¶ E – 45-510

Reparación de las pérdidas

de sustancia extensas o complejas
de la región craneofacial
P. Patenôtre

La complejidad de la región craneofacial, su relevancia estética y las múltiples funciones

que dependen de ella hacen que las reconstrucciones quirúrgicas sean difíciles y que
siempre resulten imperfectas. Las técnicas aplicadas deben satisfacer múltiples
exigencias: sin duda, la calidad y estabilidad del resultado morfológico son unas de ellas,
pero también la funcionalidad (deglución, ventilación, recepción sensorial), la posibilidad
de aplicar tratamientos complementarios y de realizar una vigilancia mediante
tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), y todo ello en un
contexto difícil desde el punto de vista somático o psicológico. Algunas situaciones
presentan características que convierten los intentos de reconstrucción en poco realistas
o en injustificados. Cada región presenta limitaciones específicas: exposición de la
duramadre (órbita, etmoides), amputación llamativa de un órgano (nariz, oreja, labios),
estenosis o incontinencia de un orificio (conducto auditivo, narinas, boca), destrucción
de las arcadas dentales (maxilar, mandíbula), así como alteración de las cavidades nasal
y bucal (sobre todo de la función lingual). Las principales situaciones que se encuentran
en la práctica se detallarán e ilustrarán con ejemplos de reconstrucción. Un apartado
amplio se dedica a las transferencias microquirúrgicas y a los materiales sintéticos, pues
creemos que estas técnicas modernas ofrecen protocolos más rápidos, mejores resultados
y una morbilidad que no es superior a las técnicas más convencionales.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Reconstrucción facial; Colgajo; Exenteración orbitaria; Maxilectomía;

Etmoidectomía; Traumatismo por proyectiles

Plan ■ Introducción
¶ Introducción 1 En la región craneofacial, la complejidad y la intrin-
¶ Métodos y estrategias 2 cación de los elementos anatómicos plantean problemas
Elección de la estrategia 2 de reparación especialmente arduos. Su complejidad es
Reconstrucción inmediata o diferida 2 aún mayor en el caso frecuente de las reparaciones
Tratamiento en una o en varias etapas 2 posteriores a una exéresis oncológica, debido a las
¶ Imperativos técnicos 2 obligaciones de vigilancia y de tratamientos
Datos técnicos comunes 2 complementarios.
Obligaciones en función de las etiologías 3 Por lo general, la reparación de estos defectos cra-
Obligaciones según las características del paciente 3 neofaciales se realizaba mediante plastias locales y en
Obligaciones especiales según las regiones anatómicas 4 ocasiones con epítesis. Por desgracia, los resultados
¶ Límites 5 estéticos y sociales se relegaban respecto al éxito vital y
Reconstrucciones imposibles o para las que se carece de funcional.
solución actual 5 En la actualidad, la exigencia social es más apre-
Límites de la cirugía 6 miante y los aportes de otras técnicas suelen permitir
¶ Principales situaciones prácticas 6 obtener mejores resultados mediante intervenciones que
Región frontosuperciliar 6 no tienen por qué ser más complejas. Hoy en día, la
Región órbito-óculo-palpebral 7 dificultad consiste en escoger una técnica de un abanico
Región máxilo-naso-palatina 9 de opciones de complejidad muy variable y, sobre todo,
Región etmoidal 11 que se integran en organigramas muy diferentes según
Región de la mandíbula y del piso de la boca 12 las escuelas.
Región auriculopetrosa 13 En esta actualización, suele proponerse como primera
¶ Conclusión 15 opción los protocolos complejos (en especial, las trans-
ferencias microquirúrgicas) y se reservan las técnicas

Cirugía plástica reparadora y estética 1

E – 45-510 ¶ Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial
más convencionales y de menor rendimiento a las
intervenciones de rescate para los fracasos.
■ Métodos y estrategias
En cada situación suelen existir múltiples técnicas que
pueden proponerse, lo que obliga a escoger. La elección
depende de numerosos parámetros: conocimientos del
cirujano, estado del paciente y posibilidades técnicas,
pero sobre todo de la enfermedad responsable.
Por tanto, se trata de un problema de estrategia, en el
que surgen tres cuestiones:
• ¿Qué jerarquía técnica se debe adoptar?
• ¿La reconstrucción debe ser inmediata o tardía?
• ¿Se debe realizar una única intervención o, por el
contrario, hay que actuar en varios procedimientos
sucesivos?
Elección de la estrategia
Los principios de la cirugía plástica describen una
jerarquía técnica correspondiente a una escalada tera-
péutica que va desde la cicatrización dirigida a las
transferencias tisulares microquirúrgicas.
En este contexto, esta conducta parece poco ade-
cuada. Las técnicas más simples (cicatrización e injertos)
apenas tienen indicaciones en las pérdidas de sustancia
complejas, salvo de forma transitoria y en casos infre-
cuentes de lesiones amplias, pero superficiales. Parece
más adecuado adoptar la estrategia contraria, que
propone de entrada a los pacientes las técnicas más
ambiciosas y con mayor rendimiento (transferencias
libres, distracción), reservando las soluciones más
antiguas y también menos refinadas para los casos de
recursos y características del paciente especiales. Como
es evidente, debe procurarse no invalidar posibles
alternativas, sobre todo por un uso irreflexivo de los
pedículos vasculares.
Reconstrucción inmediata o diferida
Los casos de urgencia real son excepcionales, al igual
que los problemas de disponibilidad de medios (al
menos en Europa). Las dificultades surgen sobre todo
debido a la existencia de un período de impracticabili-
dad que depende del contexto.
En cirugía oncológica, la reconstrucción suele estar
relacionada con el tratamiento radioterápico postopera-
torio, que es muy frecuente y que ha de iniciarse sin
demora, por lo que dicha reconstrucción ha de efec-
tuarse de inmediato (teniendo cuidado con las compli-
caciones, incluso un simple retraso de la cicatrización,
que demoran el tratamiento complementario), o bien
aplazarse hasta varios meses después del final de la
irradiación.
En traumatología, el tratamiento inicial sólo se centra
en los problemas vitales; la reconstrucción propiamente
dicha suele diferirse para evitar los obstáculos que
representan las atriciones tisulares, las incertidumbres
vasculares y los demás problemas infecciosos. Existe el
riesgo de comprometer una reconstrucción reglada
posterior por procedimientos poco razonables, en
especial las plastias locales. A veces, se efectúa una
cobertura «provisional» mediante injertos, sobre todo
para las quemaduras.
Las lesiones vasculares, y más en concreto las malfor-
maciones arteriovenosas, plantean problemas especiales
que incluyen las anomalías de las presiones intravascu-
lares, inducidas, por una parte, por la malformación y,
por otra, por la actitud hacia un posible resto inextirpa-
ble. Las técnicas de reconstrucción mediante colgajos se
2 Cirugía plástica reparadora y estética
encuentran especialmente indicadas y requieren precau-
ciones especiales que son difíciles de desarrollar en este
caso.
Tratamiento en una o en varias etapas
En la mayoría de las ocasiones, las reconstrucciones
tras una exéresis oncológica dan prioridad a los proto-
colos en una sola intervención quirúrgica, con excep-
ción de los posibles retoques posteriores. No sucede lo
mismo en traumatología, donde las pérdidas de sustan-
cia suelen ser menos estructuradas y se extienden por
varias unidades anatómicas y funcionales. En tal caso, la
reparación suele efectuarse en varias etapas, zona por
zona o estructura por estructura.
■ Imperativos técnicos
Datos técnicos comunes
Limitaciones
Incluso las pérdidas de sustancia amplias deben
considerarse como la suma de subunidades de pequeño
tamaño, a su vez complejas, una reparación monoblo-
que mediante un único procedimiento sólo puede
ofrecer un resultado muy mediocre y es mejor plantear
la reparación o la compensación de cada elemento
deficitario. En la práctica, suelen necesitarse varios
procedimientos, que en ocasiones se asocian en la
misma intervención quirúrgica.
La complejidad de los problemas que se plantean
suele requerir varias competencias. En tales casos, se
requiere la colaboración de médicos de diversas especia-
lidades: cirujano oncológico, otorrinolaringólogo (ORL),
cirujano plástico reconstructor, cirujano maxilofacial,
protésico dental, neurocirujano, etc. Como es evidente,
existen problemas organizativos considerables en los
procedimientos que se realizan en una sola intervención
quirúrgica.
Ventajas regionales
A pesar de que en ocasiones las pérdidas de sustancia
son extremadamente impresionantes y de la existencia
de un compromiso de las funciones vitales, la supervi-
vencia del paciente pocas veces corre un riesgo inme-
diato: la respiración y la alimentación pueden derivarse
de forma provisional o definitiva, la hemostasia se
puede controlar, e incluso las posibles lesiones cerebrales
frontales no provocan secuelas desalentadoras de forma
automática. Por tanto, el paciente sobrevivirá con el
rostro que se le reconstruya.
La abundancia de la vascularización regional, en
especial a nivel del cuello, permite a la vez realizar
plastias arriesgadas y transferencias microquirúrgicas.
Salvo en la mandíbula, las reconstrucciones óseas no
exigen una estabilidad y una resistencia mecánica
perfectas. En ocasiones, basta con realizar una sustitu-
ción con simples estabilizaciones sintéticas.
Aporte de los materiales sintéticos
El método ideal para reemplazar las estructuras óseas
rígidas es el uso de injertos autólogos. Si se recurre a
injertos convencionales, es obligatorio realizar procedi-
mientos de extracción, que son tediosos y, en el caso de
los injertos vascularizados, los colgajos son complejos y
difíciles de modelar y de colocar.
 Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial ¶ E – 45-510
Para evitar ambos defectos, se han utilizado múltiples
sustancias sintéticas como sustitutos:
• el coral y la hidroxiapatita tienen una estructura muy
parecida a la del hueso seco, pero requieren una
fijación perfecta para que se integren. Pueden volver
a tallarse, pero no modelarse y solo se suministran en
fragmentos pequeños;
• la silicona se utiliza sobre todo en láminas delgadas
para restablecer las tabicaciones (piso de la órbita).
Presenta el defecto de eliminarse ante la mínima
sobreinfección y no se adapta a las cavidades aéreas
de la cara;
• el metilmetacrilato se utiliza ampliamente en neuro-
cirugía. Es muy modelable y barato. Una vez que
prende, es muy resistente y se puede labrar como el
propio hueso. Por desgracia, no tolera la contamina-
ción por microorganismos;
• materiales reabsorbibles. Algunos presentan la utilidad
de ser a la vez termoformables y rígidos, lo que
permite ajustes precisos. Son muy útiles para estabili-
zar de forma provisional una región, pero su defecto
es que son reabsorbibles, por lo que son temporales;
• los metales se han utilizado desde hace mucho
tiempo para la bóveda craneal (placas de plata o de
oro). En la actualidad, el más empleado es el titanio,
que se presenta en láminas finas perforadas. Es ligero,
flexible, inerte y fácil de trabajar. Su integración en
los tejidos es excelente, hasta el punto de que su
posible retirada puede ser problemática. Una vez
integrado, resiste muy bien las infecciones y tolera
incluso una exposición en una cavidad aérea. En la
actualidad, es el material de elección.
Los investigadores no cesan de desarrollar nuevos
materiales y es posible que algún día puedan ofrecer
una sustancia reabsorbible-osificable que sería ideal.
Epítesis
En la actualidad, la silicona permite realizar imitacio-
nes excelentes. La fijación adherida o sujeta con gafas se
sigue utilizando, pero el engarce en implantes intraóseos
es mucho más cómodo. Se debe reconocer que el resul-
tado suele ser asombroso, mucho mejor de lo que se
puede obtener mediante cirugía, y sin problemas de
sitio donante.
No obstante, esta visión debe matizarse. Los auténti-
cos buenos resultados son el fruto de un trabajo meti-
culoso, artístico (escultura, colorimetría), técnico
(silicona tintada en la masa) y de ajuste. A pesar de ello,
las epítesis envejecen, se desadaptan y se descoloran. En
especial, este objeto no se integra en el esquema corpo-
ral y los pacientes se cansan de esta limitación coti-
diana. Muchas epítesis acaban en un cajón.
Por tanto, sus indicaciones dependen de una elección
según las escuelas y las costumbres. Las mejores son las
referentes a las regiones muy limitadas y estáticas como
la nariz o la oreja.
Obligaciones en función
de las etiologías
Aunque las pérdidas de sustancia que deben repararse
pueden ser similares, los objetivos y métodos son
bastante distintos en las desfiguraciones accidentales y
en la cirugía oncológica.
En primer lugar, en el aspecto psicológico. En las
desfiguraciones accidentales, el objetivo es sencillo,
sobre todo para el paciente: se debe restaurar el aspecto
físico con las menores secuelas posibles y, por supuesto,
hay que recuperar las funciones. Esto incluye en ocasio-
nes la restauración de la dentadura, la respiración nasal
y la percepción olfativa, así como la actividad normal de
los párpados. Existe una discordancia entre el objetivo
Cirugía plástica reparadora y estética
ideal y las posibilidades quirúrgicas, que el paciente y
sus allegados sólo suelen aceptar de forma progresiva. Se
trata, en realidad, de un «trabajo de duelo» respecto a
la anatomía normal. Con posterioridad, las mejoras
obtenidas mediante las intervenciones representan un
progreso sensible respecto a la desastrosa situación de
partida y así lo suele considerar el paciente.
En las exéresis oncológicas, la pérdida de una o varias
estructuras anatómicas suele admitirse mejor, aunque
siga siendo cruel: es el «precio que hay que pagar» para
curarse. En cambio, la reconstrucción (que suele ser
inmediata), así como la angustia por el fallecimiento
relacionada con el diagnóstico dificultan el trabajo de
duelo. Después de varios meses o años reaparece una
exigencia de normalización más o menos directa y, por
lo general, imposible. Por desgracia para los médicos,
esta insatisfacción es independiente de la calidad de su
trabajo: de forma paradójica, las secuelas más evidentes
recuerdan la gravedad del problema inicial, mientras
que otras, más discretas, sólo se perciben como imper-
fecciones que originan rencor en el paciente. Se debe
aceptar esta decepción y no emitir reproches proyecta-
dos al paciente o a sus allegados (del tipo: «no sabe
usted la suerte que tiene»).
Desde el punto de vista técnico, la cirugía oncológica
presenta exigencias adicionales. La radioterapia postope-
ratoria requiere plazos de cicatrización rápidos y una
reconstrucción radiorresistente, que se logra mejor
mediante tejidos bien vascularizados, como el músculo.
Para muchos autores (con cuya opinión coincidimos),
esto hace que se eviten los injertos óseos convencionales.
Además, es obligatorio seguir una vigilancia posterior del
sitio tumoral. Ya apenas se piensa en dejar una amplia
cavidad abierta (al exterior o en estoma) gracias a los
progresos de las técnicas de imagen, pero esto requiere
una serie de exigencias: para la TC, no se pueden emplear
materiales radiopacos y para la RM deben evitarse los de
tipo ferromagnético. Esto obliga a renunciar, en especial,
al uso del hilo de acero, a pesar de ser práctico.
Por último, existe el problema especialmente doloroso
de los pacientes en quienes la enfermedad no puede
controlarse y cuyo pronóstico vital es malo a corto
plazo. La reconstrucción deberá asegurar una calidad de
supervivencia decente (aspecto físico aceptable, autono-
mía), a la vez que se minimizan los plazos y el número
de intervenciones quirúrgicas.
Obligaciones según las características
del paciente
Pacientes pediátricos
Según las zonas reconstruidas
En la región cervicofacial, pocas reconstrucciones
conservan una dinámica de crecimiento propia. Sólo en
la región condílea puede aplicarse la transferencia de un
centro de crecimiento (injerto condrocostal). En cambio,
algunas transferencias plantean a veces el problema de
un crecimiento incongruente e incontrolado (peroné).
En la práctica, el crecimiento provoca la aparición de
deformaciones, que se agravan aún más por una posible
radioterapia. Esto obliga a establecer una vigilancia, a
instaurar un tratamiento (en especial ortodóncico) y, en
ocasiones, a realizar intervenciones posteriores (aportes
tisulares repetidos, distracción).
Según las zonas donantes
Se deben sopesar las consecuencias de la elección del
sitio donante sobre el crecimiento, en especial en los
colgajos musculares torácicos, como el de dorsal ancho,
cuya extracción puede provocar problemas de la estática
raquídea.
3
E – 45-510 ¶ Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial
En los adultos jóvenes
Las condiciones técnicas son, a priori, ideales y
obligan a ser exigente con el resultado. En estos casos
puede optarse por protocolos largos (expansión, distrac-
ción) y de acabados minuciosos, como la colocación de
prótesis sobre implantes o la dermopigmentación.
Esta exigencia de calidad debe aplicarse a las eleccio-
nes de los posibles sitios donantes situados a distancia,
cuyas secuelas deben evaluarse y plantearse al paciente.
En los ancianos
Algunas técnicas deben abandonarse, pues su morbi-
lidad y el riesgo vital que suponen no están justificados.
En realidad, esta situación es infrecuente: los procedi-
mientos anestésicos modernos, aunque sean prolonga-
dos, se toleran muy bien, y al establecer la indicación
hay que abstenerse tanto de una prudencia excesiva
como de un riesgo injustificado.
En cambio, se debe dar prioridad a los protocolos más
sencillos y más rápidos. Las soluciones protésicas
pueden permitir rehabilitaciones estéticas y sociales sin
intervenciones complejas. En cambio, requieren unos
ajustes minuciosos y un seguimiento que relativiza su
utilidad en este contexto.
Lo principal es no rechazar los tratamientos con el
pretexto de una esperanza de vida limitada. Este con-
cepto es muy relativo y, en especial, de ningún modo
está limitado por los tumores cutáneos, tan frecuentes
en los ancianos. Si no se les presta atención, estas
personas en quienes se rechaza la cirugía corren el
riesgo de volver a consultar más tarde, en un estado
mucho peor, por lo que siempre se les debe operar.
En un contexto patológico
Los casos que se pueden poner como ejemplo son
infinitos. A continuación se citarán algunos de ellos.
Las inmunosupresiones terapéuticas (hemopatías,
trasplantes de órganos) agravan en gran medida la
incidencia y la agresividad de los tumores. La adapta-
ción de estos tratamientos plantea dudas entre dos
riesgos vitales.
Determinadas lesiones locales, como los epiteliomas
de la región ORL, obligan a realizar un seguimiento
especial, debido al elevado riesgo de recidiva o de
aparición de otras lesiones, así como al frecuente
descuido de los pacientes. La exigencia de reconstruc-
ción suele ser menos intensa, pero esto no debe hacer
que se desatienda la enfermedad de estos pacientes y
que se les abandone a su suerte.
En las enfermedades cutáneas preneoplásicas (xero-
dermia pigmentosa), puede surgir la tentación de
ampliar sin fin las zonas tratadas (mediante exéresis o
radioterapia), debido al riesgo de aparición de otras
lesiones. Esto implica que se cuente con una reserva de
tejido relativamente intacto para asegurar la reparación.
Los pacientes cuya esperanza de vida se encuentra
comprometida por otra enfermedad (neoplasias diversas,
insuficiencia de un sistema esencial) se tratan, en la
práctica, de forma parecida a los ancianos.
Obligaciones especiales según
las regiones anatómicas
Región frontal
Se pueden distinguir tres situaciones de gravedad
creciente: exposición de la bóveda craneal desperiosti-
zada (o fresada), de la duramadre y de una plastia de
duramadre. En la práctica, la obligación de realizar una
cobertura es la misma. En el caso de un sacrificio óseo
4 Cirugía plástica reparadora y estética
de gran tamaño se plantea el problema de su reemplazo,
que no es indispensable, pero sí preferible desde el
punto de vista estético y más elegante.
Región subfrontal (etmoides y techo
de las órbitas)
En este caso, el problema también consiste en la
exposición de la duramadre. Ésta, privada de su protec-
ción mucosa y ósea, corre el riesgo de sufrir una dese-
cación o necrosis. En la zona etmoidal, además es
porosa, debido al paso de los filetes olfatorios, lo que
supone una vía de contaminación de los espacios
meníngeos. Una resección reparada mediante una
plastia aumenta aún más esta fragilidad. Por tanto, la
tabicación respecto a las cavidades aéreas sépticas de la
cara es una necesidad vital, por lo menos hasta que la
duramadre cicatrice y quede revestida por un tejido de
granulación más resistente.
Región orbitaria
Se trata a la vez de una región anatómica bien defi-
nida y de una encrucijada donde convergen las otras
regiones faciales.
Si se conserva la porción principal de las paredes
orbitarias, se trata de una exenteración. En estos casos,
está indicado realizar un relleno, sobre todo por motivos
sociales y estéticos. El clásico injerto cutáneo en las
paredes óseas ofrece resultados muy antiestéticos, que
obligan a colocar una epítesis.
Si se sacrifican las paredes orbitarias, se trata de una
orbitectomía parcial o, en menos casos, total. En la zona
superior se plantea el problema de la duramadre, que se
debe cubrir de forma obligatoria. En la zona medial, la
abertura de la fosa nasal suele extenderse a todo el
tabique y, en la práctica, esto contribuye a aumentar el
volumen que debe rellenarse. En la parte inferior, el
sacrificio del piso plantea un problema equivalente con
el seno maxilar. Debe observarse que la cavidad suele
tener una forma compleja, con recesos imposibles de
rellenar con exactitud y que debe extirparse de forma
exhaustiva toda la mucosa para evitar el riesgo de
mucocele.
En la parte anterior, los párpados no siempre deben
sacrificarse. Su conservación obliga a reparar el marco
orbitario para restituir exactamente su posición y su
tensión. Además, una posible prótesis requiere la
reconstitución de una cavidad conjuntival retentiva y la
.
reanimación del párpado superior, aunque incluso con
esta técnica los resultados sólo son mediocres, debido a
la falta de movilidad protésica.
Por último, en las situaciones en las que se pueden
conservar el globo y la función visual, es preciso recons-
truir las paredes orbitarias para evitar un enoftalmos y
la aparición de diplopía. En especial, se debe conservar
o restaurar el aparato palpebral.
Región maxilar superior
Tanto si se sacrifica o no una zona cutánea, la repa-
ración de esta región plantea un problema de estabili-
dad morfológica, pues el tejido de relleno tiene
tendencia a la ptosis debido al efecto de la gravedad. La
extensión al piso de la órbita sin sacrificio intraorbitario
expone al riesgo de distopia ocular con diplopía. En esta
región se debe restablecer una tabicación rígida.
La extensión al tabique intersinusonasal no plantea
problemas especiales, pero el sacrificio del paladar es
más difícil. El cierre de la comunicación buconasal es
obligatorio desde el punto de vista funcional. En ocasio-
nes, puede realizare con una prótesis de obturación. Se
pueden efectuar reparaciones quirúrgicas, pero la adap-
tación de prótesis dentales sigue siendo difícil, incluso
 Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial ¶ E – 45-510
en caso de conservación de la fibromucosa, salvo si se
efectúa una reconstrucción estable del plano palatino.
La reparación del velo sigue siendo ardua. Para lograr
un buen resultado funcional se requiere flexibilidad,
tensión y movilidad.
Región nasal
El perjuicio es sobre todo estético y se trata mediante
la alternativa de rinopoyesis-epítesis. Las dificultades
suelen deberse a la alteración o desaparición de las bases
óseas, que pueden obligar a realizar una intervención
previa de reconstrucción para servir de soporte. Una
rinopoyesis (o una epítesis) inestable o caída sobre el
labio es incómoda y grotesca.
Región premaxilar
Se trata de una confluencia esencial, que se encarga
de servir de asiento a los dientes incisivos y caninos, de
la proyección del labio y del soporte de la punta nasal.
Es una estructura a la vez pequeña y compleja, cuya
reparación resulta muy ardua, sobre todo cuando los
tejidos circundantes están alterados o han desaparecido.
Además, su modificación plantea graves problemas de
crecimiento en la edad pediátrica.
Región mandibular
Los problemas estéticos y funcionales que provoca el
sacrificio de un sector lateral son moderados, pero la
pérdida del arco anterior da lugar al antiestético cuadro
de la agnatia. Es indispensable efectuar una reconstruc-
ción rígida y la técnica más utilizada es la del colgajo
libre de peroné. Los colgajos de cresta ilíaca, antebra-
quial con un fragmento de radio y braquial externo con
un fragmento de húmero sólo tienen indicaciones
marginales en estos casos.
Regiones del piso de la boca y lingual
El piso de la boca es relativamente fácil de reparar
(colgajos finos de diversos tipos), pero la lengua, con su
movilidad compleja, no lo es y la base de la lengua aún
menos. En la práctica, la alteración de las funciones
vocal y alimentaria suele quedar sin solución.
Región bilabial
Los labios son uno de los elementos esenciales del
cuerpo. Desde el punto de vista funcional, representan
Figura 1.
A. Carcinoma epidermoide laterofacial.
B. Amputación aurículo-temporo-fronto-yugal con exenteración y vaciamiento.
C. Reparación monobloque mediante colgajo de dorsal ancho.
Cirugía plástica reparadora y estética
un esfínter complejo que debe permitir una abertura
muy amplia (para la alimentación y también para las
prótesis dentales), entreabrirse de forma modulada y
compleja (para el habla) y cerrarse de forma hermética.
En el aspecto estético, tienen un impacto visual tan
destacado como la nariz y, sobre todo, son esenciales
para la mímica.
Su anatomía multicapa y su inervación hacen que su
reparación se realice mejor mediante tejidos autólogos,
elongación de las partes restantes y plastias heterolabia-
les de diversos tipos.
En caso de imposibilidad, como mínimo se debe
reconstruir un labio inferior a un nivel correcto
y restablecer un esfínter muscular continente, en
ocasiones mediante una transferencia muscular
reinervada.
Región auriculotemporal
La pérdida del pabellón auricular plantea problemas
similares a los de la pirámide nasal. La pérdida asociada
de la mastoides, e incluso una petrectomía, obligarán en
primer lugar a realizar un procedimiento de cobertura
ósea o de la duramadre. La del conducto auditivo
externo requiere una reconstrucción (con un riesgo
elevado de estenosis), o un vaciamiento de la cavidad
timpánica. En todos los casos, la restitución del pabe-
llón mediante otopoyesis o epítesis suele ser difícil,
debido a la falta de soporte óseo.
■ Límites
Reconstrucciones imposibles o para
las que se carece de solución actual
La complejidad y la especificidad de los tejidos
faciales impiden cualquier reconstrucción exacta, pero
las técnicas quirúrgicas de las que se dispone permiten
obtener resultados aceptables en un gran número de
situaciones. No obstante, algunos casos siguen fuera del
alcance, como la pérdida total del complejo bipalpebral
y quizá la del conjunto de ambos labios. Otras amputa-
ciones, demasiado extensas, sólo son susceptibles de
reconstrucciones demasiado toscas, que plantean la
cuestión de su legitimidad (Fig. 1). Por último, en el
5
E – 45-510 ¶ Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial
Figura 2.
A. Carcinoma epidermoide centrofacial (inicialmente columelar).
B. Amputación naso-yugo-labial.
C. Relleno en monobloque mediante colgajo de dorsal ancho. Fracaso oncológico precoz. 1. Nódulo de permeación.
límite de la región, a día de hoy la pérdida de la base
de la lengua es irreparable en el plano funcional.
Por otra parte, las destrucciones relativamente super-
ficiales, pero muy extensas, ocasionadas por las quema-
duras graves de la cara carecen en la actualidad de una
solución satisfactoria, al menos desde el punto de vista
estético.
Estas limitaciones han abierto recientemente el debate
de los injertos homólogos, que ofrecen una perspectiva
atractiva, a costa de los problemas generales bien
conocidos. Los autores de este artículo no tienen expe-
riencia con ellos.
Límites de la cirugía
Antes de proponer un procedimiento muy agresivo a
un paciente, deben seguirse tres etapas que son indis-
pensables: evaluación de la posibilidad técnica, de la
justificación y de la aceptabilidad.
La posibilidad donde se plantean estas técnicas es
sobre todo la del control tumoral en el contexto onco-
lógico: no está justificado realizar un gran sacrificio
tisular superficial si se va a dejar una invasión tumoral
incurable en la base del cráneo o en el cerebro (las
metástasis a distancia poco evolutivas dejan un poco
más de posibilidades). Incluso en estos casos, a veces se
producen fracasos oncológicos precoces que hacen
vanas las intervenciones heroicas cuyo resultado se
puede lamentar a posteriori (Fig. 2).
Hay que valorar la justificación frente al riesgo
quirúrgico por una parte y a las secuelas por otra: el
sacrificio de ambos ojos o de toda la cavidad bucal suele
considerarse inaceptable y no se propone. En el con-
texto de las desfiguraciones accidentales dramáticas
(traumatismos por proyectiles) se pueden presentar
«casos de conciencia», que deben tratarse con realismo
y humanidad.
La aceptabilidad por parte del paciente y/o de su
familia es el factor más difícil, porque depende de
la manera en la que el cirujano presente las cosas. La
honestidad no basta, y la convicción del médico puede
influir: se debe aceptar, y a veces sugerir, consultar
otras opiniones, para que la decisión final tenga en
cuenta consejos divergentes. Las secuelas deben adver-
tirse, pero no de forma desalentadora; el uso de fotos de
archivo para ilustrar la información es un tema muy
delicado.
6 Cirugía plástica reparadora y estética
■ Principales situaciones
prácticas
Región frontosuperciliar
Si el periostio está conservado, el injerto de piel fina
es una solución excelente y casi pasa desapercibido a
pesar de la discromía y de la pérdida de los pliegues
cutáneos. No obstante, esto sólo es cierto para la
reconstrucción de toda la unidad estética: los injertos
parciales son muy antiestéticos y obligan a realizar un
camuflaje capilar.
Si el periostio está afectado (con más motivo si la
bóveda se ha suprimido o si se ha reparado la durama-
dre) es indispensable aplicar una reconstrucción
mediante colgajo. El colgajo de cuero cabelludo puede
utilizarse casi siempre (colgajo de rotación de pedículo
temporal o colgajo de cuero cabelludo total), pero
proporciona una pilosidad difícil de eliminar y, sobre
todo, causa secuelas en el sitio donante (alopecia y
repliegue cutáneo de rotación), cuyo tratamiento es
laborioso y no siempre posible. El colgajo de fascia
temporal con injerto de piel es una alternativa más
elegante, pero más frágil.
Los colgajos libres deben ser amplios y, si es posible,
delgados. Han de ser musculares y con injerto de piel
(dorsal ancho, serrato anterior) o cutaneoadiposos
(paraescapular). Cuentan con la ventaja de ocultar las
plastias y otras irregularidades óseas. Su anastomosis en
la región temporal no siempre es fácil, debido a la
variabilidad de la anatomía venosa, y puede ser necesa-
rio descender más, con una parotidectomía de exposi-
ción de los vasos.
Debido a que la pilosidad de las cejas es muy peculiar,
su reconstrucción es ardua. El colgajo de cuero cabe-
lludo ofrece unos cabellos demasiado finos y largos, que
además suelen estar mal orientados. También se puede
recurrir a microinjertos de bulbos, pero sólo proporciona
los cabellos. Se puede utilizar una parte de la ceja
contralateral, pero lo más sencillo suele ser el tatuaje, el
maquillaje o no hacer nada.
Un último problema es el posible sacrificio de la
bóveda frontal. Su reconstrucción tiene un interés
neuroquirúrgico (restitución de un régimen de presión
intracraneal normal), psicológico (los pacientes suelen
tener miedo de lesionarse su cerebro «desnudo») y
estético. Puede ser autóloga ósea o sintética, aunque en
la práctica se suele omitir o diferirse. Hay que observar
 Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial ¶ E – 45-510
Figura 3.
A. Amputación total de la frente (tumor de Darier Ferrand).
B. Exéresis hasta la meninge.
C. Colgajo libre paraescapular (sin reconstrucción ósea).
que los colgajos de un cierto grosor pueden enmascarar
a la perfección una deformación e incluso la pulsatilidad
cerebral (Fig. 3).
Región órbito-óculo-palpebral
Exenteración orbitaria (cirugía oncológica)
El clásico injerto cutáneo de las paredes orbitarias es,
sin duda, muy antiestético. Es obligatorio realizar un
relleno. El más sencillo es la transferencia del músculo
temporal, bien con injerto cutáneo o bien recu-
bierto por los párpados conservados. Por desgracia, a
menudo está atrofiado en los ancianos y no puede
ofrecer mucho volumen en la región del ángulo medial
del ojo, aunque se extraiga con una extensión de
pericráneo. Su paso a la órbita requiere la ablación de la
pared lateral (más que su fenestración) y la abrasión del
extremo de la arcada superciliar mejora la curva regional
a costa de una asimetría poco visible de los volúmenes
(Fig. 4). Además, el «hueco» del sitio donante se puede
compensar mediante una reinyección de grasa.
Si la exenteración se asocia a una pérdida de sustancia
frontal, puede ser conveniente utilizar un colgajo de
cuero cabelludo. Por desgracia, es demasiado rígido para
amoldarse a estos relieves complejos y deja un espacio
muerto en el fondo de la órbita, cuya cicatrización es
prolongada (Fig. 5).
Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 4.
A. Carcinoma basocelular orbitario (recidiva
tras enucleación).
B. Ablación de la pared lateral. Exenteración
orbitaria.
C. Colgajo de músculo temporal de relleno
(para injertarlo).
D. Resultado social excelente.
Se puede plantear una reparación mediante transfe-
rencia libre, pero es difícil, debido al pequeño volumen.
Evita la secuela estética del defecto temporal, puede
reconstituir el fondo de la cámara conjuntival y propor-
ciona un volumen estable, que es más favorable para la
posible adaptación de una prótesis.
Orbitectomía parcial o total (cirugía
oncológica)
Se trata de una situación similar a la exenteración,
pero en este caso el volumen es demasiado extenso para
el músculo temporal, mientras que la abertura frecuente
de las cavidades aéreas hace que sea preferible un
relleno exacto. Además, el posible sacrificio de la pared
superior obliga a realizar una cobertura en contacto con
la duramadre.
La transferencia libre es el método de elección. Puede
ser un colgajo muscular (serrato anterior) o adiposo
(braquial externo, torácico lateral). Puede incluir unapa-
leta cutánea para la cámara conjuntival (Fig. 6) o una de
mayor tamaño si existe un sacrificio palpebral, yugal o
más complejo (Fig. 7).
El principal problema de estas reconstrucciones es la
frecuente aparición de una ptosis secundaria, sobre todo
en los colgajos musculares de gran volumen (Fig. 8).
Una fijación cuidadosa transósea al reborde orbitario
superior no lo soluciona del todo.
7
E – 45-510 ¶ Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial

Figura 5.
A. Carcinoma basocelular orbitonasal evolucionado. 1. Afectación palpebral contralateral; 2. necrosis purulenta del ojo.
B. Amputación nasofrontal más orbitectomía parcial derecha y exenteración izquierda.
C. Aspecto estético mediocre, pero visión conservada y curación.

Figura 6.
A. Exenteración ampliada al piso (rabdomio-
sarcoma). Colgajo braquial externo.
B. Reconstrucción de la cavidad conjuntival.
C. Restitución perfecta de los volúmenes.
Una posible adaptación protésica obliga a
realizar un tratamiento paliativo de la ptosis.

Figura 7.
A. Recidiva de melanoma coroideo (tras
enucleación).
B. Exenteración extendida al complejo pal-
pebral.
C. Fenestración de la pared lateral para el
paso del pedículo.
D. Colgajo torácico lateral de relleno con
paleta cutánea visible.

8 Cirugía plástica reparadora y estética

 Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial ¶ E – 45-510
Traumatismos por proyectiles de extensión
limitada
Se caracterizan por la pérdida de la función ocular,
que se asocia en ocasiones a una destrucción de la pared
inferior y/o medial de la órbita, pero sin pérdida de
sustancia volumétrica excesiva (proyectiles de baja
velocidad).
En estos casos, hay que intentar restaurar las condi-
ciones para una adaptación correcta de una prótesis. Se
debe asegurar el cierre de la comunicación orbitosinusal,
bien con un material sintético, o bien con un colgajo de
temporal, muscular puro o, mejor, osteomuscular, que
asegura a la vez un relleno y una reparación más o
menos rígida del piso de la órbita (montaje en
«hamaca»). El volumen intraorbitario se restituye
mediante un implante intraescleral o intracónico.
La reparación de los párpados se debe realizar
mediante autoplastias regionales.
Traumatismos con conservación de un ojo
funcional
La reparación de las paredes orbitarias para evitar la
diplopía es relativamente fácil, pero una función visual
útil requiere una función de oclusión palpebral para
asegurar de forma alternativa la oclusión protectora y la
abertura funcional. La pérdida bipalpebral conjunta, que
a veces se agrava con lesiones temporoyugales, plantea
problemas irresolubles (Fig. 9).
Región máxilo-naso-palatina
Hemimaxilectomía superior
Las maxilectomías suelen ser parciales y no todas
requieren una reparación. Incluso en caso de conserva-
ción del revestimiento cutáneo, la pérdida de la totali-
dad del volumen origina un aspecto antiestético
indudable. Desde el punto de vista técnico, se puede
proponer una técnica de relleno o de reparación de las
paredes.
El relleno tiene una utilidad especial cuando la
maxilectomía se integra en una exéresis más amplia:
Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 8.
A y B. Hemimaxilectomía más exenteración
hace 1 año. Colgajo libre de dorsal ancho.
1. Exceso labioyugal inferior; 2. excavación
de la región orbitaria.
Figura 9.
A. Avulsión bipalpebral total (mordedura de
perro).
B. Reparación no funcional (injerto de piel
sobre el resto de la conjuntiva).
rama ascendente de la mandíbula, fosa infratemporal,
órbita o fosas nasales. Con frecuencia se propone el
relleno de la cavidad mediante un colgajo musculocutá-
neo (a menudo el dorsal ancho), en el que se dibujan
una o varias paletas independientes destinadas a recons-
truir la mejilla, el paladar y a veces la fosa nasal. El
resultado morfológico suele ser mediocre (exceso de
volumen al principio y ptosis después) pero el impera-
tivo esencial suele ser lograr una reconstrucción robusta
y segura para poder realizar la radioterapia enseguida.
Los mejores resultados pueden obtenerse mediante la
reconstrucción de una armadura esquelética.
La reconstrucción de la pared superior es esencial para
evitar la ptosis del contenido orbitario y la diplopía. Se
han utilizado diversos materiales, como el titanio, que
tiene el defecto de ser muy difícil de retirar debido a la
propia integración (Fig. 10).
La pérdida aislada de la pared anterior del seno
maxilar carece casi de consecuencias, pero si se asocia a
la del reborde orbitario o del cuerpo del hueso cigomá-
tico, es útil reemplazarla con una estructura rígida. El
injerto óseo es difícil, al igual que las transferencias
vascularizadas (costilla). En estos casos, los materiales
sintéticos integrables (mallas de titanio) también ofrecen
una gran sencillez (Fig. 11).
.
La cara palatina plantea el problema de la adaptación
de prótesis, salvo en caso de pérdida de sustancia
limitada y medial. Un colgajo ofrece un soporte pésimo,
carente de rigidez. La conservación de la fibromucosa,
cuando es posible, plantea menos problemas, pero la
estabilidad de una prótesis dental requiere un apoyo,
para el que los materiales sintéticos son poco conve-
nientes, porque la mucosa se ulcera en contacto con
ellos y se exponen. El hueso autólogo permite un
anclaje sobre implantes. Puede tratarse de un colgajo de
peroné o de un protocolo de distracción (fuera de un
contexto oncológico), que tiene la ventaja de llevar un
revestimiento mucoso normal con el soporte óseo.
Región premaxilar
Además del bloque incisivo-canino, consta del tercio
medial del labio y la columela por delante, y la parte
inferior del tabique por arriba.
9
E – 45-510 ¶ Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial
Figura 10.
A. Carcinoma epidermoide del seno maxilar.
B. Sustitución del piso por una placa de titanio (asociada a un colgajo torácico lateral de relleno).
C. Placa formada en sector de cono.
La reparación de los planos superficiales se realiza
mediante plastias regionales. Los colgajos de avance del
labio (o los colgajos nasogeniano si se ha podido
conservar el orbicular) permiten reparar las partes
blandas, y la columela puede estar comprendida en esta
reparación o abandonarse. Se puede asociar un injerto
de piel o de mucosa para recuperar la profundidad del
vestíbulo labial.
10
Figura 11.
A y B. Carcinoma epidermoide maxilar. Ex-
tensión nasal y orbitaria.
C. Amputación maxilar superior más exente-
ración (conservación de la fibromucosa pala-
tina).
D. Armadura de titanio y colgajo torácico
lateral de relleno.
E y F. Restitución de los volúmenes y de una
cámara conjuntival.
La reconstrucción ósea no es indispensable, pero su
ausencia provoca una retroquelia superior y una falta de
soporte de la punta nasal, sin olvidar los posibles
problemas de adaptación protésica dental. Se puede
plantear la realización de un injerto óseo convencional,
pero de forma diferida, y los autores de este artículo lo
excluyen en los pacientes irradiados. Ninguna de las
transferencias libres naturales es ideal para reemplazar
Cirugía plástica reparadora y estética
 Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial ¶ E – 45-510
esta zona de pequeño volumen; en algunos casos se han
realizado transferencias compuestas prefabricadas. Fuera
del contexto de la radioterapia, otra estrategia consiste
en la reconstitución de la arcada por distracción de
fragmentos adyacentes con un aparato de compás
(técnica muy reciente).
Nariz y fosas nasales
La amputación de la nariz supone una gran discapa-
cidad social. Se produce tanto en los contextos oncoló-
gicos como después de los traumatismos por proyectiles.
La rinopoyesis ideal se debe realizar plano por plano.
En los planos superficiales, la técnica ideal de repara-
ción es el colgajo frontal, que puede ampliarse al cuero
cabelludo adyacente y permitir de ese modo la recons-
trucción en la misma intervención de una parte de las
mejillas o del labio superior. Obliga a conservar al
menos un pedículo supratroclear y, en su ausencia, el
colgajo de Converse, que utiliza el mismo tejido frontal
basado en un pedículo temporal, sigue siendo una
buena solución. Si también existe una destrucción
frontal (como en algunas secuelas de quemaduras) sólo
puede optarse por los colgajos libres (en ocasiones
prefabricados) y el colgajo clásico migratorio de
Tagliacozzi.
La armadura no es indispensable en absoluto para la
punta, pero su ausencia en el dorso provoca una nariz
en silla de montar. Se pueden utilizar injertos (frontales
o ilíacos), previos, simultáneos o secundarios. Las mallas
de titanio parece una opción más sencilla, pero la
durabilidad de sus resultados no se ha demostrado
(Fig. 12).
El recubrimiento interno es difícil. Se puede efectuar
mediante una inversión de colgajos mucosos o con un
injerto previo del colgajo frontal. En su ausencia, la cara
profunda granula y se epidermiza en mayor o menor
cuantía, pero se retrae y puede deformar la reconstruc-
ción si su armadura es insuficiente.
Por último, la calidad de esta reconstrucción requiere
un soporte rígido. La pérdida de la región del nasión en
la parte superior y la del premaxilar en la inferior
plantean el problema de la fijación de los posibles
apoyos óseos y suelen requerir una reparación previa.
En algunos casos, puede bastar con un apoyo bilateral
en las ramas ascendentes.
Ya se ha expuesto el problema de las fosas nasales. La
pared lateral puede reconstruirse con la paleta cutánea
de un colgajo masivo en situación maxilar (dorsal
ancho, por ejemplo), pero esta reparación es en realidad
opcional: en la práctica sólo persiste un paso aéreo por
encima del piso cuyo valor funcional no es excelente
(resistencias al flujo aéreo, formación de costras, etc.).
Paladar y velo
Las pérdidas de sustancia lateralizadas ya se han
descrito. Las de localización central son fáciles de
ocultar mediante una prótesis de obturación, pero el
Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 12.
A. Armadura mediante injerto óseo en L.
B. Armadura sintética con apoyos laterales.
paciente exige a menudo una reparación inamovible. La
situación y las posibilidades son parecidas a las de las
hendiduras palatinas. Los colgajos de fibromucosa
palatina son la técnica de elección en estos casos.
La amputación total del maxilar superior es poco
frecuente. Los colgajos osteocutáneos (peroné, cresta
ilíaca) son la solución menos mala para esta alteración
grave.
La amputación del velo plantea problemas funciona-
les especiales. Los colgajos cutáneos son fláccidos y su
resultado es insatisfactorio. La transferencia uni o
bilateral del músculo temporal es, sin duda, la mejor
solución, pero la destrucción de la fosa infratemporal
puede impedirla, debido a la alteración de su vas-
cularización.
Región etmoidal
Muchas etmoidectomías se realizan por vía endoscó-
pica y no requieren reparación. No sucede lo mismo
cuando en la intervención se sacrifica la pared medial
de la órbita, y sobre todo la lámina cribosa, e incluso la
duramadre. La reconstrucción es diferente, en función
de que la exéresis se realice por vía anterior, superior o
combinada.
La ablación aislada de la pared medial (ósea) de la
órbita no plantea en realidad problemas, pero el sacrifi-
cio asociado de la periórbita provoca un enoftalmos. Si
la exéresis supera en sentido anterior la cresta lagrimal,
también habrá que refijar el ángulo medial del ojo,
habitualmente mediante cantopexia transnasal.
La reconstrucción idónea de esta pared se realiza con
un injerto óseo autólogo. Dado que no puede sobrevivir
en la cavidad nasoetmoidal, debe acompañarse de un
relleno, que a menudo también es óseo (pasta de adhe-
sivo biológico más hueso esponjoso triturado). El titanio
es una solución más sencilla: sus mallas pueden coloni-
zarse a partir de la grasa orbitaria y no obliga a realizar
un relleno. También constituye un soporte práctico para
refijar el ligamento cantal medial.
Tras la ablación de la lámina cribosa, la duramadre
pierde su hermeticidad y una plastia es aún más frágil.
Su protección es relativamente simple si el acceso se
realiza por el cuero cabelludo: la inversión de un colgajo
de epicráneo vascularizado por los pedículos supraorbi-
tarios, o en ocasiones de periostio, garantiza una tabica-
ción hermética y sólida (Fig. 13). Este procedimiento
suele asociarse a un injerto óseo.
Si se realiza un acceso transfacial, la protección de la
duramadre y de su posible plastia pocas veces se logra
mediante un colgajo pediculado. El injerto de un
cornete o un relleno de grasa autóloga permiten la
tabicación durante la fase de la cicatrización. En algunos
casos, puede proponerse una transferencia libre de
pequeño volumen, pero esta región es poco accesible y
está alejada de los vasos receptores. Cuando la etmoi-
dectomía se asocia a una exenteración, esta última
solución es más fácil desde el punto de vista técnico y,
11
E – 45-510 ¶ Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial
en nuestra opinión, es la primera elección. Las alterna-
tivas consisten en asociar un procedimiento de protec-
ción de la duramadre y un colgajo de músculo temporal
o, en ocasiones, un colgajo de cuero cabelludo.
Región de la mandíbula y del piso
de la boca
Región mandibular central
La pérdida del arco anterior de la mandíbula provoca
una agnatia, que se agrava aún más si se asocia la del
labio inferior. Su reconstrucción es fundamental, tanto
por motivos funcionales (la suspensión del piso de la
boca a la región sinfisaria es indispensable para la
permeabilidad de la vía respiratoria y para el mecanismo
de la deglución) como sociales (el perjuicio morfológico
y la incontinencia salival hacen que los pacientes con
agnatia tengan un aspecto antiestético).
La transferencia libre de peroné se considera en la
actualidad como la mejor solución con gran diferencia
para la reconstrucción ósea. La longitud de este colgajo
basta para solucionar todas las situaciones y su estruc-
tura es la que más se adapta para sostener los implantes,
de forma ideal duplicándolo para aumentar su altura. La
paleta cutánea de este colgajo puede servir para recons-
truir el piso de la boca o para rellenar un déficit men-
12
Figura 13.
A. Levantamiento de un colgajo de epicrá-
neo sobre los pedículos supraorbitarios.
B. Paso del colgajo a la región facial.
Figura 14.
A. Amputación labiomentoniana para tratar
un carcinoma epidermoide.
B. Resección mandibular con interrupción
de la continuidad.
C. Solidarización de los muñones mediante
placas metálicas.
D. Morfología y continencia labial correctas,
pero comienzo de exposición de las placas.
toniano, pero no puede recuperar un esfínter bucal
continente. Se debe reconstruir el labio inferior por
otros métodos, a menudo mediante movilización de los
muñones. Además, esta paleta no es ideal para la
adaptación de prótesis, debido a su grosor.
Fuera del contexto oncológico, la distracción de los
segmentos mandibulares ofrece posibilidades muy
interesantes. Tiene la ventaja de asociar al hueso un
revestimiento mucoso, en ocasiones dientes y, sobre
todo, las partes blandas de la mejilla y de labio.
En caso de imposibilidad, existen alternativas. Se han
utilizado otras transferencias óseas vascularizadas (cresta
ilíaca, braquial externo, costilla, etc.), aunque son
inferiores en forma, volumen o estructura. En algunos
casos, debe reconstruirse todo el tercio inferior de la
cara, lo que se realizará mediante colgajos osteomuscu-
lares, que suelen extraerse del territorio toracodorsal. Las
férulas metálicas sólo pueden considerarse como solu-
ciones temporales, pues se ulceran y se eliminan
(Fig. 14). No obstante, siguen utilizándose por defecto
en algunos pacientes que no pueden soportar la com-
plejidad de una reconstrucción microquirúrgica y
permiten mantener en posición los segmentos laterales.
A veces, tras su desaparición se produce una fibrosis que
estabiliza la región. Si las partes blandas se han podido
reconstruir de forma satisfactoria, se pueden asociar
injertos óseos de forma secundaria.
Cirugía plástica reparadora y estética
 Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial ¶ E – 45-510

“ Puntos esenciales
• Los tejidos faciales son, en sentido estricto, irremplazables. La reconstrucción de los planos superficiales se realiza
de forma preferente mediante tejidos de vecindad, que además constituyen la única solución correcta para los labios
y, sobre todo, para los párpados.
• En la actualidad, las transferencias tisulares microquirúrgicas ya no se reservan a las pérdidas de sustancia muy
extensas y también parecen ser la mejor elección para los rellenos de volumen medio. Estas técnicas ya no merecen
considerarse complejas por parte de equipos experimentados. Si están bien indicadas y se realizan de forma
adecuada, son poco hemorrágicas, evitan las disecciones locales complementarias y son sólidas. Si fracasan, aún es
posible recurrir a todas las demás soluciones. Su vascularización propia las hace radiorresistentes y apropiadas, sobre
todo, para los pacientes radiados. Por último, permiten retoques y remodelaciones diversos. Por desgracia, provocan
un aspecto antiestético propio si afectan a los planos superficiales.
• Una técnica más reciente es la distracción, que es menos polivalente. Se utiliza sobre todo en los maxilares y, en
pacientes no oncológicos, permite obtener resultados excepcionales al precio de una técnica minuciosa y
esclavizante para el paciente.
• Además de las reconstrucciones óseas autólogas, las mallas de titanio son de gran utilidad, sobre todo para la
reparación precoz de las exéresis oncológicas, pues permiten tanto la radioterapia como la vigilancia mediante
pruebas de imagen. No obstante, existen incertidumbres sobre su evolución a largo plazo.
• Por último, la complejidad de los protocolos y la intrincación de las intervenciones de exéresis y de reconstrucción
obligan a una estrecha colaboración entre el cirujano oncológico y el cirujano plástico reconstructor. La elección de
la vía de acceso, e incluso su realización, así como la disección de los pedículos vasculares deben realizarse
idealmente de forma conjunta.

Labios colgajo de este tipo puede rellenar la cavidad bucal y su

Cuando las posibilidades de las reconstrucciones
autólogas se han superado (amputación total o subtotal
de uno o incluso de ambos labios) se debe optar por
otros métodos. Pueden citarse las transferencias muscu-
lares reinervadas (grácil, serrato anterior) que al menos
permiten estabilizar la abertura bucal. No obstante, el
restablecimiento de una comisura hermética sigue
siendo difícil.
La cara cutánea suele injertarse y apenas se considera
el aspecto estético. La cara mucosa se deja cruenta o se
prepara por contacto con una placa de silicona, aún es
susceptible de retraerse.
Debe recordarse que el primer injerto homólogo
realizado fue en este tipo de amputación.
Piso de la boca
Se acaban de exponer las reparaciones asociadas a las
de la mandíbula. No obstante, en ocasiones la continui-
dad mandibular se ha podido conservar (resección sin
interrupción) o se ha restablecido (osteosíntesis). En tal
caso, la reconstrucción puede recurrir a los colgajos
regionales cutáneos, como el clásico colgajo nasoge-
niano o mucoso, como el nuevo colgajo musculomu-
coso de pedículo facial o FAMM (facial artery
musculomucosal). Si la pérdida de sustancia es excesiva,
puede utilizarse el colgajo pediculado de pectoral mayor,
pero es preferible emplear una transferencia libre,
cutánea (antebraquial) o digestiva (yeyuno abierto).
Lengua
Las glosectomías parciales no suelen requerir una
reparación compleja: o bien se suturan o se dejan
cruentas.
Las exéresis subtotales o totales de la lengua móvil
plantean problemas graves de fonación y de deglución,
sobre todo porque suelen integrarse en un contexto de
cirugía de rescate extensa y desfigurante.
En estos casos se requieren transferencias tisulares
voluminosas. Pueden ser musculares (dorsal ancho) o
digestivas (colgajo gastroepiploico de Baudet). La mus-
culatura de la lengua no puede restablecerse, pero un
movilización por la base de la lengua puede permitir la
progresión del bolo alimenticio y un cierto grado de
alimentación oral.
Región mandibular lateral
Las alteraciones de esta zona se deben casi siempre a
la clásica bucofaringectomía transmaxilar por cáncer.
Por lo general, la sección de la mandíbula sacrificada no
se reconstruye. A veces se utiliza un colgajo pediculado
de pectoral mayor para rellenar el defecto de las partes
blandas, sobre todo en caso de sacrificio cutáneo. Otras
soluciones (colgajo de dorsal ancho o de peroné) son
posibles si se amplía esta amputación.
En la actualidad, la reconstrucción mediante colgajo
de peroné está ganando terreno, porque permite lograr
rehabilitaciones casi anatómicas.
Región auriculopetrosa
Las pérdidas de sustancia de esta región suelen ser
consecutivas a las exéresis tumorales de lesiones del
pabellón, de la parótida o, en menos casos, del oído
medio. El problema principal es el de la protección del
nervio facial, del oído interno, e incluso de la durama-
dre. Según la amplitud de la exéresis en profundidad, la
reparación se realizará mediante relleno o con una
simple cobertura.
Con excepción del injerto de piel (Fig. 15), la técnica
de cobertura más simple es el colgajo de cuero cabelludo
(Fig. 16). Es más difícil de realizar que en la frente o en
el vértex: su pedículo es anterior o posterior y su
rotación provoca un evidente pliegue cutáneo que
incluye los vasos, muy antiestético y cuya corrección
posterior no siempre es posible. Por último, su rigidez
hace que sea inapropiado para rellenar las cavidades de
petrosectomía o de vaciamiento, pequeñas y anfractuo-
sas. En tales casos, puede asociarse a un relleno
mediante un colgajo de músculo temporal.
Si la pérdida de sustancia es baja, más cervico-
parotídea que retro o supraauricular, pueden emplearse
colgajos cervicales (Baron-Tessier o aleatorios), el
colgajo submentoniano, e incluso un colgajo de dorsal

Cirugía plástica reparadora y estética 13

E – 45-510 ¶ Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial
Figura 16.
A. Carcinoma epidermoide recidivado de la oreja.
B. Amputación que descubre la mastoides y el nervio facial.
C. Colgajo de cuero cabelludo con pedículo occipital. 1. Exceso de tejido, que forma un gran pliegue cutáneo de rotación.
ancho pediculado, aunque esta indicación supone el
límite de su arco de rotación.
También en este caso, los colgajos libres ofrecen una
alternativa elegante. Según las condiciones locales y la
extensión de la pérdida de sustancia, se puede optar por
un colgajo musculocutáneo (dorsal ancho) (Fig. 17) o
por uno cutaneoadiposo (torácico lateral, braquial
externo) (Fig. 18).
En lo que respecta a la posible pérdida de sustancia
ósea, sólo deben considerarse las amplias lagunas de la
bóveda temporal. La reparación se realiza mediante un
injerto autólogo, o bien con una placa sintética, y suele
hacerse de forma diferida.
14
Figura 15.
A y B. Injerto de piel fina para tratar una
amputación temporal ampliada en todas las
direcciones, pero superficial (carcinoma ba-
socelular).
Figura 17.
A. Amputación témporo-parieto-occipital
(cilindroma recidivado).
B. Exéresis parcialmente transfixiante.
C. Sustitución ósea por una malla de titanio.
D. Cobertura mediante colgajo libre de dor-
sal ancho.
La exigencia de restauración de un defecto del pabe-
llón suele ser insistente. En las formas aisladas, se
recurre a las técnicas de otopoyesis, o en ocasiones a las
epítesis sobre implantes. En el contexto de una exéresis
regional amplia, ambas alternativas se enfrentan a
problemas graves. Las otopoyesis son una posibilidad
remota, debido a la falta de tejidos regionales, mientras
que las epítesis carecen de métodos de fijación: tejidos
de recubrimiento gruesos y fláccidos, o ausencia
de estructuras óseas, que pueden estar enterradas o
debilitadas por la radioterapia. Casi siempre hay que
contentarse con medidas de camuflaje o con no hacer
nada.
Cirugía plástica reparadora y estética
 Reparación de las pérdidas de sustancia extensas o complejas de la región craneofacial ¶ E – 45-510

Figura 18.
A. Carcinoma epidermoide del pabellón.
B. Amputación ampliada (y vaciamiento ganglionar). Exposición de la mastoides.
C. Colgajo braquial externo.

■ Conclusión Algunas técnicas, que parecían prometedoras hace

Los esquemas terapéuticos que se han propuesto no
tienen valor normativo, sino que son el fruto de la
experiencia, de la práctica (sobre todo oncológica) y de
costumbres de cada escuela.
algunos años, pero que después no se han utilizado, no
se han descrito. Se ha hecho hincapié en los métodos
que son a la vez seguros y que ofrecen resultados sólidos
y estables, además de ser no ser demasiado «engorrosos»
para los pacientes.

P. Patenôtre, Praticien hospitalier (quatrevingt@free.fr).

Service de chirurgie plastique reconstructrice, centre des brûlés, hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Patenôtre P. Réparation des pertes de substance vastes ou
complexes de l’extrémité céphalique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et
esthétique, 45-510, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

Cirugía plástica reparadora y estética 15