FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA I

0 UNIVERSIDAD NACIONAL DE
PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Historia Clínica N° 1

ESCUELA : MEDICINA HUMANA

CURSO : CIRUGIA II

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HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
1. DATOS
HOSPITAL :Hospital de Apoyo II-Sullana
SERVICIO: UCIN
CAMA: B
TIPO DE ANMNESIS: Mixta
TIPO DE INFORMANTE: Buen Informante
FECHA DE HC: 22/10/2018
HORA: 11 a.m.

2. FILIACIÓN
Nombre : Chero de Sosa Rosa
Edad : 73 años
Sexo : femenino
Raza : Mestiza
Religión : católica
Grado de Instrucción :
Estado Civil : casada
Ocupación : ama de casa
Lugar de Nacimiento : Sullana
Fecha de Nacimiento : 5/9/19945
Procedencia : Sullana
Dirección : Calle Carlos Leigh 903 , Sullana
Fecha de ingreso : 14/9/2018
Hora de Ingreso : 3:00 pm
Forma de ingreso : consultorio
Condición del paciente: Asegurada

2. ENFERMEDAD ACTUAL
a) Molestia principal: dolor abdominal
b) Tiempo de Enfermedad: 43 días
c) Forma de Inicio: brusca
d) Curso: Progresivo

e) Relato Cronológico:
Paciente con antecedentes operada hace 4 años de una hernia umbilical, que no
cicatrizo completamente, de la cual drenaba liquido en pequeña cantidad (30ml)
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sin mal olor color blanco transparente por lo cual acudía a limpiarla a
consultorio particular
Paciente refiere que 4 días antes de su ingreso presento dolor que se irradia a los
flancos y fosa iliaca derecha e izquierda, de intensidad 7/10, acompañado de
escalofríos sensación de alza térmica.
De la fistula hay salida de supuración color amarillo intenso, y mal olor.

EVOLUCION: el paciente refiere que ha estado uci sepsis por fistula

intercoracea.

f) Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido, por el malestar general.
Sed: Normal
Basal (1 litros diarios aproximadamente)
Actual: ½ litro
Orina:
Basal: Varia de color amarillo frecuencia de 2 veces al día y 1 en la noche,
teniendo un volumen aproximado de 600ml/micción.
Actual: se mantiene
Deposiciones:
Basal: 2 veces al día, color refiere amarillo. Sin mal olor pastosas
Actual: se mantienen
Sueño: alterado, desde que empezaron los síntomas, duerme 5 a 7 horas
aproximadamente.
Peso: 78kg, disminución de peso de 6kg aproximadamente.
Talla : 148cm
IMC= 35.7 ( obesidad tipo II)

4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. Antecedentes Generales
4.1.1. Vivienda
Material: ladrillo y adobe
Piso: cemento
Servicios. Agua, luz, desagüe.
Nº de Habitaciones: 5
Nº de Habitantes: 4
Crianza de animales: si pollos.

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Presencia de Insectos u otros animales: no refiere.

4.1.2. Residencias anteriores

Ninguna
4.1.3. Ocupación
Actual: ama de casa
Anterior: no refiere
4.1.4. Situación económica: baja

4.1.5. Alimentación: alimentación calóricamente no balanceada.

Desayuno: avena, camote yuca, pescado, pan.
Almuerzo: Arroz (2 de platos), menestra (3veces por mes
aproximadamente), estofado de pollo (6 veces por mes
aproximadamente), un vaso de agua, sopa de verduras y pollo (10
veces por mes aproximadamente).
Cena: Sopa, pescado arroz.
Alimentos preparados en casa.
Intolerancia específica: No refiere
4.1.6. vestimenta: bata y con medias.
4.1.7. Hábitos Nocivos.
Alcohol : no refiere
Tabaco : Niega
Café : Si, 2 veces por semana.
Otras Drogas : Niega

4.1.8 Esfera sexual

• Disfunción sexual: no refiere
• Trastornos en el orgasmo/eyaculación.: no refiere
• Trastornos del deseo sexual: no refiere
• Patrón o estilo de vida sexual: no refiere

4.2. Antecedentes fisiológicos

4.2.1. Inmunizaciones: no refiere.
4.2.2. Grupo sanguíneo: Desconoce
4.2.3. Antecedentes post natales:
Control prenatal: no refiere
Edad gestacional: no refiere
Parto: Eutócico
Complicaciones en el parto: Niega
Peso al nacer: No refiere

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Lactancia materna: si desde hasta los 2 años

Desarrollo motriz: si cuadriparecia predominio derecho

4.3. Antecedentes patológicos

4.3.1. Enfermedades congénitas:
Malformaciones: no refiere
4.3.2. Enfermedades de la infancia:
Difteria : No refiere
Escarlatina : No refiere
Parotiditis : No refiere
Roséola : No refiere
Rubeola : No refiere
Sarampión :si refiere
Tos ferina : No refiere
Varicela : No refiere
Otras : Niega
4.3.3. Enfermedades en la adolescencia:
No refiere
4.3.4. Otras enfermedades
Diabetes Mellitus: no refiere, su hija refiere que si pero no dese
cuando.
Hipertensión arterial : niega
Cardiopatía: Niega
Asma : Niega
Anemia : Niega
Hepatitis : Niega
Tuberculosis : Niega
Paludismo : niega
ETS : Niega
Cáncer : Niega
Artritis reumatoide: Niega
Colesterol : Niega
4.3.5. Alergias: Niega
4.3.6. Intervenciones Quirúrgicas:
-Cesárea a los 43 años de si hijo número 11.
-Hernia umbilical hace 4 años , la cual no cicatrizo totalmente y
por la cual drenada secreción de color amarillo hasta un día
antes de ingresar, el día que ingreso la secreción presento mal
olor y color amarillo intenso.
4.3.7. Hospitalizaciones: niega
4.3.8. Transfusiones: No Refiere
4.3.9. Intoxicaciones: No refiere

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4.3.10. Estudios de laboratorio previo: No refiere

4.3.11. Terapéutica recibida: no refiere
Refiere que durante hace 4 años le limpiaban la herida.

4.4. Antecedentes familiares

Padre: murió , murió a edad avanzada , padecía diabetes tipo 2
Madre: murió a edad avanzada
Hermanos : desconoce enfermedades que tengan
Hijos (11): ninguna enfermedad
Esposo: falleció

5. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

 Síntomas Generales:
 Falta de energía: Si refiere, desde que comenzaron los síntomas
 Variación de apetito: ya referido
 Variación de sed: disminuido desde que comenzaron los síntomas
 Variaciones de peso: ya referido
 Mareos : Niega
 Nauseas : si , desde que comenzaron los síntomas
 Fiebre : ya referido
 Escalofríos : si desde que comenzaron los síntomas
 Astenia : si
 Malestar general : si refiere, ya referido.
 Adinamia : no
 Diaforesis : no refiere.
 Prurito : no

 Piel y anexos:
b1. Piel
 Color:
o Palidez : no refiere
o Rubicundez:: Niega
o Ictericia : Niega
 Cianosis : no refiere
 Lesiones: si una fistula en el abdomen, bajo del abdomen 16cm

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 Textura: Lisa, tensa en, poco turgente, temperatura caliente en

piernas fría.
 Humedad : niega
 Untuosidad : Niega
 Estrías cutáneas : si en el abdomen
 Hemorragia: niega
o Petequias : Niega
o Equimosis : Niega
o Telangiectasia : Niega
o Eritema palmar : Niega

 Discromías:
o Melanodermia : Niega
o Vitiligo : Niega
o Nevus pigmentado: Refiere

b2. Uñas
Manos:
 Coloración:
o Palidez : si refiere
o Cianosis : Niega
 Llenado capilar: Lento (2 segundos)

Pies:
 Coloración:
o Palidez : si refiere
o Cianosis : Niega
 Llenado capilar: Lento (2 segundos)

 Sistema linfático
 Linfadenomegalia: niega

 Cabeza
 Cefaleas :Niega
 Mareos : Niega
 Vértigos : Niega
 Traumatismo : Niega

 Ojos

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 Visión alterada : Niega

 Dolor : Niega
 Diplopía : Niega
 Escotomas : Niega
 Fotofobia : Niega
 Prurito : Niega
 Lagrimeo : Niega
 Exoftalmos : Niega
 Ptosis Palpebral : Niega

 Oídos
 Audición : Niega
 Dolor : Niega
 Acufenos : Niega
 Secreciones anormales : Niega

 Nariz
 Obstrucción nasal : Niega
 Secreciones anormales : Niega
 Epistaxis : Niega

 Boca, faringe y laringe

 Caries dentales : no refiere
 Dolor : Niega
 Ardor : Niega
 Ulceraciones : niega
 Gingivorragia : Niega
 Halitosis : Niega
 Sequedad de mucosas : si refiere
 Abscesos : Niega
 Prótesis : Niega
 Cambios en la voz : Niega

 Cuello
 Dolor : Niega
 Tumoraciones : Niega
 Bocio : Niega

 Aparato respiratorio y cardiovascular

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 Dolor toráxico : si en hemitorax inferior

 Hemoptisis : no refiere
 Sibilancias : si refiere
 Disnea de esfuerzo : niega
 Disnea paroxística nocturna: Niega
 Ortopnea : niega
 Cianosis : Niega
 Palpitaciones : niega
 Várices : Niega
 Edema en pulmón : niega
 Cambios de temperatura de las extremidades: no refiere
 Calambres : Niega

 Aparato digestivo
 Diarrea : niega
 Dolor abdominal : ya referido
 Nauseas : ya referido
 Vómitos : ya referido
 Estreñimiento : si desde que comenzaron los síntomas
 Disfagia : niega
 Aerofagia : Niega
 Regurgitaciones : Niega
 Intolerancia a los alimentos: Niega
 Distensión abdominal : ya referido
 Pirosis indigestión : Niega
 Flatulencias : Si refiere
 Hematemesis : Niega
 Melena : niega
 Sangrado rectal : Niega
 Prurito anal : Niega
 Ictericia : Niega

 Aparato urinario
Cantidad
 Poliuria : niega
 Oliguria (<500ml/24h) : si ,color amarillo
 Anuria (<100ml/24h) : niega
Frecuencia

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 Poliaquiuria(micción frecuente, y de escaso volumen)

Diurna: si
Nocturna: niega
Nictamero
(Proporción entre micciones diurnas y nocturnas, valor normal 4/1—
2/1): 5/1

Horario
 Nicturia : 1 vez por la noche
 Opsiuria (retraso en la eliminación en el agua ingerida más de 4 horas
luego de la carga hídrica): Niega
 Enuresis :(perdida de la orina en niños mayores de 4 años , sin que
haya ninguna alteración orgánica del aparato urinario ): niega

Color
 Cambios en el color de la Orina: si amarillo oscura
 Pardo rojiza (estados febriles): niega
 Amarillo intenso(ictericia): si , mal olor
 Rojizo o rojo (hematurias hemoglobinurias): niega
 Rojo violáceo (porfinuria): niega

Contenido
 Litiasis y arenillas : niega
 Sedimentos (células , bacterias): niega
 Hematuria: niega

Micción (características del chorro)

 Lenta (prolongación del tiempo total de micción): niega
 Retardada (tardanza para iniciar la micción): si
 Flojo: el chorro aparece fino o con diferentes formas: bífido, en
regadera, lateralizado, espiral, etc.) : si y en forma regadera
 Interrupción brusca del chorro( litiasis renal) : niega
 Fraccionada : niega
 Pneumtica (fistula vesical ): niega
 Por rebosamiento ( vejiga atónica): niega
Disuria: emisión dificultosa. Suele acompañarse de:
 Dolor : niega
 Ardor : niega
 tenesmos vesical (deseo continuo, doloroso e ineficaz de
miccionar, aun cuando el volumen de la orina sea escaso, sin
que la micción haga ceder las molestias) : niega

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Hematuria: emisión de la orina con sangre: niega

 Hematuria inicial (primer vaso) = sangrado uretral

 Hematuria Terminal (tercer vaso)=sangrado vesical
 Hematuria total (3vasos) sangrado a cualquier nivel
aunque suele ser renal uretral
 Dolor lumbar:
Si, en relación con el dolor abdominal y la distención abdominal, poco
intenso, poca irradiación, aumenta con los movimientos.

 Aparato genital
 Prurito genital : Niega
 Dolor genital : niega
 Secreciones anormales : Niega

 Sistema músculo esquelético

 Dolor óseo : si , ya referido
 Dolor articular : niega
 Dolor muscular : si, hace 4 días
 Debilidad muscular : ya referido
 Hinchazón articular : Niega
 Deformidad articular : Niega
 Limitación de motilidad articular: Niega

 Sistema nervioso
 Cambios en conducta : niega
 Alteraciones de la memoria: no refiere
 Alteraciones del juicio : no refiere
 Alteraciones del sueño : si, desde que comenzaron los síntomas
 Alteraciones del carácter : No
 Síncope : Niega
 Coma : Niega
 Convulsiones : niega.
 Parresias o parálisis :cuadriparecia predominio lado derecho ,
desde hace 4 días
 Parestesias : Niega
 Movimientos involuntarios: niega

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II. EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:
Temperatura: 37º C
Pulso: 85 pulsaciones por minuto
Presión arterial: 130/60mm Hg
Frecuencia respiratoria: 25 respiraciones por minuto
Frecuencia cardiaca: 105 latidos por minuto

2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente adulto mayor, de sexo femenino, raza mestiza, de edad que concuerda
con edad cronológica, aparenta mal estado crónicamente enfermo, en
aparente buen estado de nutrición, en aparente mal estado de hidratación.
Facies lúcida orientada en tiempo, en espacio y persona. En actitud de
decúbito dorsal activo y colaborador al interrogatorio.

3. PIEL – ANEXOS
PIEL: De tez morena, normotérmica, contextura suave y elasticidad
regular.
LESIONES: si en el abdomen 2 cicatrices y una fisura.
PELO: cantidad regular, color canicie , de buena implantación.
UÑAS: buen estado de higiene en miembros superiores y llenado capilar
2 segundos, las de miembro inferior era gruesas de llenado capilar de 2
segundos aproximadamente
VELLO AXILAR, PUBIANO, FACIAL: acorde a sexo, y en regular
cantidad

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

De buena cantidad

5. CABEZA
CRÁNEO: Normocéfalo, superficie lisa, sin dolor a la palpación, no
tumoraciones
CABELLOS: canicie, buena implantación, no quebradizos.
CARA: simétrica sin desviación de la comisura labial, movimientos
faciales conservados.
PÁRPADOS: Movilidad conservada, no edema, no ptosis.
 GLOBOS OCULARES: Móviles en todas las direcciones, tensión ocular
conservada. No presenta desviaciones, movimientos normales
 CONJUNTIVAS: Bulbar (amarillas ), tarsal inferior (pálidas)
 ESCLERÓTICA: levemente amarillentas
 CÓRNEAS: Traslúcidas sin cicatriz, no ulceraciones.
 PUPILAS: Isocóricas, reactivas a la luz, reflejo consensual presente
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 AGUDEZA VISUAL: conservada para su edad

6. NARIZ
No eritema ni telangiectasias.
Posición y forma: Central y mesorrino.
Tabique nasal presente y central. No manifiesta dolor a la palpación
Permeabilidad de ambas fosas nasales.
Ausencia de secreciones y aleteo nasal.
Superficie sin hiperpigmentacion ni lesiones
Volumen: No rinofima

7. OÍDOS
Pabellones auriculares normales, simétricos, no dolorosos. Sin deformaciones
ni tofos.

8. BOCA
LABIOS: delgados, simétricos, sin lesiones
LENGUA: Tamaño normal, sin desviación a la protrusión. Si presenta unas
pequeñas ulceras.
ENCIAS: sin inflamación, pálidas, no pigmentadas, no hemorrágicas
PALADAR: sin alteraciones
ÚVULA: Única, central, móvil.
DIENTES: No conserva todas sus piezas dentarias, presenta caries.

9. CUELLO
Inspección: Forma cilíndrica, simétrico, Movimientos conservados,
ingurgitación yugular grado 1(se llena 2cm).
Palpación: No doloroso a la palpación, firme al movimiento pasivo, activo
y contra resistencia, no palpación de adenomegalia,tráquea movible
Percusión: no hay dolor

10. TÓRAX Y PULMONES:

Inspección: Tórax simétrico. “respiración costal superior ”,
taquipnea(30>Rpm)
Palpación: no doloroso a la palpación, no se palpan nodulaciones ni otro
tipo de lesiones. Vibraciones vocales percibidas durante la
fonación( mientras el paciente pronuncia 33) normales .fremito bronquiales
Percusión: submatidez en las bases del hemitorax derecho e izquierdo.

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Auscultación: ruidos hidroaéreos disminuidos en la beses hemitorax. En

hemitorax subcrepitantes.

11. SISTEMA CARDIOVASCULAR

Arterias: Pulso arterial (radial, humeral, poplíteo y pedio) presentes de
buena intensidad Venas: sin alteraciones.
Inspección: no se visualiza el choque de la punta
Percusión: sin alteraciones, matidez aumentada a nivel del 3°,4°y 5°
Palpación: se palpan latidos de mediana intensidad (+++/++++), rítmicos.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y de mediana intensidad, galope.

12. ABDOMEN
Percusión: matidez
1. ABDOMEN: Se realizó en paciente decúbito dorsal con miembros
extendidos.

Inspección
Simétrico distendido en forma de delantal, distendido, blando y
regularmente depresible con moderada proporción de tejido celular
subcutáneo, con cicatriz de Macburney. Región umbilical intermedia
normal.
Cicatriz d casaría
Incisión mediana infraumbilical de 15 cm aproximadamente, de la cual
sale liquido color rosado y amarillento.

Auscultación
Ruidos hidroaéreos suaves, continuos sin signos de dolor
aproximadamente 15 por minuto.Soplos, frotes..

Palpación
Superficial: Tono abdominal disminuido, contracturas musculares leves.
Leve tensión abdominal, ligeramente mayor en abdomen inferior;
bazuqueo gástrico denotado por auscultación de ruidos hidroaéreos, el
paciente había desayunado hora y media antes. Sensibilidad a lo largo de la
pared abdominal.

Profunda: Hígado palpable durante la inspiración por palpación bimanual,

aproximadamente a 3 centímetros del reborde costal derecho a nivel de la
línea medio clavicular con borde agudo levemente doloroso. Refiere dolor

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a la palpación en abdomen inferior derecho. Signo de Murphy positivo.

Sin tumoraciones abdominales

Percusión: Realizada desde la apófisis xifoides hasta el hipogastrio y de

manera ascendente desde los flancos.
Altura hepático 12 cm

13. MUSCULOESQUELÉTICO
Extremidades: edemas en miembros superiores, tenso, sin fóvea.
Músculos: masa muscular disminuid , fuerza muscular en miembros
superiores e inferiores
Articulaciones: no refiere dolor.

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14. SISTEMA NERVIOSO

Nivel y contenido de conciencia:
Paciente con estado de alerta, orientadado en tiempo, espacio y
persona,
Memoria inmediata, memoria reciente y memoria remota no están
alteradas.
Juicio conservado.

Sistema motor
Motilidad y fuerza muscular: disminuida en los miembros superiores e
inferiores de predomino derecho.
Movimientos involuntarios: Ausentes
Reflejos: Superficiales y profundos conservados

Sensibilidad
Superficial : Táctil, dolorosa y térmica conservadas
Profunda : Propiocepción conservada.

Pares craneales
I : Olfación (conservada)
II : Agudeza visual (conservada)
Visión colores (conservada)
Campimetría (conservada)
Reflejos pupilares (conservados)
III, IV y VI : Posición y Motilidad de los párpados: (normal y
conservada en ambos)
Motilidad ocular extrínseca (conservada)
V : Sensibilidad de la cara: (conservada)
Movimientos mandibulares:(conservado)

VII : Movilidad músculos de la cara: (conservados)

VIII : Audición: (presente)
Nistagmo: (ausente)
IX, X : Elevación paladar y úvula simétrica: (presente)
XI : Movimientos: ECM: (conservado)
XII : Protrusión lengua: (simétrica)

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