Universidad de la Sierra Sur

Licenciatura en Enfermería

Proceso enfermero aplicado a paciente que presenta insuficiencia

respiratoria a causa de un derrame pleural.

Quito semestre

Grupo: 403 E

Presenta:
Yesenia Martínez Cruz

Tlacolula de Matamoros, Oaxaca, septiembre de 2018.

VALORACION.
Paciente H.H femenina de 63 años de edad quien juega el rol de madre, posee una vivienda
con paredes de concreto, techo de lámina, su vivienda cuenta con luz eléctrica, agua
potable y drenaje, profesa religión católica, con un ingreso mensual de 1500 pesos según
refiere su familiar acompañante, no habla mucho español, sus hábitos higiénicos en cuanto
a baño y cambio de ropa diario lo realiza cuatro veces por semana, es originaria de san
pedro, con signos vitales : T-38.1 grados, R-26 respiraciones por minuto, FC-78 latidos por
minuto y una TA-100/60, ingresa a la unidad médica de forma voluntaria traída por su
familiar en el área de hospitalización por presentar un cuadro de insuficiencia respiratoria
a causa de un derrame pleural con evolución de 2 meses, debido a esto la paciente se
encuentra en tratamiento con salbutamol para nebulizaciones con oxigenoterapia,
paracetamol por la fiebre que presenta y antibióticos, los estudios realizados durante su
estancia en la unidad médica fueron una radiografía de tórax y una espirometria, respecto
a su nutrición refiere consumir frutas y verdura de cuatro a cinco veces por semana, carnes
y productos de origen animal lo consume de dos a tres veces por semana. En la función
urinaria presenta características de orina de color ámbar y con un olor característico, en
su sistema tegumentario y respiratorio encontramos una piel hidratada, cabello sedoso,
dentadura incompleta, uñas rosadas con un llenado capilar lento, la paciente se encuentra
con un poco de disnea por lo cual se traduce en un intercambio gaseoso deficiente para
distribuir el oxígeno al organismo, no presenta asma pero si dolor torácico con una
puntuación de 6 en EVA, como consecuencia de esto tiene una alteración del sueño, un
poco de insomnio y se siente cansada. El estado de los órganos de los sentidos se
encuentran deteriorados la audición y la visión, refiere poca irritabilidad no presenta
confusión ni indiferencia. En cuanto a la autopercepción que tiene sobre ella: no tiene
sentimientos de culpa, tiene una buena percepción de su imagen corporal, con un estado
de ánimo inestable y una autoestima normal. Ella recibe apoyo por parte de sus hijos y
familiares. En algunas ocasiones ella ha tenido cambios en el estado de ánimo y un poco
de llanto debido a la situación en la que se encuentra actualmente. Respecto al
afrontamiento y tolerancia al estrés tiene un poco de temor a que se pueda complicar más
su enfermedad pero tiene una respuesta buena a la evolucion, acepta su enfermedad,
esta consiente de su diagnóstico y colabora para su pronta recuperación, su estado de
reflejos es bueno, en cuanto a confort no tiene una sensación de bienestar sin embargo se
muestra colaboradora.
1. INTRODUCCIÓN.

Fracaso del sistema respiratorio para realizar de forma correcta el intercambio de gases entre
el aire inspirado y la sangre venosa. El aparato respiratorio comprende no sólo los pulmones,
sino el sistema nervioso central, la pared del tórax y la circulación pulmonar. En la
insuficiencia respiratoria se produce una reducción del valor en sangre arterial de la presión
parcial de O2 inferior a 60 mmHg (hipoxemia), que además puede acompañarse de
hipercapnia (aumento de la presión parcial arterial de CO2 igual o mayor a 50 mmHg). En
este caso la insuficiencia respiratoria se desencadeno a causa de un derrame pleural, esta
enfermedad consiste en la acumulación de líquido dentro del espacio pleural. Tienen
múltiples causas y en general se clasifican como trasudados o exudados. En condiciones
fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural, unos 5-15 ml en cada hemitórax,
que lubrifica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad
pleural. Tanto la pleura parietal como la visceral están irrigadas por vasos dependientes de
la circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso, pues los capilares de la pleura
visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena
cava.

Este trabajo se desarrolló con base a los criterios del proceso enfermero, obteniendo
información desde la valoración para posteriormente lograr obtener los diagnósticos
necesarios, reconocer los problemas y así llevar a cabo las intervenciones que lleven a un
mejor resultado en la salud del paciente.

Por último se llevara una monitorización de los avances (mejoras) del paciente con base a las
intervenciones realizadas, con el fin de registrar los avances y notar la evolución del paciente
a corto y largo plazo.
2. JUSTIFICACIÓN

La insuficiencia respiratoria no es en sí una enfermedad sino la consecuencia final común de

gran variedad de procesos específicos, no solo de origen respiratorio sino también
cardiológico, neurológico, toxico y traumáticos, las causas más frecuentes son a obesidad
mórbida, neumonía difusa, derrame pleural masivo o bilateral. Las enfermedades
respiratorias tienen una alta prevalecía actualmente y está previsto que su incidencia aumente
considerablemente en los próximos años. El asma bronquial y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica afectan a un alto porcentaje de personas y su frecuencia ha aumentado en
los últimos 30 años. Los trastornos respiratorios del sueño también son muy frecuentes y
tienen una gran repercusión psicosocial. Las enfermedades intersticiales, las pleurales y las
vasculares pulmonares completan el espectro de los procesos respiratorios con alta incidencia
en la población. La insuficiencia respiratoria aguda y crónica y el síndrome del distrés
respiratorio agudo de origen diverso son causa frecuente de limitaciones en la calidad de vida
y de la muerte de muchas personas.
3. OBJETIVOS.

3.1 OBJETIVO GENERAL

Es realizar un proceso enfermero en donde se lleve a cabo la determinación de las

necesidades del paciente afectado y formular una metodología, con la ayuda de la NANDA,
NOC Y NIC.

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Se proponen como metas:

 Fomentar la actividad física de la persona para que participe en su propio cuidado.

 Aumentar y garantizar las respuestas a sus problemas de salud ya sean reales o
potenciales.
 Ofrecer una atención individualizada al paciente que sea continua y de calidad.
 Incrementar y ayudar al paciente para que identifique sus problemas únicos.
4. PROCESO DE SALUD ENFERMEDAD
4.1 CONCEPTO.

Insuficiencia respiratoria:
Fracaso del sistema respiratorio para realizar de forma correcta el intercambio de gases entre
el aire inspirado y la sangre venosa. El aparato respiratorio comprende no sólo los pulmones,
sino el sistema nervioso central, la pared del tórax (diafragma, abdomen, músculos
intercostales) y la circulación pulmonar. En la insuficiencia respiratoria (IR) se produce una
reducción del valor en sangre arterial de la presión parcial de O2 inferior a 60 mmHg
(hipoxemia), que además puede acompañarse de hipercapnia (aumento de la presión parcial
arterial de CO2 igual o mayor a 50 mmHg).

Insuficiencia respiratoria:
Reducción del valor de en sangre arterial de la presión parcial de oxígeno. (mosby, 2003)

4.2 ETIOLOGÍA.
La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del organismo para mantener los
niveles arteriales de oxígeno y dióxido de carbono adecuadas para las demandas de nuestro
organismo, la insuficiencia respiratoria se caracteriza por ser tan súbita que el organismo no
puede realizar mecanismos compensatorios o de adaptación al proceso de la respiración esta
complicación es considerada una urgencia médica ya que amenaza la vida de la persona. Las
causas de insuficiencia respiratoria pueden dividirse en dos grandes grupos dependiendo de
su mecanismo de disfunción:

 Falla en el intercambio gaseoso.

 Síndrome de diestres respiratorio en el adulto.

 Edema pulmonar carcinogénico.

 Tromboembolia pulmonar.

 Derrame pleural masivo.

 Hemorragia alveolar.

 Atelectasia
4.4 DIAGNÓSTICO

La diversidad etiológica de la insuficiencia respiratoria hace difícil la descripción de un

cuadro clínico característico, por lo que su diagnóstico debe abordarse mediante un sistema
de actuaciones secuenciales. Ante la sospecha clínica de insuficiencia respiratoria, habría
que confirmar la existencia de ésta con una gasometría arterial inicial con la que se podría
valorar la severidad del cuadro y si la situación lo requiere, realizar una acción o maniobra
inmediata que asegure la ventilación y oxigenación del paciente, para luego posteriormente
iniciar investigación etiológica que permita efectuar una actuación dirigida y valoración del
pronóstico. En la exploración física se deben valorar primordialmente datos de inestabilidad
y gravedad como incoordinación toracoabdominal, uso de los músculos accesorios, pausas
de apnea, deterioro del nivel de consciencia, así como los demás síntomas causados por la
hipoxemia e hipercapnia, dentro de las pruebas complementarias encontramos la gasometría
arterial, radiografía de tórax y el electrocardiograma.

5.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

Dominio 3: Eliminación e intercambio.
Clase 4: Función respiratoria.
Etiqueta: (00030) Deterioro del intercambio de gases: déficit en la oxigenación y/o
eliminación del dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar R/C color de piel anormal
(piel de aspecto cianótica).

Dominio 11: Seguridad / Protección

Clase 2: Lesión física.
Etiqueta: (00205) Riesgo de shock: vulnerable a un aporte sanguíneo inadecuado para los
tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituya una amenaza
para la vida R/C hipoxemia.

Dominio 4: Actividad reposo

Clase 1: Sueño reposo.
Etiqueta: (00095) Insomnio: trastorno de la calidad y cantidad del sueño que deteriora el
funcionamiento R/C malestar físico.

Dominio 4: Actividad/ Reposo.

Clase 5: Autocuidado.
Etiqueta: (00182) Disposición para mejorar el autocuidado, M/P expresa deseos de aumentar
el conocimiento de estrategias para el autocuidado.

Dominio 5: Percepción / cognición

Clase 4: Cognición
Etiqueta: (00251) Control emocional inestable, R/C alteración emocional M/P llanto.

Dominio 4: Actividad/Reposo.
Clase 1: Sueño/Reposo.
Etiqueta: (00165) Disposición para mejorar el sueño, M/P expresa deseos de mejorar el
sueño.
 5.3 PLANIFICACIÓN.

Dominio 3: Eliminación e Clase 4: función

intercambio. respiratoria
Diagnóstico de Enfermería Resultado Puntuación
Indicador Escala de Medición
(NANDA) (NOC) Diana

Definición: secreción y excreción de los productos de 040815

Nivel 2 Gravemente
desecho del organismo. Desequilibrio en la ventilación Mantener a:
Frecuencia comprometido: (1)
perfusión. 4
Dominio II: respiratoria.
Cardiopulmonar Sustancialmente
040821 comprometido: (2)
Etiqueta (problema) (P): Deterioro del intercambio de Nivel 2: k- control Saturación de Aumentar a:
gases: (00030) respiratorio. oxígeno Moderadamente 6
comprometido: (3)
Nivel 3: 3390-
Ayuda a la Levemente
Factores relacionados (causas) (E): Déficit en la comprometido: (4)
ventilación.
oxigenación y/o eliminación del dióxido de carbono en la
membrana alveolocapilar. No comprometido:
(5)

Características definitorias (signos y síntomas):

Presenta aleteo nasal, cianosis, gasometría arterial
anormal, somnolencia e irritabilidad.
 Intervenciones (NIC): 3390- ayuda a la respiración
Actividades
 Mantener la vía aérea permeable.
 Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia
ventilación/ perfusión según corresponda.
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos
respiratorios.
 Fomentar una respiración lenta y profunda,
Referencias bibliográficas y electrónicas:
Participantes:
Elaboró:
Yesenia Martínez Cruz
Fuente: Lineamiento general para la elaboración de planes de cuidado de enfermería. Secretaría de salud, 2012.
Intervenciones (NIC): 3320-oxigenoterapia
Actividades
 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales,
según corresponda.
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Administrar oxigeno complementario según las ordenes.
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
 Cambiar el dispositivo de aporte de oxigeno de la máscara
a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia.
 Dominio 11: seguridad y Clase 2: lesión física
protección
Diagnóstico de Enfermería Resultado Puntuación
Indicador Escala de Medición
(NANDA) (NOC) Diana

Definición: vulnerable a un aporte sanguíneo inadecuado

193105 Gravemente
Mantener a:
para los tejidos corporales que puede conducir a una
Reconoce la comprometido: (1)
disfunción celular que constituya una amenaza para la 4
Dominio IV:
vida, que puede comprometer la salud. capacidad de Sustancialmente
Conocimiento y cambiar los comprometido: (2)
Etiqueta (problema) (P): Riesgo de shock (00205) conducta de la factores de riesgo Aumentar a:
salud. Moderadamente 5
modificables
comprometido: (3)
193124
Factores relacionados (causas) (E): Hipoxemia. Levemente
Clase: control del Controla los
comprometido: (4)
riesgo y seguridad. cambios en el
estado general de No comprometido:
salud (5)
 Intervenciones (NIC): 4260- prevención del shock
Actividades
 Comprobar las respuestas precoces de compensación del
shock.
 Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada.
 Vigilar la temperatura y estado respiratorio
 Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas,
según corresponda.
Referencias bibliográficas y electrónicas:
Participantes:
Elaboró: Yesenia Martínez Cruz
Fuente: Lineamiento general para la elaboración de planes de cuidado de enfermería. Secretaría de salud, 2012.
Intervenciones (NIC): 6680- monitorizar los signos vitales
Actividades
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
respiratorio, según corresponda.
 Monitorizar la pusioximetría.
 Monitorizar si hay cianosis central o periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos
vitales.
Dominio 4: Actividad y Clase 1: Sueño/ reposo
Reposo
Diagnóstico de Enfermería Resultado Puntuación
Indicador Escala de Medición
(NANDA) (NOC) Diana
000401
Definición: trastorno de la cantidad y calidad del sueño Horas de sueño Gravemente
que deteriora el funcionamiento. Mantener a:
comprometido: (1)
Sueño 4
Etiqueta (problema) (P): insomnio (00095) 000104 Sustancialmente
Calidad del sueño comprometido: (2)
Aumentar a:
Factores relacionados (causas) (E): Malestar físico Moderadamente 6
000418 comprometido: (3)
Duerme toda la
Levemente
noche.
Características definitorias (signos y síntomas): Dolor comprometido: (4)
No comprometido:
(5)
 Intervenciones (NIC): 1850- mejorar el sueño
Actividades
 Incluir el ciclo regular del sueño.
 Determinar el patrón del sueño.
 Observar/ registrar el patrón y número de horas de sueño del
paciente.
 Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las
circunstancias físicas.
 Enseñar al paciente a controlar los patrones del sueño.
 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, y cama) para favorecer
el sueño.
Intervenciones (NIC): 0180- manejo de la energía
Actividades
 Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que
producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
 Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del
paciente.
 Corregir los déficits del estado fisiológico como elementos
prioritarios.
 Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante
el movimiento/ actividad.

Referencias bibliográficas y electrónicas:

Participantes:
Elaboró: Yesenia Martínez Cruz.

Fuente: Lineamiento general para la elaboración de planes de cuidado de enfermería. Secretaría de salud, 2012.
Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado

Diagnóstico de Enfermería Resultado Puntuación

Indicador Escala de Medición
(NANDA) (NOC) Diana

Definición: patrón de realización de actividades por 00701

Nivel 1 Gravemente
parte de la persona que ayuda a alcanzar los objetivos Mantener a:
Agotamiento. comprometido: (1)
relacionados con la salud, que puede ser reforzado. Dominio IV: 4
Conocimiento y Sustancialmente
Etiqueta (problema) (P): Disposición para mejorar el conducta de salud. 00708 comprometido: (2)
autocuidado. (00182) Cefalea. Aumentar a:
Nivel 2 Moderadamente 6
comprometido: (3)
Q-Conductas de
Factores relacionados (causas) (E): interés por mejorar salud. Levemente
el autocuidado comprometido: (4)
Nivel 3
No comprometido:
1602-Conducta de
(5)
Características definitorias (signos y síntomas): fomento de la salud
expresa deseo de mejorar el autocuidado.
 Intervenciones (NIC): 1800- ayuda con el autocuidado Intervenciones (NIC): 1400- manejo del dolor
Actividades Actividades

 Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
autocuidado independiente. localización. Características, aparición/ duración, frecuencia,
 Observar la necesidad por parte del paciente de calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el desencadenantes.
arreglo personal, el aseo y alimentarse.  Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente  Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor,
capaz de asumir el autocuidado. el tiempo que durara y las incomodidades que se presentan
 Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de
depenfdencia.

Referencias bibliográficas y electrónicas:

Participantes:
Elaboró: Yesenia Martínez Cruz.

Fuente: Lineamiento general para la elaboración de planes de cuidado de enfermería. Secretaría de salud, 2012.
 Dominio 5: Percepción / Clase 4: Cognición
cognición
Diagnóstico de Enfermería Resultado Puntuación
Indicador Escala de Medición
(NANDA) (NOC) Diana

Definición: Impulso incontrolable de expresión

120502 Gravemente
emocional exagerada e involuntaria. Mantener a:
comprometido: (1)
Aceptación de las 4
Dominio III
propias Sustancialmente
Etiqueta (problema) (P): Control emocional inestable Salud psicosocial. limitaciones. comprometido: (2)
(00251) Aumentar a:
Moderadamente 6
120515 comprometido: (3)
Factores relacionados (causas) (E): Deterioro funcional, Voluntad para Levemente
fatiga, fuerza muscular insuficiente. enfrentarse a los comprometido: (4)
demás
No comprometido:
(5)
Características definitorias (signos y síntomas):
Expresa llanto.
 Intervenciones (NIC): 5330- control del estado de animo
Actividades
 Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con regularidad,
a medida que progresa el tratamiento.
 Animar al paciente a que tome decisiones cada vez mas
más complejas según sea capaz.
 Determinar si el paciente supone un riesgo para la
seguridad de sí mismo y de los demás.
 Ayudad con el autocuidado si es necesario.
 Vigilar el estado físico del paciente.
 Vigilar la función cognitiva.
Referencias bibliográficas y electrónicas:
Participantes:
Elaboró: Yesenia Martínez Cruz
Fuente: Lineamiento general para la elaboración de planes de cuidado de enfermería. Secretaría de salud, 2012.
Intervenciones (NIC): 5310- dar esperanza
Actividades
 Ayudar al paciente/ familia a identificar las áreas de esperanza en
la vida.
 Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un
estado temporal.
 Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y
viendo su enfermedad solo como una faceta de la persona.
 Aplicar el repertorio de mecanismos de afrontamiento del paciente.
 Ayudar al paciente a expandir su yo espiritual.
 Fomentar las relaciones terapéuticas con los seres queridos.
Dominio 4: Actividad / reposo Clase 1: sueño /
reposo
Diagnóstico de Enfermería Resultado Puntuación
Indicador Escala de Medición
(NANDA) (NOC) Diana

Definición: patrón de suspensión relativa, natural y

Nivel 1 00404 Calidad de Gravemente
periódica de la conciencia para mejorar reposo y Mantener a:
sueño (3)(5) comprometido: (1)
4
mantener el estilo de vida deseado, que puede ser
reforzado. Dominio 1: salud Sustancialmente
funcional. 000407 Habito de comprometido: (2)
Etiqueta (problema) (P): disposición para mejorar el sueño(3)(5) Aumentar a:
sueño (00165) Nivel 2 Moderadamente 6
comprometido: (3)
A-Mantenimiento Levemente
Factores relacionados (causas) (E): Dolor de la energía. comprometido: (4)

Nivel 3 No comprometido:
(5)
Características definitorias (signos y síntomas): 0004- sueño.
Expresa deseo de mejorar el sueño.
 Intervenciones (NIC): 0840- cambio de posición Intervenciones (NIC): 1460- relajación muscular progresiva
Actividades Actividades
 Elegir un ambiente tranquilo y cómodo.
 Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición,  Tomar precauciones para evitar interrupciones.
según corresponda.  Observar si hay lesiones ortopédicas en cuello y espalda.
 Animar al paciente a participar en los cambios de  Observar si hay indicios de ausencia de relajación, como
posición, según corresponda. movimientos, respiración dificultosa, hablar y toser
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un
cambio de posición.
 Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del
paciente para dormir, si no está contraindicada.
 Colocar en una posición que alivie la disnea, cuando
corresponda
 Colocar en una posición que facilite la concordancia
ventilación/ perfusión, si resulta apropiado.

Referencias bibliográficas y electrónicas

Participantes:
Elaboró: Yesenia Martínez Cruz

Fuente: Lineamiento general para la elaboración de planes de cuidado de enfermería. Secretaría de salud, 2012.
5.4 EJECUCIÓN.

A un meses de haber comenzado a realizar las intervenciones, el paciente H. I de 63 años de edad muestra una
mejoría en la perfusión, ha comenzado llevando un buen control del sueño, prescrito al término de este meses ha
disminuido el insomnio y a mejorado en gran parte el sueño y reposo.

Muestra optimismo para seguir con el tratamiento y los cuidados indicados, tiene mayor conocimiento de las
actividades que puede realizar y la cantidad de ellas que debe realizar durante el día, con esto su familia se
encuentra involucrada, llevando a cabo las actividades necesarias para darle confort al paciente.

Se espera que el paciente mantenga una buena oxigenación, y un nivel de vida saludable para evitar posibles
complicaciones a futuro.
6. CONCLUSIONES.

El proceso enfermero realizado anteriormente nos lleva a determinar un buen resultado previo a cualquier
intervención de parte de los profesionales de salud. Llevando a cabo los puntos necesarios, se formula una buena
secuencia de sucesos en lo cual la intervención de parte de los profesionales de salud, pueden llegar a ser más
efectivas. Así mismo se ha obtenido mejores formas de abordar un problema de salud real o potencial, con el fin
de brindar de día con día una mejor atención.

De acuerdo a lo realizado hemos comprendido los diferentes aspectos o puntos que se deben abordar en un proceso
enfermero con la importancia de ver cuáles son los diagnósticos relacionados con el padecimiento de un paciente.