REPUBLICA DE COLOMBIA . MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO common 22 HTN coe NM “—_1003407403890445508 I. DATOS DE LA INSTITUGION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD. Razén Social CLINICA SAN NICOLAS SAS. Cédigo Habiitacién: 110010747801 t_g30008261 Il] No, Radieado No Factura/Guenia de Cobro 43027. 1. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO GATASTROFIGO 0 ACCIDENTE DE TRANSITO BARRAGAN, “erapaliae 2a, Apals WILLIAN Ter Nombre Baa NOB Tipo deDocumento GC No, Documento 11349766 Fecha de Nacinionlo 12/04/1974 ‘Sexo Direccin Residencia CRS2N 14-18 Departamento BOGOTA Cod ft Telefonogttaaa7aaa Muncinio och beaemnmemems cod. 00 CCondiién del Accdentado: Conductor Ti, DATOS DEL SITIO DONDE OGURRIO EL EVENTO GATASTROFICO 0 EL ACCIDENTE DE TRANSITO Naturaleza del Evento Accidente de Trénsto [X] ata seme Maremeto [ences vttnese [J Hacdn luna ‘lance []_—usteanien se Tera F] ean ata! Tororstas—Explxén Waseca TE] naaniposonat FE} conte] wroando EE] Agus ane E] coves [5] cuarr Diecelén dela Ocurencia LAS SALINAS GALLE 1 GARRERA 1 EN NEMOGON Fecha EvenoAccdente 1a/rizo14 Hoa 4050 Depertamerto CUNDINAMARCA, od. 25 Municpio — NEMOCON Cog, 488” zona Deseripeién Brave del Evento Catasvalico oAceldeste de Wanaiio Enuncie las principales caractersticas del evento / accidente’ ‘ACCIDENTE EN VIA PUBLICA EN CALIDAD DE CONDUCTOR QUE AL BAJAR DEL VEHICULO PARAARREGLARLO ARRANCA Y SE ‘OCASIONA LESIONES TW. DATOS DEL VERIGULO 0 DEL ACCIDENTE DE TRANSITO EstadodeAsonuramiento Asepwasel K] NoAtegurado[—] VetlodoFanlasma[—] PéteaFalsa[ —] _vehioo en Fuga —] Morea CHEVROLET aca UFTSZi Tipo de Servicio: paricuar [—] Puico nei View de emergenca Veriasodeseniclo [] Cy oO dislomatico 0 consular Vetiauodetrarepare oso [—] _veniouoescalar[—] CocigecelaAseguador Ariai7 ‘No, deta Poza 420995750 Interven dela Autrdad SI[—] NO Vigencia Desde 25/11/2013 rasta 26/11/2014 otro eacene Polen si [—]_No DX] 'V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO ] HELM LEASING Ter patie ao, Apalda SA Teron i. Rams Too de Document NI No. Decumento 8000513345 Direcclin Residencia R771 62P 10 Telefono 3979099 Departamento BOGOTA Cod “1 Municipio Residencia BOGOTADS. Co oo REPUBLICA DE COLOMBIA Total Fotios [70 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS GATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO PERSONAS JURIDICAS FURIPSVi DATOS DEL CONDUGTOR DEL VEHIGULO INVOLUGRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO. *BARRAGAN ROBAYO Tr Raa “io Foaiae WILLIAN . Tenors a Nae : Too de Decimenio GC No. Documento 11349766 Direccién Residencia Telstono Decertamento SOGOTA oa Zl Muniio Residencia BOGOTAD.G. od. 204 Vil DATOS DE REWISION “Tio Reteranci: Remisén ‘Oren de Service Fecha de Remisin ales Prestador que Remite Cz do Inert: Profesional que Remite cargo Fecha Aceotacién alas Ips Resibe Céigo do Insernctén Profesional que rocbe cargo Vili, AMPARO DE TRANSPORTE ¥ MOVILIZAGION DE LA VICTIMA ligenciar inieamente para el Wansporte desde el sifo del evento hala la primera IPS (\asnporte primario)y cuando se realza 6h ambulancias do la misma IPS, Datos de Vehiculo Placa No. ‘Transport a vicima desde Hasta Tipo de Transporte__Amulancia Bésion [—] Ambulancia Medicalizada [~] Lugar donde recoge a Victma Zona [—] a 1X. CERTIFIGACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO. Fecha de Inqreso | 18/11/2014 alas 17:04 FechadeEareso 24/11/2014 alas 14:35 (Cédino Diganéstico princinal de Inqreso TO7X Cédigo Diannéstco principal de Eareso $297 (Otro Cédige Diagnéstico de Inareso tre Cédigo Diagnéstico de Eareso ‘Otro Cédigo Diagnéstico de Inareso (tro Cédigo Diannéstico de Eareso RONCALLO KELSEY Ter RBSUGS Gel METES 0 PrOTasIonal ata 15 ABST 65 PrTSCTORAT Watane BELISARIO ANTONIO, “ter Nombre del adie 6 Profesional Watante ‘Bao, Nombre del Madico o Profesional tatant Tipo Documento CC_ No. Documento _1065618211 Némero de Renisiro Médico 26864 C X_AMPAROS QUE RECLAMA, VALOR TOTAL FACTURADO VALOR REOLAMADO AL FOSY. GaSTOS MEDICOS 5.737.600 0 Tica feclaradoyrecamado descrio an este nureral se dobe delallary hacer descipan do las scIdades, procoaimionios, medicamertos, Reus, ‘suminstios, y materiales, dvtro del anexoterlco nlmero 2 XI, DECLARAGION DE LA INSTITUGION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD ‘Goma representanteiegal ogarente del a insttucnprestadoa de senvcios de salud, decla6. bao la gravedad do uwamento quo toda la iermadin cortanl fon este fomulario et cata y podrd sor varfcada poria Dracién Ganersl ds Finanacamieno delifestero dla Protoclon Sock, por el Admiitae Flaucaio del Fondo de Soldardad y Graanta Fosyga, por Ia Supestendenca Nacional de Salud" g'Ponralora General del a Repioloa con la IPS y | aseguradoras, da ne ser as, acepto tadas las coneecuoncls legeles quo produzca esta situscén, "S mn PAREIA LUIS ANTONIO de \us NOMBRE FIRHIA DEL REPRESENTANTE: ac “Ne TEN SUDeTESIES