:
Prevalensi dan insiden:
· 11-36%: wanita 3x lebih besar dibanding pria
· Umur
· Jenis kelamin
· Ras
Predisposisi:
· Obesitas
· Kehamilan
· Makanan
· Penyakit Kronis
· Reseksi ileum terminal
· Operasi pada gaster
· Herediter
· Sickle Cell Disease
· Thalasemia

82
 Simptomatis gallstone: batu menyumbat duktus sistikus
· Cholesistitis akut
· Choledocolithiasis dengan/tanpa cholangitis
· Gallstone pankreatitis
Asimptomatis gallstone:
Biasanya terdiagnosa tanpa sengaja saat USG, CT Scan Abdomen,
Radiografi/laparotomy
· 3% asimptomatik menjadi simptomatik pertahun (kolik bilier)
Cholesistectomi profilaksis (disarankan):
· Pasien usia lanjut dengan DM
· Pasien yang akan jauh dari fasilitas medis selama beberapa waktu
· Pada populasi dengan peningkatan risiko carcinoma pada kandung empedu
Sindrom Mirizzi
Impaksi dari batu di infundibulum vesika felea yang secara mekanik menyumbat
duktus bilier
USG:
· Sensitivitas dan spesifitas 95% untuk cholesistitis akut
· Sensitivitas dan spesifitas >90% untuk batu di vesika felea

Cholesistitis
· Penebalan dinding vesika felea
· Nyeri lokal

Penatalaksanaan cholesistitis
· IVFD
· Antibiotik
· Analgetik
Cholesistektomi adalah penatalaksanaan definitif yang dilakukan 6-10 minggu setelah
penatalaksanaan medis initial
Dilatasi CBD > 8mm pada USG pasien dengan batu; jaundice; dan nyeri bilier
mengindikasikan adanya batu di CBD
Cholangitis merupakan salah satu dari dua komplikasi utama pada batu choledocal;
sementara komplikasi yang lain adalah gallstone pankreatitis

83
 Cholangitis akut: infeksi bakteri ascending yang berhubungan dengan obstruksi
partial atau komplit
Cholangitis:

Pancreatitis bilier
· Batu empedu di CBD berhubungan dengan pankreatitis akut
· Obstruksi pada duktus pankreatikus karena impaksi batu atau obstruksi temporer dari
batu yang lewat melalui ampula dapat memicu pankreatitis
· Cholesistektomi dan cholangiopancretographi intraoperative atau postopeatif ERC
diindikasikan pada kasus ini

Prof MT/HW
Perbandingan operasi kolesistektomi median vs insisi kocher (subcostal)
Insisi Kocher Insisi Median
Ekspose Lebih mudah Lebih sulit
Perdarahan Lebih banyak Lebih sedikit
Jika timbul sikatriks Tak terasa nyeri Terasa nyeri
Kemungkinan timbul hernia Lebih kecil Lebih besar
incisional
Serabut otot yang terpotong Ada Tidak ada

Insisi median:
· Bila bentuk tubuhnya memanjang
· Anestesi spinal: jika subcostal gerakan diafragma yang akan menyulitkan operasi
Insisi subcostal:
· Bila tubuhnya melebar
· Jarak arcus costanya sangat panjang dan melebar

84
Vesica felea, CBD
Postcholesistektomi apakah menimbulkan Ca colon?
Prof MT: Tidak; Ca Colon timbul bukan karena cholesistektomi tapi karena kebiasaan
hidup penderita cholelithiasis dan penderita Ca Colon (biasa makan berlemak, rendah
serat, dll)
Saluran Billier –RD- Collection 2002:
Anatomi

85
 Empedu mengandung: garam empedu, pigmen empedu (bilirubin), leshitin, kolesterol
dan elektrolit. Jumlah cairan/hari 500-1000 cc/hari
Kandung empedu memekatkan dan menyimpan empedu
Infundibulum yang menonjol = kantung Hartman
Trigonum kalot = ductus sistikus; CBD; cab a. sistikus

Kelainan saluran bilier:

1. Batu empedu
· Supersaturasi: empedu terlalu pekat à pengendapan à batu
· Nidur (inti): epitel deskuamasi, bakteri, benda asing à diselimuti endapan
empedu à batu
Terdapat jenis batu kolesterol à bersifat bradiolusen
Batu kandung kemih bersifat radioopak à mengandung kalsium yang menyerap sinar
X

Cholelithiasis
Klinis:
· Sakit perut kanan atas
· Dyspepsia
· Kolik
· Ikterik ringan: batu vesika felea à kantung hartman mendesak CBD à sindrom Mirizzi
Diagnosa:
· USG:
o Akurat 95%, gambaran
§ Akustic shadow à batu empedu
§ Double layer à edema dinding VF
· Kolangiographi (oral, IV):
Syarat:
o Kandung empedu sehat
o Duktus sistikus baik
o Bilirubin <3
· PTC à duktus biliaris à melihat anatomi diproksimal sumbatan
· ERCP à papilla vater + melihat anatomi didistal sumbatan
· Scintigraphy à anatomi dan fungsi billier/letak kebocoran

86
· CT Scan à tidak khas
Terapi:
· Cholesistectomi à vesika felea dan batu diambil
· Cholesistostomi à hanya batu
Insisi paramedian: m. rectus di split, kalau disingkirkan ke medial à atrofi

Open prostatektomi
Yang perlu diperhatikan
· Sebelum membuka buli: peritoneum; jangan mencederai pembuluh darah banyak
· Setelah membuka buli: muara ureter; motong mukosanya di prostatic bed à tidak boleh
merobek kanan kirinya

Maingot’s Abdominal Operations:

Klasifikasi lesi kista hepar
I. Kista hepatrinfeksi
a. Abses hepar piogenik
b. Abses hepar amebik
c. Kista hepar hidated
II. Kista hepar kongenital
a. Kista simple
b. Penyakit hepar polikistik
III. Kista hepar neoplastic
a. Kistadenoma
b. Kista adenokarsinoma
IV. Kista hepar traumatik

Abses hepar piogenik

· Underlying à infeksi intraabdomen
· usia lanjut
· obstruksi traktus bilier
· penatalaksanaan: antibiotic + drainage perkutaneus
Etiologi
· nekrosis parenkim dan hematom dari trauma
· obstruksi bilier

87
 · iskemik
· malignansi
penyebab diatas memicu invasi mikroorganisme

6 jalur penyebaran langsung infeksi

1. duktus bilier menyebabkan cholangitis ascending
2. vena porta menyebabkan phlebitis dari appendicitis atau diverticular
3. ekstensi langsung
4. trauma tumpul atau tembus
5. arteri hepatic akibat septikemia
6. cryptogenic à biasanya memiliki penyakit komorbid: DM, immunosuppresi/malignansi
Piogenik: 35-40% dari semua kasus abses hepar piogenik berhubungan dengan
malignansi
appendicitis 34% à 2%
insiden
· 5-13/ 100.000
· 22/ 100.000

Faktor predisposisi:
Paling sering terjadi pada usia dewasa dengan komorbid infeksi
· DM
· Sirosis
· Pankreatitis
· IBD
· Pyelonephritis
· Ulkus peptikum
Neoplasma pada organ solid: lymphoma, leukemia 17-36%

30. ABSES HEPAR PIOGENIK

Faktor predisposisi abses hepar piogenik

88
Patologi :
 Jumlah
 Lokasi
 Ukuran
o Portal, traumatik, and cryptogenic hepatic abscessessolitary dan besar
o Abses bilier dan arterial abscesses multipel dan kecil
o 63% pasien  lobus kanan
14% lobus kiri
22%  penyakit bilobar
o Infeksi Intraabdominal sering dengan abses lobus kanan

dari vena mesenterika superior

o Abses jamur biasanya multipel, bilateral, dan milier.

Bakteriologi :
Kultur darah positif hanya pada 50–60% kasus.

Organisme yang diisolasi dari abses hepar piogenik :

89
Dx :
o 142 pasien dengan abses hepar piogenik.
Trias klasik : demam, ikterik, nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (< 10%).

o Gejala, tanda, and data laboratorium abses hepar piogenik

90
Radiologi :
o USG : 80-95 % sensitif
o CT : 95-100 %
o Cholangiogram

Tatalaksana :
o AB
o Drainase
o Abses kecil multipel dan abses jamur milier  AB + antifungal, tanpadrainase

91
  Aminoglycoside, clindamycin.

 Fluoroquinolonesdapat menggantikan aminoglycosides.

 Metronidazole 40 mg / kg / hari dalam 3 dosis (10 hari)

 Pengobatan diberikan selama 4-6 minggu; sebuah penelitian menunjukkan

kesuksesan pengobatan hanya dalam 2 minggu.

 Abses multipel < 1.5 cm  AB saja.

Aspirasi dan drainase kateter perkutan :

Drainase perkutan tidak tepat dilakukan pada :

1. Abses besar multipel

2. Sumber intraabdomen yang telah diketahui yang memerlukan pembedahan

3. Abses dengan etiologi yang tidak diketahui

4. Asites

5. Abses yang membutuhkan drainase transpleura

Drainase bedah :

o Gagal dengan terapi nonoperatif

o Abses makroskopik pada steroid, asite

31. ABSES LIVER AMUBA

92
Protozoan Entamoeba histolytica

Etiologi :

o Transmisi fekal-oral muncul

kista lambung

enzim pankreas mencerna dinding kista bagian luar

trofozoit dilepaskan ke usus

disentri amuba karier asimtomatik

mukosa usus vena dan limfatik mesenterika

parenkim hepar

kavitas abses

darah dan debris “anchovy paste”

Insidensi :
o Laki-laki : perempuan = 10 : 1
o Puncak = 2–3 tahun, case-fatality rate 20%
o Puncak kedua >40 tahun, case-fatality rate 70%
o Status socioekonomi rendah dan kondisi and kondisi yang kurang bersih: faktor risiko
infeksi

Patologi :
o Kolonisasi asimptomatis : 90%
Kista resisten terhadap efek PH asam lambung
93

dirangsang untuk membentuk trofozoit dalam pH basa usus

o

o Trofozoit ditemukan di colon dan fesesmanusia dan mamalia

o Manusia menjadi reservoir

1. Menelan makanan dan air yang terkontaminasi

2. Orang ke orang
Inkubasi memerlukan waktu 1-4 minggu

Individu yang asimptomatik dapat menularkan kista selama bertahun-tahun

o Bentuk penyakit invasif yang paling sering terjadi adalah kolitis.

o Trofozoit menyerang dan menginduksi apoptosis pada mukosa kolon, sehingga
menghasilkan ulkus "button hole"

Mencapai hepar melalui sistem portal, menyebabkan nekrosis focal hepatosit dan
mikroabses multipel bergabungabses single

o Lokasi amebiasis ekstraintestinal yang sering adalah hepar,muncul 1–7% pada anak dan
50% dewasa.

Diagnosis :
o E. histolytica:
1. trofozoit di nanah
2. antibodi serum terhadap ameba
o DD :
 abses hepar piogenik
 adenoma nekrotik
 kista ekinokokus

Manifestasi klinis :
94
o 90%: laki-laki dewasa muda.
o akut (demam dan nyeri abdomen kuadran kanan atas).
o subakut (berat badan turun dan, lebih jarang, demam dan nyeri abdomen).
o tidak hadir bersamaan dengan kolitis.
o disentri dalam setahun belakangan.
o penyalahgunaan alkohol sering terjadi.
o 80% berkembang dalam 2-4 minggu, termasuk demam, batuk, nyeri abdomen kuadran
kanan atas.
o gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, kram perut, distensi abdomen, diare, dan
konstipasi muncul pada 10-35% kasus.
o sering terjadi hepatomegali.
o lebih sering muncul pada laki-laki berusia kurang dari 50 tahun yang pernah berimigrasi
atau bepergian ke negara endemik.
o Tidak ikterik atau mempunyai penyakit bilier atau diabetes mellitus

Gejala, tanda, dan data laboratorium abses hepar amuba

95
Perbedaan karakteristik klinis pasien dengan abses hepar

Radiologi :
o Abses tunggal muncul dan berlokasi di lobus kanan : 75-80, lobus kiri : 10 %
Serologi :
o Antibodi serum positif pada85% pasien dengan kolitis invasif, 99% dengan abses hepar.
Aspirasi diagnostik : negatif
Antibiotik :
o Metronidazole = 3 hari terapi, 5 hari : 85% kesembuhan tercapai, 10 hari : 95%, 5–15% :
resisten terhadap metronidazole

96
 32. HYDATID LIVER CYST
o Echinococcus granulosus (juga dikenal sebagaiTaenia echinococcus)
o E. multilocularis
o Sering terlihat di Mediterania, Amerika Selatan, Asis Tengah, Australia, dan New Zealand
o 50–75% = hepar
25% = paru-paru
5–10% disepanjang sistem arteri

97
 33. Skandalakis Surgical Anatomy

PANCREAS
o Anomali kongenital
 pancreas divisum
 anular pancreas
 pancreatic gallbladder
 ectopic and accessory pancreas
 intraperitoneal pancreas
 gastrinomas
 insulinomas

98
o Gastrinoma
 Tumor jinak atau ganas, terutama ada di pankreas.
 Ekskresi berlebihan asam dan pepsin oleh sel chief dan parietal mukosa fundus
gaster

Zollinger-Ellison syndrome (ZES)

 Zollinger-Ellison syndrome (ZES) berhubungan dengan :

 islet cell tumor
manifestasi klinis berat
 hipersekresi hormon
 Gastrinoma (90%) berlokasi di gastrinoma triangle. Batas dari segitiga ini adalah
duktus sistikus, perbatasan bagian 2 dan 3 dari duodenum, dan persimpangan
leher dan tubuh pankreas.
 Gastrinoma pankreatik = caput : badan : ekor (4 : 1 : 4)

99
 hepatica a.
anterior sup.
pancreaticoduodenal a.
gastroduodenal a.
posterior sup.
Celiac trunk
pancreaticoduodenal a.
Splenic a.

Dorsal pancreatic a.

Guideline on Urological Trauma (2014)

100
 34. TRAUMA VESIKA URINARIA
Klasifikasi :
1. Extraperitoneal
2. Intraperitoneal
3. Kombinasi

Dx :
Tanda dan gelaja klinis :
o Trauma eksternal
 Tanda kardinal : gross hematuria
 Nyeri abdomen; tidak mampu untuk mengosongkan kandung kemih; memar
pada daerah suprapubik, dan distensi abdomen.
 Cedera kandung kemih karena penetrasi: pintu masuk dan keluar luka di
perut bagian bawah atau perineum.
 Urethrorrhaphy yang berdarah: dicurigai bersamaan dengan cedera urethra.
o Trauma iatrogenik
 Ekstravasasi urin, laserasi yang terlihat, cairan bening yang terlihat di daerah
pembedahan (surgical field)  perforasi eksternal.
 Jaringan lemak atau usus di antara serabut otot detrusor  perforasi
internal.

Pencitraan :
o Cystography (conventional or CT-cystography)
 Isi kandung kemih dengan setidaknya 350 mL bahan kontras yang didilusi
 Penting dalam kasus gross hematuria yang bersamaan dengan fraktur pelvis
o Cystoscopy
 Untuk mendeteksi cedera kandung kemih intra-operatif

101
Tatalaksana :
o Surgical repair (two-layer vesicorraphy)
 Cedera penetrasi
 Cedera tumpul intraperitoneal
 Cedera tumpul ekstraperitoneal dengan fiksasi internal osteosintetik pada
fraktur pelvis.
 Cedera intraperitoneal internal iatrogenik yang besar
 Cedera intra-operatif
 Dalam hal keterlibatan leher kandung kemih, fragmen tulang di kandung
kemih, cedera rektum bersamaan dan / atau entrapment dinding kandung
kemih.
o Conservative treatment (urinary catheter)
 Perforasi ekstraperitoneal.
 Perforasi intraperitoneal internal kecil tanpa ada ileus dan peritonitis.
Penempatan drain intraperitoneal adalah opsional.

102
Pediatric Urology (2013)

CEDERA VESIKA URINARIA PADA PEDIATRI

o Vesika urinaria anak kurang terlindung jika dibandingkan dengan vesika urinaria orang
dewasa, karena :
 Posisi yang lebih tinggi di perut dan terekspos di atas tulang pelvis.
 Dinding perut memberikan perlindungan otot yang kurang.
 Ada sedikit lemak panggul dan perut sekitar kandung kemih untuk menjadi
bantalan saat trauma.
o Kurang sering terjadi pada anak karena vesika urinaria pada pediatri terletak di atas
pelvic ring.
o 57% anak dengan fraktur pelvis juga mengalami cedera pada vesika urinaria. 89% pada
dewasa.
o Dx :
 Karakteristik :
 Nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen
 Tidak mampu untuk berkemih
 Gross hematuria (95% cedera)
 Fraktur pelvis dan gross hematuria + ruptur vesika urinaria > 45% kasus.
o Cedera tumpul ke kandung kemih dikategorikan sebagai:
 Kontusio dengan kerusakan otot atau mukosa vesika urinaria, tanpa kehilangan
kontinuitas dinding vesika urinaria atau ekstravasasi.
 Ruptur
 Intraperitoneal
 Ekstraperitoneal
o Ruptur vesikaurinaria intraperitoneal :
 Sering terjadi pada anak karena :
 Posisi vesika urinaria yang terekspos
 Peningkatan akut tekanan selama trauma

Titik terlemah ‘dome’

103
o Ruptur vesikaurinaria intraperitoneal :
 Bagian bawah kandung kemih
 Hampir selalu dikaitkan dengan fraktur pelvis
 Cystogram : menunjukkan ekstravasasi ke dalam jaringan lunak perivesikal dalam
pola api yang khas.
o Tatalaksana :
 Cedera intraperitoneal  explorasi pembedahan terbuka dan repair primer,
setelah 7-10 hari dilakukan cystogram ulang.
 Cedera ekstraperitoneal : non-operatif  pemasangan kateter selama 7-10 hari.

104
Mattox 7th ed. Halaman 677 : Chapter 36

TRAUMA GENITOURINARIA
Vesika urinaria :

full bladder

o Ruptur tumpul Shear forces

Pelvic fracture
o Ruptur :
 Nyeri abdomen bagian bawah
 Tidak mampu mengosongkan kandung kemih
 Ekimosis perineum / suprapubik
o Tanda kardinal : gross hematuria >95%, 5%  hanya hematuria mikroskopis
o 80% ruptur vesika urinaria mempunyai fraktur pelvis
o Ruptur vesika urinaria dengan gangguan urethra posterior, pada kasus fraktur pelvis,
muncul pada 10-20% pasien.
o Cedera genitourinaria ± 15% dari fraktur pelvis pada pediatri
o Cystography :
 Standar diagnosis cedera vesika urinaria
 Volume filling standar sebesar 300-400 ml iodinated contrast

Non operative bladder (halaman 685) :

o 18-20 French, 10-14 hari >85% cedera vesika urinaria akan menunjukkan
ketiadaan ekstravasasi.
o Ektravasasi : 7-10 hari

Operative bladder :
o Insisi abdomen midine
o Selalu di dome
o Cedera avulsi leher vesika urinaria, lebih sering pada pediatri repair paling baik
ditunda 24-72 jam setelah cedera (halaman 698)

105
Campbell-Walsh Urology (10th ed.)

TESTIS :
o Panjang 4-5 cm
o Lebar 3 cm
o Tebal 2,5 cm
o Volume 30 ml
o Tertutup dalam kapsul
 Tunika vaginalis viseral
 Tunika albuginea dengan serat otot polos dan kolagen
 Tunica vaskulosa
o Spermatic cord :
 Vas deferens
 Pembuluh darah testikular
 Fasia spermatika
o Aorta testicular arteryinternal inguinal ring

bergabung dengan cabang genital dari:

 Genitofemoral nerve
 Ilioinguinal nerve
 Cremasteric artery
 Vas deferens
 Vas deferens artery

Internal artery

o Testicular artery Inferior testicular artery

Capital artery kaput epididimis

106
 35. Neoplasma Testis
o Germ cell tumors(GCTs) 95% : 1-2% keganasan
 Seminoma (20-40 tahun)
 Non seminoma (NSGCT)
o GCTs :
 90% GCTs muncul di testis
 2-5%ekstragonadal (lokasi paling sering : retroperitoneum dan mediastinum)
o Non-Germ Cell Tumors (Non-GCTs)
 Tumor stromal
 Tumor hematopoietik dan limfoid
 Tumor duktus kolektivus dan rete testis
 Tumor adnexa testikular
o GCTs
 Tumor testikular mempunyai 3 puncak model usia :
 Bayi
 30-34 tahun
 ± 60 tahun
 Bilateral GCTs : 2%
 >50 tahun limfoma

107
108