Ginecologia 5 – Sangramentos Benignos

Anticoncepção

Planejamento familiar: é o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta

direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem
ou pelo casal.

A eficácia de um método contraceptivo é aferida pelo numero de gestações em 100

mulheres utilizando o método em um ano, o que é conhecido como índice de Pearl.
Quanto menor este índice, maior a eficácia do método.

Tipos de métodos contraceptivos

De comportamento:
 Ritmo (Método Ogino-Knaus), Billings (muco cervical), Temperatura basal,
Coito interrompido.
 Também chamados de métodos de abstinência periódica. Resumem-se na
observação dos sinais e sintomas que caracterizam as diversas fases do ciclo
menstrual, com conseqüente abstinência sexual periódica. Devem ser abolidos
na perimenopausa e junto à menarca, devido à maior prevalência de ciclos
irregulares observados nesses períodos. A taxa de falha pode chegar a 20%. O
casal deve permanecer em abstinência por 3 dias antes e 3 dias depois da data
presumida da ovulação. Possuem baixa eficácia, alteram o comportamento do
casal, dependem da motivação e aprendizado e não protegem contra DST/AIDS.

De barreira:
 Mecânicos  Condom, Diafragma, Esponja
 Químicos  Espermaticidas
 Possuem como mecanismo de ação a interposição de uma barreira mecânica ou
química que impeça a ascendência de espermatozóides da vagina para o útero. A
associação dos dois métodos aumenta a sua eficácia.

Dispositivos Intrauterinos: Medicados e não medicados

 Consistem em artefatos que podem ser medicados com cobre ou progesterona
ou podem ser inertes. Representam um dos métodos mais utilizados em todo o
mundo. O principal mecanismo de ação é a interferência nas diversas fases que
precedem a fertilização. Estimula uma reação inflamatória importante no útero
pela presença de um corpo estranho. O DIU de cobre tem duração de 10 anos e
frequentemente causa alterações do sangramento menstrual. O DIU com
progesterona pode levar a sangramentos irregulares nos primeiros 5 meses,
muitas mulheres ficam em amenorréia por atrofia endometrial, possui efeitos
colaterais como náuseas, vômitos, depressão, ganho de peso e acne. Sua grande
vantagem é sua ação basicamente local, com poucos efeitos sistêmicos e a
diminuição do volume menstrual. A fertilidade é rapidamente restaurada após
a suspensão do uso.
  São intercorrências: Perfuração, expulsão, dismenorréia e sangramento
anormal, DIP e prenhez ectópica. Em caso de gravidez, deve ser retirado até
a 12° semana.

 Contraindicações: gravidez suspeitada ou confirmada, infecção cervical ou

endometrial ativa, anomalias uterinas que distorcem a cavidade uterina,
câncer de colo uterino, endométrio e mama e tumores hepáticos ou doença
hepática ativa.

Contracepção hormonal:
o Promovem a anticoncepção através da supressão do bloqueio do eixo HH.
Suprimem o LH (progesterona) e o FSH (estrogênio) basais e diminuem a
capacidade da hipófise de secretar gonadotrofinas, quando estimulado pelo GNRH
 Hipogonadismo Hipogonadotrófico

o Oral: representam o método reversível mundialmente mais utilizado.

 Combinados (monofásicos – mantém a mesma dose hormonal durante todo
o ciclo -- bifásicos e trifásicos)
 Promovem alterações no muco cervical tornando-o espesso, alterações no
endométrio tornado atrófico e desfavorável à implantação e alterações no
transporte ovular pelas trompas. O estrogênio utilizado é o etinilestradiol.
Os progestágenos variam nos seus efeitos clínicos e podem ser derivados da
progesterona, da testosterona e da espironolactona.
 A dosagem de estrogênio maior que 35 mcg ao dia aumenta o risco
tromboembólico. O risco pode ser potencializado em função do
progestágeno utilizado. O fumo é um fator de risco para trombose
arterial quando associado aos ACO.
 Os ACO mais utilizados são os de 21 comprimidos. Após 21 dias
consecutivos deve-se fazer 7 dias de pausa entre as cartelas, reiniciando no
oitavo dia. Tomar a pílula sempre no mesmo horário. A pílula oferece
proteção já no primeiro ciclo de uso.
 Fármacos que diminuem a eficácia dos ACO: rifampicina,
anticonvulsivantes, antirretrovirais.
 Recomenda-se às mulheres que estão amamentando que só iniciem o uso de
ACO a partir do termino do aleitamento ou a partir do sexto mês pós-
parto. Caso não esteja amamentando pode iniciar o uso a partir da
terceira semana pós-parto.
 Efeitos benéficos: diminuem o risco de DIP e gravidez ectópica, aumentam
a densidade óssea, melhoram a artrite reumatoide, diminuem o risco de
mioma e de cisto ovariano.
 Contraindicações absolutas: amamentação < 6 semanas, hipertensão,
doença vascular, história atual ou não de TEP/TVP, CA de mama atual,
diabetes e cirrose descompensadas, tumor hepático e hepatite aguda.
o Minipílula: Contém progesterona isoladamente em doses muito menores que as
presente nos ACO. Deve ser utilizada preferencialmente por mulheres que estão
amamentando ou próximas à menopausa. Deve ser tomada diariamente, de
forma ininterrupta. Leva à anovulação em cerca de 60% dos ciclos menstruais.
Recomendada para lactantes a partir da 6 semana pós-parto e em até 21 dias nas
que não amamentam. Aumenta o risco relativo de prenhez ectópica.

o Pílula do dia seguinte (Contracepção de emergência): Deve ser usada após

intercurso sexual desprotegido ou após falha de um método. Não protege contra
DST e não deve ser levada como método usual. O principal método é o do
levonorgestrel. Quanto mais próximo do ato sexual for utilizado, maior a
efetividade (recomendado < 72h). Não há contraindicação ao método exceto a
presença de gravidez. Não é considerado método abortivo.

o Injetável: mensal (estrogênio + progesterona) e trimestral (acetato de

medroxiprogesterona)
o Mecanismo de ação: inibir os picos de estradiol e consequentemente os
de LH, evitando com isso a ovulação, além de provocar espessamento do
muco cervical. Podem levar à diminuição da densidade óssea. Seu uso
não aumenta o risco de trombose. O retorno da fertilidade ocorre cerca de
4 meses após a interrupção do método. Os efeitos indesejáveis incluem
ganho ponderal, cefaléia, irregularidade menstrual e alterações do humor.

o Contracepção cirúrgica:
o Feminina (laqueadura):
o O local ideal para o procedimento é a região ístmica.
o A técnica de Pomeroy modificada ou Salpingectomia parcial é
a que tem menor índice de falhas.
o Lei brasileira: permite que mulheres com mais de 25 anos OU
mais de 2 filhos sejam submetidas à esterilização definitiva.
o Não é permitida a esterilização no momento do parto ou logo
depois do parto, exceto em casos de cesarianas de repetição
ou risco de vida, devendo a mesma ser adiada após 42 dias de
puerpério.

o Masculina (Vasectomia):
o É realizada sob anestesia local. Não causa disfunção sexual.
Pode complicar com epididimite congestiva, hematoma de
escroto e infecção de ferida operatória.
 Sangramento Uterino Anormal

SUA  É um sintoma, não um diagnóstico. Pode acometer qualquer faixa etária

SUD  É o sangramento de origem uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou

sistêmica, atribuída as alterações nos mecanismos neuroendócrinos que controlam a
menstruação. É um diagnostico de exclusão.

Padrão menstrual normal:

o Duração do ciclo = 21 a 35 dias
o Duração do fluxo = 2 a 6 dias
o Perda sanguínea = 20 a 60 ml

Padrões anormais de sangramento:

o Menorragia  Regular + Prolongada + Excessivo
o Metrorragia  Irregular + Prolongada + Normal
o Menometrorragia  Irregular + Prolongada + Excessivo
o Hipermenorreia  Regular + Duração normal + Excessivo
o Hipomenorreia  Regular + Duração normal + Reduzido
o Oligomenorreia  Irregular + Variável + Escasso

Causas de SUA por faixa etária:

Infância Corpo estranho, trauma, infecção, puberdade precoce, tumor

(rabdomiossarcoma).
Adolescentes SUD, Anovulação, púrpura trombocitopenica idiopática e doença de
Von Willebrand, disfunções endócrinas, estresse, infecção.
Adultas SUD, Anovulação, câncer, pólipos, infecção, disfunção endócrina,
discrasia sanguínea, medicamentos, uso de hormônio exógeno.
Perimenopausa Anovulação, câncer, pólipos, disfunção endócrina.
Pós-
Atrofia, câncer, TRH, pólipos.
menopausa

Diagnóstico:
o Anamnese + EFG
o Teste de gravidez, Hemograma e coagulograma
o Ultrassonografia
 *É considerada normal a espessura do endométrio de até 5mm. Nos
casos de espessamento é obrigatório prosseguir a investigação com
histeroscopia + biopsia.
o Histeroscopia  Biopsia de endométrio

Tratamento do SUD:
o Não-Hormonal  AINES, Antifibrinolíticos
o Hormonal  Progestágenos, ACO, Antiandrogênicos (Danazol)
o Cirúrgico  Ablação endometrial (falência do tratamento clinico),
Curetagem uterina e Histerectomia.
 Leiomioma Uterino

São tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero. Podem ser único
ou múltiplos, pequenos ou gigantes, causar aumento simétrico do útero ou distorcer seu
contorno.

São causa comum de sangramento uterino anormal, dor pélvica e outros sintomas. São
responsáveis por cerca de um terço das histerctomias realizadas.

É o tumor benigno mais incidente na mulher. Quando sintomáticos são encontrados

geralmente na faixa etária de 30 a 40 anos. É muito raro abaixo dos 20 anos.

A sua etiopatogenia não é esclarecida, tendo como fatores a influencia de estrogênio,

progesterona, GH, hPL, aromatases, além da influencia genética.

*O estrogênio é o principal fator determinante do crescimento tumoral,

especialmente o estradiol. Além disso, age aumentando os receptores de progesterona
que estimulam o crescimento celular e inibe a apoptose.

*Os miomas apresentam origem monoclonal.

Principais alterações degenerativas:

o Hialina  Mais comum.
o Rubra ou Vermelha ou Carnosa ou Necrobiose Asséptica  É mais comum
na gravidez.
o Sarcomatosa  É a degeneração maligna. Mais rara. São tumores
extremamente agressivos, de crescimento rápido, e quase exclusivamente
encontrados na pós-menopausa.
o Outras: Cística, Mucoide, Gordurosa, Calcificação,Necrose

Classificação:
o Subseroso  Provoca menos sintomas
o Intramural  Relaciona-se com quadros de hemorragia uterina
o Submucoso  É o que provoca mais hemorragia

*Podem ser ainda Pediculados e Paridos

Diagnóstico:
o Anamnese + EFG: A maioria é assintomático. Alterações menstruais e dor
pélvica ou dismenorreia são as primeiras queixas. Aumento do volume
abdominal, constipação intestinal, edema de mmii, corrimento vaginal.
o Exames de imagem:
o USG abdominal ou transvaginal  Nódulos hipoecoicos na parede
uterina
o Histeroscopia
o RNM  É o melhor exame parava avaliação e mensuração dos
leiomiomas.
Tratamento:
o Assintomáticos  Conduta expectante (acompanhamento com USG semestral)
o Pacientes jovens que desejam gestar  Observação clinica semestral
o Em casos de infertilidade  Terapêutica clinica (Danazol, Gestrinoma,
Análogos do GnRH) ou miomectomia
o Pacientes sintomáticas na pré-menopausa  Histerectomia
o Tumores que ultrapassam a cicatriz umbilical  Histerectomia
o Pacientes na pós-menopausa
o Miomas de médio a grande volume  Histerctomia
o Miomas pequenos  Observação
o Gestantes  A miomectomia só está indicada nos casos com degeneração rubra
ou torção pedicular acompanhada de abdome agudo. A miomectomia na
cesariana somente está indicada em casos de miomas subserosos pediculados.

Resumindo:

Conduta expectante Tratamento clinico Tratamento cirúrgico

o Tumores assintomáticos o Redução tumoral o Tratamento do
o Pacientes sintomáticas o Controle da perda sangramento uterino
sem comprometimento sanguínea anormal ou dor pélvica
geral o Pacientes na o Suspeita de malignidade
o Tumores pequenos na peri perimenopaua o Tratamento da
e pós-menopausa o Pacientes com infertilidade
risco cirúrgico o Tratamento de
elevado abortamentos recorrentes

Pacientes com prole constituída ou sem desejo de

Histerectomia engravidar que apresente sintomas importantes ou falha no
tratamento clinico ou na suspeita de malignidade.
Aspirações reprodutivas, múltiplos
Laparotômica miomas, miomas profundos
intramurais, útero volumoso.
Cirurgia
Aspirações reprodutivas, poucos
Videolaparoscópica
Miomectomia miomas.
Sangramento uterino anormal, dor
pélvica, infertilidade, abortos
Histerocópica
recorrentes.
Miomas Submucosos
 Adenomiose

Corresponde à presença de tecido endometrial entre as fibras musculares do miométrio.

Geralmente é difusa, com infiltração global do endométrio. Pode estar combinada à
hipertrofia compensadora do miométrio e, por vezes, ao aumento volumétrico do útero.

É mais prevalente em mulheres entre 40 – 50 anos, multíparas ou com historia de

cirurgia uterina anterior.

Diagnóstico:
Anamnese + EFG:
o É frequentemente assintomática
o Sangramento uterino anormal, habitualmente cíclico
o Dismenorreia secundaria, intensa e progressiva
o Aumento do volume uterino
o Dispaurenia, dor pélvica e infertilidade não são frequentes.
o A frequência e a intensidade dos sintomas estão diretamente relacionados
com a extensão da doença.
o Em 40% dos casos, está associada a outras doenças pélvicas, como
miomatose uterina e endometriose.

USG-TV: Aumento difuso do útero, com áreas hipoecoicas heterogenias dentro

do miométrio. Não consegue diferenciar com exatidão miomas de adenomas.

RNM: É o método de imagem de maior acurácia no diagnostico de adenomiose,

conseguindo diferenciar com exatidão miomas de adenomas.

Histopatologia: É o único método capaz de dar o diagnóstico definitivo.

Tratamento: O tratamento definitivo é a histerectomia. Formas alternativas incluem o

DIU de progesterona, progestágenos, análogos do GnRH, ressecção de focos de
adenomiose e ablação endometrial.
 Endometriose

É presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) em localização extrauterina. Constitui o

principal fator causador de infertilidade em 15% das mulheres. A idade mais prevalente oscila
entre 20 – 30 anos, sendo mais comum em asiáticas.

Fatores de risco: Historia familiar (herança poligênica), Menarca precoce e ciclos menstruais
de curta duração, Fluxos intensos, Gestação tardia, Malformações mullerianas, Estenoses
iatrogênicas por procedimentos cirúrgicos (conização cervical)

Teorias da gênese da endometriose: Teoria do refluxo menstrual, imunológica, iatrogênica,

metaplasia celômica, disseminação linfática.

Localização:
 Ovários 65%  Endometriomas  Estrutura cística com conteúdo liquido espesso e
achocolatado. queixas de dispaurenia e dor pélvica.
 Ligamentos uterossacros 30 – 60%
 Fundo de saco posterior 30%
 Extra-genital 5%  Trato intestinal  70% Sigmóide
*A transformação maligna dos focos de endometriose ocorre em 1% dos casos.

Clinica:
 Dismenorreia progressiva  Sintoma mais frequente. Aumenta de intensidade com o
passar do tempo. A dor é difusa, referida profundamente na pelve, intensa, que pode
irradiar para a região lombar.
 Infertilidade  Presença de aderências pélvicas que bloqueiam a motilidade tubo-
ovariana e a captação do óvulo.
 Dispaurenia, Dor pélvica crônica

Diagnóstico:
 Exame físico  Na época da menstruação.
 Dosagem do CA 125  Possui alta sensibilidade e baixa especificidade. Seus níveis
quantificam o grau da doença e a resposta ao tratamento.
 USG-TV  Capaz de confirmar a presença de massa pélvica. Os
ENDOMETRIOMAS são bem visualizados por este método.
 Videolaparoscopia  É o procedimento diagnostico de escolha e definitivo, pois
permite a biópsia das lesões suspeitas. Está indicada na presença de dor e ausência de
resposta ao tratamento clínico. Serve também para o Estadiamento da endometriose
(Estadiamento macroscópico).

Tratamento:
 Clínico: ACO, Progestogênios, Danazol Agonistas do GnRH
o Casos sintomáticos leves. Pouca resposta em endometriomas, endometriose
avançada, aderências e infertilidade.
 Cirúrgico: Cirurgia laparoscópica conservadora. Ressecção dos focos endometrioticos,
restauração da anatomia tubaria, lise de aderências e cistectomia (endometriomas).

*Histerectomia está indicada nos casos de doença avançada ou quando o futuro

reprodutivo não é desejado.