Clínica Cirúrgica II

Hemorragias Digestivas

Hemorragia Digestiva Alta por DUP:

 Aproximadamente 80% dos casos de sangramento gastrointestinal são por HDA.

 A principal causa de HDA é a DUP (50%).

 É a complicação mais comum da ulcera duodenal, ocorrendo em 15-20% dos casos.

Geralmente as ulceras estão situadas na parede posterior do duodeno. Os sangramentos por
ulcera gástrica são mais freqüentes em pacientes de maior idade e por isso nessa situação, a
morbimortalidade é maior.

 A hemorragia digestiva associada à DUP manifesta-se geralmente com hematemese +

melena ou apenas melena.

 Tratamento:

 1ª Conduta  Intervenção clinica:

 Estabilizar o paciente!
 Reposição volêmica
 Transfusão de concentrado de hemácias s/n
 Iniciar administração venosa continua de IBP

 2ª Conduta  Classificar a HDA  Classificação de Forrest (Risco de

ressangramento)
 I – Hemorragia ativa (90%)
 A – Sangramento arterial em jato
Risco Alto
 B - Sangramento lento

 II – Sinais de hemorragia recente

 A – Vaso visível não sangrante (50%) Risco Alto
 B – Coágulo aderido Risco Médio
 C – Hematina na base da ulcera
Risco Baixo
 III – Ulcera com base clara, sem sangramento.

 3ª Conduta  Tratamento endoscópico inicial:

 Injeção de epinefrina seguida de termocoagulação  Tipos I, II-A e II-B
 4ª Conduta  Tratamento cirúrgico (Indicações):
 Falha na terapia endoscópica
 Pacientes que sangram durante ou após endoscopia e que necessitem de seis ou
mais unidades de sangue.
 Pacientes com sangramento superior a 2000ml nas primeiras 24h, com queda do
hematócrito para menos de 25%.
 Instabilidade hemodinâmica apesar da ressuscitação vigorosa.
 Procedimento:
 Ulcera duodenal = Pilorotomia com ulcerorrafia  Piloroplastia e
vagotomia troncular.
 Ulcera gástrica = Excisão (ressecção em cunha) + Biopsia
 Tipo I  Antrectomia + Billroth I
 Tipos II e III  Vagotomia Troncular + Antrectomia
 Tipo IV  Gastrectomia subtotal com Y de Roux

Hemorragia Digestiva Alta por Hipertensão Porta:

 Profilaxia Primária  Pcte que nunca sangrou

o Beta-bloqueador não seletivo (Propranolol)

 Profilaxia Secundária  Evitar novo episódio de sangramento

o Propranolol + Ligadura Elástica

 Evento Agudo:
o SEMPRE:
1. Ressuscitação volêmica
2. Vasoconstrictor esplâncnico IV (Ocreotide / Terlipressina)
3. EDA  Ligadura elástica ou Escleroterapia

o Falha: TIPS

o Paciente instável hemodinamicamente: Balão de Sengstaken-Blackmore

Hemorragia Digestiva Baixa:

É definida pela fonte de sangramento depois do ângulo de Treitz, representando 10-15%

dos casos de hemorragia digestiva aguda. Em cerca de 95% dos casos o sangramento é
proveniente do cólon.

A manifestação clássica é a hematoquezia, geralmente autolimitada (70%). Ate 50% dos

pacientes cursam com anemia e/ou instabilidade hemodinâmica. O sangramento a partir de um
divertículo é a principal causa de hemorragia digestiva baixa significativa em pacientes com
mais de 50 anos. O divertículo de Meckel é a causa mais comum de HDB em pacientes
com menos de 30 anos.

Ocorre em cerca de 15% dos pacientes com diverticulose intestinal. Embora os

divertículos sejam mais comuns no sigmóide, a hemorragia diverticular é proveniente do cólon
direito em 50-70% dos pacientes. O risco de novo sangramento é de 30%, porem aumenta para
50% após o segundo episódio.

Angiodisplasia intestinal é uma malformação vascular caracterizada pela ectasia de

pequenos vasos sanguineos. São encontradas mais frequentemente no cólon, sendo o ceco o
local mais comum. As que sangram predominam nos idosos. Fatores de risco incluem: estenose
aórtica, doença de Von Willebrand e síndrome urêmica crônica.

Os exames diagnósticos só poderão ser realizados após a estabilização hemodinâmica

do paciente. Pacientes instáveis hemodinamicamente com sangramento continuado são
candidatos à intervenção cirúrgica de urgência, com colectomia subtotal (retirada de todo o
colo, poupando o reto). A grande maioria dos pacientes estabiliza prontamente com as primeiras
medidas de reposição volêmica e o sangramento para espontaneamente em 90% dos casos.

O objetivo diagnostico primário é descobrir onde está o ponto sangrante. Não adianta o
exame mostrar a presença de divertículos, pólipos ou angiodisplasia sem provar que uma dessas
lesões está sangrando ou sangrou recentemente. Uma vez afastada hemorragia digestiva alta e
hemorroidas como causa do sangramento atual, é muito grande a chance do sangramento ser
proveniente do cólon, mais comumente, do direito.

A acurácia da colonoscopia chega a 70-85%. Após a estabilização do quadro, este

exame deve ser feito o quanto antes para que seja capaz de encontrar o ponto sangrante.

Uma cintilografia com hemácias marcadas pode ser indicada antes de uma angiografia,
para averiguar a presença de sangramento e sua localização aproximada. Se negativa, o
sangramento já parou e, portanto a angiografia será negativa. Assim, pode-se evitar a realização
desnecessária de um exame invasivo.

Em relação ao tratamento, as medidas iniciais visam controlar os sinais vitais, pela

reposição de soro fisiológico ou ringer, em dois acessos venosos periféricos. Uma perda
superior a 1500ml de sangue deve indicar a reposição de um concentrado de hemácias. A terapia
colonoscópica visa a aplicação de adrenalina ou eletrocoagulação com dispositivo bipolar. A
terapia endoscópica utiliza a infusão intra-arterial de vasopressina.
Condutas:
1. Excluir causas óbvias de sangramento baixo: Doenças anorretais (Toque retal /
Anuscopia)
2. Excluir HDA
3. Colonoscopia se:
 Hemorroida inexpressiva
 > 40 anos
 Alto risco para CA de cólon

Comparativo entre os exames na HDB:

COLONOSCOPIA CINTILOGRAFIA ARTERIOGRAFIA

Localização precisa do
Localização precisa do sangramento Não invasivo
sangramento
Não requer preparo
Opção terapêutica Não é terapêutico
intestinal
Visualização ruim quando o cólon
É mais sensível para
está sem preparo ou no sangramento Opção terapêutica
localizar o sangramento
intenso
Deve ser feito durante
É mais específico
sangramento ativo

Paciente instável que continua sangrando  Cirurgia

Etiologia:

Idosos Divertículos > Angiodisplasia > Neoplasia

Jovens  Divertículos de Meckel > Doenças Inflamatória Intestinais > Pólipo

Crianças  Intussuscepção = Divertículo de Meckel

Na população geral  Divertículos

No Cólon  Divertículo / Angiodisplasia (95%)

No Delgado  Angiodisplasia (5%)

Doença Diverticular:
 Podem ser adquiridos (Falsos) ou congênitos (Verdadeiros)
 Etiologia: Teoria das altas pressões colônicas crônicas
o Dieta pobre em fibras
o Constipação crônica
 Se exteriorizam em áreas de fragilidade por onde as artérias penetram na parede
intestinal.
 A maioria dos pacientes são assintomáticos
o 25% complicam com diverticulite
o 15% complicam com sangramento
 São mais comuns no cólon esquerdo (75%)
 Sangram mais no cólon direito (90%)
o *Durante a hemorragia encontra-se apenas um divertículo sangrando.
 Em 80% dos casos o sangramento é auto-limitado

Angiodisplasia:
 Sangramento de origem venosa
 São mais comuns no ceco (cólon direito)

Divertículo de Meckel:
 É congênito (verdadeiro)
 Surge na borda antimesentérica intestinal
 É mais frequente em pacientes com Doença de Crohn
 Costuma conter mucosa gástrica ectópica
 Complicações ocorrem mais em crianças; em adultos com mais de 30 anos, complicam
com obstrução.
 Pode formar a hérnia inguinal de Littré
 Nos casos de complicações  Ressecção cirúrgica do divertículo
 Nos casos de sangramento  Ressecção segmentar do íleo envolvendo o divertículo
Hemorroidas:

Interna X Externa  Linha pectínea

Classificação:
o I – Sem prolapso
o II – Prolapso com redução espontânea
o III – Prolapso com redução manual
o IV – Prolapso sem redução

Tratamento:
o Internas:
 I – Clínico / Dietético
 II / III – Ambulatorial conservador (Ligadura, escleroterapia)
 IV – Hemorroidectomia
o Externas:
 Trombosadas < 72h  Excisão
 Trombosadas > 72h  Analgesia e banhos de assento

Hemorroidectomia (Técnicas):

o Fechada ou de Ferguson
 Internas + Externas
 Excisão em cunha  Mucosa suturada

o Aberta ou de Milligan-Morgan
 Não é realizada sutura  Fechamento por 2ª intenção
 Menos dor no PO
 Maior tempo de recuperação

o Complicações: Dor, retenção urinária e Sangramento que pode ocorrer

logo após a cirurgia.

Fissura anal:
 Mais comuns na 3ª e 4ª década de vida
 Principal causa de sangramento retal em menores que 1 ano
 Loca mais comum é a região posterior do canal anal, na linha media.
 Clinica: Dor à evacuação + Saída de sangue vivo sobre as fezes
 São ditas agudas (3 – 6 semanas) e crônicas (> 6 semanas)
 Nas fissuras crônicas o tratamento é feito com esfincterectomia interna lateral