PRIMER PREMOLAR

El primer bicúspide inferior tiene una raíz única, larga y aplanada en sentido mesiodistal.
El cuello dentario es muy débil, lo que, unido a la posible destrucción del tejido dentario
por la caries, hacen que este ente sea de "alta fragilidad".
Son bastante frecuentes las anomalías de forma de la raíz, especialmente de su tercio
apical. La raíz es recta y cónica, y es raro encontrar raíces bifurcadas.
El ápice puede estar inclinado distalmente.
El hueso alveolar es denso y sólido, especialmente en su cortical interna, por lo que la
elasticidad del hueso de la zona de los premolares es muy limitada. El hueso de las caras
proximales es espeso y con un tabique interdentario ancho. La cortical vestibular es la
más débil y la más elástica.
La relación anatómica más importante de los premolares inferiores es con el agujero
mentoniano y con su contenido: el nervio y los vasos mentonianos. El orificio mentoniano
suele situarse entre las dos raíces de los premolares, aunque en otras ocasiones puede estar
más cerca de los ápices de uno u otro premolar.
Material de exodoncia
Se usa el fórceps de caninos inferiores o el fórceps de premolares inferiores que son muy
parecidos. Estos últimos tienen las puntas o bocados con la forma adecuada para adaptarse
al cuello dentario y su parte activa forma un ángulo de 110° con el mango.

El uso de fórceps está reservado a las extracciones de premolares inferiores con una raíz
normal (cónica y recta) y con una integridad relativa de la corona dentaria.
Técnica de la extracción

Debe realizarse una presa adecuada en el cuello dentario y lo más profunda que sea
posible, ya que los movimientos de luxación sólo serán eficaces si se aplican en una zona
correcta.
El peligro de fractura en esta zona es muy alto, especialmente si la prensión no es
ejecutada correctamente.

El primer movimiento es de lateralidad hacia la cortical externa, dibujando un arco de

poca amplitud; seguidamente nos movemos hacia lingual. Estos movimientos de
lateralidad vestíbulo-linguales se van repitiendo.
Los movimientos de rotación son útiles, sobre todo cuando el premolar no está aplanado
en sentido mesiodistal. Una vez que los movimientos de lateralidad y rotación han luxado
el diente, se hace la tracción desplazando el premolar hacia arriba y afuera, siguiendo el
eje del diente y con un ligero movimiento hacia distal.

La extracción del primer premolar inferior puede complicarse por la debilidad del cuello
dentario, y por la presencia de un hueso denso en la cara lingual, que en ocasiones presenta
un torus mandibular.
SEGUNDO PREMOLAR
Datos anatómicos

Son muy parecidos a los del primer premolar inferior, aunque su raíz suele ser más grande.
La disposición del agujero mentoniano puede variar pudiendo estar más o menos cerca
del segundo premolar.

El material de exodoncia y la técnica de extracción es igual los descritos en el primer

premolar inferior.

Se inicia la extracción con movimientos rotatorios y si hay resistencia a la rotación

primaria se realiza los movimientos laterales.

El movimiento rotatorio, excesivo o mal aplicado, puede producir una fractura en espiral
de la raíz, dejando un fragmento radicular que es difícil de eliminar.
PRIMER MOLAR
Datos anatómicos
Este molar tiene dos raíces, una anterior o mesial, y una posterior o distal. Estas dos raíces
varían en su forma, dirección y relaciones. Black afirma que la bifurcación de estas raíces
tiene lugar más cerca de la corona que en cualquier otro diente.
La raíz mesial es de forma cónica, con un diámetro mesiodistal menor que el vestíbulo-
lingual y generalmente más voluminosa. En ocasiones está bifurcada, presentando con
relativa frecuencia acodamientos en su tercio apical, desviaciones en su dirección e
hipercementosis radicular.

La raíz distal suele ser más larga que la mesial; es cónica y aplanada en sentido
mesiodistal. Suele presentar las mismas anomalías que la raíz mesial. Las dos raíces están
separadas por un septo interradicular que suele ser espeso y fuerte, pero que varía de
forma según las raíces sean paralelas, divergentes o convergentes.
Las raíces del primer molar inferior forman en su conjunto una pirámide cuadrangular de
base superior y con el vértice en la línea que une ambos ápices dentarios.
El reborde óseo vestibular es fino y más débil que el lingual.
La cortical externa suele ser delgada y a menudo las dos raíces hacen relieve en ella,
principalmente en los dos tercios coronales. Esta cortical externa se va engrosando
paulatinamente y en el tercio apical, su grosor es ya considerable, coincidiendo con la
zona final de la línea oblicua externa.

La cortical interna es mucho más gruesa y en su porción inferior está reforzada por el
extremo anterior de la cresta milohioidea.
Para la extracción del primer molar inferior es muy importante un examen radiográfico
detallado a fin de conocer la forma, disposición, dirección y anormalidades radiculares,
el grado de calcificación ósea, la trabeculación, y la arquitectura alveolar especialmente
del hueso interradicular.
De la valoración de todos estos datos, podremos decidir la extracción convencional con
fórceps, la extracción con odontosección, o la extracción quirúrgica con alveolectomía.

La exodoncia convencional es posible cuando:

- La corona esté relativamente íntegra y resistente.
- Las raíces sean rectas, paralelas o ligeramente convergentes o divergentes.
- Las raíces estén fusionadas, con ausencia de hipercementosis.
- La arquitectura ósea sea normal, con un septo interradicular favorable.
- Los pacientes sean jóvenes o de mediana edad.
En la extracción de los molares inferiores izquierdos, el odontólogo se coloca enfrente y
a la derecha del paciente, mientras que para la extracción de los molares derechos
debemos situarnos a la izquierda y detrás del paciente.
Estas posiciones pueden modificarse de acuerdo con la conveniencia del operador o de
otros muchos factores, pero siempre respetando las normas ergonómicas.
Material de exodoncia
Para la extracción del primer molar inferior podemos utilizar tres tipos de fórceps:
Fórceps de molares inferiores de presa lateral
En este instrumento las partes activa y pasiva forman un ángulo recto.
La parte pasiva se adapta a la palma de la mano del odontólogo.
La parte activa está diseñada para que las puntas o mordientes se adapten al cuello
dentario.
Las dos ramas son iguales y por tanto el fórceps puede ser usado en ambos lados de la
mandíbula.
El lado externo de cada punta es convexo y el lado interno es cóncavo.
El borde inferior consta de dos vertientes que terminan en ángulo agudo; cada una de
estas vertientes, en forma de arco, sirve para adaptarse a la zona de la bifurcación del
cuello dentario, mientras que el ángulo agudo se coloca en el espacio interradicular
haciendo así una correcta prensión del molar. Al cerrarse, los bocados
o mordientes describen un espacio elíptico, dentro del cual se ubica la corona dentaria
que no debe interferir con el instrumento.

Este fórceps se denomina en "pico de loro" y se utiliza en la extracción de los molares

inferiores, con frecuencia tras el uso previo del "cuerno de vaca".
Para tener acceso adecuadamente a los molares existen fórceps con una acodadura de
unos 45° justo antes de la charnela intermedia. Este diseño especial permite una presa
lateral sin lesionar los labios.

 Fórceps de molares inferiores de presa frontal

La forma de sus puntas o mordientes es igual que en el fórceps descrito anteriormente y
hacen presa de la misma manera en la cara vestibular y lingual, pero en este instrumento
la parte pasiva o mango es paralela
a la arcada dentaria. El odontólogo maneja el fórceps desde delante del paciente y
haciendo girar la muñeca se producen los movimientos de lateralidad vestíbulo-lingual.

Este fórceps, al igual que el de uso lateral, presenta en sus bocados dos vertientes con una
uña o saliente que le da el aspecto de "pico de loro".

Algunos modelos de estos fórceps de "pico de loro" -tanto de presa lateral como frontal-
no presentan esta uña o saliente en los bocados de su parte activa, lo que dificultará la
presa dentaria, y los hará resbalar del cuello del diente.
Suele ser preferible el fórceps de molares inferiores de presa lateral, ya que con la presa
anterior se desplazan las fuerzas aplicadas a la extracción del molar. De acuerdo con Ries
Centeno, este fórceps sólo estaría indicado en casos de trismo o de apertura bucal
limitada.

 Fórceps de molares inferiores de presa lateral con las partes activas o mordientes
puntiagudas y redondeadas que se adaptan a la bifurcación interradicular como un
garfio o gancho terminado en punta. Las puntas o picos están diseñados para que
sean colocados en la zona de la bifurcación, y al ir cerrando el fórceps lentamente,
éstas levantan el diente.

Los picos se localizan en la Apófisis alveolar, y a medida que los cerramos, se ejerce
presión sobre la superficie inferior de la corona. Si los picos no están bien situados, puede
dañarse el hueso alveolar y si resbalan de su posición en la bifurcación, pueden causar
daño a los dientes adyacentes.
Para reducir al mínimo la posible lesión del borde gingival se recomienda disecar y
separar la encía del cuello del diente antes de aplicar el fórceps.
La corona dentaria no debe interferir con las ramas del fórceps puesto que si no se
aplicaría presión sobre aquélla y se fracturaría con toda seguridad.
La presa ha de ser muy estricta, es decir, las puntas deben estar ubicadas entre las raíces
mesial y distal del molar, cerrando lentamente el fórceps para que esta parte activa se
deslice entre ellas, actúe como una cuña, y luxe el diente; igualmente se aplicarán
movimientos de lateralidad vestíbulolingual con posterioridad.

Este fórceps, si no es usado correctamente, produce muy fácilmente la fractura de la

corona dentaria o la hemisección del molar separando la raíz mesial de la distal. No
obstante, en ocasiones, los primeros molares muy destruidos pueden extraerse de esta
manera de forma satisfactoria.
Los fórceps en "cuerno de vaca" no cogen el diente, por lo que existe la posibilidad que,
si el diente es extraído, se salga de las puntas o bocados y caiga, tal vez a la faringe.
Para evitar este peligro, el odontólogo debe colocar sus dedos para controlar la maniobra
o, una vez luxado el molar inferior, completar la exodoncia con otro fórceps.

Técnica de la extracción
Debe hacerse una correcta prensión introduciendo las puntas o bocados del fórceps hasta
que se ubiquen en el espacio interradicular, y las escotaduras de sus bordes inferiores o la
punta del "cuerno de vaca" se adapten a las formas anatómicas de la bifurcación radicular.
El fórceps queda con su parte activa paralela al eje del diente y con el mango
perpendicular a la arcada dentaria (presa lateral).

Debe conseguirse la luxación dentaria aprovechando la elasticidad de las paredes

alveolares; para ello el primer movimiento de lateralidad se efectuará hacia el lado
vestibular, describiendo un arco cuyo centro está sobre la línea que une los dos ápices
radiculares. Seguidamente nos movemos hacia el lado lingual. Esta secuencia la iremos
repitiendo hasta conseguir vencer la articulación alveolodentaria. En este momento
realizaremos el movimiento de tracción, dirigiendo el molar hacia arriba y afuera con una
inclinación hacia vestibular.

Cuando las raíces son cónicas o fusionadas, con un par de movimientos de lateralidad
hacia fuera y de tracción se consigue la exodoncia; en el otro extremo están los casos que
exigen repetidos movimiento vestíbulo-linguales de amplitud creciente.
Pueden realizarse pequeños movimientos de rotación, que tienen como finalidad situar
mejor el fórceps entre ambas raíces y favorecer la luxación.
En los casos que utilicemos el "cuerno de vaca", al ir cerrando la parte pasiva o mango
las puntas de la parte activa se van introduciendo en la bifurcación, con lo que se ejerce
una acción de cuña, queluego es complementada con los movimientos de lateralidad,
consiguiéndose así la desarticulación alveolodentaria.
Después de extraer el molar debe examinarse y, en su caso, tratar las posibles lesiones
producidas en la encía marginal o en el borde alveolar.
La dificultad de esta extracción viene dada normalmente por la existencia de un gran
septo interradicular o en ocasiones por existir dos raíces mesiales.
En este caso es casi imposible hacer la avulsión sin fracturarlas ya que la raíz vestibular
(VM) suele estar cubierta por una masa de hueso espesa.
El primer molar inferior, en algunas ocasiones, tiene una cortical interna débil y por tanto
fácilmente fracturable. Debe pues evitarse la extracción por el lado lingual ya que esta
eventualidad daría numerosos problemas: bordes cortantes para la lengua por debajo de
la línea de los cuellos dentarios, secuestros óseos, etc. Debe evitarse pues en estos casos
la "salida natural" hacia lingual, y en la medida de lo posible debemos llevarla hacia
vestibular.
SEGUNDO MOLAR
Datos anatómicos
Molar birradicular, de disposición y forma muy parecida a la del primer molar. Las
raíces suelen ser más pequeñas, más rectas, más cónicas y convergentes, y a menudo
están fusionadas con un aplanamiento mayor en sentido mesiodistal.
Las corticales óseas son gruesas y espesas ya que el segundo molar está ubicado entre
las dos líneas oblicuas -interna y externa-; esto implica que su elasticidad es muy
escasa, lo que nos sugiere la posible dificultad de su extracción.

Es importante constatar la existencia o ausencia del cordal. Cuando el tercer molar está
erupcionado, existe un tabique interdentario normal; si está ausente por agenesia o
extracción previa, la cara distal del segundo molar contactará con la rama ascendente. Si
el cordal está incluido, suele existir una relación más o menos estrecha entre ambos,
pudiendo llegar a estar en contacto sin tabique óseo que los separe.
El conducto dentario inferior tiene una relación muy íntima con la zona apical del
segundo molar.
Material de exodoncia
Es el mismo explicado para el primer molar.
Técnica de la extracción
Igual que para el primer molar, aunque en este caso la prensión correcta es más difícil,
por el grosor y consistencia de ambas corticales óseas. Se recomienda intentar la
movilización del diente con un botador antes de aplicar el fórceps.
Cuando las raíces son convergentes y fusionadas y no existe un cordal erupcionado, el
segundo molar puede ser luxado hacia atrás y afuera con la ayuda de un elevador recto o
de Pott, o con la utilización del fórceps de Physick.
Si las raíces están separadas, pueden usarse los fórceps de presa lateral ("pico de loro" o
"cuerno de vaca"), aunque esta eventualidad es poco frecuente.
Los movimientos de luxación son de igual amplitud del lado vestibular y lingual. La
tracción se efectúa del lado vestibular. Se puede realizar un movimiento de rotación ligero
si las raíces no están bifurcadas.

Es posible que se produzca la fractura coronal y en este caso deberemos completar la

exodoncia con una técnica quirúrgica con ostectomía ya que la inserción ósea es muy
profunda y potente.

TERCER MOLAR
Datos anatómicos
El tercer molar inferior es el diente que presenta mayores variedades de forma, tamaño,
disposición y anomalías. Normalmente es birradicular, aunque puede tener tres, cuatro y
cinco raíces con una disposición más o menos caprichosa.
No obstante, existen molares con sus raíces fusionadas y cónicas.
El material y Técnica de la extracción
Cuando el cordal inferior está erupcionado, la técnica de extracción es similar a la descrita
para el primer molar.
El cordal inferior erupcionado presenta unas características parecidas a los otros molares
inferiores, aunque la dificultad de su extracción es mayor, por la finura de su cortical
interna y por la relación más o menos íntima de sus raíces con el conducto dentario
inferior.
Además, su ubicación tan posterior impide el uso del fórceps de presa lateral con la
consiguiente pérdida de fuerza en la dirección adecuada.
Se emplean botadores rectos o de Pott, y fórceps de molares inferiores de presa anterior
o frontal.
Con los elevadores rectos actuamos en el espacio interdentario por debajo de la superficie
mesial, luxando de este modo el tercer molar hacia atrás y afuera; la exodoncia se
completa con fórceps. Hauteville remarca que esta acción debe ser muy cuidadosa con el
fin de no lesionar el diente situado por mesial (segundo molar) y sobre todo por el riesgo
de provocar una fractura de la mandíbula sobre la extracción del tercer molar inferior se
ha escrito más que sobre cualquier otro diente humano. La mayoría de autores está de
acuerdo en considerar que la extracción de este molar es la más difícil y propensa a
ocasionar trastornos y complicaciones.