Intervenciones Con Apoyo Empirico

Facultad de Psicología (Dpto.
Psicología Clínica) - Universidad Complutense de Madrid

Actualización: 20 Oct.2013
Esta guía fue obtenida de:

http://pendientedemigracion.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/index.php
Según los editores, si desea citar esta página, por favor utilice lo siguiente:
Crespo, M., Bernaldo de Quirós., M., Roa, A., Gómez, M.M., Roa, R. (2012). Guía de
Referencia Rápida de Tratamientos Psicológicos con Apoyo Empírico.
Recuperado dd/mm/aaaa, del sitio web del Departamento de Personalidad, Evaluación y
Tratamientos Psicológicos I de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense
de Madrid: http://www.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/index.php
1
INDICE
NIVELES DE EVIDENCIA DE LA APA 3

NIVELES DE EVIDENCIA DE NICE 4
NIVELES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DE ESPAÑA 7
NIVELES DEL REGISTRO NACIONAL DE PROGRAMAS Y PRÁCTICAS 9
BASADOS EN EVIDENCIA DE ESTADOS UNIDOS
FOBIA ESPECÍFICA 10
PÁNICO Y AGORAFOBIA 21
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA 34
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO / TRASTORNO DE ESTRÉS 41
AGUDO / REACCIÓN DE ESTRÉS AGUDO
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 52
DEPRESIÓN MAYOR 62
TRASTORNO BIPOLAR 85
ANOREXIA NERVIOSA 95
BULIMIA NERVIOSA 105
TRASTORNO POR ATRACÓN 113
OBESIDAD 120
INSOMNIO 126
TRASTORNO POR USO DE OPIACEOS Y OTRAS SUSTANCIAS 138
TRASTORNO POR USO DE COCAÍNA 153
TRASTORNO POR USO DE ALCOHOL 167
ESQUIZOFRENIA 182
DEMENCIA 226
TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD 256
MATERIAL DE APOYO Y ENLACES 270
2
Presentación
A partir de la primera mitad de los años noventa del siglo pasado cobra vigor el
estudio sobre eficacia empíricamente sustentada de los tratamientos psicológicos. De
acuerdo con estos trabajos se señalan cuáles son los tratamientos que han demostrado
eficacia para cada trastorno psicológico específico.
Esta preocupación por la determinación de los tratamientos psicológicos con
apoyo empírico ha llevado en los últimos años al desarrollo de una serie de guías,
promulgadas en su mayor parte por organizaciones de salud, agencias gubernamentales,
asociaciones profesionales y otras entidades.
 ¿Qué objetivo tienen las guías de tratamientos eficaces?
o Promover el cuidado de alta calidad y la mejora y homogenización de la calidad de los
tratamientos que se ofrecen y aplican a los usuarios y clientes de los distintos
servicios.
o Avanzar en la educación de los profesionales, y los propios sistemas de salud, sobre los
tratamientos con mayor apoyo empírico a su eficacia
o Aportar una guía de referencia rápida, en castellano, que sirva de apoyo a estudiantes,
docentes y profesionales que permita una búsqueda sencilla, ordenada por trastornos,
a las recomendaciones de las principales guías de tratamientos psicológicos con apoyo
empírico.
o Suponen un instrumento de gran utilidad para trasladar el cuerpo de conocimiento
actual a los clínicos, y por ende, a su práctica clínica habitual.
 ¿Qué información se recoge en esta Guía de Referencia Rápida (GRR)?
Esta GRR se centra exclusivamente en adultos y se estructura en función de trastornos

psicopatológicos, incluyendo para cada uno las recomendaciones de las principales guías
de referencia generales, en concreto, las siguientes:
o Sociedad de Psicología Clínica de la división 12 (Psicología Clínica) de la APA en
Estados Unidos.
o National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE en Inglaterra y Gales.
o Guías de Práctica Clínica (GPC) del Sistema Nacional de Salud (SNS) de España.
o Registro Nacional de Programas y Prácticas Basados en la Evidencia (National Registry
of Evidence-Based Programs and Practices – NREPP) de Estados Unidos.
Además, en su caso, se incluirán también recomendaciones o guías específicas (e.g. las

recomendaciones de la International Society for Traumatic Stress Studies en el caso del
Trastorno de Estrés Postraumático), así como otra Información adicional que pueda ser
relevante.
A modo de resumen final se incluye una tabla adicional con las conclusiones principales
extraídas del análisis de las recomendaciones de las distintas instituciones.
3
Cada GRR se completa con una sección de Referencias y Enlaces en los que se puede
ampliar y obtener información adicional.
Para facilitar la comprensión de las recomendaciones y niveles de evidencia se incluye en

el apartado Niveles de Evidencia, una especificación de los criterios utilizados en cada
una de las Guías de Referencia.
 ¿Cómo ha sido posible esta Guía de Referencia Rápida (GRR)?
Esta GRR ha sido posible gracias a la financiación del Vicerrectorado de Evaluación de la

Calidad de la Universidad Complutense de Madrid, a través de su convocatoria de
Proyectos de Innovación y Mejora de la Calidad Docente 2011 (proyecto Nº 23) y 2013
(proyecto Nº 2).
Equipo del proyecto

Directora del proyecto:
 María Crespo López
Profesores:
 Mónica Bernaldo de Quirós A.
 M. Mar Gómez G.
 Francisco J. Labrador E.
 Alfonso Roa A.
Becarios:
 Violeta Fernández-Lansac
Estudiantes colaboradores:
 Carmen Soberón C.
 Bárbara Belenky
 Alumnos de la asignatura Terapia de
Conducta del curso 2011-12 de la
Licenciatura de Psicología de la UCM
Página Web creada por:

 Rafael Roa P.
4
NIVELES DE EVIDENCIA
VALORACIÓN DEL TRATAMIENTO Chambless et al. (1998)
Estudios bien controlados (Estudios

Controlados Aleatorizados –ECA- o
Tratamientos bien N=1) llevados a cabo por
APOYO EXPERIMENTAL FUERTE establecidos investigadores independientes
Tratamientos Un estudio bien controlado o dos o

probablemente más estudios adecuadamente
APOYO EXPERIMENTAL MODESTO eficaces diseñados; también estudios N=1
Tratamientos
SIN APOYO EXPERIMENTAL experimentales
VALORACIÓN ADICIONAL
 Si los estudios arrojan resultados conflictivos.
 Si el tratamiento es eficaz pero la justificación de la misma está en

APOYO
contradicción con la evidencia experimental.
CONTROVERTIDO
DAÑO POTENCIAL
Chambless, D.L. et al. (1998). Update on Empirically Validated Therapies II. The Clinical
Psychologist, 51, 3-15.
5
Jerarquía de evidencias y recomendaciones (de mayor a menor fuerza)
NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN
Un único Estudio Controlado Aleatorizado

I (ECA) o un meta-análisis de ECA. A Nivel de evidencia I sin extrapolación.
Al menos un estudio sin aleatorización bien

IIa controlado.
Al menos un estudio cuasi-experimental

IIb bien diseñado.
Estudios descriptivos no-experimentales

bien diseñados (e.g. estudios comparativos, Niveles de evidencia II o III.
III correlacionales o de caso) . B Extrapolación de evidencia del nivel I.
Nivel de evidencia IV.

Extrapolaciones de evidencias de los
niveles I y II.
No existen o no están disponibles
estudios clínicos de buena calidad
C directamente aplicables.
Evidencia de informes u opiniones de Buenas prácticas recomendadas

comités de expertos y/o experiencias basándose en la experiencia clínica
IV clínicas de autoridades reputadas. GPP del Grupo de Desarrollo de la Guía.
Eccles, M. & Mason, J. (2001). How to develop cost-conscious guidelines. Health Technology
Assessment, 5, 16.
Mann, T. (1996). Clinical Guidelines: Using Clinical Guidelines to Improve Patient Care Within
the NHS. Londres: Department of Health.
6
Jerarquía de evidencias y recomendaciones (de mayor a menor fuerza)
NIVEL DE EVIDENCIA
De alta calidad
1++
1+ Bien realizados
 Meta-análisis de ensayos clínicos.
 Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos.

Con alto riesgo de
1  Ensayos clínicos. 1- sesgos
De alta calidad
2++
 Meta-análisis de estudios de cohortes o casos y

controles.
2+ Bien realizados
 Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o
casos y controles.
Con alto riesgo de
2  Estudios de cohortes o casos y controles. 2- sesgos
3 Estudios no analíticos (informes de casos, series de casos)
4 Opinión de expertos
GRADO DE RECOMENDACIÓN
 Nivel de evidencia 1++ directamente aplicable a la población

diana
1  Volumen de evidencia de nivel 1+ con gran consistencia
7
NIVEL DE EVIDENCIA
 Volumen de evidencia de nivel 2++ directamente aplicable a la

población diana y con gran consistencia
 Evidencia extrapolada de los niveles 1+ y 1++

2
 Volumen de evidencia de nivel 2+ directamente aplicable a la

población diana y con gran consistencia
 Evidencia extrapolada del nivel 2++

3
 Evidencia de nivel 3 o 4
 Evidencia extrapolada del nivel 2+

4
 Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el

consenso del equipo redactor.
√
8
Criterios de valoración del Registro Nacional de Prácticas y Programas
Basados en la evidencia
 No hace valoraciones de eficacia o efectividad, sino valoración de la CALIDAD DE LA

INVESTIGACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO.
 Ofrece puntuaciones (en una escala 0-4) de los siguientes aspectos:
o Fiabilidad de las medidas.
o Validez de las medidas.
o Fidelidad en la aplicación de la intervención.
o Tratamiento de los casos perdidos y abandonos.
o Tratamiento de las variables contaminadoras.
o Análisis de datos.
o Valoración global.
 Se presentan estas puntuaciones para cada resultado (i.e. síntoma u objetivo de la

intervención).
9
Guías de Referencia Rápida
FOBIA ESPECÍFICA
Valoración principal APA
 Terapias de exposición, incluyendo las siguientes:
o Exposición en vivo
o Exposición guiada por un experto
o Desensibilización sistemática (en pacientes no dispuestos

a aceptar otras formas de exposición)
o Exposición mediante realidad virtual (en fobias

impracticables en vivo)
 Variantes de exposición para situaciones concretas
o Tensión muscular aplicada (en fobia a la sangre-

inyecciones)
APOYO
o Terapia cognitiva, sola o con exposición en vivo (en
EXPERIMENTAL
claustrofobia y fobia dental)
FUERTE
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE FOBIA ESPECÍFICA
 UTILIZAR exposición en vivo o guiada por un experto.
o Alternativas cuando la exposición en vivo no es viable:
 Desensibilización sistemática (pacientes con

reticencia a la exposición en vivo) – NO como
primera opción de tratamiento
 Exposición mediante realidad virtual (para

fobias impracticables en vivo)
o Variantes para fobias concretas:
 Tensión muscular aplicada para Fobia a la

Sangre-Inyecciones
RECOMENDACIONES  Terapia Cognitiva (con o sin exposición en vivo)

CON EVIDENCIA para Claustrofobia y Fobia Dental
FIRME Y
 NO UTILIZAR tratamiento farmacológico
CONSISTENTE
10
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE FOBIA ESPECÍFICA
 Aplicación de exposición mediante realidad virtual a otros tipos

de fobias
 Incremento de la eficacia al añadir a la exposición terapia

ASPECTOS
cognitiva para otros tipos de fobias
CONTROVERTIDOS
REFERENCIAS FOBIA ESPECÍFICA
Choy, Y., Fryer, A.J. y Lipsitz, D. (2007). Treatment of

specific phobia in adults. Clinical Psychology Review, 27,
266-286.
Méndez, X., Rosa, A.I. y Orgilés, M. (2005). Eficacia

diferencial de los tratamientos psicológicos en la fobia
específica a los animales: un estudio meta-
analítico. Psicothema, 17. 219-226.
Orgilés, M., Rosa, A.I., Santacruz, I., Méndez, X., Olivares, J.

y Sánchez-Meca, J. (2002). Tratamiento psicológico bien
establecido y de elevada eficacia: terapia de conducta
para las fobias específicas. Psicología Conductual, 10,
481-502.
Wolizky-Taylor, K.B., Horowitz, J.D., Powers, M.B. y Telch,

M. (2008). Psychological approaches in the treatment of
specific phobias: a meta-analysis. Clinical Psychology
Review, 28, 1021-1037.
ENLACES FOBIA ESPECÍFICA
Anxiety Disorders Association of Canada
Anxiety UK
Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (SEAS)
11
FOBIA SOCIAL
 UTILIZAR Terapias Cognitivo Conductuales (TCC):
o Recomendación: combinación de terapia cognitiva y

técnicas de exposición
 Duración: 12-16 sesiones (puede ser eficaz en

4-8 sesiones)
 Formato: individual o grupal
o Otras opciones:
 Exposición por sí sola
 Terapia Cognitiva (preferiblemente combinada

con componentes conductuales)
 Técnicas de Relajación (preferiblemente

combinadas con otros componentes activos de
la TCC)
 Entrenamiento en habilidades sociales (utilizar

APOYO
como componente adicional en la TCC para
EXPERIMENTAL
personas que lo necesitan)
FUERTE
 Desensibilización Sistemática
o Anteriormente considerado con apoyo experimental

modesto, no hay estudios recientes que demuestren su
eficacia, los estudios tienen muestras pequeñas o no
ASPECTOS
utilizan grupos control
CONTROVERTIDOS
12
Indicaciones generales de tratamiento en orden secuencial y según el grado de evidencia
 Tener en cuenta que pueden:
o No saber que es un trastorno reconocido y con un

tratamiento efectivo
o Pensar que su ansiedad social es un fallo
o Ser vulnerables al estigma y a avergonzarse
o Tener dificultades para el contacto o evitar a los

profesionales
o Evitar dar información, preguntar o responder, o dar quejas
o Tener dificultad para concentrarse cuando se les da

información
 Dar las citas cuando el servicio esté menos concurrido, incluso al

principio pueden ser en casa, posibilidad de rellenar cuestionarios en
salas privadas, dar apoyo para los aspectos relacionados con la
ansiedad social (p.ej. el transporte público)
 Para la primera cita, dar una carta con información sobre: adonde
deben ir y dónde deben esperar, localización de los servicios
disponibles en el centro, en qué consistirá la evaluación y
tratamiento
PRINCIPIOS DE
TRATAMIENTO EN  Procurar no realizar cambios de profesionales o servicios
SALUD MENTAL Y
 Procurar que las citas no interfieran con actividades sociales
CENTROS MÉDICOS
13
 Utilizar para la identificación del problema el Mini-Spin (inventario de

3 items)
 Derivar si el profesional no es competente con el problema e

informar al profesional que se ha derivado
 Realizar el primer contacto por teléfono o Internet si tiene

dificultades, pero intentar que las siguientes citas sean cara a cara
 Evaluar el miedo, la evitación, la molestia y las dificultades

funcionales; así como la comorbilidad (i.e. trastorno de personalidad
por evitación, abuso de sustancias y alcohol, trastornos del estado de
ánimo, otros trastornos de ansiedad, psicosis y autismo)
 Utilizar medidas validadas para la fobia social
 Obtener una descripción detallada del problema de ansiedad social

actual y sus circunstancias, además de otros problemas asociados
 Si la persona no vuelve después del primer contacto inicial contactar

IDENTIFICACIÓN Y
con él (por el medio que prefiera) y discutir sus dificultades
EVALUACIÓN
 Identificar los objetivos del tratamiento y dar información sobre el

trastorno y su tratamiento
 Si tiene síntomas de depresión, evaluar su relación funcional:
o Si presenta ansiedad social sólo desde el inicio del episodio

depresivo, tratar según la Guía de Depresión
o Si la ansiedad social precede al comienzo de la depresión:
 Si el paciente cree que si se trata la ansiedad social

ya no estaría deprimido, tratar la ansiedad social (a
no ser que la depresión sea severa, en cuyo caso se
trataría primero la depresión)
 En caso contrario tratar de forma simultánea la

ansiedad social y la depresión
o Si se trata primero la depresión, tratar la ansiedad social

cuando la mejoría lo permita
 Si hay abuso de sustancias, determinar si es consecuencia de la

ansiedad social y:
o Ofrecer una intervención breve para el consumo

problemático de alcohol o sustancias
PLANIFICACIÓN DE
TRATAMIENTO o Si el consumo es dañino o dependiente, derivar a un
14
especialista o centro especializado
1. Terapia Cognitivo Conductual individual
o Modelo de Clarks y Wells: hasta 14 sesiones-90 min., 4

meses
o Modelo de Heimberg: 15 sesiones-60 min., 1 sesión de

exposición de 90 min., 4 meses
2. TCC grupal
3. Programas de autoayuda con apoyo basados en TCC: cuando se
rechazan las anteriores formas de intervención y quiere intervención
psicológica
o Hasta 9 sesiones para aprender a utilizar el manual de

autoayuda, 3-4 meses
o Apoyo para utilizar los materiales, cara a cara o por teléfono,

3 horas
4. Intervención farmacológica: cuando rechaza las anteriores

OPCIONES INICIALES intervenciones psicológicas y ya se han discutido las razones para
DE TRATAMIENTO ello
 Combinación de tratamiento farmacológico y TCC individual
o Añadir tratamiento farmacológico a TCC individual
o Añadir TCC individual a tratamiento farmacológico

OTRAS OPCIONES DE
TRATAMIENTO  Psicoterapia psicodinámica breve: cuando se ofrece TCC, programas
CUANDO NO de autoayuda o tratamiento farmacológico y el paciente los rechaza
RESPONDE A LAS
o 25-30 sesiones, 50 min., 6-8 meses
INICIALES
INTERVENCIONES NO
 No ofrecer de forma rutinaria Mindfulness o Terapia de apoyo
RECOMENDADAS
15
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL DE ESTADOS UNIDOS
 Tratamientos psicológicos eficaces: Terapia Cognitivo Conductual

(TCC)
o También puede utilizarse Entrenamiento en Habilidades

Sociales
 Tratamientos farmacológicos eficaces:
o Antidepresivos: ISRS, IMAOs (no suelen utilizarse como

primera línea de intervención por sus interacciones con
ciertos alimentos)
o Beta-bloqueantes: para fobia social en situaciones

específicas
INDICACIONES
 Selección de tratamiento psicológico, farmacológico o combinación
GENERALES DE
de ambos en función del paciente
TRATAMIENTO
16
INDICACIONES NICE PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y OTRAS
INTERVENCIONES
 Es una segunda línea de tratamiento, ofrecer en primer lugar

tratamiento psicológico
 Recomendaciones secuenciales basadas en costes-beneficios:
1. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

(ISRS) (Escilatropam o sertralina)
2. Fluvoxamina, paroxetina y venlafaxina: son tan efectivos

como los anteriores pero con más efectos secundarios, y
de descontinuación en el caso de los dos últimos
3. Inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAOS): debido

a las interacciones farmacológicas, restricciones
RECOMENDACIONES
dietéticas y efectos secundarios
SECUENCIALES
 De forma rutinaria anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos,

benzodiacepinas o medicación antipsicótica
 NO se recomiendan:
o Hierba de San Juan u otras medicaciones o

preparaciones de venta libre
o Toxina botulínica para el tratamiento de la hiperhidrosis

(sudoración excesiva), puede ser perjudicial
o Simpactectomia torácica endoscópica para el tratamiento

de la hiperhidrosis o el rubor facial, puede ser
perjudicial
NO UTILIZAR
17
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE FOBIA SOCIAL
 UTILIZAR Terapia Cognitivo Conductual (TCC):
o Incluyendo una combinación de Terapia Cognitiva y

Técnica de Exposición
 En formato individual o grupal; 12-16 sesiones
o En función del caso se puede añadir:
RECOMENDACIONES  Técnicas de Relajación

CON EVIDENCIA FIRME
 Entrenamiento en Habilidades Sociales
Y CONSISTENTE
 Programas de autoayuda con apoyo basados en TCC, cuando

rechaza la TCC y quiere intervención psicológica
RECOMENDACIONES  Psicoterapia psicodinámica breve, cuando se ofrece TCC,
CON ALGUNA programas de autoayuda o tratamiento farmacológico y el
EVIDENCIA paciente los rechaza
 Eficacia de la combinación de terapia psicológica (TCC) y

farmacológica, y secuenciación de ambos tratamientos.
 Eficacia de la Desensibilización Sistemática

ASPECTOS
CONTROVERTIDOS  Eficacia del Mindfulness y la Terapia de apoyo
18
REFERENCIAS Y ENLACES
Feske, U. y Chambless, D.L. (1995). Cognitive behavioural

versus exposure only treatment for social phobia: a meta -
analysis. Behavior Therapy, 26, 695-720.
Gaston, J.E., Abbot, M.J., Rapee, R.M y Neary, S.A. (2006). Do

empirically supported treatments generalized to private
practice? A benchmark study of a cognitive-behavioural
group treatment programme for social phobia. British
Journal of Clinical Psychology, 45, 33-48.
Gould, R.A., Buckminster, S., Pollack, M.H., Otto, M.W. y Yap,

L. (1997). Cognitive-behavioral and pharmacological
treatment for social phobia: a meta-analysis. Clinical
Psychology: science and practice, 4, 291-306.
Moreno-Gil, P.J., Méndez, X. y Sánchez-Meca, J. (2000).

Eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales para la
fobia social: una revisión meta-analítica. Psicothema, 12,
346-352.
Rosa, A.I., Sánchez-Meca, J., Olivares, J. y López, J.A. (2002).

Tratamientos psicológicos y farmacológicos de la fobia
social en Europa: un estudio meta-analítico. Revista de
Psicología General y Aplicada, 55. 625-639.
Sánchez-Meca, J., Rosa, A.I. y Olivares, J. (2004). El

tratamiento de la fobia social específica y generalizada en
Europa: un estudio meta-analítico. Anales de Psicología,
20, 55-68.
19
REFERENCIAS Y ENLACES
Taylor, S. (1996). Meta-analysis of cognitive-behavioral

treatment for social phobia. Journal of Behavior and
Experimental Psychiatry, 27, 1-9.
ENLACES FOBIA SOCIAL
Anxiety UK
Social Anxiety Research Clinic – Universidad de Columbia (Estados Unidos)
20
PÁNICO Y AGORAFOBIA
 Terapia cognitivo-conductual (TCC):
o Incluye componentes cognitivos y basados en la exposición
 Psicoeducación
 Diálogo socrático con tareas para casa
 Exposición in vivo (e.g. ir a sitios concurridos,

conducir con tráfico) e interoceptiva (sensaciones
corporales)
 Muchos incluyen componentes de relajación,

aunque resulta controvertido el entrenamiento en
respiración
o Aplicación:
APOYO  Sesiones individuales o en grupo

EXPERIMENTAL
 12-16 sesiones
FUERTE
 Relajación aplicada:
o Identificación de situaciones donde ocurre el pánico
o Entrenamiento en relajación muscular progresiva
o Relajación en las situaciones reales donde ocurre el pánico
 Tratamiento psicoanalítico:
o Intenta descubrir el significado inconsciente del pánico

APOYO
o Se centra en los conflictos de autonomía/separación y
EXPERIMENTAL
manejo/expresión de la ira
MODESTO
21
o No se ha comprobado la base conceptual
MODELO DE CUIDADOS POR PASOS PARA TRASTORNO DE PÁNICO
 Seguir un enfoque estructurado
 Estar atento a la comorbilidad y en el caso que exista

establecer prioridades
 Si una persona se presenta con un ataque de pánico en

los servicios de urgencia:
o Preguntar si está recibiendo tratamiento para

el ataque de pánico
o Excluir problemas físicos agudos

PASO 1:
o No ingresarlo y derivarlo a Atención Primaria,
dándole la información apropiada
Reconocimiento y diagnóstico
 Ir considerando los tratamientos alternativos listados

por orden de evidencia:
o Tratamiento psicológico
 Terapia cognitivo-conductual (TCC):

protocolos de tratamiento
PASO 2-4:
empíricamente apoyados, sesiones
semanales de 1-2 h. durante 4 meses.
Tratamiento en Atención
Primaria  Si se ofrece una TCC más breve: 7 h.,
22
MODELO DE CUIDADOS POR PASOS PARA TRASTORNO DE PÁNICO
integrada con materiales

estructurados de autoayuda y apoyada
por tareas.
 A veces es necesaria una TCC más

intensa durante un periodo breve de
tiempo
o Tratamiento farmacológico
 Inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina (ISRS)
 Si no es adecuado o no mejora tras 12

semanas: imipramina o clomipramina
o Autoayuda
 Material bibliográfico basado en

principios de TCC
 Información sobre grupos de

autoayuda
 Ejercicio físico
 Controlar los progresos cada 4-8

semanas
 Considerar el tratamiento de condiciones comórbidas
 TCC con un terapeuta con experiencia, incluyendo

tareas para casa basadas en TCC si es difícil asistir a la
clínica
 Solución de problemas
 Asistencia diaria para aliviar a los cuidadores y

PASO 5: familiares
 Derivar a centros terciarios para consejo, evaluación o

Servicios especializados en
manejo
Salud Mental
23
RECOMENDACIONES GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
(SNS)
 Tratamiento Cognitivo Conductual (TCC) para la mejora de los

síntomas de pánico, calidad de vida y reducción de síntomas
depresivos
o Incluye: psicoeducación, exposición a los síntomas o

situaciones, reestructuración cognitiva, técnicas de
respiración, relajación y manejo del pánico
o Aplicación: 8-16 sesiones semanales de 1-2 h.
 Tratamiento farmacológico: antidepresivos (en caso de no poder

utilizar TCC)
 Tratamiento combinado (TCC y tratamiento farmacológico):
o Combinar la TCC (exposición y reestructuración cognitiva) y

GRADO DE
antidepresivos (tricíclicos e ISRS)
RECOMENDACIÓN A
24
(SNS)
 TRASTORNO DE ANGUSTIA (O PÁNICO) CON AGORAFOBIA media o

moderada: TCC que incluya exposición in vivo
 Tratamiento farmacológico:
o Utilizar antidepresivos a largo plazo (al menos 12 meses)

para el TA y como tratamiento farmacológico de
mantenimiento de la crisis de pánico
o Utilizar benzodiazepinas a corto plazo o cuando sea crucial

por agitación o ansiedad aguda o grave con dosis lo más
baja posible
 Tratamiento combinado (TCC y tratamiento farmacológico)
o Comprobar que la medicación antidepresiva no interfiera

los efectos de la TCC
 En ATENCION PRIMARIA:
o Intervenciones cognitivo conductuales aplicadas por

profesionales, preferiblemente individuales, mediante
exposición y reestructuración cognitiva
o Talleres grupales basados en relajación y técnicas

cognitivas aplicables en centros de salud
o En tratamiento combinado: utilizar TCC breve que incluya

exposición y manejo de pánico, en 6-8 sesiones, durante
GRADO DE
12 semanas
RECOMENDACIÓN B
25
(SNS)
o Talleres grupales: duración mínima de 8 sesiones

(semanales), realizándose de forma reglada y dirigidos por
profesionales entrenados
o Intervenciones breves: han de ser estructuradas, sencillas y

fáciles de aplicar, con tiempos pautados, objetivos
concretos y efectividad descrita
o Técnicas psicológicas recomendadas: relajación,

exposición, autocontrol, entrenamiento en habilidades
sociales, autoinstrucciones, entrenamiento en manejo de la
ansiedad, distracción cognitiva y detención de
pensamiento, resolución de problemas, reestructuración
cognitiva, y terapia interpersonal
o Terapias combinadas (tratamiento psicológico y

farmacológico): incluyendo intervenciones grupales
cognitivas y de relajación (al menos 8 sesiones semanales,
de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados)
 CRISIS DE ANGUSTIA (O ATAQUES DE PÁNICO):
o Técnicas psicológicas:
 Medidas conductuales y de apoyo que contengan

psicoeducación: tranquilización del paciente y
consejos de actuación por escrito
 Entrenamiento en manejo de síntomas: técnicas de

relajación y aprendizaje de ejercicios de
respiración para manejar hiperventilación
PRACTICA  Técnicas de exposición

RECOMENDADA CON
o Informar a la familia sobre este tipo de actuación para
BASE EN LA
ayudar en la resolución de nuevas crisis
EXPERIENCIA CLÍNICA
26
La valoración de la calidad de la evidencia (0-4) se ha categorizado de acuerdo con el
siguiente criterio:
Puntuaciones 3-4: Muy buena
Puntuaciones 2-3: Buena
Puntuaciones 0-2: Insuficiente
TRATAMIENTO CALIDAD DE LA EVIDENCIA
 Evidencia buena para severidad del trastorno de pánico (2,8)
 Evidencia buena para variables relacionadas: síntomas de

ansiedad (2,9), síntomas depresivos (2,8) y funcionamiento
final (2,5)
Tratamiento de Control del
 Evidencia buena para respuesta al tratamiento (2,8)
Pánico
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PSICOLOGIA CLÍNICA Y DE LA SALUD (SEPCYS)
RECOMENDACIONES  Terapia cognitivo-conductual (TCC)

CON EVIDENCIA
 Exposición en vivo
FIRME Y CONSISTENTE
27
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL DE ESTADOS UNIDOS (NIHM)
 Terapia cognitivo-conductual (TCC)
RECOMENDACIONES  Tratamiento farmacológico: antidepresivos

CON EVIDENCIA
 Tratamiento combinado: TCC + tratamiento farmacológico
FIRME Y CONSISTENTE
INDICACIONES GPC-SNS - INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN AL PACIENTE
 Proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia,

información basada en la evidencia sobre sus síntomas, las
opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su
trastorno, y tener en cuenta sus preferencias para facilitar la
toma de decisiones compartida
 Estilo de consulta basado en la empatía y el entendimiento para

mejorar la satisfacción de los pacientes
 Valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los

recursos sociales disponibles, y sugerir los cambios de estilo de
GRADO DE
vida más apropiados
RECOMENDACIÓN D
PRÁCTICA
RECOMENDADA CON
 La información al paciente debe formar parte del manejo integral
BASE EN LA
de estos trastornos en atención primaria
28
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNO DE ANGUSTIA
(TA) O DE PÁNICO
 Terapia cognitivo-conductual (TCC)
o Incluye: psicoeducación, exposición a los síntomas o

situaciones, reestructuración cognitiva, relajación
o Aplicación: 8-16 sesiones semanales de 1-2h.,

individuales o en grupo
 Tratamiento farmacológico para el TA en caso de no poder

RECOMENDACIONES utilizar TCC
CON EVIDENCIA FIRME
 Tratamiento combinado (TCC y tratamiento farmacológico)
Y CONSISTENTE
 Relajación aplicada para las crisis de pánico
 Tratamiento de control del pánico
 Tratamiento psicoanalítico

profesionales entrenados en los centros de salud

cognitivas aplicados en centros de salud
o Tratamiento farmacológico
o Autoayuda (material bibliográfico, información sobre

grupos de autoayuda, ejercicio físico y control de
progresos)
 COMBINACIÓN TRATAMIENTO PSICOLÓGICO – FARMACOLÓGICO:

RECOMENDACIONES
o Comprobar que la medicación antidepresiva no interfiere
CON ALGUNA
los efectos de la TCC
EVIDENCIA
29
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNO DE ANGUSTIA
(TA) O DE PÁNICO
 Utilización de entrenamiento en respiración
 No se ha comprobado la base conceptual del tratamiento

ASPECTOS
psicoanalítico
CONTROVERTIDOS
REFERENCIAS PÁNICO Y AGORABOFIA
American Psychological Association (2011). Clinicians’

Experiences in using an Empirically Support Treatment
(EST) for Panic Disorder: Results of a Survey. Accesible
aquí
Bakker, A., Anton, J.L.M., van Balkom, M.D., Spinhoven, P.,

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31
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Nervous and Mental Disorders, 185, 510-516.
ENLACES PÁNICO Y AGORABOFIA
Anxiety BC - Canadá
Anxiety Disorders Association of America (ADAA)
Anxiety UK
Grupo de Investigación en Psicopatología y Psicología Clínica EITA - España
32
ENLACES PÁNICO Y AGORABOFIA
National Institute of Mental Health (NIMH) – Estados Unidos
33
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
 Terapias cognitivas y conductuales (individualmente o combinadas)
o T. cognitivas: reestructuración cognitiva
o T conductuales: relajación aplicada, programación de un

“tiempo de preocupación” así como planificación de
actividades placenteras y exposición controlada a
pensamientos y situaciones que se evitan
o Terapia cognitivo conductual (TCC): combinación de

aproximaciones cognitivas y conductuales
o Entrenamiento en manejo de ansiedad: combinación de

relajación y reestructuración cognitiva
 Aplicación:
o Sesiones individuales o en grupo

APOYO
o 1-2 horas semanales durante 4 meses (16-20 horas de
EXPERIMENTAL
tratamiento)
FUERTE
34
MODELO DE CUIDADOS POR PASOS
 Identificación del problema
PASO 1:  Evaluación
 Psicoeducación y vigilancia activa (vigilancia de los

Para cualquier manifestación
síntomas y funcionamiento de la persona)
conocida o posible de TAG
 Intervenciones psicológicas de baja intensidad

(individualmente o combinadas)
o Autoayuda no guiada (materiales escritos o

electrónicos, basados en Terapia Cognitivo
Conductual (TCC), con instrucciones para que
trabaje durante 6 semanas, mínimo contacto
con el terapeuta)
o Autoayuda guiada (materiales escritos o

electrónicos, apoyado por un terapeuta, 7
sesiones semanales o quincenales de 20-30
PASO 2: minutos cara a cara o por teléfono)
o Grupos psicoeducativos (basados en TCC, 1

TAG diagnosticado que no ha
sesión semanal durante 6 semanas)
mejorado con el paso 1
 Intervención psicológica de alta intensidad
PASO 3: o Terapia cognitivo-conductual (12-15 sesiones,

semanales de 1 h.)
TAG con marcadas alteraciones
o Relajación aplicada (12-15 sesiones, semanales
funcionales o que no ha mejorado
de 1 h.)
con el paso 2
PASO 4:  Tratamiento altamente especializado (individualmente o

combinado)
TAG con alteraciones funcionales
o Tratamiento farmacológico complejo
muy marcadas (riesgo de suicidio,
35
descuido de sí mismo o o Tratamiento psicológico en centros

comorbilidad significativa) o que especializados, servicios de crisis, hospitales de
no ha mejorado con el paso 3 día o de régimen interno
RECOMENDACIONES GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) DEL SISTEMA NACIONAL DE

SALUD (SNS)
 Tratamiento Cognitivo Conductual (TCC) (efectividad en síntomas de

ansiedad, preocupación y tristeza a corto y largo plazo)
o Incluyendo combinación de tratamientos tales como

reestructuración cognitiva, exposición, relajación y
desensibilización sistemática (DS)
o Aplicación en 10 sesiones (a lo largo de 6 meses), individual

o en grupo (efecto similar, menor tasa de abandono en
GRADO DE individual)
RECOMENDACIÓN
 Tener el cuenta las preferencias del paciente
A

o Talleres grupales basados en relajación y técnicas cognitivas

aplicados en centros de salud
o Utilizar TCC en combinación con diazepam o TCC por sí sola

(frente a diazepam solo)
GRADO DE
RECOMENDACIÓN o En tratamientos combinados: 7 sesiones en 9 semanas,
B realizadas por profesionales entrenados y con tareas para
36
SALUD (SNS)
casa
 En ATENCIÓN PRIMARIA: los talleres grupales han de tener una

duración mínima de 8 sesiones (semanales), realizándose de forma
PRACTICA reglada y dirigidos por profesionales entrenados
RECOMENDADA
CON BASE EN LA
inclusión de sesiones grupales (al menos 8, semanales, realizadas de
EXPERIENCIA
forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados).
CLÍNICA
SOCIEDAD ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DE LA ANSIEDAD Y EL ESTRÉS (SEAS)
 UTILIZAR tratamientos psicológicos cognitivos-conductuales.
 Existen mayores niveles de eficacia cuando se aplica un mínimo

de 12 sesiones, de una hora a hora y media de duración, llevadas
a cabo de forma semanal y durante 3 o 4 meses.
 Los tratamientos farmacológicos pueden ser eficaces pero a corto

plazo.
RECOMENDACIONES
 Los tratamientos farmacológicos presentan un mayor número de
CON EVIDENCIA FIRME
recaídas que la terapia cognitivo-conductual.
Y CONSISTENTE
37
INDICACIONES GPC-SNS - INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN AL PACIENTE
 Proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia,

información basada en la evidencia sobre sus síntomas, las
opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su
trastorno, y tener en cuenta sus preferencias para facilitar la
toma de decisiones compartida
 Estilo de consulta basado en la empatía y el entendimiento para

mejorar la satisfacción de los pacientes
 Valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los

recursos sociales disponibles, y sugerir los cambios de estilo de
GRADO DE
vida más apropiados
RECOMENDACIÓN D
PRÁCTICA
RECOMENDADA CON
 La información al paciente debe formar parte del manejo integral
BASE EN LA
de estos trastornos en atención primaria
38
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TAG
 UTILIZAR terapias cognitivas y conductuales (individualmente o

combinadas)
o T. cognitivas: reestructuración cognitiva
o T conductuales: relajación aplicada, programación de un

“tiempo de preocupación” así como planificación de
actividades placenteras y exposición controlada a
pensamientos y situaciones que se evitan
o Terapia cognitivo conductual (TCC): combinación de

aproximaciones cognitivas y conductuales
o Entrenamiento en manejo de ansiedad: combinación de

relajación y reestructuración cognitiva
o Pautas de aplicación:
 Sesiones individuales o grupales
 12-20 sesiones, 1-2 h. semanales, durante 4

meses.
 Intervención secuenciada en función de la gravedad del trastorno
o Paso 1: Psicoeducación y vigilancia activa
o Paso 2: Intervención psicológica de baja intensidad

(autoayuda no guiada o guiada, grupos psicoeducativos
basados en TCC
o Paso 3: Intervención psicológica de alta intensidad (TCC y

relajación aplicada)
o Paso 4: Tratamiento altamente especializado (tratamiento

farmacológico y/o psicológico en centros especializados
RECOMENDACIONES en régimen interno)
CON EVIDENCIA
 Utilización de tratamientos farmacológicos:
FIRME Y
CONSISTENTE o Antidepresivos: en pacientes con marcadas alteraciones
39
funcionales
 En ATENCIÓN PRIMARIA:


cognitivas aplicados en centros de salud
o Utilizar TCC en combinación con diazepam o TCC por sí

sola (frente a diazepam solo)
 Al menos 8 sesiones, semanales, realizadas de

forma reglada y dirigidas por profesionales
entrenados
RECOMENDACIONES
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: utilizar benzodiacepinas solo
CON ALGUNA
como medida a corto plazo (no más de 4 semanas) durante crisis
EVIDENCIA
 Los tratamientos farmacológicos pueden ser eficaces pero a corto

plazo.
 Los tratamientos farmacológicos presentan un mayor número de

ASPECTOS
recaídas que la terapia cognitivo-conductual
CONTROVERTIDOS
40
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT) / TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO (TEA) /
REACCIÓN DE ESTRÉS AGUDO
 Exposición prolongada.
 Terapia de procesamiento cognitivo
 Búsqueda de seguridad (cuando existe comorbilidad con

Trastorno por Uso de Sustancias)
 Desensibilización y Reprocesamientos por Movimientos Oculares

(EMDR) (controvertido)
 Terapia centrada en el presente: incluye:
o Cambios en los patrones de relación y conductas

desadaptativas actuales
o Psico-educación sobre el impacto del trauma en la vida

de la persona
o Enseñanza del uso de estrategias de solución de

APOYO EXPERIMENTAL
problemas centradas en aspectos actuales
FUERTE
APOYO EXPERIMENTAL
 Inoculación de Estrés
MODESTO
SIN APOYO
 Debriefing psicológico (daño potencial)
EXPERIMENTAL
41
Intervención temprana
 NO debe ser práctica rutinaria la provisión de una sesión única y breve

(debriefing) centrada en el trauma
GRADO DE
 La Terapia Centrada en el Trauma (TCT) debe ofrecerse a las personas
RECOMENDACIÓN
que presentan TEPT en los 3 primeros meses tras el trauma
A
 La TCT debe ofrecerse a personas con síntomas postraumáticos

severos en el primer mes tras el trauma; en formato individual y
ambulatorio
 8-12 sesiones, regulares, continuas y aplicadas por la misma persona;

cuando se discute el acontecimiento traumático, sesiones más largas
(90 min.); si se comienza en el primer mes: 5 sesiones suficientes
GRADO DE
 Intervenciones no centradas en el trauma: NO deben ofrecerse
RECOMENDACIÓN
rutinariamente a pacientes TEPT
B
 Mantener espera vigilante cuando síntomas severos presentes menos

de 4 semanas; seguimiento al mes
 Tratamiento farmacológico: en la fase aguda para el manejo de

GRADO DE
problemas de sueño (hipnóticos a corto plazo); si se requiere
RECOMENDACIÓN
tratamiento a largo plazo, considerar antidepresivos
C
GRADO DE
 Profesionales alerta al impacto del acontecimiento traumático en
RECOMENDACIÓN
supervivientes; ofrecer apoyo práctico, social y emocional
GPP
Trastorno cronificado
GRADO DE  Tratamiento psicológico Centrado en el Trauma (TCT): terapia

RECOMENDACIÓN cognitivo-conductual centrada en el trauma o Desensibilización y
A Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR); en régimen
42
Trastorno cronificado
ambulatorio
 El TCT debe ofrecerse con independencia del tiempo transcurrido

desde el acontecimiento traumático
 8-12 sesiones, regulares, continuas y aplicadas por la misma persona

GRADO DE
 Intervenciones no centradas en trauma: NO deben ofrecerse
RECOMENDACIÓN
rutinariamente a pacientes crónicos
B
 Posibilidad prolongar el tratamiento (>12 sesiones) si han de

considerarse varios problemas (TCT en un plan general)
 Algunos pacientes, dificultad para desvelar detalles del AT: dedicar

varias sesiones a construir relación terapéutica y estabilizar emociones
GRADO DE
 Si hay mejoría limitada con TCT: (1) forma alternativa de TCT; (2)
RECOMENDACIÓN
combinación TCT y tratamiento farmacológico
C
GRADO DE
 Cuando el paciente requiera otras formas de tratamiento: informar
RECOMENDACIÓN
falta evidencia clínica
GPP
43
siguiente criterio:
Puntuacios 2-3: Buena
Puntuacions 0-2: Insuficiente
 Evidencia muy buena para síntomas TEPT (3,7) y buena para

diagnóstico TEPT (2,9)
 Evidencia muy buena para otros síntomas asociados:

depresión (3,7), ansiedad (3,7), ajuste social (3,3)
Exposición Prolongada
 Evidencia muy buena para síntomas TEPT (3,3), diagnóstico

TEPT (3,3), pensamientos negativos relacionados con TEPT y
actitudes hacia los síntomas TEPT (3,3)

ansiedad y depresión (3,3), regulación emocional (3,3),
funcionamiento relacionado con la salud (3,3)
 Evidencia buena para síntomas relacionados con consumo

de sustancias: autoeficacia relacionada con la sobriedad
(2,8)
 Evidencia muy buen para incidentes y sanciones

Regulación Emocional en
disciplinarias (3 en ambos casos) y para recaídas (3,2).
Trauma (TARGET)
 Evidencia muy buena para síntomas TEPT (3,2)

Desensibilización y
Reprocesamiento por
ansiedad (3,2), depresión (3,2), funcionamiento global en
Movimientos Oculares
salud mental (3)
(EMDR)
44
 Evidencia buena para síntomas TEPT (2,8)
 Evidencia buena para otros síntomas asociados: ansiedad

(2,6) y depresión (2,6)
Reducción de Incidentes
 Evidencia buena para expectativa de éxito (2,6)
Traumáticos
Modelo de Recuperación  Evidencia buena para síntomas postraumáticos (2,7)

del Trauma y
 Evidencia buena para otros síntomas asociados: problemas
Empoderamiento para
relacionados con el uso de sustancias (2,9),
mujeres víctimas de abuso
problemas/síntomas psicológicos (2,7)
sexual o físico (TREM)
 Evidencia buena para síntomas postraumáticos (2,8)

Boston Consortium Model
 Evidencia buena para otros síntomas: problema uso de
(mujeres con comorbilidad
sustancias (2,4), salud mental (2,8), conductas riesgo VIH
con trastorno por uso de
(2,1), poder percibido en relaciones (2,5)
sustancias)
 Evidencia buena para síntomas relacionados con el trauma

(2,3)
Búsqueda de Seguridad
 Evidencia buena para otros síntomas: uso de sustancias
(comorbilidad con
(2,1), psicopatología (2,1), permanencia en el tratamiento
trastorno por uso de
(2,2)
sustancias)
45
SOCIEDAD INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL ESTRÉS TRAUMÁTICO (ISTSS)
 UTILIZAR Tratamientos psicológicos Centrados en el Trauma

(TCT), incluyendo:
o Exposición prolongada al acontecimiento traumático
o Terapia de procesamiento cognitivo (TPC)
o Desensibilización y reprocesamientos por movimientos

oculares (EMDR)
RECOMENDACIONES
 Los tratamientos farmacológicos pueden utilizarse como
CON EVIDENCIA
primera opción de intervención, en el supuesto de que no sea
FIRME Y
posible aplicar TCT
CONSISTENTE
DEPARTAMENTO DE VETERANOS DE ESTADOS UNIDOS
 UTILIZAR Tratamientos psicológicos, incluyendo:
o Terapia cognitiva
o Exposición prolongada al acontecimiento traumático
o Inoculación de estrés
o Desensibilización y reprocesamientos por movimientos

RECOMENDACIONES oculares (EMDR)
CON EVIDENCIA
 El tratamiento inicial se aborda mediante tratamiento
FIRME Y
psicológico y farmacológico
CONSISTENTE
46
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TEA Y TEPT
 INTERVENCIÓN TEMPRANA (TEA):
o NO UTILIZAR de manera sistemática Debriefing

psicológico (1 sesión) inmediatamente después del
acontecimiento traumático
o Intervenir solo en PERSONAS CON SÍNTOMAS

POSTRAUMÁTICOS SEVEROS en el primer mes
(aplicación de Tratamientos Centrados en el Trauma)
 Número de sesiones: 5 sesiones pueden ser

suficientes
 TRATAMIENTO CRONIFICADO (TEPT):
o UTILIZAR Tratamientos psicológicos Centrados en el

Trauma (TCT), incluyendo:
 Exposición prolongada al acontecimiento

traumático. 16 sesiones. 1-2 semanales (efecto
en síntomas TEPT, diagnóstico TEPT y síntomas
asociados -depresión, ansiedad y ajuste social-
)
 Terapia de procesamiento cognitivo (TPC)
 Desensibilización y reprocesamientos por

movimientos oculares (EMDR) (efecto en
síntomas TEPT y otros síntomas asociados -
ansiedad, depresión y funcionamiento global
en salud mental-)
 Regulación emocional en trauma (efecto en

síntomas TEPT, diagnóstico TEPT,
pensamientos negativos relacionados con el
RECOMENDACIONES TEPT, actitudes ante los síntomas TEPT y otros
CON EVIDENCIA FIRME síntomas asociados -ansiedad, depresión,
Y CONSISTENTE regulación emocional y funcionamiento
47
relacionado con la salud-)
 Sesiones: 8-12, regulares, continuas y

aplicadas por la misma persona
 Posibilidad de prolongar el tratamiento cuando

han de considerarse varios problemas, hay
dificultades para detallar el acontecimiento
traumático, han de estabilizarse emociones,…
 Régimen: ambulatorio
o Terapia no centrada en el trauma (centrada en aspectos

actuales)
o NO UTILIZAR tratamientos farmacológicos como

primera opción de intervención
o UTILIZAR tratamientos basados en la Búsqueda de

Seguridad cuando el paciente presente comorbilidad
con trastornos por uso de sustancias (efecto en
síntomas relacionados con el trauma y otros síntomas -
uso de sustancias, psicopatología y permanencia en el
tratamiento-)
 INTERVENCIÓN TEMPRANA (TEA):
o Con sintomatología de menos de 4 semanas de

duración: no intervenir y mantener una espera vigilante
y un seguimiento
o Utilizar tratamiento farmacológico (hipnóticos) para

problemas de sueño
 TRATAMIENTO CRONIFICADO (TEPT):
o TRATAMIENTOS:
 Entrenamiento en Inoculación de estrés
 Modelo de Recuperación del Trauma y

Empoderamiento para mujeres víctimas de
abuso sexual o físico (efecto en síntomas
postraumáticos y otros síntomas asociados -
RECOMENDACIONES
problemas uso de sustancias,
CON ALGUNA
problemas/síntomas psicológicos-)
EVIDENCIA
48
 Boston Consortium Model para mujeres con

comorbilidad con trastorno por uso de
sustancias (efecto en síntomas postraumáticos
y otros síntomas -problema uso de sustancias,
salud, mental, conductas riesgo VIH, poder
percibido en relaciones-)
o No se deben ofrecer intervenciones no centradas en el

trauma (como relajación o terapia no directiva) de
forma rutinaria.
o Cuando se obtiene una mejoría limitada con TCT:

aplicar otra forma de TCT o combinarla con tratamiento
farmacológico
o Utilización de tratamientos farmacológicos

(antidepresivos):
 Pacientes que muestran su preferencia por no

implicarse en TCT
 Pacientes con imposibilidad para seguir un

tratamiento psicológico
 Pacientes que no se han beneficiado de TCT
 En combinación con tratamiento psicológico:

en pacientes con depresión premórbida o alta
sobreactivación
o En pacientes que no responden al tratamiento

farmacológico con antidepresivos: incrementar la dosis
o cambiar de antidepresivo
o Al aplicar tratamiento farmacológico con antidepresivos

continuarlo al menos 12 meses y retirarlo de manera
gradual
 Respecto al Debriefing: evidencia de posible daño potencial
 Respecto al EMDR: la evidencia disponible no avala la base

teórica en la que se sustenta la técnica
 Pertinencia de la aplicación de tratamiento farmacológico en

ASPECTOS
intervención temprana
CONTROVERTIDOS
49
REFERENCIAS TEA Y TEPT
American Psychiatric Association (2006). Guía Clínica para el

tratamiento de los trastornos de estrés agudo y estrés
postraumático. Barcelona: Ars Medica (orig. 2004).
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Treatments for Post-traumatic Stress Disorder: A Meta-
Analysis. Clinical Psychology and Psychotherapy, 5, 126-144.
50
ENLACES TEA Y TEPT
European Society for Traumatic Stress Studies (ESTSS)
International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS)
National Center for Posttraumatic Stress Disorder (NCPTSD) – Estados Unidos
51
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
 Exposición con prevención de respuesta
o Modalidad de aplicación de la exposición: imaginación o

en vivo
o Número de sesiones: 12-16 sesiones
o Periodicidad: semanal (puede aplicarse con mayor

frecuencia, por ejemplo, diaria o dos veces por semana)
 Terapia Cognitiva
APOYO
o Con frecuencia se aplica en combinación con Exposición
EXPERIMENTAL
con prevención de respuesta.
FUERTE
APOYO
EXPERIMENTAL
 Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
MODESTO
Recomendaciones NICE (TOC)
 UTILIZAR: tratamiento farmacológico: ISRS (fluoxetina,

GRADO DE
fluvoxamina, paroxetina, sertralina o citalopram)
RECOMENDACIÓN A
52
 UTILIZAR terapia psicológica: Terapia Cognitivo Conductual

incluyendo Exposición con Prevención de Respuesta (TCC-EPR)
o Cuando Pensamientos obsesivos sin compulsión

manifiesta: exposición a los pensamientos obsesivos y
prevención de respuesta de los rituales mentales y
GRADO DE
estrategias neutralizantes
RECOMENDACIÓN B
 Consideraciones en la aplicación de la EPR en función del GRADO

DE SEVERIDAD:
o DETERIORO FUNCIONAL LEVE: intervención de menos de

10 horas en los siguientes formatos:
 Individual breve con material de autoayuda

estructurado
 Individual breve por teléfono
 Grupal (puede ser de más de 10 horas)
o DETERIORO FUNCIONAL MODERADO o sin respuesta al

nivel anterior: ofrecer la elección entre:
 ISRS solo
 TCC incluyendo EPR más intensiva (i.e. > 10

horas)
o DETERIORO FUNCIONAL SEVERO o sin respuesta adecuada

al cabo de 12 semanas al tratamiento del nivel anterior:
 Ofrecer combinación de TCC incluyendo EPR e

ISRS
o PACIENTES EN SITUACION DE RIESGO O DETERIORO MUY

SEVERO: tratamiento intensivo en régimen de
internamiento
 Proporcionar acceso continuado a servicios de

tratamiento especializados con equipos
multidisciplinares de profesionales de la salud
con experiencia en el trastorno
 INDICACIONES APLICACIÓN EPR:
o Considerar la aplicación de Terapia Cognitiva adaptada

para TOC:
GRADO DE
RECOMENDACIÓN C  En combinación con EPR para mejora la reducción
53
de síntomas a largo plazo
 Para personas que rehúsan o no pueden

implicarse en un tratamiento que incluya EPR
o Implicación de algún miembro de la familia como

coterapeuta
o Aplicar tratamiento en el hogar en casos de deterioro

severo o reluctancia para acudir a consulta; posibilidad de
aplicación por teléfono
 Otras INDICACIONES PARA LA ATENCIÓN:
o Revisión regular tras la recuperación durante al menos 12

meses
o Cuando el paciente requiera otras formas de tratamiento:

informar falta evidencia clínica
 Aplicación del tratamiento por profesionales con entrenamiento
 Al final del tratamiento informar a los pacientes de la posibilidad

de aplicación de los principios aprendidos a otros síntomas
futuros
 En pacientes con deterioro funcional severo, puede ser necesario

prestar apoyo para el transporte y desplazamiento.
 Si hay miembros de la familia implicados en conductas

compulsivas, de evitación o reaseguración, tratar para disminuir
su implicación
 NO se recomienda utilizar neurocirugía; posible indicación solo en

GRADO DE
algunos casos refractarios
RECOMENDACIÓN GPP
54
siguiente criterio:
 Evidencia muy buena para síntomas severos TOC (3,7)

depresión (3,7), salud mental general (3,3)
 Evidencia buena para otros síntomas asociados:

Terapia de Aceptación y
rehospitalización (2,6)
Compromiso
55
FUNDACIÓN INTERNATIONAL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (IOCDF)
 UTILIZAR:
o Tratamiento psicológico: Terapia Cognitiva

Conductual (TCC) basada en Exposición con
Prevención de Respuesta
o Tratamiento farmacológico: antidepresivos

(fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina,
citalopram, clomipramina, escitalopram y
venlafaxina)
o Aplicación del tratamiento por terapeutas

debidamente entrenados
o Tratamiento más eficaz : TCC
 Cuando los tratamientos anteriores no funcionan:

opciones:
o Cirugía cerebral
RECOMENDACIONES CON o Cuchillo Gamma

EVIDENCIA FIRME Y
o Estimulación cerebral profunda
CONSISTENTE
56
PAUTAS GENERALES DE ATENCIÓN
 Ayudar al paciente y a la familia a comprender la naturaleza

involuntaria de los síntomas y proporcional información del
tratamiento
 En la evaluación, explorar el malestar escondido y la incapacidad

habitualmente asociadas al trastorno
 Asegurar la continuidad de la atención y minimizar la necesidad

de evaluaciones múltiples por distintos profesionales de la salud
 Proveer cuidados adecuados a cada edad, prestando atención a

las transiciones de servicios (e.g. de joven a adulto)
 Integrar cuidados de atención primaria y secundaria
 Tener en cuenta las necesidades y preferencias del paciente
 Mantener una buena comunicación con los pacientes
 Considerar recomendaciones de grupos de auto-ayuda y apoyo

para pacientes y familiares
 Cuando el TOC implica una temática religiosa, considerar la

consulta sobre estos aspectos a líderes o expertos religiosos
 Promover un acercamiento colaborativo con los pacientes y las

familias o cuidadores
 Proporcionar información a la familia
 Implicar a la familia en la evaluación y el tratamiento

GRADO DE
 Explorar las necesidades de la familia
RECOMENDACIÓN GPP
57
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TOC
 Tratamiento psicológico: Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)

que incluya Exposición con Prevención de Respuesta (EPR)
RECOMENDACIONES o Posibilidad de combinación con Terapia Cognitiva

CON EVIDENCIA
 Tratamiento farmacológico: ISRS
FIRME Y CONSISTENTE
 Aplicación TCC-EPR:
o Variaciones en la intensidad y duración en función del

grado de deterioro del paciente
o Combinación con ISRS

RECOMENDACIONES
 Otros tratamientos psicológicos: Terapia de Aceptación y
CON ALGUNA
Compromiso
EVIDENCIA
 Prioridad tratamiento farmacológico o psicológico

ASPECTOS
 Aplicación de cirugía en casos refractarios
CONTROVERTIDOS
58
REFERENCIAS TOC
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ENLACES TOC
60
ENLACES TOC
Anxiety UK
International OCD Foundation
OCD Action – Reino Unido
61
DEPRESIÓN MAYOR
 Terapia de Conducta / Activación Conductual
 Terapia cognitiva
o Aplicación
 Sesiones individuales o en grupo.
 14-16 sesiones; pueden aumentarse si los síntomas

son severos o crónicos.
 Posibilidad de aplicación en población geriátrica.
o Variantes para prevención de recaídas (e.g. Terapia Cognitiva

de Continuación, Terapia de Bienestar, Terapia de
Consciencia Plena)
 Psicoterapia de sistema de análisis cognitivo-conductual (combinación

de componentes cognitivos, conductuales, interpersonales y terapia
psicodinámica)
o Técnicas que incluye: Análisis situacional, ejercicios de

discriminación de relaciones interpersonales sanas y
entrenamiento de habilidades
o Aplicación en combinación con fármacos antidepresivos
 Terapia interpersonal
o Aplicación
 12-16 sesiones.
APOYO  Posibilidad de aplicación en población geriátrica.

EXPERIMENTAL
 Terapia de Solución de problemas
FUERTE
62
o Aplicación
 8-16 sesiones; en ATENCIÓN PRIMARIA 4-6 sesiones.
 Posibilidad de aplicación en población geriátrica y

atención primaria.
 Terapia de Automanejo y Autocontrol
o Aplicación
 10 sesiones.
 Posibilidad de aplicación en población geriátrica y en

niños y adolescentes.
63
 Terapia de Aceptación y Compromiso.
 Terapia Conductual de Pareja
o Aplicación: 12-20 sesiones.
 Terapia Centrada en la Emoción
 Terapia de Reminiscencia / Revisión de vida
o Aplicación
 Depresión leve o moderada
 4-12 sesiones.
 Terapia de Auto-sistema (combinación de componentes cognitivos,

interpersonales y de activación conductual para analizar y modificar
los objetivos del individuo y las estrategias para su consecución)
 Terapia Psicodinámica Breve
o Aplicación
 16-20 sesiones.
 Terapia Conductual Racional-Emotiva (terapia conductual centrada en

APOYO
autoaceptación incondicional, reducción de problemas secundarios y
EXPERIMENTAL
reducción de creencias exigentes).
MODESTO
64
 Identificar a las personas con posible depresión (especialmente

con una historia de depresión o un problema de salud física
crónico con deterioro funcional asociado)
 Realizar una evaluación exhaustiva tomando en consideración:

grado de deterioro y/o discapacidad funcional asociada, y
duración del episodio
 Evaluación de riesgo y control:
o Si existe riesgo inmediato de herirse o herir a otro:

derivar a un centro de salud mental
o Avisar a la persona y a su familia o cuidador y

asegurarse de que saben cómo buscar ayuda inmediata
en caso de necesidad ante: incremento de la agitación,
ansiedad e ideación suicida al empezar el tratamiento;
cambios de humor, negatividad, desesperanza e
ideación suicida al empezar o cambiar de tratamiento o
PASO 1: cuando aumenta el estrés
o Si riesgo de suicidio, considerar: incrementar el apoyo

Reconocimiento,
(e.g. contacto más frecuente; derivación a un centro de
evaluación y manejo
salud mental)
inicial
 Medidas generales:
o Si va acompañada de síntomas ansiedad tratar primero

PASO 2:
la depresión, pero si presenta un trastorno de ansiedad
con una depresión comórbida o síntomas depresivos,
Depresión reconocida-
considerar tratar primero el trastorno de ansiedad
síntomas depresivos
persistentes por o Higiene de sueño
debajo del umbral o
o Control activo sin intervención formal
depresión de leve a
moderada  NO utilizar tratamiento farmacológico de forma rutinaria;
65
considerarlo cuando hay:
o Una historia previa de depresión moderada o severa
o Síntomas depresivos por debajo del umbral presentes

durante al menos dos años
o Síntomas depresivos por debajo del umbral o depresión

leve después de otras intervenciones
 Intervenciones psicológicas y psicosociales: ofrecer una o varias

de las siguientes intervenciones de baja intensidad:
o Autoayuda individual guiada basada en Terapia

Cognitivo-Conductual (TCC) (incluyendo activación
conductual y técnicas de solución de problemas): con
materiales escritos, supervisada por un profesional
entrenado, 6-8 sesiones, 9-12 semanas.
o TCC computerizada, que cuente con el apoyo de un

profesional entrenado, 9-12 semanas.
o Un programa de grupo estructurado de actividad física,

que cuente con el apoyo de un profesional competente,
3 sesiones por semana (45-60 min.) durante 10-14
semanas.
o TCC en grupo, desarrollada por 2 profesionales

entrenados y competentes, 10-12 sesiones de 8-10
participantes, durante 12-16 semanas.
 Si no han mejorado con una intervención psicosocial de baja

intensidad, discutir las opciones con la persona y ofrecer:
o Un antidepresivo (ISRS)
PASO 3:
o Intervención psicológica de alta intensidad:
Síntomas depresivos  TCC individual, 16-20 sesiones, 3-4 meses, 3-

persistentes por 4 sesiones de seguimiento los siguientes 3-6
debajo del umbral o meses
 Terapia Interpersonal (TIP), 16-20 sesiones, 3-
moderada con
4 meses
respuesta inadecuada
a las intervenciones  Activación conductual (evidencia menos
iniciales, y depresión robusta), 16-20 sesiones, 3-4 meses, 3-4
de moderada a severa meses de seguimiento los siguientes 3-4
66
meses
 Terapia de pareja conductual, para personas

con pareja estable y cuando la relación puede
contribuir al desarrollo o mantenimiento de la
depresión, o cuando se considere que implicar
a la pareja puede tener beneficio terapéutico;
15-20 sesiones, 5-6 meses.
o Cuando no se aceptan las opciones anteriores:
 Counselling, 6-12 sesiones, 8-12 semanas
 Psicoterapia psicodinámica breve, 16-20

sesiones, 4-6 meses
o Para personas con DEPRESIÓN DE MODERADA A SEVERA

combinar antidepresivos con una intervención
psicológica de alta intensidad (TCC o TIP), ofreciendo 2
sesiones por semanas durante las primeras 2-3
semanas.
 Principios de cuidado:
o Evaluar perfil de síntomas, riesgo de suicidio, historia

de tratamiento y comorbilidad.
o Considerar la reintroducción de tratamientos que ya se

han llevado a cabo o a los cuales se ha adherido
inadecuadamente
o Utilizar los equipos de resolución de crisis y de

tratamiento a domiciolio para manejar las crisis de los
que presenten riesgo significativo, y para ofrecer una
alta calidad de cuidado intensivo. Controlar el riego de
manera que permita que las personas continúen su vida
sin interrupciones.
o Los medicamentos se deben iniciar bajo la supervisión

de un psiquiatra
o Desarrollar un plan de atención multidisciplinar con la

persona (y la familia o cuidador si la persona está de
PASO 4:
acuerdo).
Depresión compleja y o Para personas con DEPRESIÓN RECURRENTE SEVERA O

severa CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS, considerar el desarrollo de
67
decisiones y declaraciones anticipadas con la persona.
 TRATAMIENTO EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO:
o Para personas con riesgo de suicidio, de dañarse o con

descuido de sí mismas.
o Cuando se ofrece todo el rango de intervenciones

psicológicas de alta intensidad.
o Para personas que pueden beneficiarse de un alta

temprana: considerar los equipos de resolución de
crisis y equipos de tratamiento a domicilio.
 DEPRESIÓN CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS: aumentar el plan de

tratamiento con medicación antipsicótica.

SALUD (SNS)
 Combinación de fármacos antidepresivos y Terapia Cognitivo

Conductual (TCC) para pacientes:
o Resistentes al tratamiento farmacológico
o Con múltiples episodios de recurrencia

GRADO DE
o Con depresión crónica
RECOMENDACIÓN A
 En DEPRESIÓN LEVE - MODERADA:
o Considerar tratamientos breves específicos (e.g. terapia

de solución de problemas, TCC breve, o counselling),
en 6-8 sesiones durante 10-12 semanas
GRADO DE
RECOMENDACIÓN B o Podrían considerarse programas de autoayuda guiada a
68
SALUD (SNS)
base de TCC
 En DEPRESIÓN MODERADA:
o Tratamiento farmacológico con antidepresivos o

intervención psicológica
 En DEPRESIÓN GRAVE O RESISTENTE:
o Tratamiento psicológico de elección: TCC.
 Indicada para pacientes que rechazan el

tratamiento farmacológico, desean evitar los
efectos secundarios de los antidepresivos, no
han tenido respuesta adecuada con otras
intervenciones, o con una historia previa de
recaídas o síntomas residuales
o Terapia Interpersonal (alternativa razonable)
o Pautas de aplicación: 16-20 sesiones, durante al menos

5 meses
o Terapia de Pareja: alternativa cuando no se obtienen

resultados con terapias individuales
 En DEPRESIÓN GRAVE: al aplicar TCC dar prioridad a las técnicas

basadas en la activación conductual
 Intervenciones psicológicas para abordar comorbilidad o

GRADO DE
relaciones familiares
RECOMENDACIÓN C
 Las intervenciones psicológicas deben ser proporcionadas por

profesionales con experiencia en manejo de la depresión y
expertos en la terapia aplicada (especialmente en depresión
PRACTICA grave)
RECOMENDADA CON
 En pacientes con DEPRESIÓN GRAVE: no está recomendada la
BASE EN LA EXPERIENCIA
autoayuda guiada
CLÍNICA
69
siguiente criterio:
 Evidencia muy buena para el nivel de depresión (3,7) e inicio

Prevención de la Depresión de depresión mayor (3,6)
(Manejando el estado de
 Evidencia muy buena para funcionamiento físico (3,7)
ánimo)
 Evidencia muy buena para recaídas en un episodio de

depresión mayor (3,1) y síntomas residuales de depresión (3,6)
 Evidencia muy buena para comorbilidad psiquiátrica (3,5)
 Evidencia muy buena para uso de antidepresivos (3,2)

Terapia cognitiva basada en
 Evidencia muy buena para calidad de vida (3,6)
la Consciencia Plena
 Evidencia muy buena para sintomatología depresiva (3,1) y

alteraciones del estado de ánimo (3,2)
 Evidencia muy buena para estrés y sintomatología ansiosa

(3,2) y autoestima (3,2)
 Evidencia muy buena para salud mental general y

Reducción del Estrés basado
funcionamiento (3)
en la Consciencia Plena
MoodGYM (Programa online

para reducir síntomas
moderados de depresión en
 Evidencia muy buena para sintomatología depresiva (3,4)
adultos)
70
 Evidencia muy buena para gravedad de la depresión (3,8)
IMPACT (Mejora del estado  Evidencia muy buena para deterioro funcional (3,7)
de ánimo – Promoción del
 Evidencia muy buena para calidad de vida relacionada con la
acceso a un tratamiento
salud (3,8)
colaborativo)
A continuación se recogen los tratamientos valorados específicamente según el grupo de

edad al que van dirigidos (e.g. Personas mayores) o su ámbito de aplicación (e.g. Atención
primaria).
TRATAMIENTOS A APLICAR EN ATENCIÓN PRIMARIA
 Evidencia muy buena para sintomatología depresiva (3,6)
 Evidencia muy buena para otros síntomas: calidad de vida

Compañeros en el Cuidado
relacionada con salud mental (3,6), utilización servicios de
(modelo colaborativo de
salud (3,6), calidad del cuidado (3,4) y empleo (3,6)
cuidado)
Cuidado Colaborativo
Basado en la Telemedicina  Evidencia muy buena para respuesta al tratamiento (3,5),
(para aplicación en zonas remisión (3,6), adherencia a la medicación (3,2) y relación
rurales) coste-beneficios (3,3)

Modelo de cuidado por
salud (3,3)
pasos (8-12 meses)
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS PARA PERSONAS MAYORES
IMPACT (Mejora del estado

de ánimo – Promoción del
acceso a un tratamiento  Evidencia muy buena para gravedad de la depresión (3,8)
colaborativo)
 Evidencia muy buena para deterioro funcional (3,7)
71
Programa de seguimiento
integrado
PROSPECT (Ensayo
colaborativo de prevención
 Evidencia muy buena para depresión (3,7) e ideación suicida
del suicido en atención
(3,7)
primariaa personas mayores)
PEARLS (Programa para  Evidencia muy buena para síntomas de depresión (3,6)
promoción de una vida
activa reforzante en
salud (3,4)
personas mayores)

buena para diagnóstico de depresión (2,8).
 Evidencia buena para otros síntomas: satisfacción vital (2,8),

Terapia Cognitivo
estrategias de afrontamiento e implicación en actividades
Conductual para edad
gratificantes (2,3) y otros síntomas psicopatológicos (2,6)
avanzada
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS PARA JÓVENES

diagnóstico de depresión mayor (3,6)
Terapia Cognitivo
 Evidencia muy buena en variables de reacción al tratamiento:
Conductual para jóvenes y
logro de respuesta clínica (3,4) y logro de remisión (3,7)
adolescentes
Entrenamiento en resiliencia
Penn para estudiantes  Evidencia muy buena para episodios depresivos (3,5) y
universitarios (programa síntomas de depresión (3,3)
preventivo basado en
 Evidencia muy buena para episodios de ansiedad (3,5) y
Terapia Cognitivo
síntomas de ansiedad (3,3)
Conductual)
72
TRATAMIENTOS DE APLICACIÓN FAMILIAR
REACH II (Recursos para

mejorar la salud
de cuidadores de pacientes
con Alzheimer)
Intervención psicosocial  Evidencia muy buena para prevalencia de depresión clínica (4,0)
multicomponente y
 Evidencia muy buena para calidad de vida del cuidador (3,8)
entrenamiento conductual
Intervención Cognitiva
Psicoeducativa para Familias  Evidencia muy buena para variables relacionadas con
Basada en el Clínico funcionamiento familiar: comportamiento y actitudes de los
hijos antes la enfermedad de los padres (3,5), comprensión de
(para familias con padres los hijos de la enfermedad (3,3), y funcionamiento familiar (3,5)
con un trastorno del estado
 Evidencia muy buena para síntomas internalizantes (3,7)
de ánimo)
 Tratamientos psicológicos eficaces: Terapia Cognitivo

Conductual (TCC) y Terapia Interpersonal (TIP)
 DEPRESIÓN LEVE A MODERADA: tratamiento psicológico como

mejor opción
 DEPRESIÓN GRAVE O EN ADOLESCENTES: combinación de

INDICACIONES
tratamiento psicológico y farmacológico (antidepresivos)
GENERALES DE
TRATAMIENTO  DEPRESIÓN EN ANCIANOS: combinación de TIP y tratamiento
73
farmacológico de manera controlada (al menos dos años)
 PACIENTES CON CONDICIONES MÉDICAS MÚLTIPLES: manejo de

caso
RED ESCOCESA INTERCOLEGIAL DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
 Tratamientos psicológicos:
o Activación conductual
o Terapia Cognitivo Conductual (TCC) individual
o Terapia Interpersonal
 Autoayuda y modificación del estilo de vida
o TCC computerizada
RECOMENDACIONES
 NO utilizar hierba de San Juan debido a sus interacciones con
CON EVIDENCIA FIRME
diversos fármacos
Y CONSISTENTE
 Tratamientos psicológicos
o Terapia de consciencia plena (mindfulness) basada en

terapia cognitiva (para prevenir recaídas en pacientes
que han tenido tres episodios o más)
o Terapia de solución de problemas
o Psicoterapia psicodinámica breve
 Autoayuda y modificación del estilo de vida:
o Autoayuda guiada basada en TCC o principios

conductuales
RECOMENDACIONES
o Ejercicio y modificación del estilo de vida: ejercicio
CON ALGUNA
estructurado
EVIDENCIA
74
INDICACIONES GPC-SNS Y NICE PARA OTROS TRATAMIENTOS
 Terapia Electroconvulsiva (TEC):
o Considerarla en DEPRESION GRAVE con amenaza para la

vida, y cuando se requiere una respuesta rápida u otros
tratamientos han fallado.
o No de forma rutinaria con DEPRESIÓN MODERADA;

considerarla si no ha respondido a múltiples
GRADO DE
tratamientos.
RECOMENDACIÓN A
GRADO DE
 NO prescribir ni aconsejar el uso de la Hierba de San Juan
RECOMENDACIÓN B
 DEPRESIÓN LEVE-MODERADA: programas de ejercicio

estructurado y supervisado de intensidad moderada (2-3 veces
GRADO DE
semana, 40-45 minutos, durante 10-12 semanas)
RECOMENDACIÓN C
 TEC: aplicar por elección informada del paciente.
 Grupos de apoyo: no hay evidencia de su eficacia (en solitario o

combinados con otras medidas terapéuticas)
PRÁCTICA  Acupuntura: no hay evidencia de su eficacia

RECOMENDADA CON
 Informar a los pacientes que consumen Hierba de San Juan de sus
BASE EN LA
posibles riesgos y beneficios
MODELO NICE DE CUIDADOS POR PASOS PARA PACIENTES CON DEPRESIÓN UN
PROBLEMA DE SALUD FÍSICA CRÓNICO *
75
PASO 1:  Identificar a las personas con posible depresión
 Comprobar que se está ofreciendo el tratamiento óptimo para el

Reconocimiento,
problema de salud física y que lo sigue; buscar el asesoramiento
evaluación y manejo
del especialista si es necesario.
inicial
 Intervenciones psicológicas y psicosociales: ofrecer una o varias

de las siguientes intervenciones de baja intensidad:
o Programa de actividad física estructurado en grupo,

adaptado a las discapacidades de acuerdo con el equipo
que trata el problema de salud física, 2-3 sesiones por
semana (45-60 min.) durante 10-14 semanas.
o Programa grupal basado en el apoyo entre iguales

(autoayuda), para grupos con un problema crónico de
salud física común, con el apoyo de profesionales que
facilitan la asistencia, comprenden el problema crónico
de salud física y su relación con la depresión, y
supervisa los progresos; 1 sesión por semana, 8-12
semanas.
PASO 2: o Autoayuda guiada individual basada en los principio de

la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) (incluyendo
Depresión activación conductual y técnicas de solución de
reconocida- síntomas problemas), con materiales escritos, el apoyo de un
depresivos profesional que supervisa los progresos; 6-8 sesiones
persistentes por (cara a cara o por teléfono), 9-12 semanas.
debajo del umbral o
o TCC computerizada, con el apoyo de un profesional
entrenado que supervisa los progresos; 9-12 semanas.
moderada
76
 Si no han mejorado con una intervención psicosocial de baja

intensidad, discutir las opciones con la persona y ofrecer:
o Un antidepresivo (ISRS)
o Intervención psicológica de alta intensidad:
 TCC en grupos de 6-8 personas con un

problema de salud física común, 6-8 semanas.
 TCC individual (si rechaza la terapia en grupo,

no es apropiada o no está disponible), hasta
que los síntomas han remitido, normalmente:
6-8 semanas (no más de 16-18 semanas) para
depresión moderada más 2 sesiones de
seguimiento en los 6 meses siguientes; 16-18
semanas para depresión severa más 2 sesiones
de seguimiento en los 12 meses siguientes,
con 2 sesiones semanales durante las 2-3
primeras semanas centradas en la activación
conductual.
 Terapia de pareja conductual, para personas

con pareja estable y cuando la relación puede
contribuir al desarrollo o mantenimiento de la
depresión, o cuando se considere que implicar
a la pareja puede tener beneficio terapéutico;
15-20 sesiones, 5-6 meses.
 Para personas con depresión de moderada a severa ofrecer TCC

en grupo, TCC individual o terapia conductual de pareja.s.
 Para personas con depresión severa, combinar TCC y un

PASO 3: antidepresivo.
 Cuando se prescribe antidepresivos:

Síntomas depresivos
persistentes por o Tener cuidado con las interacciones con otros fármacos
debajo del umbral o y buscar el asesoramiento del especialista.
o No prescribir dosis por debajo de las terapéuticas.
moderada con
respuesta inadecuada o Tener en cuenta los problemas de salud física
a las intervenciones adicionales, los efectos secundarios que puedan
iniciales, y depresión repercutir en la enfermedad física, que no hay evidencia
de moderada a severa que apoye el uso de antidepresivos específicos para
77
determinados problemas de salud física.
 En personas que no ha respondido a intervenciones psicológicas

de alta intensidad, tratamiento farmacológico o una
combinación de éstos: atención que incluya:
o Manejo de casos supervisado por un profesional de

salud mental.
o Colaboración estrecha entre los servicios de salud física

primarios y secundarios y un especialista en servicios
de salud mental.
o Las intervenciones ya recomendadas en esta guía.
o Coordinación de la atención y seguimiento a largo

plazo.
PASO 4:
 Trabajar en estrecha colaboración con los servicios de salud
física y estar atentos a una posible interacción con otros
Depresión compleja y
fármacos.
severa
* Se incluyen únicamente pautas diferenciadas de las

consideradas para pacientes con Depresión.
78
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN
 Terapia Conductual incluyendo, entre otras:
o Activación Conductual
o Terapia de autocontrol (10 sesiones, individual o en

grupo)
o Terapia de Solución de problemas (8-16 sesiones,

individual o en grupo)
 Terapia Cognitiva (14-16 sesiones): también existen variantes

específicas para prevención de recaídas
 Terapia Interpersonal (TIP) (12-16 sesiones, individual o en
grupo)
 Terapias con diferentes componentes de las tres anteriores (e.g.
Psicoterapia de sistema de análisis cognitivo-conductual - incluye
además elementos de la terapia psicodinámica)
 Prevención de la depresión (Manejando el estado de ánimo):
o Evidencia muy buena para el nivel de depresión (3,7) e

inicio de depresión mayor (3,6) y para el funcionamiento
físico (3,7)
 Terapia cognitiva basada en la Consciencia Plena.
o Evidencia muy buena para recaídas en un episodio de

depresión mayor (3,1) y síntomas residuales de
depresión (3,6)
o Evidencia muy buena para comorbilidad psiquiátrica (3,5)

y uso de antidepresivos (3,2)
o Evidencia muy buena para calidad de vida (3,6)
 Reducción del Estrés basado en la Consciencia Plena.
o Evidencia muy buena para sintomatología depresiva (3,1)

RECOMENDACIONES
y alteraciones del estado de ánimo (3,2)
CON EVIDENCIA FIRME
Y CONSISTENTE o Evidencia muy buena para estrés, sintomatología ansiosa
79
(3,2), autoestima (3,2), salud mental general y

funcionamiento (3)
 MoodGYM (Programa online para reducir síntomas moderados de

depresión en adultos).
o Evidencia muy buena para sintomatología depresiva (3,4)
 IMPACT (Mejora del estado de ánimo – Promoción del acceso a un

tratamiento colaborativo).
o Evidencia muy buena para gravedad de la depresión (3,8)
o Evidencia muy buena para deterioro funcional (3,7) y

para calidad de vida relacionada con la salud (3,8)
 Combinación de fármacos antidepresivos y Terapia Cognitivo-

Conductual (TCC).
 Necesidad de considerar posible presencia de problemas físicos
en el paciente (indicaciones terapéuticas específicas, interacción
de fármacos,….)
 Selección de tratamiento EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD DEL

TRASTORNO.
o Depresión leve a moderada: Autoayuda inicial guiada con

TCC, TCC computerizada, programa de grupo
estructurado de actividad física
o Depresión moderada a severa: TCC individual, TIP,
Activación conductual, combinar antidepresivos con TCC
o TIP
o Depresión grave: TCC, TIP, equipos de resolución de
crisis y de tratamiento a domicilio, plan de atención
multidisciplinar, tratamiento en régimen de
internamiento, antipsicóticos (si hay síntomas psicóticos)
o En casos muy resistentes o que requieren actuación
inmediata: aplicación de Terapia Electroconvulsiva
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA GRUPOS Y ÁMBITOS DE

APLICACIÓN.
 TRATAMIENTOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

o Programas colaborativos de cuidado (e.g. Compañeros
en el cuidado, Cuidado colaborativo basado en
Telemedicina para zonas rural, Modelo de cuidado por
pasos en función de la gravedad, programas PROSPECT e
80
IMPACT para personas mayores) Efecto de los programas

en sintomatología depresiva, variables de seguimiento
del tratamiento y calidad de vida.
o Terapia de Solución de Problemas (con menor número de
sesiones: 4-6)
 TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS PARA PERSONAS MAYORES
o Programas integrados que incluyen tratamiento
colaborativo (i.e. en colaboración entre profesionales de
atención primaria, psicología, trabajo social,…) y
programación de seguimiento, con inclusión de
elementos específicos (e.g. IMPACT: mejora del estado
de ánimo; PROSPECT: prevención del suicidio).
o Programas promoción vida reforzante (e.g. PEARLS –
efecto en síntomas de depresión y calidad de vida
relacionada con la salud)
o TCC para personas mayores (efecto en sintomatología
depresiva y diagnóstico de depresión)
 TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS PARA JOVENES
o TCC para jóvenes y adolescentes (efecto en
sintomatología depresiva, diagnóstico de depresión
mayor y variables de reacción al tratamiento)
o Entrenamiento en resiliencia Penn para estudiantes
universitarios (efecto en episodios depresivos, síntomas
de depresión, episodios de ansiedad y síntomas de
ansiedad)
 TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DE APLICACIÓN FAMILIAR:
o Intervención psicosocial multicomponente y de

entrenamiento conductual para cuidadores de familiares
con Alzheimer (e.g. REACH II)
o Intervención cognitiva psicoeducativa para familias con

padres con un trastorno de estado de ánimo
81
 Terapia de Aceptación y Compromiso.

 Terapia Conductual de pareja (12-20 sesiones).
 Terapia Centrada en la Emoción (16-20 sesiones).
 Terapia de Auto-sistema (20-25 sesiones).
 Terapia Psicodinámica Breve (16-20 sesiones).
 Intervenciones psicológicas para abordar comorbilidad o
relaciones familiares.
 Terapia Conductual Racional-Emotiva.
 Selección de tratamiento EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD DEL
TRASTORNO.
o Depresión moderada a severa: Terapia Conductual de

pareja, Counselling, Psicoterapia Psicodinámica breve
o Depresión grave: al aplicar TCC dar prioridad a las
técnicas basadas en Activación Conductual
RECOMENDACIONES  TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS PARA PERSONAS MAYORES
CON ALGUNA o Terapia de Reminiscencia / Revisión de vida (4-12
EVIDENCIA sesiones)
 Comparación eficacia antidepresivos y tratamiento psicológico
 Eficacia de la combinación de tratamiento psicológico y

ASPECTOS
antidepresivos
CONTROVERTIDOS
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behavioral treatment for depression. The Clinical
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Black Dog Institute - Australia
Mood Disorders Society of Canada
83
National Institute of Mental Health - Estados Unidos
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
84
TRASTORNO BIPOLAR
MANÍA DEPRESIÓN
 Terapia centrada en la
familia: Basada en la
terapia de emoción
 Psicoeducación:
expresada para familiares
o Sesiones individuales o del paciente con
en grupo (se esquizofrenia.
recomienda en grupo)
o Duración: 21
o 21 sesiones grupales sesiones durante
9 meses.
 Atención Sistemática: sistema
de cuidado en dos niveles, o Incluye
complementado con: habilidades
sociales de
o Psicoeducación (con el
comunicación y
manual de Metas de
técnicas de
APOYO Vida), aplicada en
resolución de
EXPERIMENTAL sesiones grupales
problemas.
FUERTE hasta alcanzar las 43.
 Terapia cognitiva:  Psicoeducación:
o Se incluyen ideas sobre o Sesiones

como tratar los individuales o en
pensamientos y grupo (se
sentimientos de recomienda en
grandeza durante estos grupo)
episodios.
o 21 sesiones
o Sesiones individuales grupales
APOYO
EXPERIMENTAL o 12 a 18 sesiones  Terapia cognitiva:
MODESTO semanales, seguidas psicoeducación,
85
MANÍA DEPRESIÓN
de 2 sesiones por mes identificación de

durante los siguientes pensamientos negativos
seis meses desadaptativos sobre el
self, y enseñar
habilidades para desafiar
estos pensamientos
negativos.
o El manual de
Lam integra
intervenciones
cognitivas que se
centran más en
promover una
rutina de sueño
regular.
 Sesiones
individu
ales
 12 a 18
sesiones
semanal
es,
seguidas
de 2
sesiones
por mes
durante
los
siguient
es seis
meses
 Terapia Interpersonal y
de ritmo social:
o Incluye técnicas
para mejorar la
regularidad de
las rutinas
diarias y los
86
MANÍA DEPRESIÓN
horarios.
o Debe incluir un
enfoque en el
duelo por la
pérdida asociada
al trastorno
bipolar.
o Resolución de
problemas
interpersonales
actuales.
RECOMENDACIONES NICE
 Psicoeducación
 Terapia cognitivo conductual:
o Aplicación: 16 sesiones en las que se incluye la

psicoeducación, monitorización del humor
mediante registros, estrategias de
afrontamiento y estrategias de prevención de
recaídas.
 Terapia centrada en la familia

INDICACIONES GENERALES DE
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO  Terapia electroconvulsiva: como último recurso si
ninguno de los otros tipos de tratamiento (psicológico y
(No especifica el grado de farmacológico) ha dado resultado. Sólo se recomienda
evidencia) para conseguir mejoras rápidas y a corto plazo cuando
87
el riesgo de suicidio es alto y tanto la sintomatología

depresiva como la maníaca es severa.
RECOMENDACIONES GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) DEL SISTEMA NACIONAL

DE SALUD (SNS)
 Intervenciones familiares: las familias de personas con trastorno

bipolar se les debe ofrecer programas psicoeducativos grupales,
que incluyan estrategias de afrontamiento que favorezcan un
clima emocional distendido.
 Los programas psicoeducativos deberán incluir técnicas

psicológicas específicas, realizarse en un período relativamente
estable de su trastorno y complementando al tratamiento
GRADO DE
farmacológico.
RECOMENDACIÓN B
 Terapia cognitivo-conductual utiliza primordialmente estrategias

dirigidas a prevenir las recaídas de sintomatología depresiva.
 Terapia interpersonal y de ritmo social: se aplica con el objetivo de

GRADO DE
prevenir recaídas.
RECOMENDACIÓN C
88
RED ESCOCESA INTERCOLEGIAL DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
 Psicoeducación
o Aplicación: 21 sesiones grupales
 Terapia Cognitivo Conductual:
o Aplicación: de 7 a 25 sesiones tanto para prevención de

recaídas como para la mejora del funcionamiento social,
pudiendo alargarse hasta 18 meses.
 Terapia interpersonal y de ritmo social
 Terapia familiar conductual: Se basa en la mejora de la

comunicación, en la solución de problemas incluyendo los
GRADO DE
problemas de la recaída. Puede durar hasta 9 meses.
RECOMENDACIÓN B
En combinación con los fármacos los siguientes tratamientos psicológicos

son eficaces:
 Terapia Cognitiva Conductual
 Terapia centrada en a familia
INDICACIONES  Terapia interpersonal y de ritmo social

GENERALES DE
 Psicoeducación: generlamente grupal.
TRATAMIENTO
89
INDICACIONES
NICE PARA OTROS
TRATAMIENTOS
MANÍA DEPRESIÓN
 Considerar el
tratamiento con
quietapina o
 El tratamiento para un episodio lamotrigina cuando se
agudo de manía comienza con ha utilizado antes un
un antipsicótico, valproato o antidepresivo y se ha
litio. provocado un humor
inestable.
 Se debe prescribir un
antipsicótico en combinación  Como intervención
con litio o valproato si existen temprana considerar los
síntomas severos de manía. efectos deseables del
uso de quetiapina.
 Si el paciente está tomando
valproato y aún así presenta un  La monoterapia con
episodio agudo de manía, antidepresivos debe
entonces se debe incrementar la evitarse con pacientes
dosis de valproato hasta que los con síntomas
síntomas mejoren o hasta que depresivos que sufren
los efectos secundarios hagan de un trastorno bipolar
GRADO DE
imposible su incremento. de ciclo rápido.
RECOMENDACIÓN A
 Aquellos pacientes que

 En el inicio del tratamiento, en tengan historia de
combinación con el manía se debe
antipsicótico, y durante un considerar prescribir
breve período, se utilizan IRSS (exceptuando la
también benzodiacepinas. paroxetina para
mujeres embarazadas)
GRADO DE  Las benzodiacepinas se utilizan
o quietapina.
RECOMENDACIÓN B en el trastorno bipolar para
90
INDICACIONES
NICE PARA OTROS
TRATAMIENTOS
MANÍA DEPRESIÓN
promover el sueño.  Cuando los síntomas

depresivos son leves
 Los antidepresivos deben ser
puede considerarse el
reducidos gradualmente hasta
tratamiento con litio o
su abandono, ya que continuar
valproato.
con antidepresivos durante la
fase maníaca puede provocar  Parece menos probable
cambios bruscos de humor. que un antidepresivo
induzca el cambio
brusco a manía cuando
es administrado
conjuntamente con litio,
valproato o un
antipsicótico.
 Los antidepresivos
tricíclicos y
probablemente
cualquier otra droga
con acción dual como la
velafaxina y la
duloxatina conllevan un
gran riesgo de
precipitar un cambio
brusco a manía que
cualquier otro
antidepresivo, por ello
no se recomiendan
excepto para paciente
que no responden bien
GRADO DE
a un tratamiento inicial.
RECOMENDACIÓN C
91
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNO BIPOLAR
MANÍA DEPRESIÓN
 Psicoeducación (21 sesiones

grupales)
 Atención Sistemática (puede

 Terapia centrada en la
alcanzar hasta 43 sesiones): se
familia (21 sesiones
complementa con
durante 9 meses).
psicoeducación (con el manual
de Metas de Vida).  Complementar con
RECOMENDACIONES
 Complementar con tratamiento
CON EVIDENCIA FIRME
tratamiento farmacológico farmacológico
Y CONSISTENTE
 Psicoeducación (21
sesiones, individuales o
grupales, aunque se
recomienda ésta última).
 Terapia cognitiva (12 a

18 sesiones, individuales)
 Terapia Interpersonal y
RECOMENDACIONES
 Terapia cognitiva (12 a 18 de ritmo social: incluye
CON ALGUNA
sesiones, individuales). un enfoque para el duelo.
EVIDENCIA
92
REFERENCIAS TRASTORNO BIPOLAR
Huxley, N.A., Parikh, S.V., Baldessarini, R.J. (2000).

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disorder: state of the evidence. Harvard Review of
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Systematic Treatment Enhancement Program. American
Journal of Psychiatry, 161, 1902-1908.
93
ENLACES TRASTORNO BIPOLAR
Black Dog Institute - Australia
Canadian Mental Health Association
Hospital Clinic Universitario de Barcelona – Fundación BBVA
National Health Service – Reino Unido
National Institute of Mental Health - Estados Unidos
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
94
ANOREXIA NERVIOSA
 Tratamiento Basado en la Familia (FBT)
o Objetivo: restauración del peso en adolescentes
o Intervención ambulatoria; en pacientes médicamente

APOYO inestables puede aplicarse tras una hospitalización breve
EXPERIMENTAL
o Duración: 12 sesiones a lo largo de un año
FUERTE
 Terapia Cognitivo-Conductual (controvertido para ganancias

agudas de peso)
o Intervención ambulatoria tras la hospitalización para

prevención de recaídas una vez restaurado el peso
o Aplicación individual
APOYO
o Duración: un año (dos sesiones semanales al principio;
EXPERIMENTAL
una semanal una vez se ha estabilizado el peso)
MODESTO
95
RECOMENDACIONES NICE (Anorexia)
 Terapias a considerar:
o Terapia analítica cognitiva
o Terapia cognitivo-conductual
o Terapia interpersonal
o Terapia psicodinámica focal
o Intervenciones familiares centradas específicamente

en Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
 Tener en cuenta las preferencias del paciente y, en su caso, de

los cuidadores
 Objetivos del tratamiento psicológico:
o Reducir el riesgo
o Fomentar el aumento de peso y la alimentación

saludable
o Reducir otros síntomas relacionados con el TCA
o Facilitar la recuperación psicológica y física.
 NO utilizar tratamiento farmacológico como tratamiento único

o primario
o En caso de utilización de fármacos: necesidad de

tener en cuenta los riesgos que pueden implicar sus
efectos secundarios.
 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN RÉGIMEN AMBULATORIO:
o Aplicar en la mayoría de pacientes con monitorización

física, proporcionado por profesionales de la salud
competentes en su aplicación y en la valoración del
GRADO DE
riesgo físico de personas con TCA
RECOMENDACIÓN C
96
RECOMENDACIONES NICE (Anorexia)
o Duración: al menos 6 meses
o Si hay un deterioro significativo, o si no se consigue

una mejoría significativa: considerar otras formas más
intensivas de tratamiento
o NO debe proporcionarse como tratamiento único

asesoramiento dietético
 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA INTERVENCIÓN EN RÉGIMEN

DE INTERNAMIENTO:
o Tratamiento estructurado centrado en los síntomas

para la restauración del peso, monitorizando el estado
físico del paciente durante la realimentación
o Centrado en las conductas de alimentación y las

actitudes hacia el peso y la silueta, y en aspectos
sociales más amplios, con una expectativa de
ganancia de peso
o NO aplicar programas rígidos de modificación de

conducta
 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO POST-INTERNAMIENTO:
o Tras la restauración del peso en internamiento,

ofrecer tratamiento psicológico ambulatorio centrado
en las conductas de alimentación y las actitudes hacia
el peso y la silueta, y en aspectos sociales más
amplios, con monitorización regular del riesgo físico y
psicológico
o Duración: al menos 12 meses
PARA ESTE TRASTORNO LA GPC ADOPTA LAS RECOMENDACIONES DEL NICE

(ver recomendaciones NICE)
97
ASOCIACIÓN EN DEFENSA DE LA ATENCIÓN A LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA
(ADANER)
 Aplicar tratamiento multidisciplinar: incluyendo psicólogo,

psiquiatra, endocrino-nutricionista, y en algunos casos,
ginecólogo
 Ingreso hospitalario:
o Valoración de su conveniencia en función del grado de

desnutrición, de las complicaciones médicas asociadas y
del nivel de descontrol de impulsos
o Duración: larga
o Objetivo: salvaguardar la vida del paciente en caso de

riesgo vital
 Tratamiento ambulatorio:
o Duración: largo (media 4 años para conseguir la

recuperación óptima)
o Debe incluir psicoterapia y revisiones psiquiátricas y

médicas
o Proceso de recuperación: puede ser lento, con cambios

difíciles de apreciar
o Conviene fijarse en estados de ánimo, expresión de

sentimientos, mejoría de la comunicación, asunción de
responsabilidades y afrontamiento de situaciones de
ansiedad
RECOMENDACIONES
GENERALES SOBRE EL  PARA ANOREXIA NERVIOSA:
TRATAMIENTO DE LOS
o Primer paso: valoración física y nutricional, y en su caso
TRASTORNOS DE LA
renutrición (utilizando la psicoterapia como apoyo)
CONDUCTA
ALIMENTARIA o Posteriormente: los aspectos psicoterapéuticos pasan a
98
(ADANER)
convertirse en el eje de la recuperación
RECOMENDACIONES NICE - EVALUACIÓN Y MANEJO DEL TRASTORNO EN ATENCIÓN
PRIMARIA
 Aunque el peso y el índice de masa corporal son indicadores

importantes, no deben considerarse como indicadores únicos
de riesgo físico
 Se debe prestar atención a la evaluación clínica general

(repetida a lo largo del tiempo), incluyendo tasa de pérdida
de peso, tasa de crecimiento en niños, signos físicos
objetivos y pruebas de laboratorio
 A pacientes con Anorexia Nerviosa que no estén en atención

especializada se les debe ofrecer revisión anual de su estado
GRADO DE
de salud física y mental
RECOMENDACIÓN C
RECOMENDACIONES NICE - MANEJO FÍSICO
 MANEJO DE LA GANANCIA DE PESO
GRADO DE o Se debe establecer como objetivo de ganancia media de

RECOMENDACIÓN C peso semanal 0,5-1 Kg. en internamiento y 0,5 Kg. en
99
régimen ambulatorio (esto requiere entre 3500 y 7000

calorías extra a la semana)
o Monitorización física regular y en algunos casos

tratamiento con suplementos multivitamínicos /
multiminerales de administración oral, tanto en
internamiento como en régimen ambulatorio
o NO utilizar nutrición parenteral total, salvo en casos de

trastorno gastrointestinal grave
 MANEJO DEL RIESGO
o Monitorización del riesgo por parte de profesionales de

la salud; si se identifica riesgo incrementado, ajustar
frecuencia y naturaleza de la monitorización
o Se debe informar al paciente y a sus cuidadores de que

el riesgo para la salud física es alto
o Se debe considerar la implicación de médicos

especializados en pacientes en riesgo
o En EMBARAZADAS con episodio actual o pasado de

anorexia nerviosa: cuidado prenatal intensivo para
asegurar una nutrición prenatal y un desarrollo fetal
adecuados
o Siempre que sea posible los pacientes deben ser

tratados antes de alcanzar un grado de emaciación
severo
 ALIMENTACIÓN EN CONTRA DE LA VOLUNTAD DEL PACIENTE
o Debe ser intervención de último recurso
o Procedimiento altamente especializado
o Cuando se toma la decisión de su aplicación han de

estar claras las bases legales
RECOMENDACIONES NICE - UTILIZACIÓN DE SERVICIOS
100
 La mayoría de pacientes deben tratarse en régimen ambulatorio
 Tratamiento en internamiento o en hospital de día: deben

considerarse para pacientes:
o Que no han mejorado con un tratamiento ambulatorio
o Con un riesgo significativo de suicidio o autolesión
o Con un riesgo físico alto o moderado
 Cuando se requiere internamiento:
o Debe hacerse a una distancia razonable para que permita

la implicación de familia y cuidadores en el tratamiento,
para el mantenimiento de lazos sociales y ocupacionales,
y para evitar problemas en la transición entre servicios de
atención primaria y secundaria
o Deben ser admitidos en un servicio que proporcione

realimentación adecuada con monitorización física en
combinación con intervención psicosocial
 Atención especial al incremento de riesgo de suicidio y autolesión,

especialmente en pacientes del tipo compulsivo/purgativo y en los
GRADO DE
periodos de transición entre servicios
RECOMENDACIÓN C
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE ANOREXIA
 Tratamiento basado en la familia para la restauración del peso en

adolescentes:
RECOMENDACIONES o Objetivo: restauración del peso

CON EVIDENCIA FIRME
o Tratamiento ambulatorio o tras hospitalización breve
Y CONSISTENTE
101
o Duración: 12 sesiones durante un año
 PRIMERA OPCIÓN: tratamiento en régimen ambulatorio:
o Combinación de tratamiento psicológico y

monitorización física (tratamiento multidisciplinar)
o Tratamientos psicológicos a aplicar: terapia cognitivo-

conductual; también pueden aplicarse: terapia analítica
cognitiva, terapia interpersonal, terapia psicodinámica
focal o intervenciones familiares centradas
específicamente en el trastorno de la conducta
alimentaria (TCA)
 SEGUNDA OPCIÓN: tratamiento en régimen de internamiento:
o Indicado para pacientes en riesgo o que no han

mejorado con un tratamiento ambulatorio
o Durante el internamiento: tratamiento multidisciplinar:
 Tratamiento estructurado para restauración del

peso con monitorización del estado físico
 Tratamiento psicológico centrado en:
 Conductas de alimentación
 Actitudes hacia el peso y la silueta
 Aspectos sociales
o En el post-internamiento: tratamiento psicológico

centrado en conductas alimentarias, actitudes hacia peso
y silueta, y aspectos sociales
 Indicaciones generales:
o NO utilizar tratamiento farmacológico como tratamiento

único o primario
o Necesidad de manejo de la ganancia de peso
o Necesidad de monitorización del estado físico y mental,

y de riesgos: atención a riesgos para la salud física, de
autolesión,…
RECOMENDACIONES
o Alimentación contra la voluntad del paciente: utilización
CON ALGUNA
como último recurso
EVIDENCIA
102
o Intervenir antes de llegar a un grado de emaciación

severo
 Aplicación de la Terapia Cognitivo Conductual para ganancias

ASPECTOS
agudas de peso
CONTROVERTIDOS
REFERENCIAS ANOREXIA
Carter, J. C., McFarlane, T. L., Bewell, C., Olmsted, M. P.,

Woodside, D. B., Kaplan, A. S., y Crosby, R. D. (2009).
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patient care compared to in-patient care for treatment of
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response, relapse, remission, and recovery. Clinical
Raich, R.M. (2009). Valoración de la GPC sobre Trastornos de la

Conducta Alimentaria. Infocop Online. Accesible aquí
ENLACES ANOREXIA
Academy of Eating Disorders (AED)
Asociación en Defensa de la Atención a la Anorexia Nerviosa y la Bulimia (ADANER) – España
Federación Española de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y la Bulimia Nerviosas

(FEACAB) - España
National Eating Disorders Association (NEDA) – Estados Unidos
104
BULIMIA NERVIOSA
 Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): cuenta con la

evidencia experimental más fuerte para este trastorno.
o Objetivo: principales características del trastorno

(i.e. atracones, conductas compensatorias
inadecuadas, y excesiva preocupación por el peso y
la silueta)
o Duración: 20 sesiones semanales con tres fases:
A. Psicoeducación (control del peso y efectos

adversos de atracones y conductas
compensatorias) y establecimiento de un
patrón regular de alimentación y programa
de control de peso adecuado.
B. Reducción de preocupaciones sobre peso y

silueta, de conductas relacionadas con la
dieta e identificación de precipitantes de
episodios atracón-purga.
C. Planificación del mantenimiento y

prevención de recaídas.
o Aplicación: individual (aunque también puede

aplicarse en grupo)
 Terapia Interpersonal (TIP):
o Objetivo: dificultades interpersonales de la vida del

paciente (adaptación de la TIP para la depresión)
A. Identificación de los problemas

interpersonales en las diversas áreas que
afectan al paciente en la actualidad
APOYO EXPERIMENTAL
FUERTE B. Animar al paciente a tomar la iniciativa para
105
facilitar el cambio en el ámbito

interpersonal
C. Mantenimiento de los beneficios

interpersonales y prevención de recaídas
APOYO EXPERIMENTAL
MODESTO  Terapia Basada en la Familia para adolescentes1
 Programa de peso saludable:
o Objetivos y componentes:
 Ayudar al paciente a implicarse en

estrategias saludables de control del peso
 NO cuestiona la búsqueda de la delgadez,

ni los episodios atracón-purga
 Se alienta la dieta, en lugar de

desalentarla.
 Incluye información nutricional para

facilitar la elección de alimentos
APOYO EXPERIMENTAL
o Aplicación: 6 sesiones en pequeños grupos
CONTROVERTIDO
1
Se hace mención de este tratamiento, pero no se especifican sus componentes por
estar centrado en el tratamiento de población adolescente.
 Terapia Cognitivo-Conductual (TCC):

GRADO DE
o Aplicación en 16-20 sesiones a lo largo de 4-5 meses
RECOMENDACIÓN A
106
 Posible primer paso (que puede ser suficiente para algunos
pacientes):
o Programas de auto-ayuda basados en la evidencia
o Apoyo y motivación por parte de los profesionales de la

salud para incrementar el resultado de los programas de
auto-ayuda
o Alternativa: utilización antidepresivos (ISRS) (con efecto

en la disminución de atracones y purgas, aunque se
desconocen los efectos a largo plazo)
 En pacientes que no responden a la TCC:
o Considerar la aplicación de otros tratamientos

psicológicos
 Alternativa a la TCC:
o Terapia Interpersonal (TIP): en caso de aplicación, ha de

informarse a los pacientes que lleva 8-12 meses
GRADO DE
conseguir efectos comparables a los de la TCC
RECOMENDACIÓN B

107
(ADANER)

ginecólogo

o Duración: larga

riesgo vital

o Debe incluir psicoterapia y revisiones psiquiátricas y

médicas

o Conviene fijarse en estados de ánimo, expresión de

ansiedad
RECOMENDACIONES
 PARA BULIMIA NERVIOSA:
GENERALES SOBRE EL
TRATAMIENTO DE LOS o Valorar nivel de descontrol e impulsividad
TRASTORNOS DE LA
o Los aspectos psicológicos se pueden abordar desde el
CONDUCTA
primer momento
ALIMENTARIA
108
 Pacientes con vómitos frecuentes o que toman grandes cantidades

de laxantes:
o Evaluar balance electrolítico
o En caso de alteración electrolítica: suele ser suficiente

eliminar la conducta responsable; si no, restaurar el
balance electrolítico mediante suplementos administrados
GRADO DE
por vía oral (no intravenosa)
RECOMENDACIÓN C
 La mayoría de pacientes deben tratarse en régimen ambulatorio
 Tratamiento en internamiento o en hospital de día:
o Deben considerarse para pacientes con un riesgo

significativo de suicidio o autolesión
o En unidades especializadas
o Alternativa: provisión de un cuidado ambulatorio más

intensivo
 PACIENTES CON BULIMIA NERVIOSA CON POBRE CONTROL DE

IMPULSOS (especialmente abuso de sustancias):
o Menor probabilidad de responder a un programa de

tratamiento estandarizado; necesidad de adaptar el
GRADO DE
tratamiento a los problemas que presenta
RECOMENDACIÓN C
109
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE BULIMIA
 Tratamiento de elección: Tratamiento Cognitivo-Conductual

(TCC):
o Objetivo: atracones, conductas compensatorias

inadecuadas, y excesiva preocupación por el peso y la
silueta
o Tratamiento individual
o Duración: 20 sesiones semanales


RECOMENDACIONES
o Necesidad de advertir al paciente que lleva 8-12 meses
CON EVIDENCIA FIRME
conseguir efectos similares a los de la TCC
Y CONSISTENTE
 POSIBLE PRIMER PASO: programas de auto-ayuda con apoyo y

motivación por parte de profesionales de la salud.
 Modalidades de intervención:
o Utilizar tratamiento en régimen ambulatorio para la

mayoría de los pacientes
o Tratamiento en régimen de internamiento: para pacientes

en riesgo de suicidio o autolesión
 Aplicar otros tratamientos psicológicos en pacientes que no

responden a TCC
 Indicaciones generales:
RECOMENDACIONES
CON ALGUNA o En pacientes con vómitos frecuentes o gran uso de
EVIDENCIA laxantes: necesidad de evaluar, y en su caso corregir,
110
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE BULIMIA
posibles alteraciones en el balance electrolítico
o En pacientes con pobre control de impulsos

(especialmente con abuso de sustancias): necesidad de
adaptar el programa de intervención
 Aplicación de Programas de Peso Saludable centrados únicamente

ASPECTOS
en el desarrollo de estrategias saludables de control del peso
CONTROVERTIDOS
REFERENCIAS BULIMIA
ECRI Institute (2010). Bulimia Nervosa: comparative efficacy of

available psychological and pharmacological
treatments. ECRI Institute Evidence Report.
Fairburn, C. G. (1995). Overcoming binge eating. Nueva York:

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Eating Disorders, 6, 647-653.
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REFERENCIAS BULIMIA
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programa de intervención psicológica para mujeres con
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nervosa: a meta-analysis of psychosocial and
pharmacological treatments. Behavior Therapy, 30, 117-
135.
ENLACES BULIMIA

(FEACAB) - España
112
TRASTORNO POR ATRACÓN
o Objetivo: principales características del trastorno (i.e. atracones

y pérdida de control)
1. Psicoeducación: control de atracones y establecimiento

de un patrón regular de alimentación y programa de
control de peso adecuado. Se proporciona información
nutricional y se promueve el ejercicio físico.
2. Reducción de preocupaciones sobre peso y silueta, y

modificación de pensamientos sobre adicción a la
comida y otras creencias disfuncionales.
3. Planificación del mantenimiento y prevención de

recaídas.
o Aplicación: individual o en grupo (también puede aplicarse en

formato de autoayuda)
o Objetivo: dificultades interpersonales de la vida del paciente

(adaptación de la TIP para la depresión)
1. Identificación de los problemas interpersonales en las

diversas áreas que afectan al paciente en la actualidad
2. Animar al paciente a tomar la iniciativa para facilitar el

cambio en el ámbito interpersonal
APOYO
3. Mantenimiento de los beneficios interpersonales y
EXPERIMENTAL
prevención de recaídas
FUERTE
113
o Aplicación: individual o en grupo
 Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) específicamente

adaptada para estos pacientes
 Los pacientes deben ser informados de que todos los

tratamientos psicológicos para este trastorno tienen un
GRADO DE
efecto limitado en el peso.
RECOMENDACIÓN A
 Posible primer paso (que puede ser suficiente para algunos

pacientes):
o Programas de auto-ayuda basados en la evidencia
o Apoyo y motivación por parte de los profesionales

de la salud para incrementar el resultado de los
programas de auto-ayuda
o Alternativa: utilización antidepresivos (ISRS) (con

efecto en la disminución de atracones y purgas,
aunque se desconocen los efectos a largo plazo)
 Otros tratamientos psicológicos:
o Terapia Interpersonal (TIP)

GRADO DE
o Terapia de conducta dialéctica modificada
RECOMENDACIÓN B
 Al proporcionar tratamientos psicológicos, se debe

considerar la aplicación de intervenciones consecutivas o
concurrentes centradas en el manejo de obesidad
GRADO DE
comórbida
RECOMENDACIÓN C
114
 En adolescentes con trastorno persistente, deben ofrecerse

tratamientos psicológicos adaptados


siguiente criterio:
 Evidencia muy buena para síntomas de trastornos de la

conducta alimentaria (atracones) (3,2)
Terapia de Conducta  Evidencia muy buena para otros síntomas asociados:

Dialéctica intentos de suicidio (3,7), autolesiones no suicidas (3,3),
115
ajuste psicosocial (3,4) y uso de drogas (3,3).
 Evidencia muy buena para variables relacionadas con el

tratamiento: permanencia en el tratamiento (3,4)
(ADANER)

ginecólogo

o Duración: larga

riesgo vital

RECOMENDACIONES o Debe incluir psicoterapia y revisiones psiquiátricas y

GENERALES SOBRE EL médicas
TRATAMIENTO DE
LOS TRASTORNOS DE
LA CONDUCTA
ALIMENTARIA o Conviene fijarse en estados de ánimo, expresión de
116
(ADANER)

ansiedad
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNO POR ATRACÓN
 Tratamiento Cognitivo-Conductual (TCC):
o Objetivo: atracones y pérdida de control
o Tratamiento individual o grupal

o Tratamiento individual o grupal
RECOMENDACIONES o Duración: 20 sesiones semanales

CON EVIDENCIA
 Los tratamientos psicológicos tienen un efecto limitado en el peso
FIRME Y CONSISTENTE
 POSIBLE PRIMER PASO: programas de auto-ayuda con apoyo y

motivación por parte de profesionales de la salud.
 Otros tratamientos psicológicos: Terapia de conducta dialéctica

adaptada
RECOMENDACIONES
 Necesidad de considerar la aplicación de otras intervenciones para
CON ALGUNA
el tratamiento de la obesidad.
EVIDENCIA
117
REFERENCIAS Trastorno por Atracón
Brownley, K. A., Berkman, N. D., Sedway, J. A., Lohr, K. N., y

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help treatments for disorders of recurrent binge Ealing: a
systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113,
452-459.
ENLACES Trastorno por Atracón

(FEACAB) - España
National Health Service - Reino Unido
119
OBESIDAD
 Tratamiento conductual para la pérdida de peso
o Objetivo: lograr una reducción de peso aguda y establecer

pautas de comportamiento para aumentar la probabilidad de
mantener la pérdida de peso. Los componentes del
tratamiento hacen referencia a:
 Estilo de vida (e.g. bajar del autobús una parada

antes)
 Ejercicio
 Actitudes
 Relaciones
APOYO  Nutrición
EXPERIMENTAL
o Aplicación: 12 sesiones en modalidad individual o grupal.
FUERTE
120
 Terapia conductual.
 Terapia conductual en combinación con dieta.

GRADO DE
 Terapia conductual en combinación con ejercicio físico.
RECOMENDACIÓN A

siguiente criterio:
Soluciones de equipo y  Evidencia buena en peso e índice de masa corporal (2,5)

soluciones para el
 Variables relacionadas: evidencia muy buena en marcadores
bienestar (intervenciones
metabólicos (3,0); evidencia buena en conocimientos y
psicoeducativas para
actitudes relacionadas con salud mental y física (2,3) y
adultos con enfermedad
presión sanguínea (2,7).
mental)
121
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
 Tratamiento con Orlistat para la pérdida de peso y mantenimiento
o En combinación con otras intervenciones como dieta y

tratamiento conductual
 Tratamiento con Sibutramina para la pérdida de peso y

mantenimiento.
o En combinación con otras intervenciones como dieta y

tratamiento conductual
GRADO DE
RECOMENDACIÓN o En 2010 se ordenó suspender la comercialización de este
A fármaco
122
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE OBESIDAD
 Terapia conductual para pérdida de peso, sola o combinada con:
o Dieta
RECOMENDACIONES
CON EVIDENCIA o Ejercicio físico
FIRME Y
o Tratamiento farmacológico con Orlistat
CONSISTENTE
RECOMENDACIONES
 Intervenciones Psicoeducativas para adultos con enfermedad
CON ALGUNA
mental
EVIDENCIA
ASPECTOS
 Tratamiento farmacológico con Sibutramina
CONTROVERTIDOS
123
REFERENCIAS OBESIDAD
Raich, R.M. (febrero, 2008). Los trastornos alimentarios,

obesidad y sobrepeso. Infocop, 6-8. Recuperado de aquí
Sánchez, P. y Fernández-Valdés, M. (2002). Trastorno por atracón

y obesidad. Formación continuada en nutrición y obesidad,
5(6), 314-24.
Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. (2011).

Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para
la prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad
en adultos (2011). Sociedad Española para el Estudio de la
Obesidad, 10(Suppl.1). Recuperado de aquí
Wadden, T.A. y The Look AHEAD Research Group. (2006). The

Look AHEAD study: A description of the lifestyle intervention
and the evidence supporting it. Obesity, 14, 737-752.
Wadden, T.A, Foster, G.D. y Letizia, K.A. (1994) One -year

behavioral treatment of obesity: comparison of moderate
and severe caloric restriction and the effects of weight
maintenance therapy. Journal of Consulting and Clinical
124
ENLACES
American Obesity Association – Estados Unidos
International Association for the Study of Obesity – Reino Unido
Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad – España
Weight-control Information Network – Estados Unidos
125
INSOMNIO
o Objetivo: Conductas desadaptativas y pensamientos

disfuncionales que perpetúan los problemas de sueño
o Componentes:
1. Intervenciones conductuales (control de estímulos y

restricción del sueño) directrices para reentrenar la
asociación del sueño con la cama.
2. Intervenciones cognitivas para el abordaje y

modificación de creencias y pensamientos negativos
sobre el sueño que pueden exacerbar las dificultades
para dormir.
3. Intervenciones educativas centradas en la comprensión

de los diferentes tipos de sueño y ciclos de sueño, así
como la mejora de la higiene de sueño y otras
conductas desadaptativas.
 Terapia de restricción del sueño:
o Objetivo: Permitir que el cuerpo (re)aprenda dinámicas de

sueño adecuadas e incremente la eficacia del sueño
o Privación sistemática del sueño mediante el establecimiento

de una ventana temporal que se ajusta periódicamente en
función de la eficacia del sueño.
 Técnica de control de estímulos:
o Objetivo: Reducir la ansiedad o excitación condicionada que

pueden sentir los sujetos cuando tratan de irse a la cama.
APOYO
EXPERIMENTAL o Componentes: Instrucciones diseñadas para volver a asociar
FUERTE la cama/dormitorio con el sueño y restablecer un horario de
126
sueño consistente.
 Entrenamiento en relajación:
o Objetivo: Reducir la tensión somática (mediante relajación

muscular progresiva o entrenamiento autógeno) o
pensamientos intrusivos (mediante visualización o
meditación) que pueden aparecer a la hora de acostarse
o Poca evidencia sobre la eficacia diferencial de las diferentes

modalidades de entrenamiento en relajación.
 Intención Paradójica:
o Objetivo: Disminuir la ansiedad por la falta de conciliación

(que inhibe la aparición del sueño) al tratar de permanecer
despierto el mayor tiempo posible.
 Biofeedback electromiográfico:
o Objetivo: Aprender a controlar la respuesta muscular al

APOYO
estrés, de forma que su minimización permita el sueño
EXPERIMENTAL
saludable.
MODESTO
127
SALUD (SNS)
 Higiene del sueño:
o Objetivo: Facilitar el comienzo y/o mantenimiento del

sueño mediante el establecimiento de una serie de hábitos
de conducta
o En el tratamiento del insomnio crónico como coadyuvantes

de otras intervenciones terapéuticas psicológicas y
farmacológicas.
o Para conseguir mayor eficacia del sueño se recomienda

una terapia combinada que incluya además: control de
GRADO DE
estímulos, relajación o restricción de tiempo en la cama.
RECOMENDACIÓN A
 Terapia Conductual y Terapia Cognitivo-Conductual (TCC):
o Objetivo: Identificar y modificar conductas y cogniciones

aprendidas respecto al sueño que perpetúan y exacerban
los problemas de sueño.
o Debe incluir: control de estímulos y/o restricción de

tiempo en la cama.
o También pueden recomendarse relajación y respiración,

intención paradójica y restructuración cognitiva.
 Biblioterapia (basada en principios de TCC):
o Objetivo: Adquirir conocimientos y prácticas terapéuticas

mediante la lectura de bibliografía específica seleccionada
GRADO DE
y recomendada por el terapeuta
RECOMENDACIÓN B
128
SALUD (SNS)
 Educación para la salud:
o Objetivo: Que comprenda y corrija sus ideas erróneas

sobre el ciclo del sueño, el origen de su problema
(etiología), la epidemiología del mismo y medidas
terapéuticas para abordarlo (tratamiento y prevención de
GRADO DE
recaídas).
RECOMENDACIÓN D
 EN ATENCIÓN PRIMARIA:
o De primera elección: Técnicas de relajación, de control de

estímulos y de restricción del tiempo en cama.
o De segunda elección: Técnicas de intención paradójica y
restructuración cognitiva.
o Deben realizarse por profesionales formados.
o Características comunes de aplicabilidad:
 Estructuradas
 Sencillas y fáciles de aplicar
 Breves
 Con tiempos pautados

PRACTICA
RECOMENDADA CON  Con objetivos concretos
BASE EN LA
 Con efectividad descrita
 Educación para la salud:

EVIDENCIA EXTRAÍDA
o Analizar con el paciente sus ideas, preocupaciones y
DE ESTUDIOS
expectativas, en relación con sus quejas de sueño, para
CUALITATIVOS
poder informar y además corregir su idea erróneas al
RELEVANTES Y DE
respecto.
CALIDAD
129
ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA DEL SUEÑO (AASM)
 Las intervenciones psicológicas y conductuales son efectivas y

recomendables para:
o EI tratamiento del insomnio primario y secundario.
o El tratamiento del insomnio en adultos mayores.
o El tratamiento del insomnio en usuarios crónicos de

hipnóticos.
 Tratamientos efectivos y recomendables para el tratamiento del

insomnio crónico:
o Técnica de control de estímulos.
o Entrenamiento en relajación.
GRADO DE
o Terapia cognitivo-conductual (con o sin entrenamiento en
RECOMENDACIÓN
relajación).
DE ESTÁNDAR
 Restricción del sueño o del tiempo en la cama
 Tratamiento multicomponente (sin tratamiento cognitivo).
GRADO DE  Intención paradójica.

RECOMENDACIÓN
 Biofeedback.
DE ORIENTACIÓN
 Higiene de sueño.
o Las evidencias que apoyan la educación en higiene del

sueño como técnica única o combinada con otras técnicas
son insuficientes.
 Entrenamiento en imaginación.
SIN GRADO DE
RECOMENDACIÓN o Objetivo: Bloquear pensamientos no deseados antes de
130
ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA DEL SUEÑO (AASM)
dormir mediante la visualización de imágenes agradables.
o No hay evidencias sobre su eficacia.
 Técnicas cognitivas: hay una evidencia muy limitada que apoye el

tratamiento cognitivo como elemento único de la intervención en
insomnio.
 No hay evidencias suficientes para recomendar una sola técnica

sobre las otras o una sola técnica en lugar de una combinación de
intervenciones psicológicas y conductuales.
ORIENTACIÓN SOBRE LA UTILIZACIÓN DE NUEVOS FÁRMACOS HIPNÓTICOS PARA EL
TRATAMIENTO DEL INSOMNIO
 El Comité de Evaluación del NHS destaca el manejo inadecuado del insomnio y cómo, en
contra de las recomendaciones de los distintos organismos, se prescriben hipnóticos en
grados leves de insomnio y para periodos largos de tiempo.
o Reconoce las pruebas aportadas sobre la eficacia de técnicas no farmacológicas

en el manejo del insomnio y considera probable que puedan sustituir a algunas
prescripciones de hipnóticos. Aunque no se evalúa su efectividad clínica y el
coste diferencial de estos métodos.
 No hay evidencia convincente de una diferencia clínicamente significativa entre zaleplon,

zolpidem y zopiclona frente a las benzodiacepinas de acción corta desde el punto de vista
de su eficacia, efectos adversos, o posibilidad de dependencia o abuso.
o Se recomienda la prescripción del fármaco de menor costo (teniendo en cuenta la

dosis diaria y el precio de la misma).
o El cambio en la prescripción de un hipnótico a otro no se considera una
131
ORIENTACIÓN SOBRE LA UTILIZACIÓN DE NUEVOS FÁRMACOS HIPNÓTICOS PARA EL
TRATAMIENTO DEL INSOMNIO
estrategia adecuada, a menos que el paciente experimente efectos adversos

relacionados directamente con un agente específico del fármaco.
o No se recomienda prescribir cualquiera de los otros fármacos hipnóticos a

aquellos pacientes que no han respondido a uno de ellos.
OTROS TRATAMIENTOS
 Hipnóticos.
o Se recomienda su uso a corto plazo (no más de 4

semanas) y con la dosis más baja posible.
o Si un paciente no responde al tratamiento con un

hipnótico, no es recomendable cambiar a otro, salvo
efectos secundarios directamente relacionados con el
fármaco específico.
o Se recomienda utilizar el hipnótico más eficiente y con

mejor respuesta para el paciente, a no ser que se
observen efectos secundarios directamente relacionados
con el hipnótico elegido.
o Benzodiacepinas.
 - Para evitar la dependencia se recomienda que

su uso se restrinja al insomnio agudo.
 - En el caso de requerirse su utilización durante

el embarazo, se debe usar la dosis eficaz más
baja y la duración del tratamiento más corta
posible para evitar riesgo de defectos
congénitos.
o Zolpiden en administración discontinua + técnicas de

control de estímulos puede utilizarse a corto plazo como
alternativa a la pauta de administración continua
 Antidepresivos.
GRADO DE
RECOMENDACIÓN B o Para el insomnio asociado al trastorno de depresión, pero
132
OTROS TRATAMIENTOS
no para el insomnio primario.
o No hay suficiente evidencia para recomendar la

utilización de trazodona y doxepina, hasta obtener
resultados de estudios a largo plazo.
o No hay suficiente evidencia para recomendar en el

tratamiento del insomnio la utilización de los
antidepresivos amitriptilina y mirtazapina.
 Ramelteon. Se necesitan más estudios comparativos a largo plazo

para recomendar su utilización en el tratamiento del insomnio
 NO se recomienda la utilización de Hidrato de cloral,

meprobamato y barbitúricos.
 NO hay evidencia para recomendar la utilización de Melatonina, ni

para recomendar su utilización para la interrupción del uso
prolongado de benzodiacepinas.
 NO hay evidencia para recomendar la utilización de Acupuntura.
 NO hay evidencia para recomendar la utilización de valeriana ni su

combinación con lúpulo.
 NO se recomienda la utilización a largo plazo de Hipnóticos. Si se

hace, siempre debe estar monitorizado, con un diagnóstico y una
GRADO DE
pauta terapéutica específica.
RECOMENDACIÓN C
 Hipnóticos
o Los pacientes deben ser informados de los objetivos

terapéuticos, la duración del tratamiento y de los
posibles efectos secundarios incluyendo los problemas
de dependencia y tolerancia asociados a su uso, así como
la falta de estudios de eficacia largo plazo.
PRÁCTICA
o Hierbas medicinales. Se recomienda a los profesionales
RECOMENDADA CON
que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto
BASE EN LA
herbolario que estén tomando o hayan tomado.
133
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE INSOMNIO
o Objetivo: Conductas desadaptativas y pensamientos

disfuncionales
o Incluyen: intervenciones conductuales (al menos control

de estímulos y restricción del tiempo en la cama),
intervenciones cognitivas e intervenciones educativas
 Técnica de restricción del sueño o del tiempo en la cama.
o Objetivo: Aprender dinámicas de sueño adecuada e

incrementar su eficacia.
 Técnica de control de estímulos.
o Objetivo: Reducir la ansiedad condicionada a irse a la

cama
 Entrenamiento en relajación
RECOMENDACIONES
o Objetivo: Reducción de la tensión somática y
CON EVIDENCIA FIRME
pensamientos intrusivos a la hora de acostarse
Y CONSISTENTE
134
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE INSOMNIO
 Intención paradójica.
o Objetivo: Disminuir la ansiedad por la falta de

conciliación
 Biofeedback
o Objetivo: Aprender a controlar la respuesta fisiológica al

estrés
 Educación para la salud o Psicoeducación y Biblioterapia.
o Objetivo: Que el sujeto comprenda y corrija sus ideas

erróneas sobre el ciclo del sueño, el origen de su
problema y medidas terapéuticas para abordarlo.
 Higiene del sueño
o Objetivo: Facilitar el comienzo o mantenimiento del

RECOMENDACIONES
sueño mediante el establecimiento de una serie e hábitos
CON ALGUNA
de conducta
EVIDENCIA
 Reestructuración cognitiva como único elemento de intervención
 No hay evidencia sobre la eficacia del entrenamiento en

ASPECTOS
imaginación.
CONTROVERTIDOS
REFERENCIAS INSOMNIO
Dundar, Y., Dodd, S., Strobl, J., Boland, A., Dickson, R. y

Walley, T. (2004). Comparative efficacy of newer hypnotic
drugs for the short-term management of insomnia: a
systematic review and meta-analysis. Human
135
REFERENCIAS INSOMNIO
Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 19, 305-

322.
Holbrook, A.M., Crowther, R., Lotter, A., Cheng, C. y King, D.

(2000). Meta-analysis of benzodiazepine use in the
treatment of insomnia. Canadian Medical Association
Journal, 162, 225-233.
Morin, C.M. , Mineault, V. y Gagné, A. (1999).

Nonpharmacological treatment of late-life
insomnia. Journal of Psychosomatic Research, 46, 103-
116.
Murtagh, D.R.R. y Greenwood, K.M. (1995). Identifying

effective psychological treatments for insomnia: A meta-
analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
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Smith, M.T., Perlis, M.L., Park, A., Smith, M.S. Pennington,

J.M., Giles, D.E. y Buysse, D.J. (2002). Comparative meta -
analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for
persistent insomnia. American Journal of Psychiatry, 159,
5-11.
ENLACES INSOMNIO
American Academy of Sleep Medicines – Estados Unidos
Asociación Española del Sueño
136
ENLACES INSOMNIO
European Sleep Research Society
National Sleep Foundation – Estados Unidos
Sleep Net – Estados Unidos
137
TRASTORNO POR USO DE OPIACEOS Y OTRAS SUSTANCIAS
NO RECOGE RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA TRASTORNOS RELACIONADOS CON

EL USO DE OPIÁCEOS, SINO PARA TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL USO DE
SUSTANCIAS EN GENERAL
 Entrevista Motivacional, Terapia de Mejora Motivacional (TMM) y TMM

con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
o Objetivo: incremento de la motivación para el cambio en

pacientes reticentes o ambivalentes ante el tratamiento
o Duración: 1-4 sesiones
o Basado en el cambio neurolingüístico
o Puede combinarse con otras técnicas y acercamientos

terapéuticos
 Manejo de Contingencias (incentivo por premios):
o Objetivo: refuerzo de la abstinencia y de otras conductas (e.g.

asistencia a sesiones); se utiliza en combinación con otros
tratamientos
o Duración: 8-24 semanas
o Obtiene mejores efectos cuando:
 Se refuerzan cambios en el consumo de una única

sustancia (frente a multiconsumos)
 Se realizan pruebas de orina dos veces por semana, y

en consulta
 La magnitud del refuerzo es alta
 Búsqueda de Seguridad (para adultos):
o Indicación: para pacientes con TEPT y trastorno por uso de

APOYO
sustancia; también se utiliza para TEPT solo o trastorno por
EXPERIMENTAL
uso de sustancias solo
FUERTE
138
o Principios clave:
 Seguridad como objetivo general
 Tratamiento integrado
 Centrarse en ideales que contrarresten la pérdida de

ideales
 Cuatro áreas de contenido: cognitivo, conductual,

interpersonal y manejo de caso
 Atención al proceso clínico
o Incluye 25 temas con administración variable (e.g. ritmo,

orden,…)
139
 Cuidado amigo: apoyo comunitario para una vida sin drogas durante 6
meses tras un tratamiento.
o Incluye los siguientes programas y servicios:
 Counseling de apoyo
 Servicio de manejo de caso
 Trabajo con la pareja y/o familia del paciente
 Obtención o mantenimiento del empleo
 Afiliación a organizaciones y grupos de apoyo

comunitarios
 Revisión conductas de prevención del VIH
 Intervención en crisis
 Auto-cambio guiado: integra TCC, entrevista motivacional y

prevención de recaídas para ayudar a la persona a analizar
funcionalmente sus problemas con las drogas y a desarrollar su
propio plan de cambio
o Formato: individual o grupal

APOYO
o Indicación: para personas con trastornos de uso de sustancias
EXPERIMENTAL
no severos
MODESTO
140
 INTERVENCIÓN BREVE BASADA EN LA MOTIVACIÓN: para personas con
contacto limitado con los servicios de drogas
o Aplicación en 2 sesiones de 10-45 minutos
o NO ofrecer de manera rutinaria intervenciones psicoeducativas

grupales
 PROPORCIONAR INFORMACIÓN, CONSEJO Y APOYO SOBRE LA

DESINTOXICACIÓN, incluyendo:
o Aspectos físicos y psicológicos de la abstinencia de opiáceos
o Utilización de acercamientos no-farmacológicos para hacer

frente a los síntomas de abstinencia
o La pérdida de la tolerancia a opiáceos tras la desintoxicación y

el incremento del riesgo de sobredosis
o La importancia del apoyo continuado y de las intervenciones

(farmacológicas y psicosociales) para el mantenimiento de la
abstinencia, el tratamiento de los problemas de salud mental y
la reducción del riesgo de resultados adversos
o Dar consejo sobre modificación de estilos de vida durante la

desintoxicación
o Animar a llevar a cabo la desintoxicación de manera

estructurada y en contacto con un servicio de drogas.
o Proporcionar a la familia información sobre la desintoxicación

y el ambiente en que se llevará a cabo.
INDICACIONES  GRUPOS DE AUTO-AYUDA O AYUDA MUTUA (basados en los principios

GENERALES DE de los 12 pasos): proporcionar información sobre ellos de manera
TRATAMIENTO rutinaria y, en su caso, facilitar el contacto inicial
PSICOLÓGICO
 MANEJO DE CONTINGENCIAS:
(no especifica o Objetivos:

el grado de
 Promover la abstinencia
evidencia)
141
 Mejorar el seguimiento e implicación en programas
de mantenimiento con metadona
 Mejorar el cuidado de la salud (e.g. realización

pruebas VIH, tuberculosis,…)
o Principios:
 Ofrecer incentivos por cada test de drogas que

resulte negativo (preferentemente test de orina)
 Frecuencia mínima de tests de drogas: 3 semanales

en las 3 primeras semanas; 2 semanales en las 3
semanas siguientes; 1 semanal a partir de ese
momento
 TERAPIA CONDUCTUAL DE PAREJA: centrada en el consumo de drogas:
o Aplicación: mínimo 12 sesiones semanales
 TERAPIA COGNITIVO CONDUCTAL (TCC): para T. Ansiedad y Depresión

comórbidas:
o Aplicación: en personas que han alcanzado la abstinencia o

están en programas de mantenimiento con opiáceos
o NO ofrecer de manera rutinaria
142
siguiente criterio:
 Evidencia muy buena para consumo de drogas (opiáceos

y cocaína)
 Evidencia muy buena para consumo de alcohol (3,4),

consecuencia negativas y problemas asociados al
consumo de alcohol (3,5), beber y conducir (3,5), y
lesiones relacionadas con el alcohol (3,4)
 Evidencia muy buena para permanencia en el tratamiento

(3,9)
Entrevista Motivacional
 Evidencia muy buena para consumo de sustancias (3,5),

consumo de alcohol (3,3) e intensidad de la bebida (3,5);
evidencia buena para consumo de marihuana (2,6) y
Terapia de mejora
problemas con marihuana (2,7)
motivacional (TMM)
 Evidencia muy buena para consumo de drogas durante y

después del tratamiento (3,8, en ambos casos), y para
severidad de los problemas con drogas durante y
después del tratamiento (3,7).
 Evidencia muy buena para la permanencia en el

tratamiento (3,9) y la asistencia a las sesiones (3,9)
 Evidencia muy buena en variables relacionadas: calidad

Manejo de Contingencias
de vida (3,6)
(incentivo por premios)
143
 Evidencia muy buena para abuso de sustancias (3,4)
 Evidencia muy buena en cumplimiento del tratamiento

(3,4)
 Evidencia muy buena en variables relacionadas: calidad

de la relación de pareja (3,5), violencia de pareja (3,7) y
funcionamiento social de los hijos (3,7)
Terapia conductual de pareja
 Evidencia muy buena en severidad de la adicción (3,0) y

buena en consumo de drogas (2,7)
 Evidencia buena en dosis de metadona (2,7) y toma de

drogas psicotrópicas prescritas (2,7)
 Evidencia muy buena en variables relacionadas:

Psicoterapia de Apoyo
funcionamiento psicológico (3,0)
Expresiva
 Evidencia insuficiente en frecuencia de recaídas (1,9) y

extensión de las mismas (1,8)
Entrenamiento en recuperación
 Evidencia insuficiente en variables relacionadas: tasas de
y auto-ayuda (para prevención
empleo (1,8) y criminalidad (1,7)
de recaídas)
 Evidencia buena para consumo de opiáceos (2,1)

Terapia de red de apoyo social
 Evidencia insuficiente para consumo de cocaína (1,3)
(apoyo de la abstinencia)
 Evidencia muy buena para consumo de sustancias (3)
 Evidencia muy buena para asistencia a las sesiones (3,1)

y permanencia en el tratamiento; evidencia buena para
rapport, motivación y auto-confianza del paciente (2,9),
participación en sesiones de grupo (2,8), y progreso
percibido, afecto y compromiso en el tratamiento (2,9)
Counseling con mejoras
 Evidencia buena en variables relacionadas: conductas de
gráficas de la Texas Christian
riesgo de VIH (2,8) y conductas delictivas (2,8).
University
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS PARA PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL Y T. USO

SUSTANCIAS
144
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS PARA PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL Y T. USO
SUSTANCIAS
 Evidencia buena para consumo de sustancias (2,7)

Recuperación en Problema
 Evidencia buena para adherencia a la medicación
Dual (programa de ayuda
psiquiátrica (2,5) y la asistencia a los encuentros del grupo
mutua basado en los
(2,5)
principios de los 12 pasos)
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
 ELECCIÓN DE TRATAMIENTO
o Para el tratamiento farmacológico de la dependencia a

opiáceos, ofrecer abstinencia, mantenimiento con
agonistas opiáceos o tratamiento con antagonistas de
opiáceos (naltrexona), aunque se debe aconsejar a la
mayoría de los pacientes el tratamiento de
mantenimiento con agonistas.
 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON AGONISTAS
o Se debe recomendar a la mayoría de pacientes el uso de

metadona en dosis adecuadas (preferencia sobre
buprenorfina)
o La dosis inicial de metadona debe establecerse en

función del nivel de neuroadaptación: generalmente no
será más de 20 mgr. y nunca más de 30 mgr.
o Como media, las dosis de mantenimiento con metadona

estarán en el rango de 60-120 mgr. por día
RECOMENDACIÓN o Las dosis de metadona o buprenorfina deben ser

FUERTE1 supervisadas directamente en las fases iniciales del
145
tratamiento
o Se debe ofrecer de manera rutinaria apoyo

psicosocial junto con el tratamiento farmacológico para
la dependencia a opiáceos 1
 MANEJO DEL SINDROME DE ABSTINENCIA A OPIÁCEOS
o NO debe utilizarse combinación de antagonistas de los

opiáceos y sedación profunda
 EN EMBARAZADAS
o El tratamiento de mantenimiento con agonistas opiáceos

debe utilizarse en el tratamiento de la dependencia a
opiáceos
146
 ELECCIÓN DE TRATAMIENTO
o Para pacientes con dependencia a opiáceos que no sigan

un tratamiento de mantenimiento con agonistas,
considerar la utilización de farmacoterapia con
natrexona tras superar el síndrome de abstinencia
 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON AGONISTAS
o Como media, las dosis de mantenimiento con

buprenorfina deben ser de al menos 8 mgr. por día
o Se pueden administrar dosis “para llevar” cuando los

beneficios de una reducción de la frecuencia de
asistencia compensen en riesgo de desviación, y sujeta a
revisiones regulares.
 MANEJO DEL SINDROME DE ABSTINENCIA A OPIÁCEOS
o Generalmente se utilizarán dosis de agonistas opiáceos,

aunque también pueden utilizarse agonistas alfa-2
adrenérgicos
o NO deber ofrecerse de manera rutinaria la combinación

de antagonistas opiáceos y sedación leve
o Se debe ofrecer de manera rutinaria apoyo

psicosocial junto con el tratamiento farmacológico para
el manejo del síndrome de abstinencia de opiáceos2
 EN EMBARAZADAS
o El mantenimiento con metadona tendrá preferencia

sobre el mantenimiento con buprenorfina para el
RECOMENDACIÓN
tratamiento de la dependencia a opiáceos
ESTÁNDARD2
El grado de recomendación se basa en el sistema GRADE

1 Esta recomendación se basa en una evidencia de calidad alta (según el sistema GRADE)
2 Esta recomendación se basa en una evidencia de calidad moderada (según el sistema GRADE)
147
PAUTAS PARA LA DESINTOXICACION DE OPIÁCEOS
 INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA
o Ofrecer Metadona o Buprenorfina como tratamiento de

primera línea
o Lofexidina: puede considerarse como alternativa para

conseguir la desintoxicación en un tiempo corto, o para
personas con dependencia moderada o incierta
o NO utilizar rutinariamente clonidina o dihidrocodeina
o Medicación adyuvante: utilizar solo cuando esté

clínicamente indicada (e.g. agitación, náuseas,
insomnio, diarrea,…), utilizando la dosis mínima
requerida para el manejo de los síntomas
 REGIMEN PARA LA DESINTOXICACIÓN:
o Rutinariamente ofrecer régimen ambulatorio o

comunitario
o Excepciones:
 Personas con fracasos previos en

desintoxicación ambulatoria
 Necesidad de cuidados médicos o de

enfermería (por problemas físicos o mentales
comórbidos significativos)
 Desintoxicación compleja por policonsumo
 Problemas sociales importantes
INDICACIONES  DURACIÓN DE LA DESINTOXICACIÓN:

GENERALES
o Hasta 4 semanas en régimen de internamiento o
residencial
(no especifica el
grado de evidencia) o Hasta 12 semanas en régimen ambulatorio o
148
PAUTAS PARA LA DESINTOXICACION DE OPIÁCEOS
comunitario
o Desintoxicación acelerada o ultra-rápida (con anestesia

general o sedación profunda): NO ofrecer de manera
rutinaria por el riesgo de efectos adversos (incluida la
muerte)
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS POR USO DE

OPIÁCEOS Y OTRAS SUSTANCIAS
 Entrevista motivacional y Terapia de Mejora Motivacional (TMM):
o Objetivo: incremento de la motivación para el cambio
o Duración: 1-4 sesiones
o Puede combinarse con otras técnicas y acercamientos

terapéuticos
 Manejo de Contingencias (incentivo por premios):
o Objetivo: refuerzo de la abstinencia y de otras

conductas (e.g. asistencia a sesiones); se utiliza en
combinación con otros tratamientos
o Indicaciones: administrar refuerzo en función de

resultados negativos en tests de orina
 Terapia Conductual de Pareja: centrada en el consumo
 Complemento de las sesiones con sistemas de mejora gráfica

RECOMENDACIONES para la presentación de la información
CON EVIDENCIA FIRME
 COMORBILIDAD CON TEPT: Búsqueda de Seguridad
Y CONSISTENTE
149
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS POR USO DE
OPIÁCEOS Y OTRAS SUSTANCIAS
 Proporcionar información y consejo sobre la desintoxicación y el

síndrome de abstinencia
 Creación de redes de apoyo, grupos de ayuda mutua,… para el

apoyo y mantenimiento tras el tratamiento
 Autocambio guiado para pacientes con problemas poco severos
 COMORBILIDAD CON OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS:
o TCC para los trastornos comórbidos (e.g. depresión,

RECOMENDACIONES trastornos de ansiedad)
CON ALGUNA
o Programas de ayuda mutua (basados en los 12 pasos)
EVIDENCIA
NOTA: La mayor parte de las indicaciones aquí recogidas no son específicas para Trastornos por
Uso de Opiáceos, sino que se aplican a Trastornos por Uso de Sustancias en general.
En el tratamiento de los Trastornos por Uso de Opiáceos las presentes técnicas se utilizan
habitualmente en combinación con TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: para el manejo del
síndrome de abstinencia, para el mantenimiento con agonistas opiáceos (metadona y
buprenorfina, principalmente), o para tratamiento con antagonistas de opiáceos (naltrexona).
REFERENCIAS
American Psychiatric Association (1995). Practice guideline for

the treatment of patients with substance use disorders.
Alcohol, cocaine, opioids. Washington D.C.: American
Psychiatric Press.
150
REFERENCIAS
Fernández Miranda, J.J. y Pereiro, C. (2007). Guía para el

tratamiento de la dependencia de opiáceos. Valencia:
Socidrogalcohol. Accesible
en: http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/publica/pdf/GuiaCl
inicaOpiaceos.pdf
Griffith, J.D., Rowan-Szal, G.A., Roark, R.R. y Simpson, D.D.

(2000). Contingency Management in outpatient methadone
treatment: a meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence,
58, 55-56.
Nicholls, L., Bragaw, L. y Ruetsch, C. (2010). Opioid dependence

treatment and guidelines. Journal of Managed Care
Pharmacy, 16, S14-21.
World Health Organization (2009). Guidelines for the

Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid
Dependence. Ginebra: WHO. Accessible
en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547
543_eng.pdf
ENLACES OPIÁCEOS
Fundación de Ayuda contra la Drogadicción (FAD) - España
National Drug and Alcohol Treatment Hotline – Estados Unidos
National Institute on Drug Abuse (NIDA) – Estados Unidos
151
ENLACES OPIÁCEOS
Plan Nacional Sobre Drogas (PNSD) - España
Socidrogalcohol - España
Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) – Estados Unidos
152
TRASTORNO POR USO DE COCAÍNA
 Entrenamiento en manejo de contingencias basado en el premio
o Observación de la conducta que se quiere cambiar

(conducta de consumo, asistencia al tratamiento)
o Reforzamiento de la conducta que se quiere cambiar cada

vez que ocurre utilizando reforzadores tangibles y
graduados a medida que se incrementa el tiempo de
abstinencia o asistencia al tratamiento
o Duración: 8-24 semanas
o En combinación con otro tipo de tratamiento: tratamiento

en grupo estándar/ecléctico, terapia en doce pasos,
tratamiento cognitivo-conductual, aproximación de
reforzamiento comunitario, terapia de mejora motivacional,
etc.
o Obtiene mejores efectos cuando:
 Se refuerzan cambios en el consumo de una única

sustancia (frente a multiconsumos)
 Se realizan pruebas de orina dos veces por

APOYO semana, y en consulta
EXPERIMENTAL
 La magnitud del refuerzo es alta
MODESTO
153
 Intervenciones breves para reducir el daño y fomentar la
abstinencia para usuarios que no mantienen contacto o tienen un
contacto limitado con los centros de tratamiento de drogas
GRADO DE  Programas de manejo de contingencias basados en vales o en
RECOMENDACIÓN A premios (especialmente esta última modalidad)
 Terapia de pareja: para personas con una pareja no consumidora

 Programas multimodales: tratamientos intensivos (10 horas o
más por semana), en formato grupal, que combinan educación,
actividades de la vida diaria y otras intervenciones psicológicas
GRADO DE (como terapia cognitivo-conductual, prevención de recaídas y
RECOMENDACIÓN B aproximaciones basadas en el reforzamiento)
 Ni la terapia cognitivo conductual ni la prevención de

recaídas son efectivas para el tratamiento de la adicción a la
cocaína
GRADO DE  Las intervenciones psicodinámicas no son efectivas para reducir
RECOMENDACIÓN C el consumo de cocaína
 Ofrecer intervenciones breves puntuales (2 sesiones de 10-45

min) centradas en incrementar la motivación para personas que
no mantienen contacto o tienen un contacto limitado con los
centros de tratamiento de drogas
 Ofrecer información sobre grupos de autoayuda (normalmente

basados en el modelo de los 12 pasos) y facilitar el primer
contacto si la persona está interesada en asistir
 Introducir programas de manejo de contingencias para cambiar

conductas específicas como la abstinencia, reducción del
consumo y la participación en intervenciones para cambiar los
hábitos de salud.
 No utilizar la terapia cognitivo-conductual de forma rutinaria

PRACTICA
sino cuando hay comorbilidad con problemas de ansiedad y
RECOMENDADA CON
depresión
BASE EN LA
EXPERIENCIA CLÍNICA  Utilizar el tratamiento residencial para personas que buscan la
154
abstinencia y tienen problemas físicos, mentales y/o sociales

SALUD (SNS)
GRADO DE
 Programas de refuerzo comunitario y manejo de contingencias
RECOMENDACIÓN B
 Incluir a mujeres embarazadas con dependencia a la cocaína en

programas de refuerzo comunitario y manejo de contingencia
hasta el momento del parto
 Utilizar la terapia cognitivo-conductual sólo en pacientes con

buenos niveles de cognición y cierta motivación por el cambio
 No utilizar la intervención en prevención de recaídas para reducir

el consumo, sólo en grupos muy seleccionados de pacientes con
grados psicopatológicos o de adicción muy graves para mejorar
su situación de abstinencia
 No utilizar una intervención con un enfoque en doce pasos para

reducir el consumo
GRADO DE
RECOMENDACIÓN C  No utilizar la intervención con entrevista motivacional para
155
SALUD (SNS)
reducir el consumo
 No utilizar las acupuntura
 Establecimiento de acuerdos con centros sociosanitarios, de

curas paliativas, para que haya camas especiales para los
consumidores en situación terminal o con gran deterioro
 Habilitar espacios en los centros sanitarios para ejercer

funciones de centro de día (con un abordaje intensivo de
asistencia diaria en el que se desarrollen actividades terapéuticas
y de inserción social)
 Talleres de formación específicos en los dispositivos de

reducción de daños para los profesionales sanitarios y usuarios
 Creación de servicios de emergencia social y comunidades

terapéuticas, de fácil acceso, para las personas que necesiten
espacios de convalecencia de las sustancias y de su entorno
social
 En las salas de venopunción y consumo sin riesgos conviene:
o Disponer de un protocolo de actuación farmacológico y

de comportamiento ante el trastorno psiquiátrico y de
agitación psicomotriz en los minutos siguientes al
consumo de cocaína
o Acondicionarlos de manera que generen un espacio

tranquilo, que facilite la relajación y la seguridad,
PRACTICA
disponiendo además de espacios de baja estimulación
RECOMENDADA CON
sensorial para evitar elementos que favorezcan
BASE EN LA
alucinaciones visuales y auditivas.
156
siguiente criterio:
 Evidencia muy buena para consumo de drogas (opiáceos y

cocaína)

consecuencias negativas y problemas asociados al consumo
de alcohol (3,5), beber y conducir (3,5), y lesiones
relacionadas con el alcohol (3,4)

(3,9)
Entrevista Motivacional
 Evidencia muy buena para consumo de sustancias (3,5)
 Consumo de otras sustancias: evidencia buena para

consumo de alcohol (3,3) e intensidad de la bebida (3,5);
evidencia buena para consumo de marihuana (2,6) y
Terapia de mejora
problemas con marihuana (2,7)
motivacional (TMM)

severidad de los problemas con drogas durante y después
del tratamiento (3,7).
 Evidencia muy buena para la permanencia en el tratamiento

(3,9) y la asistencia a las sesiones (3,9)
(incentivo por premios)  Evidencia muy buena en variables relacionadas: calidad de
157
vida (3,6)
 Evidencia muy buena para consumo de cocaína (3,2) y

consumo de cocaína y opiáceos (3,3); evidencia buena para
deseo de consumo de cocaína (2,3)
 Evidencia muy buena para consumo de otras sustancias:

consumo de opiáceos (3,0)
Lugar de trabajo
 Evidencia muy buena en variables relacionadas: asistencia al
terapéutico basado en el
lugar de trabajo (3,5)
reforzamiento

 Evidencia buena en dosis de metadona (2,7) y toma de

drogas psicotrópicas prescritas (2,7)

Expresiva
 Evidencia muy buena para número de días de consumo de

cocaína (3,2), número máximo de días consecutivos de
Entrenamiento en consumo de cocaína (3,2) y recaída en el consumo de
habilidades de cocaína (3,2)
afrontamiento específico
 Evidencia muy buena para consumo de alcohol (3,2)
para cocaína
 Evidencia muy buena en cumplimiento del tratamiento (3,4)
 Evidencia muy buena en variables relacionadas: calidad de la

relación de pareja (3,5), violencia de pareja (3,7) y
Terapia conductual de
pareja
158
 Evidencia muy buena para asistencia a las sesiones (3,1) y

permanencia en el tratamiento; evidencia buena para
gráficas de la Texas
Christian University
 Evidencia muy buena para consumo de cocaína (3,5)
 Consumo de otras sustancias: evidencia muy buena para

conducta de bebida (3,5); evidencia buena para abstinencia
del tabaco (2,8) y confianza en el abandono del tabaco (2,4)
 Evidencia muy buena en variables relacionadas: ajuste de

pareja (3,5)
Prevención de Recaídas
 Evidencia muy buena para consumo de cocaína (3,3) y tasas

de abstinencia de alcohol y cocaína (3,3)
Seguimiento telefónico y
counseling adaptado
 Evidencia buena para consumo regular de cocaína (2,7)
 Evidencia buena para consumo regular de alcohol (2,8) y

consumo regular de otras drogas (2,8)

Viviendo en equilibrio (3,3) y para adherencia al tratamiento (3,0)
(programa psicoeducativo
 Evidencia buena para variables relacionadas: actividades
con énfasis en prevención
ilegales (2,7) y tráfico de drogas (2,7)
de recaídas)
159
SOCIEDAD CIENTÍFICA ESPAÑOLA DE ESTUDIOS SOBRE EL ALCOHOL, EL ALCOHOLISMO Y
LAS OTRAS TOXICOMANÍAS
 Tratamiento cognitivo conductual (TCC) como tratamiento de

GRADO DE elección
RECOMENDACIÓN A  Programa de reforzamiento comunitario más incentivo
 Terapia motivacional: como fase preliminar del tratamiento

colabora en el aumento de la permanencia y de la
cumplimentación de indicaciones
 Asesoramiento o “counseling”: mejora los resultados del
tratamiento
 Entrenamiento en habilidades de afrontamiento como parte del
tratamiento es uno de los componentes más eficaces y con mayor
influencia en la evolución y resultado del tratamiento
 Prevención de recaídas: formato individual y grupal. Compatible
GRADO DE con diversos enfoques de tratamiento
RECOMENDACIÓN B  Terapia familiar y de pareja: mejora los resultados a largo plazo
 Optar por el contexto menos restrictivo para un tratamiento

seguro y eficaz
 Terapia de apoyo-expresiva: aporta mejoras clínicas en pacientes

de larga evolución
 Terapia Interpersonal (TIP): mejora los resultados
 Terapias psicoanalíticas: en pacientes con abstinencia
 Búsqueda de seguridad: cuando presentan conjuntamente un
trastorno límite de la personalidad (TLP) o un trastorno de estrés
postraumático (TEPT)
 La aplicación de terapias psicológicas en formato grupal tiene un
grado de eficacia similar al formato individual y ahorra costes en
GRADO DE
el tratamiento
RECOMENDACIÓN C
160
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE DESHABITUACIÓN A LA DEPENDENCIA DE LA
COCAÍNA.
SOCIEDAD CIENTÍFICA ESPAÑOLA DE ESTUDIOS SOBRE EL ALCOHOL,
EL ALCOHOLISMO Y LAS OTRAS TOXICOMANÍAS.
 NO hay evidencia científica que avale el uso de antipsicóticos

clásicos o atípicos
GRADO DE  El tratamiento con litio sólo es eficaz para el control de la
RECOMENDACIÓN A sintomatología bipolar en pacientes con patología dual
 Risperidona:
o Mejora la adherencia al tratamiento por un posible efecto
beneficioso sobre el craving y el consumo.
o De forma inyectable de larga duración en pacientes con

trastornos mentales mejora la sintomatología
psiquiátrica y el consumo de droga.
 Topiramato: capacidad para reducir el craving y el consumo de

cocaína
GRADO DE  Disulfiram: efecto disuasorio del consumo de alcohol y reducción
RECOMENDACIÓN B del consumo de cocaína
GRADO DE  Ser cautelosos con la utilización de anfetaminas por su potencial

RECOMENDACIÓN C adictivo
INDICACIONES GPC-SNS PARA EL ABORDAJE FARMACOLÓGICO
 UTILIZAR disulfiram en personas dependientes de cocaína y

alcohol para aumentar la abstinencia y reducir el consumo (sólo
después de haber comprobado que no está consumiendo
alcohol, instruir de los riesgos de consumir alcohol y comprobar
GRADO DE la motivación a no hacerlo)
RECOMENDACIÓN A  NO UTILIZAR estimulantes del sistema nervioso central para
161
INDICACIONES GPC-SNS PARA EL ABORDAJE FARMACOLÓGICO
reducir el consumo
 NO UTILIZAR para reducir el consumo agonistas dopaminérgicos,

anticonvulsivos, naltrexona
 NO UTILIZAR inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina en pacientes no diagnosticados de depresión,
CONSIDERAR otros antidepresivos
 En pacientes diagnosticados con depresión mantener el
antidepresivo indicado para la patología psiquiátrica
 UTILIZAR antipsicóticos en pacientes con patología psiquiátrica

comórbida
GRADO DE  UTILIZAR disulfiram en personas con dependencia de la cocaína
RECOMENDACIÓN c para aumentar la abstinencia y reducir el consumo
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL USO DE COCAÍNA
 Programas de manejo de contingencias
o Dirigidos a cambiar conductas específicas
o Reforzamiento de la conducta que se quiere cambiar

cada vez que ocurre, de forma inmediata, mediante vales
o premios
o Se puede combinar con otro tipo de tratamiento como

aproximación de reforzamiento comunitario
o Evidencia muy buena para el consumo de droga,

permanencia en el tratamiento, severidad del problema y
RECOMENDACIONES
calidad de vida
CON EVIDENCIA FIRME
Y CONSISTENTE  Intervenciones breves para reducir el daño y fomentar la
162
abstinencia dirigidas a usuarios que no mantienen contacto o

tienen un contacto limitado con los centros de tratamiento de
drogas
 UTILIZAR la Terapia conductual de pareja para personas que no

tienen una pareja consumidora
o Mejora los resultados a largo plazo
o Evidencia muy buena para consumo de drogas,

cumplimiento del tratamiento y variables relacionadas
(calidad de la relación de pareja, violencia de pareja y
funcionamiento psicosocial de los hijos)
 Entrevista motivacional y Terapia de reforzamiento motivacional
o Utilizar en la fase preliminar del tratamiento para

fomentar la permanencia y seguimiento de las
indicaciones
o Presentan evidencia muy buena para el consumo de

cocaína y otras drogas (opiáceos, alcohol y marihuana),
consecuencias negativas y problemas asociados al
consumo de alcohol y permanencia en el tratamiento
 Programas multimodales: Tratamientos intensivos, en formato

grupal que combinan educación, actividades de la vida diaria y
otras intervenciones psicológicas
 NO UTILIZAR la exposición a estímulos inductores del consumo
 Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
 NO UTILIZAR La terapia cognitivo-conductual de forma rutinaria,
sólo en aquellos casos que presentan:
o Buen nivel de cognición y motivación por el cambio
o Comorbilidad con otros problemas mentales (ej.

ansiedad o depresión)
 NO UTILIZAR la prevención de recaídas de forma rutinaria, sólo en

aquellos casos con grados psicopatológicos o de adicción muy
graves para mejorar su situación de abstinencia
 NO UTILIZAR intervenciones psicodinámicas para reducir el
consumo de cocaína
RECOMENDACIONES  NO UTILIZAR la acupuntura
CON ALGUNA  UTILIZAR el tratamiento residencial para personas que buscan la
EVIDENCIA abstinencia y tienen problemas físicos, mentales y/o sociales
163
 Eficacia de la terapia cognitivo-conductual y prevención de

recaídas en el tratamiento de la adicción a la cocaína
 Utilización de la entrevista motivacional para reducir el consumo
 Grupos de autoayuda con un enfoque de intervención en 12

pasos
ASPECTOS
 Terapias psicoanalíticas y terapia de apoyo-expresiva
CONTROVERTIDOS
REFERENCIAS COCAINA

the treatment of patients with substance use disorders.
Alcohol, cocaine, opioids. Washington D.C.: American
Psychiatric Press.
Becoña, E., Cortes, M., Pedrero, E.J., Fernández, J.R., Casete,

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Socidrogalcohol.
Drake, R.E., O´Neal, E.L. y Wallach, M.A. (2008). A systematic

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interventions for people with co-ocurring severe mental
ands substance use disorders. Journal of Substance Abuse
164
REFERENCIAS COCAINA
Treatment, 14, 123-138.
Petry, N.M. (2011). Contingency management for substance

abuse treatment: A guide to implementing this evidence-
based practice. New York: Routledge.
Petry, N.M., Alessi, S.M., Carroll, K.M., Hanson, T., MacKinnon,

S., Rounsaville, B. et al. (2006). Contingengy management
treatments: Reinforcing abstinence versus adherence with
goal-related activities. Journal of Consulting and Clinical
Sánchez, E., Secades, R., Zacares, R., García, O., Fernández -

Hermida, J.R. y Santonja, F.J. (2008). Tratamiento
psicológico para dependientes a la cocaína en la red
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Secades, R., García, O., Álvarez, H., Río, A., Fernández-

Hermida, J.R. y Fernández, G. (2007). El programa de
reforzamiento comunitario más terapia de incentivo para el
tratamiento de la adicción a la cocaína. Adicciones, 19, 51-
57.
ENLACES COCAINA
Centro de Documentación sobre Drogas y otros trastornos adictivos de la Comunidad de Madrid -

España
Fundación de Ayuda contra la Drogadicción (FAD) - España
165
ENLACES COCAINA
National Institute on Drug Abuse (NIDA) – Estados Unidos
Plan Nacional Sobre Drogas (PNSD) - España
Socidrogalcohol - España
166
TRASTORNO POR USO DE ALCOHOL
 Terapia cognitivo-conductual de Pareja para personas con

abuso de alcohol (TCPA):
o En esta terapia se interviene tanto con la persona que

presenta el abuso de alcohol como con su pareja y
está basada en los siguientes principios:
1. Los comportamientos de la pareja e

interacciones con esta pueden ser estímulos
desencadenantes del consumo.
2. La pareja puede apoyar el periodo de

abstinencia.
3. Una relación positiva íntima de la pareja es

una fuente clave de motivación para cambiar
el comportamiento del que abusa del alcohol.
4. Los niveles bajos de malestar en la relación

de pareja disminuyen el riesgo para la
recaída.
o Duración: 2 a 3 horas de evaluación y 12-20 sesiones

de tratamiento.
o Para la aplicación óptima de la TCPA es necesario que

el terapeuta tenga un bagaje en el tratamiento de
personas con abuso de alcohol y experiencia en el
APOYO EXPERIMENTAL
tratamiento cognitivo-conductual.
FUERTE
 Bebida controlada:
o Objetivo: Mejorar el autocontrol en relación al

consumo de alcohol.
APOYO EXPERIMENTAL
MODESTO o Programa interactivo individualizado y supervisado a
167
través de Internet: basado en diferentes módulos que

permite fomentar la motivación, identificar estímulos,
desarrollar alternativas, solucionar problemas y
manejar las recaídas.
 Manejo de Contingencias basado en premio:
o Objetivo: Reforzar mediante una terapia conductual

estructurada los comportamientos que interesan
aumentar su frecuencia. Por lo tanto la terapia
implica:
 Supervisar el comportamiento que se desea

cambiar.
 Reforzar la conducta que se desea instaurar o

mantener mediante el uso de reforzadores
tangibles.
o Duración: 8 a 24 semanas.
o Aplicación: Generalmente se utiliza en combinación

con otro tratamiento.
o Los mejores resultados de esta terapia se han

encontrado cuando se aplica al mantenimiento de la
abstinencia de una única sustancia.
 Terapia de facilitación en 12 pasos:
o Objetivo Fomentar la participación y el compromiso del

paciente para la participación en grupos que facilitan la
abstinencia.
GRADO DE EVIDENCIA
o Frecuencia: Semanal.
ALTA
168
 Terapia cognitivo-conductual:
o Duración: 12 semanas, con una frecuencia semanal , de

60 minutos.
 Terapia de mejora motivacional:
o Se recomienda su uso en combinación con otras técnicas.
 Terapias conductuales (no incluye el manejo de contingencias

basado en premio).
 Manejo de contingencias.
 Red social y terapias basadas en el ambiente para facilitar la
abstinencia o controlar el consumo de alcohol.
o Duración: 12 semanas y 8 sesiones de 50 minutos.
 Terapia de Pareja:
o Duración: 12 semanas, con una frecuencia semanal, de 60

minutos.
 Counselling.
 Terapia Psicodinámica breve.
 Tratamientos de autoayuda:
o Objetivo Facilitar materiales de autoayuda al paciente.
o Duración: De 3 a 5 sesiones, algunas de las cuáles pueden

ser por teléfono.
GRADO DE EVIDENCIA
MODERADA  Psicoeducación.
 Tratamiento multimodal:
o Combinación de terapia de motivación, facilitación en 12

pasos, prevención de recaídas basado en la terapia
cognitivo-conductual y sesiones psicoeducativas.
GRADO DE EVIDENCIA
BAJA  Terapia basada en la conciencia plena (Mindfulness).
RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCIÓN EN ABUSO Y DEPENDENCIA MODERADA DE

ALCOHOL.
169
RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCIÓN EN ABUSO Y DEPENDENCIA MODERADA DE
ALCOHOL.
 Ofrecer una intervención psicológica centrándose en los pensamientos relacionados con el

alcohol, las conductas, problemas y redes sociales.
 Ofrecer terapia cognitivo-conductual de pareja en el caso de que la persona tenga pareja
estable y esté dispuesta a participar en el tratamiento.
 Considerar ofrecer tratamiento farmacológico con fármacos anticraving (acamprosate o
naltrexona) en combinación con una intervención psicológica, sino responden a la
intervención psicológica aisladamente o han solicitado expresamente intervención
farmacológica.

siguiente criterio:
 Evidencia muy buena para días de abstinencia de alcohol

(3,7), consecuencias adversas de consumir (3,5)
 Evidencia muy buena para evaluación del consumo,

problemas relacionados con el alcohol (3,4) y compromiso
Terapia de facilitación en
con alcohólicos anónimos (3,4)
12 pasos

consecuencia negativas y problemas asociados al consumo
relacionadas con el alcohol (3,4)
Entrevista Motivacional  Evidencia muy buena para permanencia en el tratamiento
170
(3,9)
 Evidencia muy buena para consumo de alcohol (3,3) e

intensidad de la bebida (3,5)
 Evidencia muy buena para consumo de sustancias (3,5)

consumo de marihuana (2,6) y problemas con marihuana
Terapia de mejora
(2,7)
motivacional (TMM)

severidad de los problemas con drogas durante y después
del tratamiento (3,7).
 Evidencia muy buena para la permanencia en el tratamiento

(3,9) y la asistencia a las sesiones (3,9)
 Evidencia muy buena en variables relacionadas: calidad de

vida (3,6)
(incentivo por premios)


Expresiva
Entrenamiento en
habilidades de
afrontamiento específico
para cocaína
 Evidencia muy buena en cumplimiento del tratamiento (3,4)
 Evidencia muy buena en variables relacionadas: calidad de la

relación de pareja (3,5), violencia de pareja (3,7) y
Terapia conductual de
pareja
171
Terapia cognitivo  Evidencia muy buena para abuso de alcohol (3,4)

conductual de pareja (con
 Evidencia muy buena para cumplimiento del tratamiento
un miembro de la pareja
(3,4)
alcohólico)
Terapia cognitivo-  Evidencia muy buena para la conducta de consumo (3,2) y

conductual de pareja recaída (3,3)
centrada en el consumo de
 Evidencia muy buena para satisfacción marital (3,0)
alcohol
 Evidencia muy buena para asistencia a las sesiones (3,1) y

gráficas de la Texas
Christian University
 Evidencia muy buena para conducta de bebida (3,5)

abstinencia del tabaco (2,8) y confianza en el abandono del
tabaco (2,4)
 Evidencia muy buena en variables relacionadas: ajuste de

pareja (3,5)
Prevención de Recaídas
 Evidencia muy buena para tasas de abstinencia de alcohol y

cocaína (3,3)
 Consumo de otras sustancias: evidencia muy buena para

Seguimiento telefónico y
consumo de cocaína (3,3)
counseling adaptado
172
 Evidencia buena para consumo regular de alcohol (2,8)

consumo regular de cocaína (2,7) y consumo regular de
otras drogas

Viviendo en equilibrio (3,3) y para adherencia al tratamiento (3)
(programa psicoeducativo
 Evidencia buena para variables relacionadas: actividades
con énfasis en prevención
ilegales (2,7) y tráfico de drogas (2,7)
de recaídas)
Tratamiento de Soporte de
la Red Social para la
 Evidencia muy buena para abstinencia de alcohol (3,2)
dependencia del Alcohol
 Evidencia muy buena para la abstinencia de alcohol (3) y

vivencia del consumo de alcohol los días que lo hace (3)
“Moderar el consumo de
 Evidencia muy buena para problemas relacionados con el
alcohol y manejo de
alcohol (3)
contingencias”

siguiente criterio:
Puntuaciones 1: Máxima. A
Puntuaciones 2-3: Alta. B
Puntuaciones 4: Media. C
173
SOCIEDAD CIENTÍFICA ESPAÑOLA DE ESTUDIOS SOBRE EL ALCOHOL, EL ALCOHOLISMO
Y LAS OTRAS TOXICOMANÍAS
 Terapia cognitivo conductual:
o Entrenamiento en habilidades de afrontamiento (2).
o Entrenamiento en habilidades sociales y habilidades de

comunicación (2).
o Técnicas de autocontrol (2).
o Intervenciones motivacionales (2).
 Técnicas conductuales:
o Exposición a estímulos (2).
o Abordaje comunitario (2).
o Terapia conductual de pareja (3).
 Terapia de facilitación basada en el abordaje de 12 pasos (3).

 Terapias grupales (3).
ALTA. B  Terapia de conducta social y red de trabajo (3).

siguiente criterio:
Puntuaciones 1: Máxima. A
Puntuaciones 2-3: Alta. B
Puntuaciones 4: Media. C
FARMACOTERPIA EN EL TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN DEL ALCOHOLISMO.
SOCIDROGALCOHOL.
174
FARMACOTERPIA EN EL TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN DEL ALCOHOLISMO.
SOCIDROGALCOHOL.
 Fármacos prevención de recaídas:
o Acamprosato.
o Naltrexona e intervención psicosocial.

MÁXIMA. A
 Fármacos anditipsotrópicos o interdictotes del alcohol:
o Disulfiram para reducir el número de días en los que el

paciente ingiere alcohol.
 Fármacos anticraving:
o Naltrexona, topiramato, ondansetrón y topiramato
 Fármacos prevención de recaídas:
o Naltrexona.
 Otros fármacos:
o Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

(ISRSS) en paciente con trastorno depresivo mayor.
o Buspirona en únicamente cuando el alcoholismo va

asociado a un trastorno de ansiedad generalizada.
ALTA. B
 Fármacos anticraving:
o Disulfiram.
MEDIA. C
175
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL USO DE ALCOHOL
 Terapia cognitivo-conductual de Pareja para personas con abuso

de alcohol (TCPA).
o La aplicación de la TCPA supone que el terapeuta tenga un

bagaje en el tratamiento de personas con abuso de alcohol
y experiencia en el tratamiento cognitivo-conductual.
o Duración: De 12 a 20 sesiones.
o Evidencia muy buena para la conducta de consumo (3,2) y

recaída (3,3).
 Terapia de facilitación en 12 pasos.
o Utilizar en combinación con otras técnicas.
o Evidencia muy buena para días de abstinencia de alcohol

(3,7), consecuencias adversas de consumir (3,5).
o Evidencia muy buena para evaluación del consumo,

problemas relacionados con el alcohol (3,4) y compromiso
con alcohólicos anónimos (3,4).
 Terapia cognitivo-conductual.
o Posibilidad de combinar con tratamiento farmacológico.
o Sesiones semanales de 60 minutos (12 semanas).
 Entrevista motivacional.
o Evidencia muy buena para consumo de alcohol (3,4),

consecuencia negativas y problemas asociados al consumo
relacionadas con el alcohol (3,4).
o Evidencia muy buena para permanencia en el tratamiento

RECOMENDACIONES
(3,9).
CON EVIDENCIA
FIRME Y  Fármacos para la prevención de recaídas, anditipsotrópicos y
CONSISTENTE anticraving.
176
 Terapia de Mejora Motivacional (TMM).
o Evidencia muy buena para consumo de alcohol (3,3) e

intensidad de la bebida (3,5).
 Terapia conductual (excluyendo el manejo de contingencias

basado en premios).
 Tratamiento de Soporte de la Red Social para la dependencia del
Alcohol.
o Evidencia muy buena para abstinencia de alcohol (3,2).
o Duración: 12 semanas y 8 sesiones de 50 minutos.
 Terapia cognitivo-conductual de pareja.
o Duración: 12 semanas, con una frecuencia semanal, de 60

minutos.
o Evidencia muy buena para abuso de alcohol (3,4).
o Evidencia muy buena para cumplimiento del tratamiento

(3,4).
 Terapia conductual de pareja.
o Evidencia muy buena en cumplimiento del tratamiento

(3,4).
o Evidencia muy buena en variables relacionadas: calidad de

la relación de pareja (3,5), violencia de pareja (3,7) y
funcionamiento social de los hijos (3,7).
 Counseling con mejoras gráficas de la Texas Christian University.
o Evidencia muy buena para asistencia a las sesiones (3,1) y

percibido, afecto y compromiso en el tratamiento (2,9).
o Evidencia buena en variables relacionadas: conductas de

 Manejo de contingencias basado en premio.
o Evidencia buena para la abstinencia de alcohol (3),

RECOMENDACIONES
problemas relacionados con el alcohol (3) y vivencia en el
CON ALGUNA
consumo de alcohol los días que consume (3).
EVIDENCIA
177
o Duración: 8 a 24 semanas.
o Evidencia muy buena para el manejo del consumo de

alcohol (3,2).
o Evidencia muy buena para la permanencia en el

tratamiento (3,9) y la asistencia a las sesiones (3,9)
o Evidencia muy buena en variables relacionadas: calidad de

vida (3,6)
 Bebida controlada.
 Tratamientos basados en la autoayuda.
o Duración: De 3 a 5 sesiones, algunas de las cuáles pueden

ser por teléfono.
 Psicoeducación.
 Counselling
 Terapia Psicodinámica breve.
 Psicoterapia de apoyo expresiva.
o Evidencia muy buena en severidad de la adicción (3,0) y

o Evidencia muy buena en variables relacionadas:

 Entrenamiento en habilidades de afrontamiento específico para

cocaína.
o Evidencia muy buena para consumo de alcohol (3,2).
 Prevención de recaídas.
o Evidencia muy buena para conducta de bebida (3,5).
o Evidencia muy buena en variables relacionadas: ajuste de

pareja (3,5).
 Viviendo en equilibrio (programa psicoeducativo con énfasis en

prevención de recaídas).
o Evidencia buena para consumo regular de alcohol (2,8).
o Evidencia muy buena para permanencia en el tratamiento

(3,3) y para adherencia al tratamiento (3).
 Seguimiento telefónico y counseling adaptado.
o Evidencia muy buena para consumo de alcohol (3,4).
178
o Evidencia muy buena para tasas de abstinencia de alcohol

y cocaína (3,3).
 Moderar el consumo de alcohol y manejo de contingencias.
o Evidencia muy buena para la abstinencia de alcohol (3) y

vivencia del consumo de alcohol los días que lo hace (3).
o Evidencia muy buena para problemas relacionados con el

alcohol (3).
 Terapia basada en la conciencia plena (Mindfulness).

 Tratamientos multimodal.
ASPECTOS
o Ambos tratamientos presentan niveles de evidencia bajos.
CONTROVERTIDOS
REFERENCIAS ALCOHOL

the treatment of patients wit h substance use
disorders. Alcohol, cocaine, opioids. Washington D.C.:
American Psychiatric Press.
Dutra, L., Stathopoulou, G., Basden, S. L., Leyro, T.M., Powers,

M. B. y Otto, W. (2008). A meta-analytic review of
psychosocial interventions for substance use
disorders. American Journal of Psychiatry, 165, 179-187.
179
REFERENCIAS ALCOHOL
Petry, N. M. (2011). Contingency Management for Substance

Abuse Treatment: A Guide to Implementing this Evidenced-
based Practice. New York: Routledge.
Secades, R. y Fernández, J,R. (2001). Tratamientos psicológicos

eficaces para la drogadicción: nicotina, alcohol, cocaine y
heroína. Psicothema, 13(3), 365-380.
Secades, R., Fernández, J.R. y Arnáez, C. (2004). Motivational

interviewing and treatment retention among drug abuse
patients: a pilot study. Substance Use & Misuse, 39(9),
1369-1378.
ENLACES ALCOHOL
Alcohol Research Centre – Estados Unidos
Foundation for Alcohol Research and Education – Australia
Fundación de Ayuda contra la Drogadicción (FAD) – España
International Council on Alcohol and Addictions – Suiza
Institute of Alcohol Studies – Reino Unido
National Institute on Alcohol abuse and Alcoholism – Estados Unidos
180
ENLACES ALCOHOL
National Institute on Drug Abuse – Estados Unidos
National Rural Institute on Alcohol and Drug Abuse – Estados Unidos
Plan Nacional Sobre Drogas (PNSD) – España
Socidrogalcohol – España
181
ESQUIZOFRENIA
o Objetivo: Mejorar las habilidades de la persona para funcionar

independientemente, gestionar su esquizofrenia, y reducir la
angustia.
 Orientado específicamente a los síntomas psicóticos

positivos.
 También útil para síntomas de depresión y/o ansiedad
asociados a los síntomas psicóticos y su impacto.
o Fases:
1. Establecer una relación terapéutica colaborativa.
2. Desarrollar una forma común de comprender el

problema.
3. Fijación de metas.
4. Enseñar a la persona técnicas o estrategias para reducir o

manejar los síntomas.
Componentes:
 Reestructuración cognitiva.
 Experimentos conductuales/ Pruebas de realidad.
 Autocontrol.
 Entrenamiento en habilidades de afrontamiento.
Psicoeduación:
Objetivos:
APOYO
EXPERIMENTAL  Paciente: Reducir el número de recaídas y de
FUERTE hospitalizaciones, y mejorar los resultados de la
182
persona con esquizofrenia.

 Familia: Reducir la angustia y la carga derivada de lidiar
con la enfermedad y mejorar las relaciones entre el
paciente y su familia.
Duración: Al menos 9 meses
Componentes:
 Educación sobre la esquizofrenia
 Ayuda para la intervención en las crisis.
 Entrenamiento en solución de problemas
 Apoyo emocional
 Entrenamiento en habilidades de comunicación.
Aplicación: Una única familia o a grupos de familias.
Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS):
Objetivo: Enseñar habilidades de comunicación y asertivas,

y habilidades relacionadas con la gestión del trastorno y la vida
independiente.
Duración, frecuencia y contenido variables en función de las

necesidades del paciente y del ajuste al tratamiento.
Pasos:
0. Modelado del terapeuta mediante role-playing.
1. Reproducción del role-playing con el fin de aprender y

practicar la habilidad.
2. El terapeuta y el resto del grupo proporcionan

retroalimentación constructiva al sujeto tras de la
ejecución de cada rol.
Aplicación: Generalmente en pequeños grupos dirigidos por

dos terapeutas.
Aspectos importantes: Práctica repetida y sobreaprendizaje

de habilidades.
Aprendizaje social/Programas de economía de fichas:
Objetivos: Incrementar las la conductas adaptativas y

reducir las desadaptativas para conseguir mayor independencia
y mejorar su funcionamiento.
183
Aplicación: Generalmente en el contexto del cuidado a largo

plazo (e.g. unidades de hospitalización de larga estancia) pero
puede adaptarse a estancias más cortas y programas de
tratamiento de menor intensidad.
Rehabilitación cognitiva:
Objetivo: Mejorar el funcionamiento cognitivo mediante la

práctica repetida de tareas cognitivas y/o estrategias de
entrenamiento.
Duración: Típicamente limitadas en el tiempo.
Aplicación: Individual o grupal.
Apoyo en el empleo, colocación y apoyo individual:
Objetivos:
 Ayudar a alcanzar la competencia e integración del

empleado.
 Ubicar de forma rápida a los individuos en trabajos en

la comunidad.
 Desarrollar un trabajo individualizado.
 Poner en marcha apoyos en el trabajo.
Integración de la rehabilitación vocacional y los servicios de

salud mental con la inclusión de especialistas en empleo dentro
del equipo de tratamiento.
Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC):
Objetivo: Reducir las tasas de hospitalización y ayudar a los

pacientes a adaptarse a la vida en la comunidad.
Enfoque de equipo multidisciplinar que permite la

integración de la gestión de la medicación, la rehabilitación y
los servicios sociales.
Población objetivo: Personas con alto riesgo de

hospitalizaciones repetidas y con dificultad para permanecer en
un tratamiento tradicional.
Características:
 Alta frecuencia de contacto con el paciente (al menos 1

vez/semana).
184
 Constante (disponible las 24 horas del día).
 Proporción baja de pacientes por trabajador.
 Muy individualizado a las necesidades cambiantes de

cada paciente.
 Proporciona cobertura a los pacientes en la comunidad.
 Entrenamiento en adaptación cognitiva:
o Objetivo: Mejorar el funcionamiento diario enseñando

estrategias que compensen o trabajen los déficits asociados con
la esquizofrenia.
o Plan de tratamiento basado en la evaluación del nivel de apatía

frente a la desinhibición y en su incapacidad para la resolución
de problemas.
o Duración: Varios meses
o Incluye varias visitas a la casa del cliente y / o lugar de trabajo.
 Manejo de la enfermedad y de la recuperación:
o Objetivo: Enseñar habilidades de autocontrol de la enfermedad

para conseguir una recuperación ayudando a los pacientes a
configurar y llevar a cabo metas significativas.
o Componentes:
 Psicoeducación sobre la enfermedad mental.
 Aproximaciones cognitivo-conductuales para la gestión

de la medicación.
 Planificación de la prevención de recaídas.
 Entrenamiento en habilidades sociales para favorecer el

apoyo social.
 Habilidades de afrontamiento para el manejo de

síntomas.
o Objetivo: Mejorar las habilidades para afrontar los síntomas

psicóticos y reducir el estrés asociado a los mismos.
APOYO
o Componentes:
EXPERIMENTAL
MODESTO  Estrategias de aceptación y mindfulness (atención
185
plena).
 Estrategias de compromiso y cambio comportamental.
186
RECOMENDACIONES NICE PARA ESQUIZOFRENIA 1
 Intervención Temprana: Atenciones farmacológicas, psicológicas,

sociales, ocupacionales y educacionales relevantes en las fases
iniciales de la enfermedad.
o Objetivos:
 Disminuir las recaídas y rehospitalizaciones.
 Reducir la severidad de los síntomas.
 Mejorar la satisfacción y la calidad de vida.
 Mejorar del acceso y compromiso con los servicios.
o Población: Sujetos en el primer episodio de psicosis o con

psicosis no tratada (independiente de la edad y duración).
 Terapia artística. Combinación de técnicas psicoterapéuticas con

actividades cuyo objetivo sea promover la expresión creativa.
o Objetivo general: Reducir los síntomas negativos.
o Objetivos específicos:
 Experimentarse a sí mismo de forma diferente y

desarrollar nuevas formas de relacionarse con los
otros.
 Expresarse y organizar su experiencia de forma

estética y satisfactoria.
 Aceptar y comprender a un ritmo adecuado los

sentimientos surgidos durante el proceso creativo.
o En la fase aguda y/o de recuperación.
o Población: Todos pero, fundamentalmente cuando destacan

GRADO DE los síntomas negativos.
RECOMENDACIÓN o Aplicación: Grupal (salvo dificultades en aceptación, acceso y
A compromiso).
187
o Reduce:
 Rehospitalizaciones y duración de las estancias en

hospitales.
 Severidad de los síntomas.
 La depresión y mejora el funcionamiento social (en

menor medida).
o En la fase aguda o posterior (incluso en pacientes

hospitalizados).
 Intervención familiar (IF):
o Función: Apoyo, educacional y/o de tratamiento.
o Objetivos: Reducir el riesgo de recaídas (fundamentalmente),

las hospitalizaciones y la severidad de los síntomas.
o Incluye: Solución de problemas y gestión de crisis.
o Inicio durante o tras la fase aguda.
o Población: Todas las familias que vivan o tengan un contacto

constante con el enfermo. Particularmente útil cuando
recaídas recientes, riesgo de recaer y/o síntomas
persistentes.
o Aplicación: Tener en cuenta las preferencias de la familia

respecto a la intervención con una sola familia o con un
grupo de varias familias.
 Terapia de adherencia.
o Objetivo: Proporcionar apoyo, información y estrategias que

incrementen la adherencia a la medicación con el fin de
mejorar los síntomas, la calidad de vida y prevenir recaídas.
o Duración: 5-8 sesiones (30 minutos/1 hora)
o Fases
1. Evaluar y revisar la enfermedad del paciente y su

historia de medicación.
2. Explorar la ambivalencia, el mantenimiento del

tratamiento y el estigma.
3. Dirigir un ejercicio de solución de problemas sobre la
188
medicación para establecer la actitud del usuario hacia

el uso futuro de la medicación.
No como intervención específica.
189
 Intervención temprana: A largo plazo disminuye el uso de recursos

sanitarios y aumenta el funcionamiento social, dando lugar a un
ahorro que compensa su costo.
o Objetivos:
 Atender y vincular pensamientos, sentimientos y

acciones respecto a los síntomas actuales o pasados
y su recurrencia.
 Revaluar percepciones, creencias o razonamientos en

relación a síntomas para promover formas
alternativas de lidiar con ellos.
 Reducir el malestar.
 Mejorar el funcionamiento.
o Se observan mejorías en aspectos relacionados con las

alucinaciones como obediencia, frecuencia y credibilidad de
las voces (efectos a largo plazo).
o Población: Personas con síntomas persistentes y/o en

remisión.
o Aplicación: Individualmente durante al menos 16 sesiones

planificadas.
 Intervención familiar (IF):
o Duración: de 3 meses a 1 año que y al menos 10 sesiones

planificadas.
o Incluir al paciente (si es posible).
o Tener en cuenta la relación entre el cuidador principal y el

GRADO DE usuario.
RECOMENDACION o Produce mejoras en el funcionamiento social y el
B conocimiento del paciente de la enfermedad
190
 Asesoramiento y psicoterapia de apoyo:
o No aplicar sistemáticamente como intervención específica.

GRADO DE o Tener en cuenta las preferencias de los usuarios,
RECOMENDACIÓN especialmente si no está disponible otro tratamiento
C psicológico más eficaz.
 Conseguir ayuda temprana: Facilitar el acceso a la evaluación y el

tratamiento tan pronto como sea posible al inicio y en las distintas
fases de la atención.
 Evaluación: Evaluación multidisciplinar integral (psiquiátrica,
psicológica y física) que incluya la atención rutinaria a otros trastornos
concomitantes (e.g. depresión y ansiedad) especialmente en los
primeros momentos del tratamiento.
 Trabajar en colaboración con los cuidadores:
o Evaluación de cuidadores.
o Informar de forma verbal y escrita sobre la esquizofrenia, su

manejo y el modo en el que pueden ayudar a lo largo de
todas las fases del tratamiento.
o Informar y prestar ayuda para el acceso a cuidadores locales,

grupos de apoyo a familiares y organizaciones de
voluntariado.
o Negociar la confidencialidad y el intercambio de información

entre usuario y cuidadores.
 Consentimiento, capacidad y decisiones sobre el tratamiento:
o Antes cada decisión sobre el tratamiento asegurarse de

garantizar el consentimiento informado y de seguir los
principios legales establecidos
PRACTICA  Acuerdos y decisiones anticipadas. Tomadas en colaboración con el

RECOMENDADA usuario, especialmente en el caso de enfermedad severa. Registrar las
CON BASE EN LA decisiones y acuerdos, incluir copias en el plan de cuidados, entregar
EXPERIENCIA copias al usuario, a su coordinador de tratamiento y a su cuidador en
CLÍNICA el caso de que el usuario esté de acuerdo.
 Segunda opinión. Apoyar la decisión del usuario, y del cuidador en su
191
caso, de buscar una segunda opinión sobre el diagnóstico.

 Empleo, educación y actividades ocupacionales.
o Trabajar conjuntamente con los organismos locales que

permitan el acceso al empleo y a las oportunidades
educativas.
o Registrar rutinariamente las actividades diarias en sus planes

de tratamiento, incluyendo los resultados del trabajo.
 Terapia cognitivo-conductual (TCC): No hay evidencias que favorezcan

su aplicación con el fin de desarrollar el insight y manejar la pobre
adherencia al tratamiento.
 Entrenamiento en habilidades sociales (EHS): No ofrecer de forma
rutinaria como intervención específica.
 Terapias psicodinámicas y psicoanalíticas. Los profesionales sanitarios
pueden considerar el uso de sus principios para ayudar a comprender
las experiencias de los usuarios y sus relaciones interpersonales
(incluyendo terapéutica).
1En la última versión actualizada de la Guía NICE Schizophrenia: Core Interventions in the
Treatment and Management of Schizophrenia in Adults in Primary and Secondary Care (NCCMH,
2010) no se incluyen grados de recomendación de los tratamientos. De modo que, para llevar a
cabo esta recopilación, se han considerado los grados de recomendación especificados en la
versión anterior, Schizophrenia: Full National Clinical Guideline on Core Interventions in Primary
and Secondary Care. (NCCMH, 2003), así como también las modificaciones de la evidencia
recogidas en la actualización.
192
SALUD (SNS)
o Objetivos:
 Ayudar en el desarrollo de insight.
 Incrementar la adherencia al tratamiento.
 Tratar síntomas psicóticos persistentes a pesar

del tratamiento farmacológico.
Fundamentalmente positivos y, en concreto,
alucinaciones.
 Prevenir la prescripción de fármacos y reducir la

sintomatología en psicosis incipiente.
 Evitar la progresión de la psicosis en la

intervención precoz.
 Acelerar la recuperación y el alta hospitalaria en

la fase aguda.
 Programas de Intervención Familiar (IF):
o Objetivos: Reducir la carga familiar, mejorar el

funcionamiento social del paciente, evitar recaídas,
mejorar el pronóstico y reducir el coste económico.
o Poblaciones:
 Pacientes moderada o gravemente

discapacitados y de larga evolución.
 Pacientes con inicio reciente valorados

individualizadamente.
GRADO DE
RECOMENDACIÓN A  Familias que convivan o estén en contacto con
193
SALUD (SNS)
pacientes que sufren esquizofrenia. Sobre todo

de aquellos que han recaído o con riesgo de
recaída y en los que presentan sintomatología
persistente.
o Duración: Se recomienda una IF prolongada en el tiempo

y nunca inferior a 6 meses.
o Se recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el

manejo de la emoción expresada que incluya
información a las familias sobre la enfermedad y
estrategias (e.g. técnicas de afrontamiento del estrés)
o Aplicación: Intervenciones de familia individuales o de

grupo multifamiliares que incluyan al propio paciente
(reduce significativamente las recaídas).
 Psicoeducación: Se recomienda implantar intervenciones

psicoeducativas para pacientes y familiares en los planes de
tratamiento.
 Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS): Aplicación basada
en el modelo de resolución de problemas para pacientes graves o
moderadamente discapacitados.
 Rehabilitación cognitiva:
o Objetivo: Mejorar el funcionamiento cognitivo en una

amplia gama de condiciones clínicas.
o Aplicación: Recomendable en el entorno cotidiano del

paciente.
 Apoyo a la inserción laboral:
o Programas de intervención específicos con aliento y

facilitación de los especialistas en salud mental para la
búsqueda de un puesto de trabajo
o Población: Pacientes moderada o ligeramente

discapacitados y que estén en fase estable o de
mantenimiento.
o Los programas de trabajo con apoyo para la inserción

laboral de personas con esquizofrenia obtienen mejores
resultados que el resto de intervenciones de
rehabilitación laboral.
 Atención y seguimiento intensivo en la comunidad:
194
SALUD (SNS)
o Recomendable el tratamiento en el entorno menos

restrictivo posible, con posibilidades de seguridad y que
permita un tratamiento efectivo.
o Equipos de salud mental comunitarios.
 La asistencia ambulatoria disminuye las muertes

por suicidio, la insatisfacción con la asistencia y
los abandonos de tratamiento.
 Atención y seguimiento intensivo en la

comunidad mediante la aplicación de un plan de
cuidados integral que debe:
 Incluir al paciente en la toma de

decisiones.
 Énfasis en capacitación para mejorar

grado de satisfacción y recuperación
social.
 Gestión de casos y tratamiento asertivo

comunitario (TAC).
 Objetivo: Incrementar la vinculación a

los servicios y el cumplimiento
terapéutico.
 Tratamiento Cognitivo-Conductual (TCC): Adaptaciones de las

técnicas utilizadas en otras poblaciones en función del objetivo
de tratar el estrés, ansiedad y depresión en pacientes con
esquizofrenia.
 Intervención Familiar (IF): De más de 9 meses y que incluya
compromiso, apoyo y desarrollo de habilidades (no simplemente
información o conocimiento compartido).
 Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS):
o Población: Pacientes con dificultades y/o estrés y

ansiedad en relación a la interacción social.
 Entrenamiento en Habilidades de la Vida Diaria:
o Población: Pacientes con dificultades en las tareas de

GRADO DE
funcionamiento cotidiano.
RECOMENDACIÓN B
195
SALUD (SNS)
 Recursos de vivienda: Centrando la atención en la interacción

entre la persona atendida y su contexto, activando los recursos
personales del individuo y los recursos comunitarios con el fin de
conseguir la máxima autonomía posible.
 Gestión de casos y Tratamiento Comunitario Asertivo (TAC):
o Población: Pacientes con esquizofrenia que frecuentan

habitualmente los servicios.
 Psicoeducación e Intervención Familiar: Graduar la transmisión de

información en función de las necesidades e inquietudes del
paciente y su familia y de la fase de evolución del trastorno.
 Apoyo a la Inserción Laboral:
o Los servicios de salud mental, el personal social y

sanitario y otros grupos locales relevantes, deben
facilitar el acceso a las oportunidades de trabajo.
o Incluir una variedad de modalidades de apoyo adaptadas

a las diferentes necesidades y habilidades de las
personas con esquizofrenia.
 Recursos de Vivienda:
o Tratar de favorecer la elección de aquellos recursos o

lugares donde la persona desee vivir:
 Atendiendo al derecho a contar con la

oportunidad de hacerlo en un entorno lo más
normalizado posible.
 Articulando los programas de entrenamiento

necesarios.
 Ofreciendo el apoyo preciso para que pueda

acceder y mantenerse en dicho entorno.
 Entrenamiento en Habilidades de la Vida Diaria:

o Atención y seguimiento intensivo en la
comunidad. Asistencia ambulatoria en un centro
comunitario de salud mental que ofrezca tratamiento
farmacológico, terapia individual, de grupo y/o familiar,
medidas psicoeducativas y un tratamiento
individualizado de intensidad variable para los pacientes
GRADO DE estables con discapacidad relativamente poco
RECOMENDACIÓN C importante.
196
SALUD (SNS)
o Gestión de casos y tratamiento asertivo comunitario

(TAC).
 Población: Pacientes con esquizofrenia de inicio

precoz (antes de los 18 años).
 Psicoterapia de Apoyo:
o Objetivo: Desarrollar una alianza terapéutica a partir de

una actitud de apoyo emocional y cooperación.
o No recomendable como intervención específica si otras

intervenciones de eficacia probada están indicadas y
disponibles (teniendo en cuenta las preferencias de los
pacientes).
 Psicoterapia Psicodinámica: Los principios psicoanalíticos y

psicodinámicos pueden ser de utilidad para ayudar a los
profesionales a comprender la experiencia de las personas con
esquizofrenia y sus relaciones interpersonales.
197
siguiente criterio:
 Evidencia muy buena para severidad de los síntomas (3,8),

funcionamiento psicosocial (3,6), y adquisición de
habilidades de comunicación, resolución de problemas y
ENTRENAMIENTO reestructuración cognitiva (3,6).
COGNITIVO-CONDUCTUAL
 Evidencia buena para insight cognitivo (2,9).
EN HABILIDADES SOCIALES
ENTRENAMIENTO EN
 Evidencia muy buena para habilidades sociales y de
HABILIDADES DE
comunicación (3,4), y habilidades de la vida diaria (3,2).
ADAPTACIÓN FUNCIONAL
 Evidencia buena para recaídas psiquiátricas (2,5), síntomas

de esquizofrenia (2,3) y empleo en personas con
GRUPOS DE esquizofrenia (2).
PSICOEDUCACIÓN
 Evidencia insuficiente para estrés familiar (1,8).
MULTIFAMILIARES
 Evidencia muy buena para intentos de suicidio (3,7), ajuste

psicosocial (3,4), permanencia en el tratamiento (3,4),
autolesiones no suicidas (3,3), consumo de drogas (3,3) y
TERAPIA DIALÉCTICO-
síntomas de trastornos de la alimentación (3,2).
CONDUCTUAL
 Evidencia buena para cambios neurocognitivos (3,0), en

TERAPIA DE
estilos cognitivos (2,7), cognición social (2,7) y ajuste social
MEJORAMIENTO
(2,8).
COGNITIVO (TMC)
198
 Evidencia muy buena para satisfacción de las necesidades

básicas (3,1), mejora de la calidad vital (3,4), y disminución
de síntomas de ansiedad, depresión y alteraciones del
pensamiento (3,4).
MODELO DEL PROCESO DE
 Evidencia buena para acceso a alojamiento (3,0) y uso de
REHABILITACIÓN
servicios humanos (3,0).
PSIQUIÁTRICA
RED INTERCOLEGIAL ESCOCESA

o En la fase estable para los síntomas psicóticos que
producen malestar y son resistentes al tratamiento
convencional.
o Aplicación o no en función de la evaluación.
o Componentes:
 Programa de educación.
 Análisis de las relaciones familiares y el

funcionamiento de la familia.
 Sesiones familiares para hacer frente a los

problemas identificados
 Grupo de apoyo de familiares.
 Información y Educación:
o Familia: En la fase aguda proporcionada por un
GRADO DE profesional sanitario experimentado que esté
RECOMENDACIÓN A familiarizado con sus preocupaciones y circunstancias.
199
o Paciente: En la fase de estabilización llevar a cabo un

programa educativo que incluya información sobre:
 La enfermedad.
 Los beneficios y efectos secundarios de la

medicación que permita una optima prescripción
y un mejor cumplimiento del tratamiento.
 Información y Educación para cuidadores y familiares (fase

aguda):
o Deben estar involucrados desde el principio (con

consentimiento del paciente).
o Información sobre la enfermedad, su etiología, el

tratamiento y los servicios disponibles, incluyendo
GRADO DE
grupos de apoyo locales y nacionales.
RECOMENDACIÓN B
 RECOMENDACIONES GENERALES:
o Aproximación multidisciplinar coordinada.
o El plan de tratamiento debe especificar todos los

aspectos del cuidado.
o Tratar de evitar intervenciones excesivamente

estresantes que puedan resultar el empeoramiento de los
síntomas psicóticos.
 Programas de intervención familiar (IF): Evaluación de relaciones

GRADO DE familiares para identificar la necesidad de sesiones familiares que
RECOMENDACIÓN C aborden posibles dificultades.
200
o Integrar con otros aspectos del cuidado.
o Esencial una relación de confianza y la explicación de lo

los objetivos.
o Objetivos de las sesiones:
 Establecimiento de una alianza con la familia.
 Mejora del ambiente familiar adverso.
 Mejora de la capacidad de los familiares para

anticipar/resolver problemas
 Reducción de los sentimientos y las expresiones

de ira y culpa de la familia.
 Mantener unas expectativas razonables para el

rendimiento del paciente.
 Lograr cambios deseables en el comportamiento

y sistema de creencias de los familiares.
 Información y Educación:
o Familia: La información puede no asimilarse en una

PRACTICA sesión y sea necesario repetirla posteriormente.
RECOMENDADA CON
o Pacientes: Dada hábilmente de forma que queden
BASE EN LA
satisfechas las necesidades individuales.
REAL COLEGIO DE PSIQUIATRAS DE AUSTRALIA Y NUEVA ZELANDA
 INTERVENCIONES PSICOSOCIALES.
o Relevantes a sus necesidades e informadas en base a la

comprensión del contexto sociocultural del paciente.
o Objetivos:
 Mejorar la calidad de vida y el funcionamiento.
 Efectos positivos en síntomas negativos, tasas de

reingreso y grado de recuperación.
NIVEL DE EVIDENCIA I
201
 Intervención Familiar (IF).
o Objetivo: Reducir las recaídas.
o Integrada en todos los estadios y aspectos del cuidado.
o Objetivos:
 Mejorar el estado mental y el funcionamiento

global
 Reducción del riesgo de recaída.
 Reducción de los síntomas en el tratamiento de la

esquizofrenia refractaria.
o Población: Aplicación rutinaria, pero especialmente con

síntomas positivos refractarios o con respuesta lenta al
tratamiento farmacológico.
 Entrenamiento en habilidades sociales (EHS):
o Objetivos:
 Aprendizaje de habilidades generalizables a otros

contextos.
 Mejora de síntomas a largo plazo en relación a la

psicoterapia de grupo.
 Mejora las habilidades de gestión de la

medicación y manejo de síntomas.
 Rehabilitación vocacional:
o Modelo de rehabilitación vocacional más exitoso: Apoyo
en el empleo.
o Objetivos:
 Incrementar el funcionamiento vocacional.
 Alentar búsqueda de ocupación significativa

(remunerada o voluntaria). Activamente facilitado
por el clínico y los programas específicos
 Manejo de casos:
o Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC). Tipo de servicio
basado en el manejo de casos que debe desarrollarse de
202
forma exhaustiva y rutinaria para un subgrupo importante

de pacientes.
 Intervención Familiar (IF).
o Población: Reduce los problemas en familias con

dificultades.
o Los grupos multifamiliares pueden ser mejores que los

unifamiliares.
 Psicoeducación:
o Objetivos:
 Reduce las recaídas (probablemente mediante la

mejora de la adherencia).
 Incrementa la satisfacción del paciente con el

tratamiento.
 Incrementa el conocimiento de la enfermedad.
o Población: Pacientes y familiares.
o Ofrecido de forma rutinaria como una intervención central.
 Terapia cognitivo-conductual (TCC): En la fase aguda, añadida al

cuidado estándar puede acelerar la recuperación y el alta
hospitalaria.
 Entrenamiento en habilidades sociales (EHS):
o Objetivos:
 Mejora las habilidades de vida independiente.
 Las actividades en grupo mejoran la interacción

social.
o La terapia de adaptación cognitiva constituye un nuevo

enfoque con potencial.
 Terapia psicodinámica:
o No es superior a la terapia de apoyo en variables de

resultado claves.
o No añade nada al tratamiento farmacológico en solitario.

NIVEL DE EVIDENCIA II
NIVEL DE EVIDENCIA III  Intervención Familiar (IF): Incluir módulos de comunicación y
203
solución de problemas.
NIVEL DE EVIDENCIA  Terapia cognitivo conductual (TCC): Dirigido a la angustia y la

III-2 comorbilidad.
 Intervención Familiar (IF): Contacto con grupos nacionales y locales

de apoyo.
 Manejo de casos: Aunque no hay pruebas concluyentes que lo
NIVEL DE EVIDENCIA apoyen, ningún modelo alternativo hasta la fecha ha demostrado
III-3 su superioridad.
 INTERVENCIONES PSICOSOCIALES: Con educación, apoyo y una

participación adecuada las familias se sienten más apoyadas e
informadas y son capaces de cuidar mejor al familiar.
 Intervención familiar (IF) Se recomienda referir a redes de usuarios

y cuidadores.
 Rehabilitación vocacional. Esencial la conexión con organismos y el
aprendizaje y la evaluación de modelos mostrados para trabajar en
distintos contextos.
 Terapia Electroconvulsiva (TEC): en los siguientes casos:
o Pacientes refractarios o con intolerancia a la medicación.
o Ocasionalmente ante un episodio psicótico distintivo y

cuando la enfermedad se caracteriza por síntomas
catatónicos o afectivos.
o Pacientes con esquizofrenia que desarrollan episodios

NIVEL DE EVIDENCIA
depresivos severos y no responden a los antidepresivos.
V-1
 INTERVENCIONES PSICOSOCIALES: Funcionan mejor en un sistema

no dedicado exclusivamente al manejo de episodios agudos donde
se dispensa una atención minimalista.
 Rehabilitación vocacional:
o • Reduce las hospitalizaciones y mejora el insight.
o • Debe incluirse en el equipo de tratamiento.
 Terapia psicodinámica: Junto a la terapia de apoyo puede ser

beneficiosa en combinación con tratamientos farmacológicos.
NIVEL DE EVIDENCIA  Terapia Electroconvulsiva (TEC): Junto con medicación antipsicótica
V-2 puede ser beneficioso para pacientes con esquizofrenia crónica y/o
204
-resistente a los neurolépticos.
 Nivel de evidencia I = revisión sistemática de todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA)
 Nivel de evidencia II = al menos un ECA con diseño adecuado
 Nivel de evidencia III-1 = pseudo-ECA con diseño adecuado
 Nivel de evidencia III-2 = estudios de comparación con controles sin aleatoriazación (estudios de cohortes)
 Nivel de evidencia III-3 = estudios de comparación con controles históricos, dos o más estudios n=1, o series
temporales interrumpidas sin grupo control paralelo
 Nivel de evidencia IV = estudios de caso
 Nivel de evidencia V-1 = consenso de expertos obtenido de manera sistemática
 Nivel de evidencia V-2 = consenso de expertos obtenido de manera no sistemática
DEPARTAMENTO DE VETERANOS DE GUERRA DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
 Psicoeducación de la familia:
o Objetivos
 Mejorar los resultados de los pacientes.
 Acelerar el proceso de aprendizaje de los familiares

sobre las necesidades del paciente.
 Educación sexual:
o Indicada debido al riesgo incrementado de estos pacientes.
o Incluye:
 Información sobre el VIH, su prevención y métodos

anticonceptivos.
 Entrenamiento asertivo en el área sexual.
 Recursos de vivienda/Tratamiento residencial: Intervenciones en este

sentido pueden ayudar a la estabilización de la enfermedad mental en
sujetos sin techo.
GRADO DE
o Objetivos:
RECOMENDACIÓN
A  Proporcionar una vivienda permanente a enfermos
205
adultos sin hogar y evitar patrones inestables de
vivienda.
 Mejorar permanecía en la comunidad mediante redes

de apoyo combinadas con entrenamiento en
habilidades y gestión del trabajo en grupo.
 En sujetos sin hogar ubicados en una vivienda de

apoyo disminuyen: el uso de albergues, las
hospitalizaciones y su duración y el tiempo
encarcelados.
 A largo plazo la estabilidad residencial puede

incrementarse facilitando el acceso a una vivienda
segura y asequible.
 Intervención Familiar (IF):
o Objetivos:
 Reducir la frecuencia de recaídas.
 Reducir las hospitalizaciones y fomenta el

cumplimiento de la medicación.
 Incrementar el sentimiento de autoeficacia en el

manejo de la enfermedad.
 Incrementar los conocimientos de la familia sobre la

esquizofrenia.
 Incrementar la satisfacción con el cuidado.
 Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS):

o Pacientes hospitalizados. Se puede incluir: grupos de apoyo;
ejercicio físico; actividades sociales y ambiente social;
programas de economía de fichas y de gestión de la
medicación; y grupos de ocio.
o Pacientes ambulatorios
 Preferibles intervenciones individualizadas (no

estándar).
 Se pueden incluir: aspectos del programa de

Fairweather Lodge; actividades sociales; recursos de
la comunidad relacionados con la gestión de grupos;
“supervivencia a la comunidad” en grupo; programa
de prevención de recaídas; solución de problemas en
grupo; y role-playing grupal.
 Apoyo al empleo:
206
o Considerar independientemente de la severidad de los
síntomas.
o Recomendaciones específicas:
 Tratar de ubicar al paciente en un empleo con apoyo

remunerado.
 Que el empleo se ajuste a sus intereses, habilidades y

limitaciones.
 Considerar empleos temporales.
 Considerar terapia de incentivo, taller de empleo o

empleo protegido.
 Ayudar al paciente ha llevar a cabo la transición de

desempleado a empleado en pasos graduales.
 Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC):
o Población:
 Pacientes con diagnóstico dual.
 Cuando la prevención de la rehospitalización y la

reducción de la estancia en el hospital son factores
decisivos.
 Psicoeducación. Considerar el interés, la calidad y la extensión de la

participación de la familia y el paciente para adecuar la información al
caso concreto.
 Educación sexual a los pacientes.
o Enseñar individualmente prácticas sexuales más seguras.
o Entrenar para actuar en la reducción del riesgo de su entorno.
 Recursos de vivienda:
o Aumentar la estabilidad en la vivienda reduce la necesidad de

tratamiento.
o Los acuerdos de vida independiente pueden ser una elección

rentable.
o Aunque en general prefieren la vida independiente, la

ubicación en un alojamiento en grupo con personal reduce los
días sin techo de personas pertenecientes a grupos
GRADO DE
minoritarios.
RECOMENDACIÓN
B  Intervención Familiar (IF). Reducción de los síntomas negativos (que
207
correlacionan con las recaídas).
 Apoyo al empleo.
o Empleo que se ajuste a los intereses, habilidades y

limitaciones del paciente.
o Proporcionar apoyo continuo a través de un seguimiento para

mantener la alianza terapéutica con el personal del programa.
o Dirigir el mantenimiento del empleo con intervenciones

adecuadas.
 Manejo de casos. Favorece mejoras en abuso de sustancias, ingresos y

vivienda.
 Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC). Mejoras en calidad de vida,
vivienda, síntomas y satisfacción con el cuidado.
 Plantear un entrenamiento con el fin de incrementar la autoestima de
los pacientes.
 Especial atención a pacientes mayores de 60 años.
INTERVENCIÓN EN LOS SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
GRADO DE  Centros de día de agudos, equipos de resolución de crisis y de

RECOMENDACIÓ tratamiento domiciliario en la fase aguda como alternativas a la atención
NA hospitalaria y como medio para acelerar el alta hospitalaria.
 Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC):
o Objetivo: Abordaje multidisciplinar de casos ofertado de manera

asertiva y que se lleva cabo en el domicilio y/o lugar de trabajo
del sujeto.
GRADO DE o Población: Personas con trastornos mentales graves que:

RECOMENDACIÓ
 Hacen un uso elevado de los servicios hospitalarios.
NB
208
 Tienen una historia de pobre compromiso con los
servicios que conduce a la recaída frecuente y/o
desintegración social (p. ej., falta de vivienda).
 Equipos comunitarios de salud mental.
o Objetivo: Abordaje multidisciplinar de casos.
o Población: Personas con trastornos mentales graves.
 Equipos de resolución de crisis y tratamiento domiciliario:
o Población:
 Personas en episodio agudo.
 Personas que puedan beneficiarse de la alta hospitalaria

anticipada.
 Programas de apoyo al empleo:
o Población: Personas que desean volver al trabajo previo o

conseguir un nuevo empleo.
o No debe ser la única opción relativa al trabajo ofrecida cuando

GRADO DE
son incapaces de trabajar o no tienen éxito en sus intentos de
RECOMENDACIÓ
encontrar un empleo.
NC
 Raza, cultura y etnia:
o En el trabajo con pacientes y cuidadores:
 Evitar el lenguaje clínico, o reducirlo al mínimo.
 Información escrita disponible en el idioma apropiado

(preferiblemente en audio).
 Proporcionar y trabajar hábilmente con intérpretes (si

fuera necesario).
 Ofrecer lista de centros educativos que enseñen el

idioma (si dificultades).
o Los profesionales sanitarios sin experiencia en el trabajo

transcultural con esquizofrenia deben buscar asesoramiento y
supervisión de otros experimentados en esta labor.
PRACTICA
RECOMENDADA o Garantizar la competencia en:
CON BASE EN LA
 Habilidades de evaluación transcultural.
EXPERIENCIA
CLÍNICA  Uso de modelos explicativos de enfermedad para
209
personas de distintos orígenes étnicos y culturales.
 Explicación de las causas de la esquizofrenia y las

opciones de tratamiento.
 Atención a las diferencias culturales y étnicas en:
 Expectativas de tratamiento y la adherencia.
 Creencias respecto a influencias biológicas,

sociales y familiares sobre las causas de
estados mentales anormales.
 Habilidades de negociación para trabajar con familiares

y usuarios.
 Manejo y resolución de conflictos.
o Trabajar con grupos locales de voluntarios pertenecientes a

minorías étnicas para garantizar la competencia y la adecuación
cultural del tratamiento.
 Relación entre atención primaria y atención especializada.

o Inicio del tratamiento (primer episodio)
 Intervención temprana. Si es necesario establecer un

tratamiento farmacológico el médico de cabecera debe
contar con experiencia en el manejo y tratamiento de la
esquizofrenia.
 Derivación inicial y urgente a un servicio de atención

especializada:
 Elección del recurso depende de: estadio,

severidad y contexto.
 Atención especializada:
 Evaluación completa
 Redacción de plan de tratamiento (con

el usuario).
 Envío de una copia informe para

atención primaria.
o Episodio agudo.
 Tranquilización rápida.
 Población: Con riesgo para sí mismos u otros

durante un episodio agudo.
 Incluye:
210
 Oportunidad de discutir sus
experiencias.
 Explicación de la decisión de la
sedación urgente.
 Oportunidad de escribir un relato de su

experiencia.
o Periodo post-agudo.
 Reflexionar conjuntamente sobre el episodio agudo y su

impacto, y hacer planes para la intervención futura.
 Animar a los usuarios a elaborar un relato sobre su

enfermedad.
o Promoción de la recuperación.
 Atención primaria.
 Desarrollar y emplear registros prácticos del

caso para monitorizar la salud física y mental.
 Monitorización, al menos anual, de su salud

física, centrada en la valoración del riesgo
cardiovascular.
 Identificar personas con un riesgo

incrementado de enfermedad cardiovascular
y/o diabetes y tomar medidas preventivas.
 Tratar a aquellas personas con enfermedad

cardiovascular o diabetes de acuerdo a las
recomendaciones pertinentes.
 Ante la sospecha de una recaída dirigirse al

apartado de crisis del plan de tratamiento y
considerar la derivación pertinente.
 Considerar derivación a la atención

especializada cuando:
 Mala respuesta al tratamiento.
 Falta de adherencia a la medicación.
 Efectos secundarios intolerables de los

medicamentos.
 Abuso de sustancias comórbidos.
 Riesgo para sí mismo o para otros.
211
 Atención especializada o secundaria:
 Asegurarse de que recibe la monitorización

física adecuada en atención primaria en base a
las recomendaciones.
 Ante una derivación repetida a salud mental,

valorar las peticiones del usuario y cuidadores,
especialmente para:
 Revisión de efectos secundarios de los

tratamientos.
 Tratamientos psicológicos u otras

intervenciones.
o Traslado a una zona correspondiente a otro servicio sanitario.
 Reunión entre los servicios implicados y el usuario para

acordar un plan de transición antes de la transferencia.
 Mandar el plan de intervención a los nuevos servicios de

atención primaria y secundaria.
o Transferencia entre servicios (primaria-secundaria).
 Discutirla de antemano con el usuario, y el cuidador, si

procede.
 Emplear el programa de tratamiento para ayudar a

garantizar una colaboración eficaz con otros
profesionales durante la transferencia y detallar cómo
acceder a los servicios en los periodos de crisis.
o Volver a la atención primaria. En usuarios cuyos síntomas han

respondido de manera efectiva al tratamiento y permanecen
estables.
INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA (NICE)1
212
 Comienzo del tratamiento (primer episodio):
o Antipsicóticos orales ante un diagnóstico reciente de esquizofrenia.
o Elección conjunta considerando:
 Los potenciales efectos secundarios extrapiramidales, metabólicos y otros

efectos secundarios.
 El punto de vista del cuidador (si el usuario está de acuerdo).
 Como hacer uso de la medicación antipsicótica:
o Antes de iniciar el tratamiento realizar un electrocardiograma (ECG) si:
 Se especifica en el resumen de las características del producto
 Se ha identificado riesgo cardiovascular.
 Hay historia de enfermedad cardiovascular.
 El usuario es hospitalizado.
o El tratamiento con antipsicóticos debe considerarse individualmente:
 Establecer el tratamiento al inicio en dosis mínima y valorar un incremento

pausado dentro del rango de dosis establecido.
 Justificar y registrar razones para dar dosis fuera del rango autorizado.
 Supervisar y registrar regular y sistemáticamente a lo largo de todo el

tratamiento: Eficacia (incluyendo cambios en síntomas y comportamiento),
efectos secundarios, adherencia y salud física.
 Registrar la razón del mantenimiento, cambio o interrupción de la

medicación, y de los efectos de cada cambio.
 Llevar a cabo un ensayo de la medicación a dosis óptima durante 4-6

semanas.
o Discutir con el usuario (y con el cuidador si es apropiado) sobre:
 La seguridad, eficacia e interferencia con el tratamiento actual de cualquier

tratamiento no prescrito que desee utilizar.
 La interferencia con el tratamiento farmacológico y psicológico del

consumo de alcohol, tabaco, medicaciones prescritas y no prescritas, y
drogas ilegales.
o No se deben usar dosis masivas de antipsicoticos (“neuroleptización rápida”).
o No combinar de forma regular antipsicóticos, excepto por cortos periodos de
213
tiempo (e.g. durante un cambio de medicación).
o Si se prescribe clorpromazina, avisar de que puede causar fotosensibilidad de la

piel y recomendar que use crema solar.
 Periodo post-agudo.
o Informar al usuario del alto riesgo de recaída si deja la medicación en los próximos
1-2 años.
o Si se retira la medicación, supervisar gradual y regularmente signos y síntomas de

recaídas (al menos los primeros dos años).
 Promoción de la recuperación
o No utilizar dosis intermitentes de forma rutinaria. Considerarlo:
 Cuando no aceptan el mantenimiento de un régimen continuo.
 Si hay otra contraindicación para mantener el tratamiento, (e.g.

sensibilidad a los efectos secundarios).
 Depot o depósito de liberación prolongada:
o Cuándo:
 Lo prefieren como tratamiento después de un episodio agudo.
 Queremos evitar la no adherencia encubierta (intencional o involuntaria).
o Tener en cuenta:
 Las preferencias del usuario y sus actitudes hacia el modo de

administración y procedimientos.
 Los mismos criterios que para los antipsicóticos orales.
o Inicialmente usar una pequeña dosis de prueba.
 Intervención con personas que no responden adecuadamente al tratamiento:
o Revisar el diagnóstico.
o Determinar la presencia de adhesión a la medicación y si se ha prescrito la dosis

adecuada el tiempo correcto.
o Revisar el compromiso con el uso de los tratamientos psicológicos y su aplicación

en base a las recomendaciones.
o Considerar otras posibles causas: abuso de sustancias, uso de otros

medicamentos, enfermedad física.
214
o Clozapina.
 Población: Personas que no responden adecuadamente a pesar de la

utilización secuencial de una dosis adecuada de dos antipsicóticos
diferentes (al menos uno de segunda generación).
 Si no responden a la clozapina a dosis optimas añadir un segundo

antipsicótico que incremente el efecto pero con distintos efectos
secundarios que la clozapina.
1 En la última versión actualizada de la Guía NICE Schizophrenia: Core Interventions in the

Treatment and Management of Schizophrenia in Adults in Primary and Secondary Care (NCCMH,
2010) no se incluyen grados de recomendación de los tratamientos. Además el National Institute
for Health and Clinical Excellence no permite el acceso a la versión anterior correspondiente a
fármacos Guidance on the Use of Newer (Atypical) Antipsychotic Drugs for the Treatment of
Schizophrenia (NICE, 2002). De modo que se ha optado por incluir únicamente las
recomendaciones reflejadas en la última actualización sin graduarlas.
INTERVENCIÓN EN LOS SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
 ASPECTOS GENERALES:
o Prescripción no coercitiva en combinación con intervenciones

psicosociales que incluyan estrategias de promoción de la
adherencia.
o Indicada para casi todos los pacientes que experimentan una

recaída aguda.
o Elección guiada por las características individuales de cada

paciente.
 Prescripción inicial.
o Extrema precaución siguiendo el principio de mínimo daño

posible y máximo beneficio.
GRADO DE
o Introducción gradual y explicación cuidadosa.
RECOMENDACIÓN
A o Primera y segunda línea de tratamiento: Antipsicóticos orales de
215
segunda generación (menor riesgo a corto y largo plazo de
efectos adversos extrapiramidales).
o Dosis iniciales bajas e incremento paulatino en intervalos

espaciados.
o Benzodiacepinas para el tratamiento inicial del malestar

secundario, el insomnio y la agitación.
o Tratamiento específico (estabilizadores del humor y

antidepresivos) para los síntomas de manía y la depresión
grave.
o Aspectos técnicos de la prescripción. En la fase estable y de

estabilización se recomienda el mantenimiento de la
farmacoterapia para la prevención de recaídas.
o Resistencia al tratamiento antipsicótico.
 Sustituir antipsicóticos de primera generación por

antipsicóticos de segunda generación si:
 Experimentan una persistencia de los síntomas

negativos y positivos.
 Experimentan efectos adversos.
 Recaen a pesar de una buena adherencia al

tratamiento.
 Prescripción de clozapina:
 Si el riesgo de suicidio es elevado/persistente

a pesar del tratamiento para la depresión, el
tratamiento resulta ineficaz, o la depresión no
es grave.
 Si resistencia al tratamiento debe introducirse

con garantías de seguridad.
 Si hay falta de respuesta al tratamiento con

una administración adecuada de antipsicóticos
de dos tipos diferentes.
 Aspectos técnicos de la prescripción.

o Tratamiento del primer episodio de psicosis:
 Mantener la medicación un mínimo de dos años

después de la primera recuperación.
GRADO DE
 Dosis inicial en la mitad inferior del rango de
RECOMENDACIÓN
tratamiento.
B
216
o Clozapina en casos de agresividad persistente.
o No administra múltiples medicamentos antipsicóticos excepto

durante los períodos de transición de medicación (+ riesgo de
efectos adversos e interacciones farmacocinéticas).
 Resistencia al tratamiento antipsicótico. Medicación antipsicótica depot

(i.e., depósito de liberación prolongada) para pacientes con pobre
adherencia a la mediación.
 Comorbilidad y medicaciones coadyuvantes:
o Antidepresivos. Cuando síntomas depresivos cumplen los
criterios sindrómicos del trastorno depresivo mayor o son
graves (malestar significativo y/o interfirieren en
funcionamiento).
 Aspectos generales.
o Antipsicóticos y peso:
 Medir peso e índice de masa corporal al inicio del

tratamiento, mensualmente durante 6 meses y, a partir
de entonces, cada 3 meses.
 Aconsejar la consulta con un dietista y fomentar la

realización de ejercicio físico regular
 Considerar una medicación con un menor riesgo de

incremento de peso si éste no se modifica o es notable.
 Tratar con el paciente los pros y los contras, y

proporcionarle apoyo psicosocial.
 Prescripción de antipsicóticos y efectos adversos.
o Los primeros días es esencial un contexto seguro y de apoyo, y

unas dosis regulares y suficientes de benzodiacepinas.
o Cuando la relación riesgo-beneficio pueda cambiar reconsiderar

una medicación alternativa antipsicótica de primera o segunda
generación.
o En situaciones de emergencia evitar fármacos propensos a

socavar la futura adherencia al tratamiento por efectos
indeseados que generen un efecto subjetivo aversivo.
 Aspectos técnicos de la prescripción.
o Si el tratamiento parenteral se considerada necesario, la vía

GRADO DE
intramuscular es preferible a la intravenosa (por seguridad).
RECOMENDACIÓN
C o Medicación depot reservada para dos grupos.
217
 Los que optan clara y voluntariamente por ella.
 Repetidos fracasos en adherirse al tratamiento y

recaídas frecuentes (a pesar de intervenciones
psicosociales). Sobre todo si consecuencias de recaídas
son graves.
 Resistencia al tratamiento antipsicótico. Intervención:
1. Si no responde a antipsicóticos de primera generación considerar

atipsicóticos de segunda generación (e.g. olanzapina o
risperidona).
2. Diagnóstico de esquizofrenia resistente e introducción de

clozapina.
3. Adición de un segundo antipsicótico a la clozapina en personas

resistentes al tratamiento cuando la clozapina sola no resulta
suficientemente efectiva.
218
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
o Objetivos.
 Reducir síntomas positivos persistentes

(principal objetivo).
 Reducir las hospitalizaciones, acelerar el alta y

disminuir el tiempo de estancia en el hospital.
 Intervenir sobre síntomas comórbidos (e.g.

ansiedad y depresión).
 Incrementar la adherencia.
 Desarrollar insight.
 Intervención Familiar (IF) y Psicoeducación familiar.
o Objetivos.
 Reducir la carga familiar.
 Mejorar el funcionamiento social del paciente.
 Evitar recaídas, mejorar el pronóstico y reducir el

coste económico.
 Acelerar el aprendizaje de los familiares sobre el

manejo de las necesidades del paciente.
o Población: Familias que conviven con un enfermo (en

recaída, con riesgo de recaer o sintomatología
persistente).
 Psicoeducación para pacientes.
o Objetivos.
RECOMENDACIONES
 Incrementar el conocimiento del paciente de la
CON EVIDENCIA FIRME
enfermedad.
Y CONSISTENTE
219
 Reducir las recaídas.
 Mejora de la prescripción y adherencia al

tratamiento farmacológico, y la satisfacción del
paciente con el mismo.
o Durante la fase de estabilización y adaptada a las

preocupaciones y circunstancias particulares de cada
paciente.
 Rehabilitación vocacional.
o Modelo con mejor evidencias: Apoyo al empleo.
o Objetivos.
 Ubicar en un empleo (preferiblemente

remunerado) ajustado a sus intereses,
habilidades y limitaciones.
 Ayudar en la transición desempleo-empleo
 Entrenamiento en habilidades sociales:
o Incluye: Habilidades de comunicación, asertivas y

habilidades relacionadas con el manejo del trastorno y la
vida independiente.
o Objetivos:
 Reducir la severidad de síntomas y el

funcionamiento psicosocial.
 Desarrollo del insight cognitivo.
 Adquisición de habilidades de comunicación,

resolución de problemas y reestructuración
cognitiva.
o No de forma rutinaria como intervención específica.
 Rehabilitación cognitiva:
o Incluye: Terapia de Mejoramiento Cognitivo (TMC) y
Modelo del proceso de rehabilitación psiquiátrica.
o Objetivos:
 Mejorar el funcionamiento cognitivo.

RECOMENDACIONES
 Mejorar la satisfacción de las necesidades
CON ALGUNA
básicas y sociales.
EVIDENCIA
220
 Disminuir el malestar y aumentar la calidad vital.
 Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC)
o Objetivos:
 Reducir las tasas de hospitalización y ayudar a

los pacientes a adaptarse a la vida en la
comunidad.
 Incrementar la vinculación a los servicios y el

cumplimiento terapéutico.
 Recursos de vivienda
o Objetivo: Conseguir una cierta estabilidad residencial que

favorezca la estabilidad mental.
 Psicoterapia psicodinámica.
o Objetivo: Los principios psicodinámicos como ayuda en la

comprensión de las experiencias de los usuarios y sus
relaciones interpersonales.
 Psicoterapia de apoyo
o Objetivo: Desarrollar una alianza terapéutica a partir de

una actitud de apoyo emocional y cooperación.
o No como intervención específica.
 Terapia artística
o Objetivo: Reducir los síntomas negativos mediante:
 Experimentación de uno mismo de forma

diferente y desarrollo de nuevas formas de
relacionarse.
 Expresión y organización de la experiencia de

forma estética y satisfactoria.
 Aceptación y comprensión de los sentimientos

surgidos durante el proceso creativo.
 Aprendizaje social y programas de economía de fichas
o Objetivo: Incrementar conductas adaptativas y reducir

desadaptativas, con el fin de conseguir mayor
independencia y funcionamiento.
o Aplicación: Fundamentalmente en el contexto del
221
cuidado a largo plazo.
 Entrenamiento en habilidades de adaptación cognitiva/funcional:
o Objetivo: Mejorar el funcionamiento diario mediante el

aprendizaje de estrategias que compensen o trabajen los
déficits asociados con la esquizofrenia.
 Manejo de la enfermedad y la recuperación (IMR):
o Objetivo: Enseñar habilidades de autocontrol de la

enfermedad para conseguir una recuperación ayudando a
los pacientes a configurar y llevar a cabo metas
significativas.
 Terapia de adherencia.
o Objetivo: Proporcionar apoyo, información y estrategias

de manejo para mejorar la adherencia a la medicación
con el fin de mejorar los síntomas, la calidad de vida y
prevenir la recaída.
o No como intervención específica.
o Objetivo: Mejorar las estrategias para el afrontamiento de

la sintomatología y el malestar.
 Terapia dialectico conductual
o Objetivos
 Reducir los intentos de suicidio y las

autolesiones no suicidas.
 Mejora el ajuste psicosocial y la permanencia en

el tratamiento.
 Reducir el consumo de drogas y los síntomas de

trastornos de la alimentación.
 Educación sexual
o Objetivo: Suministrar información y habilidades asertivas

relativas a la esfera sexual encaminadas a contrarrestar el
riesgo incrementado de los pacientes con esquizofrenia.
222
 Terapia electroconvulsiva (TEC)
o En pacientes refractarios o con intolerancia a la

medicación (junto con antipsicóticos); en pacientes con
episodios psicóticos distintivos; en la esquizofrenia con
predominio de síntomas catatónicos o afectivos; y en
pacientes con episodios depresivos severos y que no
ASPECTOS
responden a los antidepresivos.
CONTROVERTIDOS
REFERENCIAS ESQUIZOFRENIA
Canadian Psychiatric Association (2005). Clinical practice

guidelines. Treatment of schizophrenia. Canadian Journal of
Psychiatry, 50 (Suppl. 1), 13.
International Early Psychosis Association Writing Group (2005).

International clinical practice guidelines for early
psychosis. British Journal of Psychiatry, 48 (Suppl.), 120-
124.
Lemos, S. (2009). Valoración de la GPC sobre Esquizofrenia y

Trastorno Psicótico incipiente. Infocop Online. Accesible aquí
Lemos, S., Vallina, O., Fonseca, E., Paíno, M. y Fernández-
223
REFERENCIAS ESQUIZOFRENIA
Iglesias, M.P. (2012). Tratamientos empíricamente apo yados

para los síntomas psicóticos. En F.J. Labrador y M. Crespo
(eds.), Psicología Clínica Basada en la Evidencia (pp. 87-
122). Madrid: Ed. Pirámide.
Pilling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P., Geddes, J.,
Orbach, G. et al. (2002). Psychologica treatment in
schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and
cognitive behaviour therapy. Psychological Medicine, 32,
763-782.
Pitschel-Walz, G., Leucht, S., Bäuml, J., Kissling, W. y Engel,

R.R. (2001). The effect of family interventions on relapse
and rehospitalization in schizophrenia: a meta-
analysis. Schizophrenia Bulletin, 27, 73-92.
Travé, J. y Pousa, E. (2012). Eficacia de la Terapia Cognitivo -

conductual en pacientes con psicosis de inicio reciente: una
revisión. Papeles del Psicólogo, 33, 48-59.
Vallina, O. (2009). Se ha producido un avance inmenso en las

intervencions psicológicas en la Esquizofrenia – Entrevista a
Oscar Vallina.Infocop Online. Accesible aquí
Zimmermann, G., Favrod, J., Trieu, V.H. y Pomini, V. (2005). The

effect of cognitive behavioral treatment on the positive
symptoms of schizophrenia spectrum disorders: a meta -
analysis. Schizophrenia Research, 77, 1-9.
224
ENLACES ESQUIZOFRENIA
European Federation of Associations of Families of People with Mental Illness (EUFAMI) – Bélgica
Federación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES)
Programa de Prevención de la Psicosis P3
Schizophrenia.com (Estados Unidos)
Schizophrenia Society of Canada
The Schizophrenia Association UK – Reino Unido
World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders (WFSAD) – Canadá
225
DEMENCIA
 Entrenamiento en Actividades de la Vida Diaria (AVD):
o Objetivo: Promover la independencia y el mantenimiento de las

funciones
o Población: Personas con distintos tipos de demencia
o Aplicación: Ajustar a las necesidades individuales
o Componentes:
 Personal consistente y estable
 Entorno familiar
 Minimizar translados
 Flexibilidad para ajustarse a la fluctuación de las

habilidades
 Entrenamiento y supervisión por un terapeuta ocupacional
 Asesoramiento en actividades de aseo personal (en caso

de incontinencia evaluar posibles causas y tratamientos)
 Modificaciones ambientales, incluyendo tecnología de

asistencia, supervisadas por un terapeuta ocupacional y/o
un psicólogo clínico
 Ejercicio físico, supervisado si es necesario por un

INDICACIONES fisioterapeuta
GENERALES DE
 Apoyo a las personas para que vayan a su propio ritmo y
TRATAMIENTO
participen de las actividades que disfrutan
PSICOLÓGICO
o En personas con dificultades de aprendizaje, emplear:
(no especifica
 Evaluación de Actividades Motoras y Procesos (AMPS) para
el grado de
organizar el plan de cuidados
evidencia)
226
 Cuestionario de Demencia para Personas con Discapacidad

intelectual (DMR) y Test Breve Práctico de Dalton (BPT)
para monotorizar los cambios en el funcionamiento
 Programas de estimulación cognitiva:
o Objetivo: Tratamiento de síntomas cognitivos
o Población: Personas con demencia de leve a moderada
o Aplicación: Programas grupales estructurados
 Tratamiento de síntomas conductuales y psicológicos en la demencia:
o Medidas generales:
 No considerar como primera opción el uso de

medicamentos, a no ser que exista un malestar muy
severo o un riesgo inmediato de daño
 Evaluar su presencia y diseñar un plan de atención lo más

pronto posible
 Identificar sus posibles causas. Evaluar los factores

ambientales, físicos y psicosociales que pueden provocar
cambios de conductas (e.g. hacinamiento, falta de
privacidad, trato inadecuado, falta de actividades)
 Aplicación: Plan individualizado revisado regularmente en

acuerdo con el profesional y el cuidador
 Opciones:
 Monotorización de la respuesta y adaptación del

plan de cuidado para la agitación comórbida
 Intervencion psicosociales (sobre todo terapia
cognitivo-conductuales) para desórdenes
emocionales comórbidos (depresión y ansiedad).
Considerar involucrar al cuidador
 Intervenciones opcionales adaptadas:
 Terapia de reminiscencia
 Estimulación multisensorial
 Terapia asistida con animales
 Ejercicio
 Aromaterapia
 Uso terapéutico de la música y/o el baile
 Masajes
227
SALUD (SNS)
o Objetivo: Mantener la función cognitiva, funcionalidad y

calidad de vida
o Población: Pacientes con Alzheimer leve o moderado
o Aplicación: La individual se recomienda para estabilizar

la función cognitiva y funcionalidad en enfermos con
Alzheimer
 Entrenamiento en Actividades de la Vida Diaria (AVD):
o Objetivo: Mejorar la funcionalidad, y disminuir la carga

del cuidador a medio plazo
o Población: Pacientes institucionalizados o que viven en

el domicilio familiar
 Programas de actividad física:
o Objetivo: A largo plazo para mantener la funcionalidad
o Población: Pacientes institucionalizados
 Modificación de la conducta, higiene programada y micción

inducida:
o Objetivo: Disminuir la incontinencia urinaria
 Conocer los síntomas conductuales y psicológicos de la

GRADO DE demencia. Detectarlos lo antes posible y hacer un diagnóstico
RECOMENDACIÓN B diferencial
 Información:
o Informar al paciente que lo pida y a la familia del

diagnóstico. Informar sobre la demencia, su evolución,
GRADO DE
manifestaciones, tratamiento y soporte al cuidador
RECOMENDACIÓN C
228
SALUD (SNS)
o Aplicación: Comunicación verbal adecuada. Facilitar el

diálogo bidireccional. Se pueden incluir medios
audiovisuales
o No hay evidencia de su utilidad para pacientes con

demencia vascular
o No se recomiendan los programas de intervención

cognitiva computarizada en el Alzheimer inicial o el
deterioro cognitivo leve
 Tratamiento de síntomas conductuales y psicológicos en la
demencia:
o Informar y formar a los cuidadores para prevenir su

aparición y actuar como coterapeutas
o Las terapias para la estimulación con actividades de

recreo y actividades placenteras son eficaces contra la
depresión
o Evidencia limitada de que los masajes
terapéuticos pueden ser eficaces en la agitación
 Evaluación de la respuesta al tratamiento:
o Se recomienda el MMSE
 No hay evidencia de la eficacia de:
o Masajes o toques terapéuticos

o Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
o Musicoterapia
o Estimulación multisensorial (snoezelen)
229
SALUD (SNS)
 Información:
o Información del diagnóstico por el médico del Equipo de

Atención Especializada y/o el Equipo de Atención
Primaria. Valorar individualmente el impacto de la
información y la posibilidad de fraccionarla
o Respetar el derecho del paciente a ser o no informado y

a elegir, si está capacitado
o Sesiones informativas grupales para la familia
 Formación a cuidadores:
o Programas específicos para familiares que conviven con

personas con demencia con cuerpos de Lewy,
degeneración lobular temporal o demencia vascular y en
fases avanzadas y terminales
o Formar en intervenciones no farmacológicas
o Formar profesionales de la salud, servicios sociales y

voluntarios/profesionales para dirigir grupos de
pacientes y/o familiares
 Evaluación de la respuesta al tratamiento:
o Evaluar periódicamente aspectos cognitivos, funcionales,

motores y conductuales, así como el grado de
sobrecarga del cuidador
o Uso de tests, escalas o cuestionarios

demencia:
o Identificar el síntoma y sus desencadenantes
o Empezar por su manejo no farmacológico y emplear

fármacos en síntomas graves o rebeldes
 Técnicas de identificación electrónica para

pacientes con deambular errático
 Ingreso en el hospital o en unidades específicas

si las crisis de conducta no responden a las
GRADO DE
medidas farmacológicas
RECOMENDACIÓN D
230
SALUD (SNS)
o No se puede recomendar un tipo de intervención

concreta, si bien las que requieren un tipo de
procesamiento general parecen tener un mayor beneficio
global
o No se pueden recomendar las intervenciones

individuales frente a las grupales
o Han de ajustarse a las capacidades cognitivas y a la

tolerancia emocional de cada paciente

demencia:
o Evaluar de forma sistemática con instrumentos

específicos:
 NPI (Neuropsychiatric Inventory) para la

evaluación de su intensidad y frecuencia
 CSDD (Cornell Scale for Depression in Dementia)

para la sintomatología depresiva
 CMAI (Cohen Mansfield Agitation Inventory)

para la agitación
o Informar y formar al cuidador en estrategias para su

abordaje y manejo
o Asociar medidas no farmacológicas a farmacológicas
 Establecer pautas y una buena higiene del

sueño para el manejo del sueño
 Puede utilizarse la estimulación
sensorial, terapia conductual, actividades
estructuradas y contacto social, aunque no se
dispone de evidencia
 No hay suficiente evidencia sobre el tratamiento

PRACTICA de la ansiedad en la demencia
RECOMENDADA CON
 La elección de la medida de evaluación del tratamiento se basará
BASE EN LA
en la experiencia del médico y en su aplicabilidad
231
siguiente criterio:
Programa REACH
II (Programa
multicomponente de
 Evidencia muy buena para calidad de vida de los cuidadores
intervención psicosocial y
de enfermos con Alzheimer (3,8) y prevalencia de la
conductual para
depresión (4,0)
cuidadores)
 Evidencia muy buena para salud física de los cuidadores de

cónyuges con Alzheimer (3,5) y síntomas depresivos (3,7)
 Evidencia muy buena para mejorar la satisfacción con el

apoyo social recibido por los cuidadores (3,5) y disminuir su
preocupación por los problemas de memoria y conducta del
enfermo (3,4)
Programa para cuidadores
 Evidencia muy buena para disminuir la duración del tiempo
de la Universidad de Nueva
de institucionalización de l enfermo (3,6)
York (NYUCI)
232
 Intervenciones conductales:
o Objetivo: Mejorar la conducta y el bienestar. Puede ser

usada para reducir la depresión
o Aplicación: Intervenciones estructuradas por los

cuidadores bajo la supervisión de un profesional
o Objetivo: Mejorar las funciones cognitivas
o Aplicación: Puede ser aplicada en el hogar por el cuidador
 Actividades recreativas:
o Objetivo: Mejorar la calidad de vida y el bienestar
 Formación a cuidadores:
GRADO DE
o Objetivo: Entrenar a los cuidadores en intervenciones
RECOMENDACIÓN
eficaces
B
 Terapia de Orientación a la Realidad (TOR):

GRADO DE
o Población: Personas con problemas de orientación
RECOMENDACIÓN
espacial, temporal y personal
D
 Intervenciones conductuales:
o Aplicación: Intervenciones multinivel pueden ser más

eficaces que intervenciones individuales
PRACTICA o No hay evidencia de que mejore otros síntomas

RECOMENDADA asociados a la demencia
CON BASE EN LA
 Actividades recreativas:
EXPERIENCIA
CLÍNICA o Aplicación: Las actividades adaptadas individuales
233
pueden ser más efectivas que las generales
 Diseño ambiental:
o Incluir:
 Unidades de tamaño pequeño
 Separar pacientes con y sin daño cognitivo
 Ofrecer servicios de respiro
 Reubicar en unidades conjuntas si es necesario
 Diseño no institucional (sobre todo en

comedores)
 Niveles moderados de estimulación
 Buena iluminación
 Protectores en las salidas para evitar fugas
 Zonas al aire libre con un diseño terapéutico
 Señalización de los WC
 Eliminar aspectos que incrementen el estrés en

el baño
 Aromaterapia:
o Población: Puede ser útil en pacientes con alteraciones

conductuales pero no se recomienda como una
alternativa a los antipsicóticos
o Aplicación: Consultar a un experto en aromaterapia para

el tratamiento de síntomas asociados
 Luminoterapia:
o No se recomienda para el tratamiento de déficits

cognitivos, alteraciones del sueño o agitación
 Estimulación multisensorial:
o Población: Puede ser util para personas con demencia

moderada y que puedan tolerarla
o No recomendada para tratar síntomas psiquiátricos en

demencia de moderada a grave
234
o Objetivo: Mantener la movilidad, en combinación con la

conversación
 Terapia de presencia simulada:
o No es efectiva para reducir la agitación en residentes con

demencia severa
o Musicoterapia
o Terapia de validación
o Libros de memoria
o Terapia de reminiscencia
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
 MEDIDAS GENERALES:
o Aplicar tratamiento individualizados y multimodales
o Adaptar el tratamiento al progreso de la enfermedad
o Anticipar y abordar síntomas psiquiátricos y médicos.

Ayudar a enfermos y familiares a anticipar estos
síntomas. Prevenir riesgo de accidentes de tráfico
o Realizar monitorizaciones periódicas, más frecuentes

en pacientes con síntomas complejos o potencialmente
peligrosos. Considerar hospitalización en estos casos
o Evaluar: Riesgo de suicidio, daño a uno mismo o a los

demás y posibles agresiones; condiciones de vida,
seguridad del entorno, idoneidad de la supervisión y
evidencia de abuso o negligencia
o Educación y asesoramiento a pacientes y familiares

NIVEL DE EVIDENCIA I
NIVEL DE EVIDENCIA
o Realizar un seguimiento al menos cada 3-6 meses
II
235
 Intervenciones conductuales:
o Objetivo: Identificar antecendentes y consecuencias de

conductas problemáticas, y reducir su frecuencia
mediante cambios en el entorno
 Programas de estimulación:
o Objetivos: Mejorar la conducta y el estado de ánimo.

También la funcionalidad y la sensación de apoyo
o Tipos:
 Actividades recreativas
 Terapia artística
 Musicoterapia
 Terapia con animales
 Otras medidas para maximizar las actividades

placenteras
 Psicoterapia:
o Objetivo: Tratar aspectos relativos a la pérdida en

estadios tempranos
 Terapia de reminiscencia:
o Objetivo: Mejorar el estado de ánimo y la conducta
o Integración sensorial
o TOR
o Reentrenamiento cognitivo
NIVEL DE EVIDENCIA o Entrenamiento de habilidades focalizados en déficits
III cognitivos específicos
 Nivel de evidencia I = recomendado con confianza clínica substancial

 Nivel de evidencia II = recomendado con moderada confianza clínica
 Nivel de evidencia III = puede ser recomendado según las circustancias individuales
AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY
EVIDENCIA FUERTE  Modificación de la conducta, higiene programada y micción
236
AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY
inducida:
o Objetivo: Reducir la incontinencia urinaria
 Asistencia graduada, práctica y reforzamiento positivo:
o Objetivo: Mejorar la funcionalidad
 Tratamiento de problemas conductuales:

o Música
 Aplicación: Fundamentalmente durante comidas

y actividades de aseo
EVIDENCIA BUENA o Ejercicio físico suave (e.g. andar)
 Tratamiento de problemas conductuales:

o Niveles bajos de iluminación, música y sonidos simulados
de la naturaleza
 Objetivo: Mejorar las conductas alimenticias
o Entrenamiento intensivo grupal multimodal
 Objetivo: Mejorar actividades de la vida diaria
o Terapia de presencia simulada

o Masajes
o Programas de cuidado psicosociales
o Terapia con animales
o Instrucciones adaptadas al nivel de comprensión
o Luz brillante y ruido blanco
EVIDENCIA DÉBIL o Rehabilitación cognitiva
CALIFORNIA WORKGROUP ON GUIDELINES FOR ALZHEIMER’S DISEASE
237
CALIFORNIA WORKGROUP ON GUIDELINES FOR ALZHEIMER’S DISEASE
o Desarrollar planes de tratamiento con objetivos definidos

en acuerdo con el paciente y familiares
o Proporcionar tratamiento para condiciones médicas

comórbidas
o Proporcionar cuidados al final de la vida, incluyendo si es

necesario cuidados paliativos
 Tratamiento de síntomas cognitivos:
o Remitir a grupos de fases iniciales o servicios de día para

la realización de actividades estructuradas (e.g. ejercicio
físico y actividades de recreo)
 Tratamiento de síntomas conductuales y emocionales:

INDICACIONES
o Enfoque no farmacológico (e.g. modificaciones
GENERALES DE
ambientales, simplificación de tareas, actividades
TRATAMIENTO
apropiadas). Emplear fármacos para tratar conductas
PSICOLÓGICO (no
específicas sólo si no funcionan los abordajes no
especifica el grado de
farmacológicos
evidencia)
INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA
 IACE:
INDICACIONES
GENERALES DE o Tipos: Donepezilo, rivastigmina y galantamina
TRATAMIENTO
o Población: Alzheimer de leve a moderado
(no especifica el
grado de o Aplicación: Empezar por el tratamiento con menor coste.
evidencia) Preescribir una alternativa si el fármaco tiene efectos no
238
deseados (e.g. poca adherencia, mala interacción con otros

fármacos)
 Memantina:
o Población: Personas con intolerancia a los IACE o Alzheimer

grave
 Tratamiento de síntomas no cognitivos y cambios comportamentales:
o Considerar tratamientos farmacológicos sólo si existe un

malestar severo o un riesgo inminente de daño
 CONDICIONES DEL TRATAMIENTO:
o Debe iniciarlo sólo especialistas en demencia. Consultar el

punto de vista del cuidador
o Continuar sólo si tiene un efecto beneficioso para el paciente
o Revisado regularmente por un equipo especialista
o Tener en cuenta cualquier discapacidad que pueda afectar a

los resultados. Asegurar la igualdad de acceso de distintos
grupos y culturas
o No considerar sólo herramientas para evaluar el nivel

cognitivo si existen otras dificultades (e.g. dificultades de
aprendizaje o de comunicación, problemas sensoriales, no se
dispone de una herramienta adaptada al lenguaje del
paciente)
 IACE:
o Objetivo: Tratamiento específico y sintomático
o Población: Alzheimer y demencia vascular de leve a moderada
 Memantina:
GRADO DE o Objetivo: Tratamiento específico de la demencia

RECOMENDACIÓN
o Población: Alzheimer de moderado a grave
A
239
o Aplicación: Monotorapia o combinación con los IACE
 IACE:
o Aplicación: Demencia con cuerpos de Lewy y asociada al

GRADO DE Parkinson de leve a moderada
RECOMENDACIÓN
o No hay diferencias en los IACE en cuanto a eficacia y seguridad
B
PRACTICA
RECOMENDADA
CON BASE EN LA
 Escasez de estudios que evalúen la respuesta individual de distintos
EXPERIENCIA
fármacos
CLÍNICA
INTERVENCIÓN EN DEMENCIA DE INICIO PRECOZ O PRESENIL
 EVALUACIÓN:
o Uso de baterías neuropsicológicas validadas en este

grupo de edad
o Estudio de causas poco incidentes en grupos de edad

más tardíos y presentaciones atípicas de demencias
GRADO DE
frecuentes
RECOMENDACIÓN D
240
INTERVENCIÓN EN DEMENCIA DE INICIO PRECOZ O PRESENIL
 EVALUACIÓN:
o Por profesionales con experiencia en este grupo de edad

y en centros que dispongan de las pruebas
complementarias adecuadas
 INTERVENCIÓN:
o En ausencia de evidencia específica en este grupo de

edad, seguir las pautas recomendadas para otros grupos
de edad según el tipo de demencia
PRACTICA o Adaptar los programas terapéuticos no farmacológicos a

RECOMENDADA CON sus necesidades específicas
BASE EN LA
o Acceso a recursos sanitarios y sociosanitarios específicos
CUIDADOS PALIATIVOS
o Adoptar un enfoque de cuidados paliativos desde el

diagnóstico al fallecimiento
o Considerar las necesidades físicas, psicológicas,

sociales y espirituales
o Asegurar el acceso a los servicios de cuidados paliativos
o El equipo de atención primaria debe valorar las

necesidades del enfermo y comunicarlas a los demás
profesionales
 Alimentación:
o Favorecer la ingesta via oral el mayor tiempo posible
 No usar sonda si la disfagia o el rechazo a

comer es una manifestación de la severidad del
INDICACIONES cuadro. Apoyo nutricional si la disfagia es
GENERALES DE transitoria
TRATAMIENTO (no
 Aplicar principios éticos y legales en las
decisiones sobre la alimentación
evidencia)
241
CUIDADOS PALIATIVOS
o Disponibilidad de un especialista en alimentación
 Asesoramiento dietético
 Uso de antibióticos:
o Considerar después de una evaluación individual
o Evaluación de la fiebre y tratamiento con analgésicos,

antipiréticos y refrigeración mecánica
CUIDADOS PALIATIVOS
o Objetivo: Aliviar el sufrimiento físico y psicológico,

proporcionar calidad de vida y considerar la muerte
como un proceso natural
o Aplicación: Introducirse de forma precoz tras el

diagnóstico. Prolongarse y ampliarse con la
progresión de la enfermedad
 Integrar aspectos psicosociales y espirituales,

y apoyar a los familiares. Considerar
diferencias culturales
 Ofrecer cuidados y soporte emocional básicos

o especializados, según el caso, a enfermos y
cuidadores
 Continuidad asistencial y coordinación
 Alimentación:
o Dieta adaptada
o Si el paciente colabora, la adopción de posturas

facilitadoras de la deglución con la supervisión del
logopeda es eficaz
o Siempre que sea posible utilizar la vía oral para el

GRADO DE
aporte de líquidos
RECOMENDACIÓN D
242
ATENCIÓN EN LOS ÚLTIMOS DÍAS DE LA VIDA
 CUIDADOS:
o No está indicada la reanimación cardiopulmonar, la

respiración artificial, diálisis y la utilización de medidas
terapéuticas de rango intermedio (e.g. hospitalización)
 DUELO:
o Duelo complicado: Derivar a servicios especializados

(e.g. psicología, psiquiatría)
o Duelo de riesgo: Realizar un seguimiento regular, con
apoyo emocional, valorando individualmente la
necesidad de psicoterapias específicas y estructuradas
GRADO DE o Duelo normal: No se recomiendan las intervenciones
RECOMENDACIÓN B formales o estructuradas
 CUIDADOS:
o Considerar la utilización de medidas terapéuticas de

rango intermedio sólo si pueden disminuir el
GRADO DE
sufrimiento o son el único recurso disponible
RECOMENDACIÓN C
 EVALUACIÓN:
o Sospechar la existencia de un proceso concomitante si

el curso se acelera bruscamente y hay cambios
imprevisibles
o Ante un agravamiento relevante, valorar los factores

que pueden influir en la decisión terapéutica, teniendo
en cuenta los valores de la persona y de la familia
o Valorar la posibilidad de limitación terapéutica si: la

demencia está muy avanzada, la progresión es muy
rápida, las infecciones son graves, repetidas y sin
beneficio con el tratamiento, si la disfagia es
problemática, y si hay úlceras por presión refractarias
 CUIDADOS:
o Medidas paliativas para mejorar el confort, el

sufrimiento y la calidad de vida
o Información y soporte a los cuidadores. La

comunicación de las malas noticias requiere una
GRADO DE
adecuada preparación de los profesionales
RECOMENDACIÓN D
243
o Incluir:
 Informar a los cuidadores y la familia,

adecuando la información a sus necesidades
 Explicar y consensuar el plan de cuidados con

el paciente y la familia
 Suspender fármacos, intervenciones o pruebas

innecesarias
 Tratar síntomas que producen sufrimiento
 Valorar las necesidades psicológicas y

espirituales del paciente, familia y cuidadores
 Procurar un ambiente tranquilo e íntimo,

facilitando la proximidad de familiares y
amigos
 Facilitar vías y recursos para la hospitalización

y la atención a domicilio
 TOMA DE DECISIONES:
o Fomentar la participación de enfermos y cuidadores
o Si el paciente no es capaz de decidir, contemplar sus

voluntades anticipadas o sus deseos recogidos en la
historia clínica, o la opinión de su representante legal
y/o de los familiares
o Informar al equipo de las decisiones y registrar el

proceso en la historia clínica
o Si hay dudas, consultar a otros profesionales expertos o

al comité de ética asistencial
 Se recomienda el estudio neuropatológico post mórtem
 DUELO:
o Duelo normal: Proporcionar información acerca del

duelo y los recursos disponibles. Apoyo emocional
básico
o Los profesionales deben tener acceso a una formación

elemental en duelo
244
ALIVIO DEL DOLOR
 EVALUACIÓN:
o Si hay cambios inexplicables en la conducta o signos de

malestar, evaluar la presencia de dolor sin descartar otras
causas
 TRATAMIENTO:
INDICACIONES
GENERALES DE o Incluir herramientas farmacológicas y no farmacológicas
TRATAMIENTO (no
o Considerar el historial de la persona y sus preferencias en
la elección de las terapias no farmacológicas
evidencia)
ACTUACIÓN DE LOS DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES
 Equipo de Atención Primaria (EAP):
o Objetivo: Primer nivel asistencial para la prevención,

detección y diagnóstico, tratamiento, seguimiento,
gestión de recursos y acompañamiento
 Equipo de Atención Especializada en Demencia (EAED):
o Objetivo: Segundo nivel para resolver dudas o

complicaciones no previsibles o de difícil manejo
o Población: Demencia de inicio precoz, familiar o

genética, demencia secundaria potencialmente grave,
sospecha de enfermedad neurodegenerativa
 Atención Sociosanitaria (ASS):
o Objetivo: Tercer nivel, garantiza la asistencia
o Población: Personas mayores, dependientes y en la etapa

final de la vida
GRADO DE o Se recomiendan intervenciones psicoeducativas para el

RECOMENDACIÓN C cuidador
245
 Equipo de Atención Primaria (EAP):
o Detección e inicio de exploraciones para formular una

orientación diagnóstica
o Gestión, atención y seguimiento de enfermos y

cuidadores
o Control periódico de personas con evolución previsible.

Si no se pueden controlar agravamientos derivar al EAED
 Equipo de Atención Especializada en Demencia (EAED):
o Formado por: un médico especialista, un

psicólogo/neuropsicólogo, un profesional de enfermería,
un trabajador social y personal administrativo
o No derivar a personas con deterioro cognitivo leve o

demencia secundaria que pueda ser resuelta por el EAP,
y a enfermos pluripatológicos con mal estado funcional
de base
o Informar al paciente y su familia sobre el diagnóstico, el

pronóstico y la estrategia a seguir. Entregar un informe
escrito. Informar también al EAP y/o al profesional
referente
 Atención Sociosanitaria (ASS):
o Los profesionales de la salud y servicios sociales deben

conocer la problemática de sus pacientes y el contexto
de cuidado
o La Administración debe adaptarse al aumento de la

demanda de atención y servicios
o Favorecer el acceso a los servicios sociales y facilitar sus

prestaciones
 Extremar las medidas que faciliten que las

personas permanezcan en su domicilio
 Seleccionar de forma dinámica el mejor recurso

de servicio social para la familia
 Hospitales de día para pacientes en fase leve y

moderada
GRADO DE
 COORDINACIÓN ENTRE LOS DISTINTOS SERVICIOS
RECOMENDACIÓN D
246
o Objetivo: Asegurar una continuidad asistencial a lo largo

de todo el proceso
 Favorecer la seguridad diagnóstica
 Asegurar el respeto a los derechos y libertades

del paciente
 Favorecer la ampliación de conocimientos

(formación e investigación)
 Elaboración de un registro de demencias
o Debe ser rápida, efectiva, eficiente y multidireccional
o Recursos específicos para cada fase de la enfermedad
 Es recomendable que existan criterios de derivación, admisión y

alta para cada recurso asistencial
 Servicios de Salud Mental:
o Objetivo: Contribuyen al diagnóstico etiológico y

PRÁCTICA
atención en régimen de hospitalización en caso de
RECOMENDADA CON
aparición de síntomas graves. Aportan una atención
BASE EN LA
coordinada y multidisciplinar
INTERVENCIONES PARA CUIDADORES
 Planes de atención:
o Componentes:
INDICACIONES  Psicoeducación: De aplicación individual o grupal

GENERALES DE  Grupos de apoyo: Ajustados a las necesidades de los
TRATAMIENTO cuidadores (e.g. estadio de demencia del enfermo)
PSICOLÓGICO  Información y apoyo por teléfono e internet
(no especifica el  Cursos de entrenamiento acerca de la demencia,
grado de servicios y beneficios, y solución de problemas en el
evidencia) cuidado
247
o Aplicación: Involucrar a los enfermos, a sus cuidadores y a otros
familiares. Asegurar medio de transporte
 Servicios de respiro o descanso:
o Aplicación: Ajustar a las necesidades del cuidador (en cuanto a

localización, flexibilidad y horarios) y del enfermo. Asegurar el
transporte
o Componentes:
 Centros de día y de noche

 Estancias temporales en residencias
 Otros
 Terapia psicológica (incluyendo Terapia Cognitivo-Conductual):
o Población: Cuidadores con malestar y un impacto psicológico

negativo
o Aplicación: Por un profesional especializado
 TRATAR LA SOBRECARGA:
o Programa que combine apoyo educativo, apoyo

emocional y facilitación de recursos
o Aplicación: Intervenciones en el domicilio y de forma

GRADO DE
personalizada
RECOMENDACIÓN B
 EVALUACIÓN:
o Valorar las características individuales del paciente y la

enfermedad
o Usar la escala de Zarit
 Psicoterapia (sobre todo Terapia Cognitivo-Conductual):
o Objetivos: Tratamiento del estrés o depresión por

sobrecarga
o Población: Cuidadores con sintomatología clínicamente

relevante
GRADO DE
RECOMENDACIÓN C  Coordinación entre los diferentes niveles asistenciales y las
248
Asociaciones de Familiares de Alzheimer (AFA)
 EVALUACIÓN:
o Valorar la carga y el apoyo. Hacer una valoración basal
o Informar de forma progresiva sobre la enfermedad y

complicaciones. Ofrecer recursos sociales para prevenir
la sobrecarga
 TRATAR LA SOBRECARGA:
o Múltiples acciones: Programa de acogida, sesiones

informativas, formación, asesoramiento, soporte
emocional, adecuación de recursos, tratamiento
farmacológico (si lo precisa), y acompañamiento a lo
largo del proceso
o Comentar la existencia de las AFA y sus beneficios
 Grupos de Ayuda Mutua (GAM):
o Objetivo: Grupos de cuidadores que comparten

información y se dan soporte emocional
o Permite que los cuidadores afronten mejor su

labor y su situación personal
o Mejora las estrategias de afrontamiento, alivia la

carga, la ansiedad y depresión
o Población: Todos los cuidadores
o Aplicación: Se recomienda un profesional que potencie

las habilidades de los integrantes. Individualizar las
GRADO DE
intervenciones aumenta su eficacia
RECOMENDACIÓN D
249
 Utilizar instrumentos específicos para evaluar otros aspectos

afectados por la carga
PRÁCTICA
 Derivar al médico de atención primaria y/o especialistas en salud
RECOMENDADA CON
mental a cuidadores con un grado significativo de estrés y/o
BASE EN LA
depresión
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA
 Programas para cuidadores
o Objetivos:
 Mejorar la salud física, psicológica y la calidad de

vida
 Mejorar la satisfacción con el apoyo social y la

preocupación por los problemas del paciente
 Disminuir el tiempo de institucionalización del

paciente
o Población: Cuidadores de personas con demencia
o Aplicación: Individual y grupal

RECOMENDACIONES
o Tipos:
CON EVIDENCIA
FIRME Y  REACH-II
CONSISTENTE  NYUCI

RECOMENDACIONES
o Objetivos:
CON ALGUNA
EVIDENCIA  Mantener la funcionalidad y mejorar síntomas
250
cognitivos (principal objetivo)
 Mantener o mejorar la calidad de vida
 Mejorar el estado de ánimo
o Población: Pacientes con deterioro leve o moderado
o Aplicación:
 Individual o grupal
 Puede ser aplicada en el hogar por el cuidador
 Entrenamiento en actividades de la vida diaria (AVD):
o Objetivos:
 Mantener la funcionalidad y la independencia
 Aliviar la sobrecarga del cuidador
o Población: Pacientes en el hogar o institucionalizados
o Componentes:
 Asistencia graduada
 Reentrenamiento
 Refuerzo positivo
 Modificaciones ambientales
o Aplicación: Por el cuidador o personal de la residencia
 Incluir actividades recreativas

o Objetivo: Mantener la funcionalidad
o Población: Útil en pacientes institucionalizados
o Aplicación: Ejercicio moderado. Puede estar supervisado

por un fisioterapeuta
 Modificación de la conducta, higiene programada y micción

inducida:
o Objetivo: Disminuir la incontinencia urinaria

demencia:
o Objetivo: Eliminar o disminuir síntomas concomitantes
o Aplicación:
 Medidas no farmacológicas como primera opción
251
 Detectar causas y efectuar modificaciones
ambientales
 Incluir intervenciones psicosociales (sobre todo
terapias cognitivo-conductuales) y actividades
recreativas. Higiene del sueño para problemas de
sueño. Técnicas de identificación electrónicapara
deambular errático
 Plan individualizado supervisado
 Cuidador como coterapeuta
 Información/Formación:
o Paciente: Informar a los pacientes que tengan capacidad de

la enfermedad y opciones de tratamiento
o Cuidadores/familiares:
 Información de la enfermedad y opciones de

tratamiento
 Formación a los cuidadores para actuar como

coterapeutas
o Aplicación:
 Individualizada. Sesiones grupales para la familia
 Información por el EAE y/o el EAP
 Terapia de Orientación a la Realidad (TOR):
o Población: Personas con problemas de orientación
 Utilización de:
o Masajes terapéuticos
o Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
o Estimulación multisensorial (snoezelen)
o Musicoterapia
o Aromaterapia
o Luminoterapia
o Terapia con animales
o Terapia de reminiscencia
ASPECTOS
o Terapia de presencia simulada
CONTROVERTIDOS
252
REFERENCIAS DEMENCIA
Gallagher-Thompson, D., y Coon, D. W. (2007). Evidence-based

psychological treatments for distress in family caregivers of
older adults. Psychology and Aging, 22, 37-51.
Gay, F. J., González, V. M., Pablos, C., Vicente, P., Cabrero, E.

M., Cáceres, R. et al. (2011). Guía de orientación en la
práctica profesional de la valoración reglamentaria de la
situación de dependencia en personas con enfermedad de
alzheimer y otras demencias. IMSERSO. Accesible aquí
Howard, R., Ballard, C., O'Brien, J. y Burns, A. (2001).

Guidelines for the management of agitation in
dementia.International Journal of Geriatric Psychiatry, 16,
714-717.
Molinuevo, J. L. y Peña-Casanova, J. (2009). Guía oficial para la

práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y
recomendaciones 2009. Sociedad Española de Neurología.
Barcelona: Thomson Reuters.
253
REFERENCIAS DEMENCIA
O’Connor, D. W., Ames, D., Gardner, B. y King, M. (200 9).

Psychosocial treatments of psychological symptoms in
dementia: A systematic review of reports meeting quality
standards. International Psychogeriatrics, 21, 241-251.
Sorbi, S., Hort, J., Erkinjuntti, T., Fladby, T., Gainotti, G.,
Gurvit, H. et al. and the EFNS Scientist Panel on Dementia
and Cognitive Neurology (2012). EFNS-ENS guidelines on the
diagnosis and management of disorders associated with
dementia. European Journal of Neurolology, 19, 1159-1179.
The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care

(2008). Dementia-Diagnostic and therapeutic interventions.
A systematic review. Estocolmo: Autor. Accesible aquí
ENLACES DEMENCIA
AFALcontigo. Asociación Nacional de Alzheimer – España
Alzheimer Disease International – Reino Unido
Alzheimer Europe – Bélgica
Centro de Referencia Estatal de atención a personas con Alzheimer y otras demencias (CRE
Alzheimer) de Salamanca – España
Confederación Española de Familiares de Enfermos de Alzheimer y Otras Demencias (CEAFA) –

España
Dementia UK – Reino Unido
254
ENLACES DEMENCIA
Department of Health and Ageing – Australia
National Institute on Aging – Estados Unidos
Sociedad Española de Neurología – España
255
TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD
PARA TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
 Terapia dialéctica conductual:
o Combinación de la intervención conductual y en crisis, con

énfasis en la aceptación y tolerancia
o Aprendizaje de nuevas habilidades:
 Mindfullness
 Asertividad y habilidades sociales
 Afrontar adaptativamente el estrés y las crisis
 Identificar y regular las reacciones emocionales
o Terapia individual y grupal
 Terapia centrada en la transferencia
o Identificar las causas subyacentes de percibirse a sí mismo

y a los demás en términos extremos de “bueno” o “malo” y
trabajar en construir formas nuevas y más saludables de
pensar y comportarse
o El paciente expresa sus percepciones diádicas en la

relación con el terapeuta
APOYO
o Se utilizan estas interacciones para desarrollar mejores
EXPERIMENTAL
métodos de autocontrol
FUERTE
256
PARA TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
 Terapia basada en la mentalización (TBM)
o Tomar conciencia de los otros y de sí mismo
o Tratamiento limitado en el tiempo con intervenciones

encaminadas a promover el desarrollo de la mentalización
 Terapia cognitiva centrada en los esquemas
o Integra tratamiento cognitivo-conductual con técnicas y

conceptos de otras psicoterapias
o Cambio de esquemas utilizando técnicas cognitivas y

centradas en las emociones
o Se centra en la relación con el terapeuta, la vida cotidiana

APOYO fuera de la terapia y las experiencias infantiles traumáticas
EXPERIMENTAL
o Duración: 3 años
MODESTO
ASPECTOS
CONTROVERTIDOS  Terapia centrada en la transferencia: resultados contradictorios
 Terapia dialéctica conductual para disminuir síntomas de

ansiedad y depresión
GRADO DE  Terapia cognitiva asistida por manual (TCAM) para disminución
RECOMENDACIÓN B de la ansiedad, intentos de suicidio y autolesivos
 Sistemas de formación en previsibilidad emocional y solución de

GRADO DE problemas (STEPPS) para mejorar el funcionamiento general y
RECOMENDACIÓN C disminuir los intentos de suicidio y auto-lesivos
257
 No se recomienda:
o la arteterapia
o Terapias complementarias como la aromoterapia,

acupuntura y homeopatía
 No hay suficiente evidencia para:
o Terapia cognitiva asistida por manual para depresión y

funcionamiento general
o Terapia cognitivo-conductual
o Terapia cognitiva centrada en esquemas

GRADO DE
o Psicoterapia dinámica individual
RECOMENDACIÓN D
 Tener en cuenta la elección y preferencias del usuario, el nivel de

gravedad y severidad del trastorno, el deseo de comprometerse
con el tratamiento y su motivación para el cambio, su capacidad
para mantenerse dentro de los límites de una relación
terapéutica, y la disponibilidad de apoyo personal y social
 Ofrecer información previa sobre el tratamiento (escrita, en

vídeo o DVD) para que realice una elección informada
 Utilizar una aproximación teórica explícita e integrada, que se

comparta con el usuario, adaptando la frecuencia de las sesiones
a las necesidades del usuario y del contexto (generalmente dos
veces por semana)
 No utilizar intervenciones psicológicas breves de menos de 3

meses de duración
 Considerar la terapia dialéctica conductual para aquellas mujeres

en las que sea una prioridad reducir autolesiones recurrentes
 Controlar el efecto del tratamiento tomando una amplio rango

GRADO DE
de medidas que incluyan: funcionamiento personal, consumo de
RECOMENDACIÓN
alcohol y drogas, autolesión, depresión y los síntomas del TLP
GPP
258
SALUD (SNS)
 Terapia dialéctica conductual para:
o Reducir la frecuencia de intentos de suicidio, ideas

suicidas y nivel de depresión
GRADO DE
o Disminuir la probabilidad de abandono de la terapia y de
RECOMENDACIÓN
ingreso psiquiátrico
B
 Terapia basada en la mentalización (TBM) ambulatoria en hospital

de día para conseguir mayor adherencia al tratamiento, mejoría
del curso clínico, disminución de intentos autolíticos y
autolesivos, reducción de las hospitalizaciones y mejora de la
función social, laboral e interpersonal
GRADO DE  Terapia cognitiva centrada en esquemas (TCE) para mejorar la
RECOMENDACIÓN sintomatología así como la recuperación clínica y la calidad de
C vida
 No existe evidencia suficiente para
o Terapia cognitiva asistida por manual (TCAM)
o Terapia cognitivo-conductual (TCC)
o Sistemas de entrenamiento en previsibilidad emocional y

solución de problemas (STEPPS)
o Terapia cognitiva analítica (TCA)
o Terapia grupal interpersonal (TGI)
o Terapia centrada en el cliente
o Psicoterapia focalizada en la transferencia

GRADO DE
o Intervención grupal de regulación emocional basada en la
RECOMENDACIÓN
aceptación
D
259
o Terapia icónica
 Psicoeducación como una intervención inicial para mejorar la

información de los pacientes acerca de su trastorno
 Psicoeducación a familiares para disminuir la carga familiar
percibida y mejorar las habilidades de afrontamiento del entorno
familiar frente al trastorno
 Considerar la gravedad, objetivos, necesidades, actitudes,
motivación y capacidad de cada paciente
 Considerar los objetivos terapéuticos, vitales y las preferencias de

cada paciente en relación a las modalidades de intervención
psicológica y psicosocial disponibles
 Aplicar un planteamiento teórico explícito, que se comparta con el

PRACTICA paciente
RECOMENDADA
 Incorporar la intervención psicológica o psicosocial en el marco
CON BASE EN LA
terapéutico general, ofreciéndola como parte esencial de una
EXPERIENCIA
asistencia integral y estructurada
CLÍNICA
260
siguiente criterio:
 Evidencia muy buena para síntomas asociados: intentos de

suicidio (3,7), autolesiones (3,3), consumo de drogas (3,3),
síntomas de trastornos de alimentación (3,2)
 Evidencia muy buena para ajuste psicosocial (3,4) y

TERAPIA DIALÉCTICA
permanencia en tratamiento (3,4)
CONDUCTUAL
 Evidencia muy buena para síntomas del TLP (3,3)

PSICOTERAPIA
 Evidencia muy buena para síntomas asociados: depresión
DECONSTRUCTIVA
(3,5), abuso de alcohol (3,4)
DINÁMICA
 Evidencia buena para síntomas de TLP (2,7)

SISTEMAS DE FORMACIÓN
 Evidencia buena para síntomas asociados: depresión (2,7),
EN PREVISIBILIDAD
afecto positivo y negativo (2,7), impulsividad (2,6) y visitas
EMOCIONAL Y SOLUCIÓN
a urgencias (2,1)
DE PROBLEMAS (STEPPS)
 Evidencia buena para recaída psiquiátrica (2,5), síntomas de

esquizofrenia (2,3)
 Evidencia insuficiente para empleo entre las personas que

GRUPOS MULTIFAMILIARES
tienen esquizofrenia (2,0) y estrés familiar (1.8)
PSICOEDUCATIVOS
261
 Terapia cognitivo-conductual (TCC) individual o en grupo:
o Terapia dialéctica conductual
o Terapia centrada en esquemas

problemas (STEPPS)
o 20 sesiones de 2 h. dirigidas por un trabajador social con

experiencia
o Combinada con tratamiento individual o medicación ayuda

a reducir los síntomas y conductas problemas del TLP,
síntomas de depresión y mejora la calidad de vida
 Tratamiento para familiares:
o Desarrollar habilidades para comprender y apoyar al

familiar con TLP
o Centrarse en las necesidades de la familia
o Es necesario más investigación para determinar su

efectividad
INDICACIONES  El tratamiento farmacológico puede ayudar a controlar síntomas

GENERALES DE específicos pero hay poca evidencia de que sean necesarios o
TRATAMIENTO efectivos
262
INDICACIONES NICE SOBRE EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 NO UTILIZAR:
o Específicamente para TLP o para síntomas individuales o

conductas asociadas con el trastorno (p.ej. repetidas
autolesiones, marcada inestabilidad emocional, conductas
de riesgo y síntomas psicóticos transitorios)
o Medicamentos antipsicóticos para el tratamiento a medio

y largo plazo del TLP
 CONSIDERAR en caso de:
o Tratamiento global de condiciones comórbidas
o Utilización a corto plazo de medicación sedativa en una

crisis (no más de una semana)
 REVISAR para reducir o eliminar el tratamiento farmacológico en

aquellos casos que no tienen un diagnóstico comórbido o
RECOMENDACIONES
enfermedad física
GENERALES
INDICACIONES GPC-SNS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Cuando se indique tratamiento farmacológico a pacientes con

TLP:
o Dado que ningún fármaco posee dicha indicación

aprobada, será de cumplimiento el Real Decreto
1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de
medicamentos en situaciones especiales
o Se procederá al consentimiento informado

RECOMENDACIONES
GENERALES o Se adecuará a la Guía de prescripción terapéutica en la
263
INDICACIONES GPC-SNS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
que se expone la información de medicamentos

autorizados en España
 Considerar:
o como ayuda a una intervención psicoterapéutica o

psicosocial para mejorar de forma global o alguno de sus
síntomas característicos como la falta regulación
emocional o la impulsividad
o En el caso de comorbilidad con otros trastornos en los

que hay evidencia de la eficacia del tratamiento
farmacológico
 Monitorizar el estado de salud del paciente por si existen efectos

secundarios
 Revisar el tratamiento periódicamente
 Terapia dialéctica conductual
o Combinación de la intervención conductual y en crisis,

con énfasis en la aceptación y tolerancia
o Aprendizaje de nuevas habilidades:
 Mindfullness
 Asertividad y habilidades sociales
RECOMENDACIONES  Afrontar adaptativamente el estrés y las crisis

CON EVIDENCIA FIRME
 Identificar y regular las reacciones emocionales
Y CONSISTENTE
264
o Terapia individual y grupal
o Evidencia muy buena para síntomas asociados (intentos

de suicidio, autolesiones, consumo de drogas,
trastornos de alimentación), ajuste psicosocial y
permanencia en tratamiento
o Recomendada también para síntomas de depresión y

ansiedad
 Terapia basada en la mentalización (TBM)
o Tomar conciencia de los otros y de sí mismo
o Tratamiento limitado en el tiempo con intervenciones

encaminadas a promover el desarrollo de la
mentalización
o Para conseguir mayor adherencia al tratamiento,

mejoría del curso clínico, disminución de intentos
autolíticos y autolesivos, reducción de las
hospitalizaciones y mejora de la función social, laboral
e interpersonal
 Terapia cognitiva centrada en los esquemas
o Integra tratamiento cognitivo-conductual con técnicas y

conceptos de otras psicoterapias
o Cambio de esquemas utilizando técnicas cognitivas y

centradas en las emociones
o Se centra en la relación con el terapeuta, la vida

cotidiana fuera de la terapia y las experiencias infantiles
traumáticas
o Duración: 3 años
o Para mejorar la sintomatología así como la recuperación

clínica y la calidad de vida

problemas (STEPPS)
o Para mejorar el funcionamiento general y disminuir los

intentos de suicidio y auto-lesivos
RECOMENDACIONES
CON ALGUNA o Evidencia buena para síntomas de TLP y síntomas
EVIDENCIA asociados (depresión, afecto positivo y negativo,
265
impulsividad)
 Tratamiento farmacológico
o A corto plazo en caso de crisis
o En el caso de comorbilidad con otros trastornos en los

que hay evidencia de la eficacia del tratamiento
farmacológico
o Como ayuda a la intervención psicológica
o Monitorizar el estado de salud para controlar los

efectos secundarios y revisarlo periódicamente para
reducirlo o eliminarlo cuando sea posible
 Terapia centrada en la transferencia: resultados contradictorios

 Discrepancias entre las distintas guías con respecto a la eficacia
de:
o Terapia cognitiva asistida por manual

ASPECTOS o Sistemas de formación en previsibilidad emocional y
CONTROVERTIDOS solución de problemas (STEPSS)
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Asociación Madrileña de Ayuda e Investigación del Trastorno Límite de la Personalidad - España
Fundación Regional Murciana de Ayuda e Investigación del Trastorno Límite de la Personalidad -

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Enlaces de interés


272
Contacto
Si desea más información sobre esta guía contacte con la directora del
proyecto:
 MARIA CRESPO LOPEZ

 e-mail: mcrespo@psi.ucm.es
Si desea citar esta página, por favor utilice lo siguiente:
 Crespo, M., Bernaldo de Quirós., M., Roa, A., Gómez, M.M., Roa,
R. (2012). Guía de Referencia Rápida de Tratamientos Psicológicos
con Apoyo Empírico. Recuperado dd/mm/aaaa, del sitio web del
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos
Psicológicos I de la Facultad de Psicología de la Universidad
Complutense de
Madrid: http://www.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/index.php
273

Intervenciones Con Apoyo Empirico

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Psicología Clínica) - Universidad Complutense de Madrid

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NIVELES DE EVIDENCIA DE LA APA 3

Esta GRR se centra exclusivamente en adultos y se estructura en función de trastornos

Además, en su caso, se incluirán también recomendaciones o guías específicas (e.g. las

Para facilitar la comprensión de las recomendaciones y niveles de evidencia se incluye en

Esta GRR ha sido posible gracias a la financiación del Vicerrectorado de Evaluación de la

Equipo del proyecto

Página Web creada por:

VALORACIÓN DEL TRATAMIENTO Chambless et al. (1998)

Estudios bien controlados (Estudios

Tratamientos Un estudio bien controlado o dos o

 Si los estudios arrojan resultados conflictivos.

 Si el tratamiento es eficaz pero la justificación de la misma está en

NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN

Un único Estudio Controlado Aleatorizado

Al menos un estudio sin aleatorización bien

Al menos un estudio cuasi-experimental

Estudios descriptivos no-experimentales

Nivel de evidencia IV.

Evidencia de informes u opiniones de Buenas prácticas recomendadas

 Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos.

 Meta-análisis de estudios de cohortes o casos y

3 Estudios no analíticos (informes de casos, series de casos)

 Nivel de evidencia 1++ directamente aplicable a la población

1  Volumen de evidencia de nivel 1+ con gran consistencia

 Volumen de evidencia de nivel 2++ directamente aplicable a la

 Evidencia extrapolada de los niveles 1+ y 1++

 Volumen de evidencia de nivel 2+ directamente aplicable a la

 Evidencia extrapolada del nivel 2++

 Evidencia extrapolada del nivel 2+

 Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el

 No hace valoraciones de eficacia o efectividad, sino valoración de la CALIDAD DE LA

o Fiabilidad de las medidas.

o Validez de las medidas.

o Fidelidad en la aplicación de la intervención.

o Tratamiento de los casos perdidos y abandonos.

o Tratamiento de las variables contaminadoras.

 Se presentan estas puntuaciones para cada resultado (i.e. síntoma u objetivo de la

Valoración principal APA

 Terapias de exposición, incluyendo las siguientes:

o Exposición guiada por un experto

o Desensibilización sistemática (en pacientes no dispuestos

o Exposición mediante realidad virtual (en fobias

 Variantes de exposición para situaciones concretas

o Tensión muscular aplicada (en fobia a la sangre-

RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE FOBIA ESPECÍFICA

 UTILIZAR exposición en vivo o guiada por un experto.

o Alternativas cuando la exposición en vivo no es viable:

 Desensibilización sistemática (pacientes con

 Exposición mediante realidad virtual (para

o Variantes para fobias concretas:

 Tensión muscular aplicada para Fobia a la

RECOMENDACIONES  Terapia Cognitiva (con o sin exposición en vivo)

 Aplicación de exposición mediante realidad virtual a otros tipos

 Incremento de la eficacia al añadir a la exposición terapia

REFERENCIAS FOBIA ESPECÍFICA

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