Estudio de reactividad cruzada entre inhibidores de la bomba de protones

Introducción
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son medicamentos potentes utilizados para tratar la
úlcera péptica y la enfermedad gastroesofágica. Actúan de forma selectiva en la etapa final del
proceso de secreción de ácido gástrico, es decir, en la bomba de protones o H + / K +. Esta enzima
desempeña un papel esencial en el proceso de secreción de H + y los IBP ejercen una acción muy
específica en la célula parietal, ya que necesitan un entorno con niveles de pH muy bajos, que solo
existen en esta célula.
El omeprazol fue el primer fármaco desarrollado en la clase de IBP. Se introdujo en 1979, pero
desde entonces han surgido otros IBP, incluidos lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y
esomeprazol.
Los PPI han demostrado ser altamente eficaces y seguros. Tienen una acción terapéutica muy
efectiva; 20 mg de omeprazol reducen la producción de ácido en un 90% a 95% en 24 horas, lo que
significa que es de 10 a 100 veces más eficaz que los antagonistas del receptor H2 de histamina. En
pacientes con alergia demostrada a los IBP, debe considerarse un protocolo de desensibilización
en los casos en que el medicamento sea realmente necesario [1].
Si bien los eventos clínicos adversos son poco frecuentes e involucran principalmente reacciones
gastrointestinales y del sistema nervioso central, se ha informado que los IBP causan reacciones de
hipersensibilidad a inmunoglobulina (Ig) E [1-13], reacciones inmunológicas no mediadas por IgE,
como dermatitis de contacto [14,15 ], necrólisis epidérmica tóxica [16,17], vasculitis
leucocitoclástica cutánea [18] y erupción por fármacos con eosinofilia y síndrome de síntomas
sistémicos [19].
Numerosos estudios han investigado la reactividad cruzada entre IBP [2,3,5,7-9,11,12,13,19].
Presentamos un estudio de reacciones cruzadas entre los IBP disponibles comercialmente en
pacientes adultos alérgicos al omeprazol estudiado en nuestra clínica de alergias y revisamos otros
informes de reactividad cruzada de los IBP en la literatura.

Descripción del caso

Se estudiaron 5 casos de alergia clínica al omeprazol, cuyos detalles se resumen en la Tabla 1.
El primer paciente, una mujer de 59 años de edad, fue tratada por dolor de estómago con
omeprazol 40 mg por vía intravenosa y en 5 minutos desarrolló una reacción anafiláctica que
consistía en prurito y urticaria en todo el cuerpo, aumento de la sudoración, presión arterial baja
(90/70). ), y la pérdida de la conciencia. Ella requirió tratamiento con adrenalina parenteral,
metilprednisolona y dexclorfeniramina.
El segundo paciente, también mujer de 59 años, desarrolló urticaria generalizada 2 horas después
de la ingestión de omeprazol 20 mg como protector gástrico; Ella fue tratada con
metilprednisolona.
El tercer paciente, un hombre de 56 años, presentó un inicio repentino de eritema pruriginoso e
hinchazón de las palmas.

soles, malestar general, mareos, urticaria generalizada, dificultad para tragar y disfonía que se
desarrolló a los 45 minutos de la ingestión de omeprazol 40 mg como protector gástrico; requirió
metilprednisolona intravenosa y dexclorfeniramina.
El cuarto paciente era un hombre de 37 años con antecedentes médicos de úlcera gástrica y
hernia de hiato, que en ocasiones se automedicaba con omeprazol. En el año anterior había
desarrollado 4 episodios de epigastralgia, picazón de la palma de la mano, transpiración intensa,
eritema cutáneo generalizado y angioedema de las manos. En los últimos 2 casos fue tratado con
adrenalina parenteral y solución salina intravenosa para tratar una disminución brusca de la
presión arterial, con un buen resultado. Después del tercer episodio, fue estudiado en nuestra
clínica de alergias, pero no pudo sugerir causas comunes a los 3 episodios. Un estudio alergológico
para la anafilaxia fue normal (pruebas de pinchazos en la piel [SPT] con una serie de inhalantes y
alergenos alimentarios comunes, hemograma, bioquímica, complemento, anticuerpos
antinucleares, serología para la hepatitis, infección por parásitos, investigaciones hormonales,
ecografía abdominal y radiografía de tórax). Por eso le recomendamos al paciente que mantuviera
un diario. Después del cuarto episodio, observamos que el paciente había tomado una cápsula de
omeprazol 30 minutos antes de la reacción.
El quinto paciente, una mujer de 30 años, presentó eritema pruriginoso e hinchazón de las palmas
y las plantas de los pies, urticaria generalizada, angioedema facial, dificultad para respirar, náuseas
y vómitos 10 minutos después de la ingestión de omeprazol 20 mg para la epigastralgia. Ella
requería adrenalina parenteral, metilprednisolona y dexclorfeniramina.
Decidimos estudiar la reactividad cruzada entre los IBP en los 5 pacientes mediante la realización
de SPT con omeprazol (vial) 40 mg / ml, pantoprazol (vial) 40 mg / ml, esomeprazol (vial) 40 mg /
ml, rabeprazol (tableta) 10 mg / mL, y lansoprazol (comprimido) 15 mg / mL. La histamina y la
solución salina se utilizaron como controles. En pacientes con resultados negativos, realizamos
pruebas intradérmicas con diluciones 1: 1000, 1: 100 y 1:10 de las soluciones anteriores. En
pacientes con resultados negativos en todas las pruebas cutáneas, se decidió realizar pruebas
orales. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para estas pruebas.

Seis meses después, los pacientes 1 y 2 acordaron repetir las pruebas cutáneas con omeprazol en
las mismas diluciones. Los resultados de estas pruebas se muestran en la Tabla 2.
En el paciente 1, los SPT de omeprazol y pantoprazol fueron positivos. El esomeprazol produjo un
resultado positivo pero más pequeño que el producido por la histamina. Las pruebas
intradérmicas fueron positivas para rabeprazol, lansoprazol y esomeprazol. Seis meses después, el
paciente tuvo un SPT negativo a omeprazol pero una prueba intradérmica positiva con la dilución
1: 100 (0.4 mg / mL).
En el paciente 2, los SPT fueron positivos a omeprazol y negativos a pantoprazol, lansoprazol,
rabeprazol y esomeprazol. Las pruebas intradérmicas fueron positivas a pantoprazol, rabeprazol,
lansoprazol y esomeprazol. Seis meses después, el paciente mostró un STP negativo al omeprazol
y una prueba intradérmica positiva con la dilución 1: 100 (0,4 mg / ml).
En el paciente 3, el SPT fue positivo a omeprazol (wheal de 14 mm) y las pruebas intradérmicas
fueron positivas a pantoprazol, rabeprazol, lansoprazol y esomeprazol.
El paciente 4 tuvo SPT positivos a omeprazol, esomeprazol y rabeprazol. El pantoprazol y el
lansoprazol también produjeron reacciones positivas pero más pequeñas que las producidas por la
histamina. Las pruebas intradérmicas fueron claramente positivas a lansoprazol y pantoprazol.
Finalmente, en el paciente 5, los SPT fueron positivos a los 5 PPI analizados.
Por razones éticas, la prueba de desafío oral no se realizó en ninguno de los pacientes con una
prueba cutánea positiva debido al riesgo de una reacción sistémica [3,8,12].
Se realizaron catorce controles con todos los extractos y diluciones y todos fueron negativos.

Discusión
La incidencia de reacciones de hipersensibilidad a los IBP está aumentando debido al uso creciente
de estos medicamentos, que son altamente efectivos y se usan con frecuencia sin una receta
médica.
Las pruebas cutáneas realizadas mostraron una reacción alérgica de tipo inmediato a los 5 PPI
probados en todos los casos. Las diluciones utilizadas para realizar estas pruebas podrían usarse
como una guía de referencia en el entrenamiento profesional de alergias para probar la
hipersensibilidad a los IBP en el diagnóstico in vivo. Los resultados del control negativo excluyeron
la posibilidad de una respuesta irritante. La ranitidina fue bien tolerada por todos nuestros
pacientes y, por lo tanto, se utilizó como alternativa.
Gamboa et al [4] describieron la posibilidad de una prueba de diagnóstico in vitro para la alergia al
omeprazol a través de una prueba de estimulación de alérgenos celulares por citometría de flujo.
Nuestro estudio, realizado en 2 etapas, demostró que la probabilidad de confirmar un mecanismo
mediado por IgE mediante pruebas cutáneas disminuye con el tiempo, como ocurre con los
antibióticos betalactámicos [20]. Esto destaca claramente la importancia de estudiar la alergia a
los medicamentos lo antes posible para minimizar los riesgos relacionados con los desafíos orales.
Al realizar un análisis meticuloso de los casos clínicos informados en la literatura, observamos
diferentes patrones de reactividad cruzada entre los IBP.

Patrón 1
Pacientes diagnosticados con alergia a un solo IBP (con frecuencia omeprazol) que presentan
reacciones cruzadas con todos los demás IBP estudiados [2,3,5,10,13]. Podríamos incluir a
nuestros 5 pacientes en este patrón. Los pacientes que se ajustan a este patrón, por lo tanto, son
aquellos que experimentan una reacción inmediata a un IBP y tienen reactividad cruzada con
todos los demás IBP.

Patrón 2
a) Pacientes con alergia al lansoprazol que desarrollan reactividad cruzada con rabeprazol [7,8],
pero toleran omeprazol, pantoprazol y esomeprazol.
b) Pacientes con alergia al omeprazol que desarrollan reactividad cruzada con pantoprazol, pero
toleran el lansoprazol.
[12] (y tal vez rabeprazol).
Los pacientes que encajan en el patrón 2 son aquellos con alergia al omeprazol-pantoprazol (y tal
vez esomeprazol debido a su estructura química similar al omeprazol) y la tolerancia al
lansoprazol-rabeprazol, o viceversa.
Estos patrones podrían explicarse por la hipótesis basada en la estructura química de los IBP
propuestos por Pérez Pimiento [8] y de acuerdo con Lobera [12] porque estos fármacos son
benzimidazoles modificados con un anillo de piridina, que difieren en virtud de las sustituciones en
ambos anillos. Omeprazol, esomeprazol y pantoprazol tienen cambios en sus anillos de
bencimidazol, mientras que lansoprazol y rabeprazol tienen cambios en su anillo de piridina (la
estructura de estos medicamentos y sus cadenas laterales se muestran en la Figura).
Patrón 3
Solo hay 1 reporte de un paciente que desarrolla alergia inmediata al omeprazol y tolerancia al
pantoprazol y lansoprazol [11]; (No se estudiaron el rabeprazol y el esomeprazol).
Los pacientes que se ajustan al patrón 3 son aquellos con alergia a un solo IBP y tolerancia a otros
IBP.
Creemos que nuestra hipótesis con respecto a estos patrones de reactividad cruzada podría
confirmarse en el futuro, ya que se estudian más pacientes con alergia a la IBP. Es muy importante
realizar estudios con todos los IBP comerciales (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol
y rabeprazol). El uso de un procedimiento de prueba cutánea PPI estandarizado proporcionará un
mayor conocimiento sobre la alergia a estos medicamentos. Hasta entonces, es necesario realizar
un estudio alergológico antes.
Ofreciendo alternativas a cada paciente.