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Conceitos iniciais:
Epitélio colunar cilíndrico simples Regiao endocervical
Epitélio escamoso estratificado não queratinizado Região da ectocérvice
JEC (junção escamocolunar) Se localiza no orifício externo do colo
Metaplasia escamosa Processo fisiológico de transforação do epitélio colunar
em escamoso, originando uma nova JEC.
Ectopia ou Ectrópio A JEC ativa deslocada para fora do orifício externo do
colo uterino.
Epidemiologia:
É o segundo tumor mais comum entre as mulheres. Perde apenas para o câncer
de mama.
Entre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de
prevenção e cura.
Fatores de risco:
Infecção de HPV:
o Responsável por 99% dos casos de CA de colo.
o Faixa etária entre 20 e 40 anos (pode acometer qualquer idade)
o É endêmica entre os indivíduos sexualmente ativos.
o É um parasita intracelular capaz de acelerar a velocidade das mitoses
celulares, aumentando assim a chance de desenvolvimento de atipias.
o Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por 70% de todos os casos.
o Os tipos virais associados ao condiloma acuminado são o 6 e o 11.
o Diagnóstico Confirmação histológica, Colpocitologia de rotina
o Tratamento O objetivo inicial não é a erradicação do vírus! Erradicar
por questões estéticas e evitar infecções secundárias, prevenir evolução
para malignidade, prevenção da transmissão vertical, prevenção da
transmissão horizontal.
o HPV e Gravidez A cesariana só está indicada nos casos de condiloma
acuminado que obstrua o canal de parto. A cesariana não protege o RN
da infecção, pois o vírus pode ser encontrado no LA.
Inicio precoce da atividade sexual
Numero de parceiros sexuais
Outras DST
Uso de ACO
Deficiências vitamínicas (A e C)
Tabagismo
Imunidade
Baixo nível socioeconômico
Diagnóstico:
Anamnese e Exame Físico:
o Procurar fatores de risco e sinais e sintomas de suspeição
o Em estágios iniciais as lesões costumam ser assintomáticas
o Em estágios mais avançados queixas de dor, corrimento vaginal e perdas
sanguíneas anormais podem surgir.
o Inspeção da vulva, vagina e colo uterino
o Toque vaginal
o Toque retal Avaliação da infiltração dos paramétrios
Coleta de Citologia:
o É um exame preventivo. É um método de rastreamento do CA de colo e
de suas lesões precursoras.
o Periodicidade Dos 25 aos 65 anos de idade, com intervalos de um ano
e após duas amostras negativas, a cada três anos.
o Técnica utilizada Espátula de Ayre + Esvova endocervical.
o Técnica de coloração Papanicolau
o Orientações: Não utilizar duchas vaginais 48h antes do exame,
abstinência sexual 48-72h antes do exame, não utilizar cremes vaginais 7
dias antes do exame, não lubrificar o espéculo.
o Melhor época para colher o exame Periodo periovulatório.
o Situações especiais:
Gravidas Idêntico ao das não gravidas
Puérperas Aguardar seis a oito semanas após o parto
Virgens Dispensadas do rastreamento
Histerectomias total Dispensadas do rastreamento
Histerectomia subtotal Rotina normal
Classificações:
Câncer
Lesões precursoras do câncer
invasivo
Papanicola
Classe III e IV Classe V
u
Ca
Displasia Displasia Displasia
OMS in
leve moderada acentuada
situ
Carcinoma
Richart
NIC I NIC II NIC III escamoso
(Histologia)
invasivo
LIE de
Bethesda
baixo LIE de alto grau
(Citologia)
grau
Colposcopia + Biopsia:
É a visualização do colo após a aplicação de acido acético a 5% e lugol (Teste de
Schiller).
o O acido acético coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado.
Portanto quanto mais proteínas, mais esbranquiçada fica a lesão.
o O lugol permite identificar áreas de epitélio escamoso desprovidas de
glicogênio, que não se coram (coloração amarelo-mostarda).
o *O Teste de Schiller é positivo quando o Iodo é negativo.
A colposcopia é considerada satisfatória quando a JEC é visualizada. Quando isso
não ocorre, o exame é considerado indeterminado e o canal endocervical deve ser
fortemente investigado.
A colposcopia permite a identificação de uma área acometida, sua extensão, além de
orientar o local da biopsia e contribuir para o planejamento adequado do tratamento.
A biopsia é o exame padrão-ouro para a confirmação diagnóstica. Deve ser
solicitada também quando uma lesão condilomatosa não responde ao tratamento
convencional.
o O carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais frequente, respondendo
por 80% dos casos.
Tratamento:
Lesões Intraepiteliais Cervicais:
o Métodos físico-destrutivos NIC I
Crioterapia
Vaporização com laser
Eletrocoagulação
o Exéreses NIC II e III
Cirurgias de alta frequência
Conização a frio
Ca de colo uterino:
o Ca in situ ou Estagio 1ª que desejam engravidar Conização
o Histerectomia tipo 1 Estagio 1A que não desejam mais engravidar
o Traquelectomia
o Histerectomia Radical Não há desejo de engravidar
o Quimioradioterapia primária Estágios 2, 3 e 4
Seguimento:
Primeiro ano:
o Exame ginecológico de 3 em 3 meses
o Coleta de citopatológico e colposcopia do fundo-de-saco vaginal
o Toque vaginal e retal
o US abdominal e USTV aos 6 e 12 meses
o Rx de tórax aso 12 meses (Estagios 3 e 4)
o Hemograma s/n
Mastalgia:
É um sintoma, não uma doença.
Etiologia desconhecida.
Faixa etária mais prevalente é a menacme. 40% das mulheres se queixam deste
sintoma nas consultas.
Associa-se com dor, ingurgitamento mamário e aumento da sensibilidade.
Cíclica (70%):
o Varia com o ciclo menstrual.
o Ocorre mais na fase lutea tardia.
o Geralmente é bilateral
o Predomina no QSE.
o É uma AFBM.
Acíclica (25%):
o Sem relação com o ciclo menstrual.
o Unilateral e localizada.
o Causas: ectasia ductal, adenose, mastites, nevralgia intercostal.
Fatores de risco: estresse, tabagismo, retenção hídrica, cafeína, drogas
(antidepressivos, hormônios, ansiolíticos).
Diagnóstico: Anamnese + EF; USG de mamas; RX de tórax
Tratamento: deve ser evitado nos casos com duração menor que 6 meses.
Medicamentoso: Tamoxifeno e Danazol Mastalgia grave
Nódulos:
80% dos nódulos palpáveis são benignos.
Características:
o Há quanto tempo existe?
o Aumentou de tamanho?
o Há historia de biopsias ou aspirações previas de cistos?
o É acompanhada de dor?
o Está associado ao ciclo menstrual?
o Qual a idade da paciente?
Investigação:
o PAAF:
É o primeiro passo na investigação de nódulos mamários
Diferencia as lesões císticas das sólidas.
Método ambulatorial de baixo custo.
Possui sensibilidade e especificidade > 90%.
Seu resultado NEGATIVO não exclui a possibilidade de câncer.
A aspiração de liquido sanguinolento, a presença de massa
palpável após a retirada de todo o liquido, mais de duas recidivas
de coleções de liquido e a persistência de densidade mamográfica
após a aspiração, favorecem a hipótese de carcinoma. Nestas
situações, a realização de biopsia esta formalmente indicada para
estudo histopatológico.
o USG:
Assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos.
Complementa o rastreio mamografico.
É indicado principalmente em mamas jovens, lactantes e
gestantes.
É incapaz de detectar microcalcificações e possui baixa resolução
em mamas lipossubstituidas.
o MMG:
É particularmente útil na avaliação de modularidades,
andesamentos, calcificações e cistos em mamas adiposas.
Indicações:
Rastreamento de lesões subclínicas em mulheres
assintomáticas.
Estudo de lesões palpáveis
Acompanhamento pré e pós-terapeutico de paciente com
câncer de mama
Guia para procedimentos invasivos.
Planejamento cirúrgico.
o Exame clinico da mama e MMG anual a partir dos 35 anos para as mulheres
pertencentes a grupos de risco para câncer de mama.
*Classificação de Bi-Rads:
o Categoria 0 Inconclusivo
Diagnóstico histopatológico:
o Biopsia por agulha grossa (Core biopsia):
Indicações: nódulo solido, microcalcificações agrupadas,
densidade assimétrica, distorção de parênquima.
Desvantagens: pode ter resultados inconclusivos, ocasionar
sangramentos.
o Mamotomia (percutânea à vácuo):
Indicações: esclarecimento de lesões não palpáveis.
o Biopsia Cirúrgica:
Excisional Lesões menores
Incisional Tumores de grandes dimensões.
Organograma:
LESÕES NODULARES
PAAF
CISTO
CITOLOGIA/ MMG/ USG / BIÓPSIA MMG/USG MMG/USG
ALTERADAS NORMAIS
TRATAMENTO
Câncer de Mama
Estratégia diagnostica:
Anamnese e Exame físico:
o Queixa mais comum: massa palpável
o Fatores de risco:
Sexo feminino, raça branca
Idade > 40 anos,
Antecedente pessoal de câncer de mama,
Antecedente de outros cânceres (endométrio, ovário, cólon),
Doenças benignas com padrão proliferativo (hiperplasia ductal ou
lobular com atipias),
Historia familiar positiva,
Menarca precoce ou menopausa tardia,
Nuliparidade ou primiparidade idosa, dieta rica em gorduras,
Uso crônico de bebidas alcóolicas,
Uso de ACO,
Terapia hormonal superior a 10 anos, genética (BRCA 1 e 2).
Classificação Histológica:
Ca in situ: Doença local, restrita ao epitélio. Não ocorre infiltração do estroma.
Estadiamento:
Exames pré-operatórios: cintilografia óssea, rx de tórax, usg de abdome e
pelve, LDH e fosfatase alcalina.
Tumor
T0 Sem evidencia
Tis In situ
T1 < 2 cm
T2 2 – 5 cm
T3 > 5cm
T4 Extensão à parede torácica
Linfonodo
N0 Não invade linfonodos
N1 Linfonodos axilares homolaterais moveis
Linfonodos axilares homolaterais fixos,
N2
aderidos
N3 Linfonodos infraclaviculares homolaterais
Metástases
M
Ausência
0
M
Metástase à distância
1
Estágios
0 Tis, Dça de Paget
I T1
A T2 ou N1
II
B T3
A N2 ou T3N1
II
B T4
I
C N3
IV M1
*Estágio III Doença localmente avançada
Tratamento Cirúrgico:
Indicado para as pacientes sem doenças metastáticas à distancia, ou seja, para
todas as estadiadas até o estagio III.
Cirurgias conservadoras:
o Limitam-se à ressecção da área que contem o tumor, com boa margem de
segurança. Indicada para tumores pequenos.
o Tumorectomia, Segmentectomia ou Quadrantectomia.
Cirurgias radicais:
o Indicada nos casos que o tumor ocupa mais de 20% do volume da mama
ou em casos de tumores localmente avnçados.
o Simples Exérese apenas da mama. Indicada nos tumores
multicêntricos ou intraductais extensos.
o Radical clássica (Halsted) Ressecção de todo o tecido mamário, dos
músculos peitorais maior e menor, além do esvaziamento axilar. Esta
técnica está em desuso.
o Radical modificada (Patey) Retirada da mama e do musculo peitoral
menor, associada ao esvaziamento axilar. O musculo peitoral maior é
preservado. É a técnica mais empregada atualmente.
Radioterapia:
Indicada para o controle locorregional da doença.
É mais empregada no pós-operatório, de forma adjuvante, para diminuir as taxas
de recidivas.
Esta obrigatoriamente indicada:
o Cirurgias conservadoras da mama
o Tumores maiores que 4 cm
o Na presença de 4 ou mais linfonodos axilares acometidos
Quimioterapia:
Visa auxiliar o tratamento locorregional, controlar e tratar o surgimento de
metástases à distancia.
Normalmente é recomendada para pacientes com tumores infiltrantes,
linfonodos positivos ou quando o tumor é grande.
Parece ser o principal responsável por afetar a evolução natural da doença, com
melhora estatisticamente significativa da sobrevida.
Pode ser neo-adjuvante ou adjuvante.