Practica de: cálculos biliares, colestasis, y pancreatitis aguda

Caso clínico

Mujer 44 años, del norte de la paz. 1.60 metros y 60 kg. Dueña de un mini restaurant,
donde vive, refiere dolor en hombro izquierdo, a veces bien localizado en ángulo escapular
derecho, a media espalda, sufre de cólicos a repetición, cuando come grasas. Su esposo le
indico en varias oportunidades que sus ojos se ponen amarillentos, pero luego ceden
conforme pasan los días.
Las orinas son como coca cola, las heces a veces blanquecinas, malestar, adinamia y fatiga,
son sus acompañantes cotidianas. Cuando estuvo de visita con su hermana, quien vive en
Canadá, le indicaron que debería hacerse una laparoscópica, antes de que se complique su
vía biliar. Le descubrieron además una enfermedad bajo el epitelio de intolerancia a la
Tiamina y enfermedad de Crhon con dislipidemia a predominio de Triglicéridos.
Examen físico:
PAS = 90
FR = 80 lpm
FR = 19 rpm
T º = 37 ºC

Escleróticas ictéricas, dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho y

ocasionalmente en epigastrio
Laboratorio:
GR: 17.00
NEUTROFILOS: 85%
SEGMENTOS: 50%
FORMAS JOVENES: 28 %
Hb: 8
Hto: 26
PLAQUETAS: 222.000
BILIRRUBINAS
TOTALES: 1.0
BILIRRUBINA DIRECTA:
0.8
AST: 250
GOT: 333
FOSFATASA ALCALINA:
450
AMLASEMIA: 90
Ultrasonido: Imagen sónica, compatible con múltiples cálculos de diferente tamaño, barro
biliar, aparentemente hay un cálculo próximo a la unión del conducto cístico.
Refiere su esposo, que la paciente pasa el tiempo recostada, agotada, sin ánimo para las
actividades cotidianas, hipersomne, sin apetito, mareos, estados confusionales y
alteraciones de la conducta, lo que obligó al médico de la localidad a recetarle; clonazepam
y Clorpromazina además de Haldol 12 gotas en la noche para dormir. Un examen de
tiroides revela T4F normal y TSH tercera generación normal.
Cuestionario:
1.- ¿Cuales son todos los diagnósticos de la paciente?
 Colestasis extrahepatica por cálculos y barro biliar (colelitiasis biliar)
 Colestasis secundaria a fármacos como el clonazepam
 Colelitiasis intrahepatica
 Litiasis biliar
 Colesteasis extrahepatica
El diagnostico presuntivo es la colestasis extrahepatica por cálculos y barro biliar. La
clínica de la colestasis es la presencia de ictericia y prurito en este caso la paciente presenta
ictericia pero que al pasar los días esta ictericia cede, esto se debe a la obstrucción de las
vías biliares el cual no permite el paso de la bilis fuera del hígado, la obstrucción puede ser
por cálculos y barro biliar como presenta la paciente. También se debe a cambios en la
mutación como por ejemplo:
1. FICI. La mutación en homocigotos del gen FICI resulta en colestasis intrahepática
progresiva familiar (PFIC-1), y provoca un defecto en el transportador ATPasa tipo
P. Esta se conoce como enfermedad de Byler; también se identificó que las
mutaciones cercanas a la misma región cromosómica se relacionan con formas más
benignas, como la colestasis intrahepática recurrente benigna (BRIC-1) que se
encuentra, sobre todo, en países escandinavos. La colestasis intrahepática progresiva
familiar es una enfermedad infantil progresiva que se caracteriza por: ictericia,
prurito agudo e incremento en la concentración de sales biliares, con
concentraciones normales de gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y colesterol;
también, ausencia de proliferación de conductos biliares en los cortes histológicos
que pueden tener manifestaciones extrahepáticas, como: diarrea, síndrome de mala
absorción intestinal o pancreatitis.
2. MDR-3. Los pacientes con colestasis intrahepática progresiva familiar, PFIC-3,
tienen mutaciones en el transportador de fosfolípidos biliares (MDR3), que se
considera una bomba exportadora de fosfolípidos. Este transportador funciona como
una flipasa que elimina, básicamente, fosfatidilcolina de la superficie interna a la
externa de la membrana canalicular. A diferencia de las dos anteriores, este
trastorno incrementa la gammaglutamiltranspeptidasa, e histológicamente en la
proliferación de conductos biliares, así como el infiltrado inflamatorio en los
estadios iniciales de la enfermedad que progresa a cirrosis biliar en etapas
 terminales. Dado que los fosfolípidos forman micelas junto con las sales biliares
(para proteger al epitelio biliar de los efectos tóxicos de las sales biliares libres), al
no contar con este efecto protector las células se dañan con facilidad. La incidencia
de cálculos en la vesícula es mayor en estos pacientes.
Referencia bibliográfica:
1. Hoffmann AF. The continuing importance of bile acids in liver and intestinal disease.
Arch Intern Med 1999;159:2647- 58.
2. Wolkoff AW, Cohen DE. Bile acid regulation of hepatic physiology. Hepatocyte
transport of bile

2.- ¿A qué se debe la coleteasis, porque hay heces blanquesinas, coluria,etc.?

La acolia o haces blanquecinas se da por la oxidación de un puente metilo en anillo
porfirínico produciendo la verdoglobina (color verde oscuro), luego el tetrapirrol queda
libre llamándose biliverdina que al reducirse su puente metilo central se convierte en la
bilirrubina indirecta o no conjugada que será insoluble en la periferia y esta se transportará
al hígado fuertemente unida a la albúmina.
Las células reticuloendoteliales del hígado por medio de la uridin-difosfato glucuronosil –
transferasa, convertirá la bilirrubina indirecta en monoglucuronido y diglucuronido, que
generará la bilirrubina directa o conjugada.
La bilirrubina conjugada se va almacenar en la vesícula biliar y será excretada al intestino
(duodeno), donde pasa sin ser reabsorbida por la mucosa intestinal pero una porción de la
flora intestinal convierte la bilirrubina de la bilis en urobilinógeno (compuesto incoloro
hidrosoluble). Una parte del urobilinógeno se reabsorbe por los hepatocitos y se excreta de
nuevo por el hígado dando el color característico a la orina, la porción no absorbida pasa al
intestino donde se convierte en estercobilina el cual es el pigmento que le da el color
marrón-anaranjado a las heces. Cuando hay obstrucción biliar las heces salen acolias
(gris/blanquecinas).
La coluria se pone de manifiesto cuando la bilirrubina sérica es mayor de 1.6mg/dl. La
presencia de coluria es un signo clínico útil para distinguir la causa de ictericia de una
persona, ya que solamente la bilirrubina directa o conjugada que se encuentra en la sangre
se elimina por el riñón (hidrosoluble), en cambio la bilirrubina indirecta o no conjugada se
encuentra unida a la albúmina y no existe eliminación renal (liposoluble).
Referencia bibliográfica:

1. Rodés Teixidor, Joan (2007). Ictericia y colestasis. Síntomas gastrointestinales

frecuentes, capítulo 10, 183 – 194.
2. Borges Pinto, Raquel; Reis Schneider, Ana Claudia y Reverbel da Silveira, Themis
(2015). Cirrhosis in children and adolescents: An overview. Wolrd Journal of
hepatology,7(3): 392 – 405.
3. Bellomo-Brandao M. A. y colaboradores (2010). Differential diagnosis of neonatal
cholestasis: clinical and laboratory parameters. Jornal de Pediatria, 86(1): 40 – 44

3.- ¿Qué expresa el dolor bien localizado en el ángulo ínfero escapular?

Esto generalmente es un ataque de cólico hepático, colecistitis aguda o un síntoma de
colelitiasis. Además, el dolor agudo debajo de la escápula derecha puede indicar una forma
hipertónica de discinesia de la vesícula biliar. La disfunción hipercinética de los conductos
biliares puede ser provocada tanto por un factor nutricional como neurológico,
psicoemocional. Estrés, sobrecarga emocional, falta de alimentos (comer en exceso,
picante, fritos o grasos) comidas - estas son las principales razones DZHVP, que se
acompaña de dolor paroxístico recurrente en el dolor epigástrico que irradian hacia la
izquierda o hacia la derecha, por lo general en la parte superior derecha del cuerpo. Una
sensación dolorosa se derrama en la espalda, debajo del hombro derecho. El dolor agudo
debajo de la escápula derecha se puede intensificar al inhalar, inclinar. Tan pronto como se
elimina el factor provocador, el dolor también desaparece. Además del síntoma de dolor, el
paciente tiene signos neurológicos característicos: irritabilidad, fatiga, sueño deficiente,
sudoración.
Referencia bibliográfica:
1.Meier Y, Cavallaro M, Roos M, Pauli-Magnus C, Folkers G, Meier P, et al. Incidence of
drug-induced liver injury in medical inpatients. Eur J Clin Pharmacol. 2005;61(2):135–43.
2. https://es-m.iliveok.com/health/dolor-debajo-de-la-escapula-derecha_106149i15961.html

4.- ¿explique la fisiopatología de la pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia?

La fisiopatología de la pancreatitis aguda se presenta en tres fases. En la primera fase hay
activación de la tripsina en las células del acino pancreático. Se han propuesto varios
mecanismos, entre ellos, la disrupción del señalamiento por calcio en las células acinares,
escisión de tripsinógeno a tripsina por la catepsina B y actividad disminuida del inhibidor
intracelular de tripsina; una vez que se activa la tripsina, se activan a su vez diversas
enzimas pancreáticas que causan lesión. La segunda fase está caracterizada por inflamación
intrapancreática por medio de diversos mecanismos y vías. La tercera fase se caracteriza
por inflamación extrapancreática y síndrome de dificultad respiratoria. En estas últimas
fases existen cuatro pasos mediados por citocinas y otros mediadores inflamatorios: 1.
Activación de células inflamatorias. 2. Quimioatracción de células inflamatorias a la
microcirculación. 3. Activación de moléculas de adhesión, y 4. Migración de células
activadas a los sitios de inflamación. Se presenta un caso de pancreatitis aguda inducida por
hipertrigliceridemia y el tratamiento del mismo de acuerdo con la literatura más reciente.
Referencia bibliográfica:
Toshihiko Mayumi1 , Tadahiro Takada2,*, Yoshifumi Kawarada3 , Koichi Hirata4 ,
Masahiro Yoshida2 , Miho Sekimoto5 , Masahiko Hirota6 , Yasutoshi Kimura4 , Kazunori
Takeda7 , Shuji Isaji8 , Masaru Koizumi9 , Makoto Otsuki10,**, and Seiki Matsuno.
Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat
Surg (2006) 13:61–67
5.- Cite todos los transportadores basolaterales génicos en las colestasis
En condiciones fisiológicas las sales biliares se remueven, principalmente por los
hepatocitos de la zona acinar 1 (periportal.) Los hepatocitos de la zona acinar 3
sólo se reclutan con cargas mayores de sales biliares, como en el posprandio o en
casos de colestasis.
a) Transporte dependiente de sodio. Contribuye con más del 80% de la captación de
sales biliares conjugadas, pero con menos del 50% de las no conjugadas. El principal es
el Na+ taurocolato cotransporte polipéptido (NTCP por sus siglas en inglés), proteína
de 349a.a. que sólo se manifiesta en el hígado. Se relaciona estructuralmente con el
transportador de sales biliares intestinal (IBAT ó ABST ) que también se encuentra
en los colangiocitos y en el riñón. Los sustratos de Na+ taurocolato cotransporte
polipéptido se limitan a las sales biliares y a ciertos esteroides sulfatados.
b) Transporte independiente de sodio. O AT P (polipéptido transportador de aniones
orgánicos). La familia de estos transportadores incluye a nueve diferentes miembros
que se expresan en cantidades variables en el hígado. Son más los sustratos que
se captan por estos transportadores que con el anterior, incluyen: sales biliares
conjugadas y no conjugadas, bromosulfoftaleína, bilirrubina, glucósidos cardiacos y
otros esteroides naturales; péptidos lineales y cíclicos (mico toxinas), algunos
cationes orgánicos y varias drogas.En el hombre, los tres polipéptidos transportadores
de aniones orgánicos que más se estudian son A, C y 8, pero el que participa de manera
más relevante con la captación de sales biliares es el tipo C. El polipéptido
transportador de aniones orgánicos-A consta de 670aa, su expresión hepática es muy
baja y su contribución global a la captación de sales biliares es de poca cuan-tía. El
polipéptido transportador de aniones orgánicos C, que se conoce también como
transportador corto de hígado (LST-1 por sus siglas en inglés) o polipéptido
transportador de aniones orgánicos 2 (OATP-2), consiste en 691aa y sólo se expresa en
los hepatocitos. Esta proteína transporta taurocolato, bilirrubina, esteroides conjugados,
eicosanoides, hormonas tiroideas y varios péptidos más; estradiol 17β D-glucorónido,
prosta-glandina (PGE2), tromboxano β2, sulfidoleucotrina (LCT4) y pravastatina. El
polipéptido transportador de aniones orgánicos 8 (OATP 8) se asemeja estructu-
ralmente casi en 80% con el tipo C y se identifica como el sistema que capta la
colecistocinina (CCK).
c) Otro grupo de transportadores de la porción sinusoidal del hepatocito, que
participan en la salida de sustancias de nueva cuenta a la circulación venosa, lo
constituye la familia de las proteínas resistentes a multidrogas (MRP) que se
encuentran en poca cantidad pero pueden incrementarse en los trastornos
colestásicos. En humanos esta subfamilia comprende seis proteínas resistentes a
multidrogas de las que al menos cuatro se encontraron en el hígado (1,2,3 y 6). Este
grupo de transportadores se activan por ATP y forman parte de la gran familia de
transportadores del tipo ABC (ATP binding cassette), con una participación fisiológica
fundamental en nuestro organismo. Los transportadores de aniones y de cationes
orgánicos se consideran ajenos a la familia de polipéptidos transportadores de
aniones orgánicos. El transportador de aniones orgánicos-1 es el único miembro de
esta familia que se manifiesta en el hígado humano; así como el transportador de cationes
orgánicos que además de estar presente en el hígado se puede expresar en el riñón,
en el intestino delgado y en el colon. Sin embargo, el papel exacto para la
captación de constituyentes biliares permanece para establecerse.
Referencia bibliográfica:
1.- Carlos García García, Fisiopatología de la colestasis, Medicina Interna de México
Volumen 22, Núm. 5, Med Int Mex 2006; 22:411-2
2.- Laura Morales M.,1 Natalia Vélez L.,1 Octavio Germán Muñoz M., MD.2,
Hepatotoxicidad: patrón colestásico inducido por fármacos, 2016 Asociaciones
Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología.

6.- ¿Qué citoquinas interviene en la estasis hepática del flujo biliar?

La colestasis inducida por inflamación es comúnmente causada por lipopolisacárido (LPS)
o endotoxina liberada por bacterias gramnegativas, aunque las infecciones grampositivas y
otras infecciones microbianas también pueden conducir a colestasis. El LPS circulante se
elimina principalmente por el hígado, cuyas células mononucleares residentes
(principalmente células de Kupffer) producen altos niveles de sustancias secretadas
proinflamatorias (citoquinas). Estas citoquinas producidas localmente, a su vez, activan los
receptores de membrana de hepatocitos y colangiocitos que transducen señales
intracelulares que conducen a la expresión y función alteradas del transportador. En los
hepatocitos, la regulación a la baja de los sistemas de transporte hepático implicados en la
absorción y excreción de ácidos biliares, así como la regulación a la baja de los sistemas de
desintoxicación en fase I y en fase II, produce un deterioro en la formación de la bilis y la
acumulación de ácidos biliares y toxinas en el hígado y el suero.
Las citoquinas proinflamatorias inducidas por LPS de mayor interés en estas vías son
aquellas involucradas en la respuesta de fase aguda hepática: factor de necrosis tumoral alfa
(TNFα), interleucina-1 beta (IL-1β) e interleucina-6 (IL-6). Estos y otros productos
secretados son liberados por células Kupffer activadas por LPS, células endoteliales
sinusoidales y también hepatocitos y colangiocitos. La sepsis también induce la liberación
de otras moléculas pequeñas como el óxido nítrico (NO), cuya producción está causada por
el aumento de la actividad de las sintetasas de óxido nítrico eNOS e iNOS en células de
Kupffer y células endoteliales. El NO tiene efectos duales en el hígado: los niveles bajos
son hepatoprotectores (son vasodilatadores, mantienen el gasto cardíaco, previenen la
apoptosis y estimulan el flujo biliar) mientras que los niveles altos son perjudiciales
(reaccionan con el superóxido para producir radicales y promover lesiones, hipotensión
severa, colapso vascular) y colestasis). Las prostaglandinas también son inducidas por el
LPS en las células de Kupffer, pero las prostaglandinas en particular tienen un papel
protector al regular negativamente las citoquinas proinflamatorias.
Aunque las células de Kupffer desempeñan un papel importante en la reacción inflamatoria
hepática a LPS, otros tipos de células también contribuyen. Los hepatocitos pueden
producir citocinas y responder con la producción de proteínas de fase aguda. Los
colangiocitos producen la citoquina IL-8 y la quimiocina MCP1 y LPS induce la
secreción IL-12 y TNFα. En conjunto, las respuestas de las células mononucleares
residentes al LPS y otros productos microbianos, así como la capacidad de las células diana
para reconocer estos productos y proteínas secretadas, determinan el grado de cambios en la
función del transportador y, en última instancia, el grado y la duración de la colestasis.
Referencia bibliográfica:
1.- Astrid Kosters , PhD y Saul J. Karpen , MD, PhD. El papel de la inflamación en la
colestasis - aspectos clínicos y básicos. Publicado en línea el 26 de abril de 2010. Doi:
10.1055 / s-0030-1253227
2.- Daphne Pinheiro, Juliana Barbosa, Torreão Dáu Luana Leirós, Juliana Barbosa Torreão
Dáu. Citocinas, perfiles de células hepáticas e interacciones celulares durante la terapia con
células de la médula ósea para la fibrosis hepática en ratones colestásicos. Publicado en
línea el 27 de noviembre de 2017. Doi: 10.1371 / journal.pone.0187970
7.- ¿Cuál es la relación del MRP3 y 4 la colestasis y la participación renal?
Las mutaciones de MDR3 también deben considerarse en pacientes adultos con colestasis
crónica y fibrosis biliar de otra manera inexplicables, ya que un estudio reciente [53] ha
identificado mutaciones de MDR3 en un tercio de tales pacientes después de la exclusión
de otras causas más comunes como PBC, colangitis esclerosante y hepatitis granulomatosa.
El papel de MDR3 en la patogénesis de los PBC y PSC clásicos todavía es controvertido.
Mientras comunes MDR3 polimorfismos no podían ser detectados en pacientes con CBP
caucásicos, un estudio japonés reciente informó una asociación de MDR3 haplotipos y
diplotypes con progresión de la enfermedad de PBC. Estas discrepancias pueden explicar
en parte las variaciones regionales en el curso de la enfermedad y la progresión, pero
requieren investigaciones adicionales. Dado que los ratones que carecen de Mdr2 (el
homólogo de roedor de MDR3 humano ) desarrollan una colangiopatía con características
macroscópicas y microscópicas de colangitits esclerosantes (primarios) en humanos [57] ,
el rol de los defectos de MDR3 en la patogénesis de las enfermedades del conducto biliar
grande (incluida la PSC) ha sido propuesto. Hasta ahora, las variaciones de MDR3
individuales no se han asociado con la patogénesis de la PSC, lo que de hecho hubiera sido
bastante inesperado con respecto al complejoFisiopatología de esta enfermedad. Sin
embargo, las variaciones en el gen MDR3 pueden influir en la progresión de la enfermedad
en pacientes con PSC y también la susceptibilidad de la enfermedad en interacción con
otros polimorfismos del gen transportador, como se demostró para elgen deltransportador
de soluto orgánico ( OSTα ). Las variantes de MDR3 podrían ser más relevantes en
subfenotipos específicos de PSC (p. Ej., PSC pediátrica , pacientes femeninas con cálculos
biliares).
Referencia bibliográfica:
1.- Ajouz H, Mukherji D, Shamseddine A. Ácidos biliares secundarios: una causa poco
reconocida de cáncer de colon. Revista mundial de oncología quirúrgica. 2014; 12 : 164.
2.- Martin Wagner Gernot Zollner Michael Trauner. Ideas nuevas moleculares de los
mecanismos de colestasis. Diario de Hepatología Volumen 51, Número 3 , septiembre de
2009 , páginas 565-580.

8.- Grafique todos los scores para evaluar la gravedad de la pancreatitis

Referencia bibliográfica:
1.- Dr. Miguel Angel Rosas Flores, Dr. Raúl Gaxiola Werge, Dr. Oscar Ibáñez García, Dr.
Erick Vargas Tellez, Dr. Marco Antonio Meza Vuduyra, Dr. Javier Bonifaz Calvo Ibarrola.
Evaluación de las escalas y factores pronóstico en pancreatitis aguda grave. Cirujano
General Vol. 27 Núm. 2 – 2005.
2.- Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis.
Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11
through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128: 586-90.
9.- Cree un mapa conceptual acerca del manejo básico de una pancreatitis aguda

1 diagnóstico de la pancreatitis aguda

2 tratamiento básico
3 identificaciones de la patogenicidad
Referencia de TCh
denigro de la política de
En caso de ser la política de la
severo pancreatitis
 Leve Mediana Grave

Tratamiento básico Transferir a un

continúo Órgano afectado
médico especialista

Terapia de infusión
arterial
Contraste CT

Cuidados intensivos
CHDF

Evaluación de las
complicaciones

ABCESO
SIN INFECCION
INFECCION PANCREAS PANCREATICO
NECROSADO

CONTINÚA EN EVALUAR LA REGIN DRENAJE

CUIDADES NECROSADA QUIRURGICO
INTENSIVOS

Referencias bibliográficas:
1. Mayumi T, Ura H, Arata S, Kitamura N, Kiriyama I, Shibuya K, et al. Evidence-
based clinical practice guidelines for acute pancreatitis: proposals. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2002;9:413– 22.
2. Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Sekimoto M, et al. JPN
guidelines for the management of acute pancreatitis: cutting-edge information. J
Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:2–6.
10.- explique la primera Figuera de la deficiencia de cobalamina reductasa