Universidad de Chile

Hospital Clínico José Joaquín Aguirre

Departamento de Ginecología y Obstetricia
Seminarios de Internos 1999

FARMACOS Y EMBARAZO

Dr. Max Polanco

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Índice de contenidos

Pag.
XIII) Introducción.....................................................................................................
..........1
XIV) Farmacocinética de la mujer
embarazada..................................................................1
Farmacocinética del
feto............................................................................................2
Farmacocinética de la transferencia
placentaria........................................................2
Efectos adversos de los fármacos en el
embarazo.....................................................2
Antibióticos................................................................................................................
3.
Anticonvulsivantes.....................................................................................................
5.
Antipiréticos...............................................................................................................
5.
Antihipertensivos........................................................................................................
6
Fármacos que actuan a nivel del Sistema Nervioso
Central.......................................6
Anticoagulantes.........................................................................................................
..7
Corticoesteroides.......................................................................................................
.7
Hormonas
sexuales......................................................................................................7
Antitiroídeos...............................................................................................................
.7
Hipoglicemiantes........................................................................................................
.8
Inmunosupresores.....................................................................................................
..8
Efectos del tabaco en el
embarazo..............................................................................8
Efectos del alcohol en el
embarazo............................................................................9
Drogas.......................................................................................................................
..9
Comentario
final.........................................................................................................9
Bibliografia.................................................................................................................
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I) Introducción

La importancia de esta revisión se basa en el hecho de que el médico general se

verá enfrentado , sin duda alguna , durante su vida profesional a una embarazada
que debe recibir alguna medicación . Es entonces cuando surge la inquietud
acerca de cuál medicamento indicar , su dosificación y los posibles riesgos que
esto le pueda traer a la madre y a su futuro hijo. Es por esto que este tema no es
de competencia exclusiva del especialista y es así como veremos algunos
aspectos generales y algunos fármacos en particular.

II) Farmacocinética en la mujer embarazada

Los cambios fisiológicos del embarazo son los causales de las diferencias
farmacocinéticas con respecto al resto de los individuos.
a) Absorción:
-Existe prolongación del transito intestinal que podría alterar la absorción de
algunos medicamentos. Esto se debe a un vaciamiento gástrico lento junto con
disminución de la motilidad intestinal secundario ambos efectos a los altos niveles
de progesterona plasmática. Por otro lado también se produce disminución de la
producción de HCL y aumento del mucus gástrico. Sin embargo estos hechos
sólo producen alteraciones en la absorción de digoxina y opiáceos.
b) Distribución:
El volumen de distribución de un fármaco esta determinado por:
- solubilidad en lípidos
- capacidad de unión a proteínas plasmáticas
- capacidad de unión a tejidos extravasculares.
De esta manera un fármaco de alta solubilidad en lípidos se une pobremente a
proteínas plasmáticas y se fija en tejidos extravasculares.
En el embarazo se producen los siguientes cambios.
- aumento del volumen plasmático.
- caída en la concentración de proteínas plasmáticas.
- disminución de la capacidad de unión de los fármacos a albúmina.
Todo esto lleva a un aumento de volumen de distribución para los fármacos de
baja solubilidad en lípidos los que anteriormente tenían un Vd aparentemente
pequeño. Este aumento de Vd produce una caída en las concentraciones
máximas y retardo en su eliminación. La disminución de la unión a proteínas
plasmáticas determina un aumento de la fracción libre del fármaco en el plasma ,
situación que se analizará más adelante.
c) Metabolismo:
Las drogas hidrosolubles son eliminadas sin cambios por el riñón en cambio los
liposolubles requieren ser metabolizados en el hígado. Durante el embarazo la
progesterona produce un aumento de la capacidad enzimática hepatica
acelerando la depuración de este tipo de fármaco. La placenta y el hígado fetal
tienen una función metabolizadora para algunos fármacos ,pero su aporte no es
significativo.
d) Excreción :

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Se produce un aumento en el flujo plasmático renal y de la velocidad de filtración
glomerular con lo que los fármacos que no son modificados para su excreción
aumentan su velocidad de eliminación.

III) Farmacocinética del feto:

Lo que el feto recibe a través de la vena umbilical va a depender de los niveles
maternos y la transferencia placentaria. El feto elimina las drogas a través de la
metabolización hepática y la excreción renal.
En general se ha visto que los niveles de farmacos en el feto son menores que los
maternos probablemente debido a la menor afinidad de las protínas plasmáticas
fetales.

IV) Farmacocinética de la transferencia placentaria:

La mayoría de los fármacos atraviesan la barrera placentaria y entran en la
circulación fetal. Esto responde al comportamiento de placenta como membrana
lipídica a través de la cual atraviesan las drogas mediante difusión pasiva. Esto se
modifica por los siguientes factores:
- Grosor y superficie de la membrana placentaria: a medida que avanza el
embarazo ,la placenta disminuye en grosor y aumenta en superficie
incrementándose el intercambio.
- Circulación placentaria: La velocidad de paso de un fármaco a través de la
placenta es directamente proporcional al flujo placentario , por lo tanto el
intercambio se verá disminuido en los casos de insuficiencia placentaria.
- Metabolismo placentario : Es poco importante.
- Tamaño del fármaco : A mayor peso molecular menor paso placentario. El
peso molecular adecuado para la transferencia placentaria se encuentra entre
los 500 y los 1000 dalton.
- Liposolubilidad: Mayor transporte placentario a amayor liposolubilidad.
- Unión a proteínas plasmáticas : A mayor unión, mayor fracción de droga libre
y por lo tanto mayor traspaso placentario.
- Grado de ionización: A mayor grado de ionización menor paso placentario. En
esto toma importancia el ph materno-fetal que influirá en la ionización de
fármacos.

V) Efectos adversos de los fármacos en el embarazo.

El estudio de estos efectos no es fácil. La mayoría de las investigaciones se han

realizado de manera retrospectiva tomando dos grupos de bebés. El primer grupo
consiste en niños que tiene alguna malformación congénita similar. Entonces se
interroga a las madres acerca de los fármacos que recibieron durante el
embarazo y en qué momento de la gestación. El segundo grupo es control con
niños completamente sanos a cuyas madres se les realiza las mismas preguntas.
Este tipo de estudio tiene numerosas desventajas .Por un lado las madres del
primer grupo presentan gran aprehensión por lo que recuerdan sin problemas
todo tipo de situaciones vividas durante el embarazo que pudieran haber causado
la malformación en sus hijos. Por otro lado es muy difícil determinar em qué grado
ha influido la ingesta de medicamentos y además separar de esto otros factores
que también podrían haber tenido algún grado de responsabilidad. Entre estos

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factores tenemos los genéticos , ambientales , nutricionales y enfermedades de la
madre. Por su parte el grupo de madres de niños sanos difícilmente recuerda la
ingesta de medicamentos ya que un hijo sano es suficente prueba para ellas que
no realizaron ninguna actividad riesgosa para el niño durante el embarazo.
Además al interrogar a las madres recordarán con mayor facilidad los fármacos
como la aspirina y difícilmente recordarán, por ejemplo,aquel antigripal del que el
Ac. Acetilsalicílico también formaba parte . Por todas estas razones es que los
estudios retrospectivos no son los óptimos para determinar el efecto de los
fármacos en el embarazo.

El estudio en animales es muy popular en la investigación de este tema. Lo que

se ha visto es que existen fármacos que son inocuos en muchas especies de
animales, siendo claramente teratógenicos en el hombre como es el caso de la
talidomida. Es por esto que un fármaco sin efectos en los animales no significa
que tampoco los tenga en el ser humano y por otro lado , los que son
teratogénicos en animales se consideran teratogénicos para el hombre aunque no
haya sido demostrado.

Los efectos de los fármacos en el embarazo también va a depender del momento

en que el feto se vea expuesto. Los fármacos pueden afectar incluso el período
pre-implantacional causando un aborto. Sin embargo se ha visto que el período
más crítico es el que va entre la 2ª y 9ª semana de embarazo lo que corresponde
al período de organogénesis y donde se produce el mayor número de
malformaciones.

También se ha visto que los fármacos en el embarazo pudieran llegar a provocar

cáncer en el niño incluso años después de la exposición Es así como tenemos el
ejemplo del dietilbestrol que al administrarse a las madres en el 1º trimestre
provocaba en sus hijas cáncer vaginal que se manifestaba al comenzar la
pubertad.

También existen fármacos que administrados en el período cercano al parto son

capaces de producir alteraciones metabólicas que se manifestarán en el período
neonatal tales como hiperbilirrubinemia , hipoglicemia , hipocalcemia y otras
alteraciones como distress respiratorio neonatal.

A continuación veremos algunos fármacos utilizados frecuentemente y sus

efectos.

VI) Antibióticos:
En general podemos decir que los betalactámicos y los aminoglucósidos al ser
hidrosolubles disminuyen su Vd y concentración plasmática en el embarazo
pudiendo llevar eventualmente al fracaso terapéutico.

a) Antibióticos sin contraindicación en el embarazo:

-Penicilinas y Cefalosporinas : Se ha visto que alcanzan el líquido amniótico sin

ser teratogénicos por lo tanto se pueden usar en forma segura en el embarazo

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-Macrólidos : También son seguros de utilizar aunque se ha visto que la
eritromicina durante el embarazo alcanza niveles plasmáticos erráticos afectando
su acción . Por otro lado el estolato de eritromicina se ha visto involucrado en
casos de hepatitis colestásica del embarazo.

b) Antibióticos de uso con precaución

-Aminoglucósidos : Atraviesan la placenta y aunque los niveles plasmáticos en el

feto son menores que en la madre se ha visto que la gentamicina pudiera
ocasionalmente producir daño en el 8º par cuando se administra en el 1º trimestre
por lo que no debe indicarse en este período. En todo caso el aminoglucósido
más seguro de utilizar es la Amikacina.
-Sulfonamidas : Compiten con la bilirrubina por el sitio de unión en la albúmina
por lo que podría elevar los niveles de bilirrubina plasmática pudiendo ser causa
de Kernicterus.
El cotrimoxazol está prohibido ya que el trimetropin es antifólico provocando
graves anomalías congénitas , sobretodo en el 1° trimestre.
-Nitrofurantoína : No hay información acerca de la posibilidad de ser
teratogénica , pero se ha visto que puede provocar anemia hemolítica en RN con
déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa cuando se administra cercano al parto
. Pero esta patología es muy rara en Chile por lo que la NTF es ampliamente
utilizado en el embarazo.
-Metronidazol: El riesgo para el ser humano es mínimo ,pero es teratogénico en
ratas por lo que sólo debe utilizarse desde el 2º trimestre.
-Isoniacida – Etambutol : No se describen patologías asociadas por lo que son de
elección en el tratamiento de la TBC.
-Cloramfenicol : Tambien compite con la bilirrubina pudiendo también causar
hiperbilirrubinemia cuando se usa cercano al parto. Se ha asociado a toxicidad
medular en el feto produciendo anemia aplástica y el Sindrome del bebé gris,
enfermedad muy poco frecuente en Chile.

c) Antibióticos contraindicados

-Tetraciclinas: Se unen al calcio provocando hipoplasia del esmalte dental ,

manchas amarillas en los dientes y deterioro irreversible del esqueleto en el niño.
-Trimetropin : Por ser antifólico.
-Estreptomicina : Alcanza niveles plasmáticos fetales mayores que en la madre y
se ha asociado a daño del 8º par.
-Quinolonas: Inhiben la síntesis de ácidos nucleicos y afecta el cartílago de
crecimiento. También se asocia a RCIU y nefropatías.

d) Otros fármacos
-Antivirales: por su mecanismo de acción están todos contraindicados , salvo los
de uso tópico.
-Antiparasitarios:
Lindano puede usarse en forma tópica , pero en dosis mínimas aunque no se ha
asociado a malformaciones.

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Mebendazol: Contraindicado por ser teratogénico en ratas aunque utilizado en
dosis adecuadas el riesgo es mínimo.
Piperazima. No se debe utilizar aunque no existe suficiente información al
respecto.
Pamoato de pirantel: Su efecto es desconocido.
-Antimicóticos:
Clotrimazol y nistatina pueden utilizarse sin problemas.

VII) Anticonvulsivantes

En general se sabe que los niveles plasmáticos de los anticonvulsivantes

disminuyen durante el embarazo por lo que se debe estar atento al ajuste de
dosis necesario para mantener el efecto terapéutico. Se ha visto que las
epilépticas tienen una frecuencia de malformaciones congénitas de hasta 2 a 3
veces mayor que el resto de la población . Las malformaciones más frecuentes
son las hendiduras bucales , las malformaciones cardiacas y esqueléticas. En
todo caso es muy difícil distinguir entre el efecto de las drogas utilizados y los
efectos de la misma enfermedad.

-Fenitoína: Se asocia con el Sd. hidantoínico fetal que consiste en retardo

mental , alteraciones de las extremidades , alteraciones del crecimiento y
malformaciones cráneo-faciales. Al administrarlo al final del embarazo se ha
asociado a Enfermedad hemorrágica del RN y atumores como el neuroblastoma y
ganglioneuroblastoma.

-Fenobarbital: Puede producir depresión en el SNC fetal y Enfermedad

hemorrágica ya que es antagonista de la vitK. Tambien interviene en el
metabolismo de los folatos produciendo por este mecanismo graves anomalías
congénitas.

-Carbamazepina : Su uso como droga única en el manejo de la epilepsia en la

embarazada es seguro ya que no hay evidencias de alteraciones asociadas. Su
uso asociado con otras drogas de este grupo pudiera provocar atresia anal ,
genitales ambiguos , malformaciones cardiacas e hipertelorismo.

-Acido Valproico : Produce un sindrome típico que consiste en hipospadia ,

estrabismo , retardo mental , alteraciones cardiacas y del tubo neural siendo estas
dos últimas malformaciones el motivo por el cual el uso de este fármaco está
contraindicado en el embarazo.

Como conclusión podemos decir que el manejo de la epilepsia en el embarazo

debe hacerse con una sola droga , evitar asociaciones y con dosis terapéuticas
mínimas.

VIII) Antipiréticos

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-Paracetamol o acetaminofeno : Es un fármaco seguro de utilizar durante el
embarazo.

-Salicilatos: No existen claras evidencias de ser teratogénicos aunque sí se ha

visto que en altas dosis y cercano al parto podría provocar el cierre precoz del
ductus lo que llevaría a hipertensión pulmonar secundaria y dificultad para el
establecimiento de la circulación pulmonar.
También podría inhibir las contracciones uterinas llevando a la prolongación del
embarazo sobre las 42 semanas. Otro efecto sería la disminución de la actvidad
plaquetaria y también la hiperbilirrubinemia por su alta unión a proteínas
plasmáticas.

- AINE
Ibuprofeno , naproxeno , fenilbutazona , indometacina actúan inhibiendo la
síntesis de prostaglandinas con lo que también podrían provocar el cierre precoz
del ductus.

-Dipirona . No existe suficiente información por lo que es preferible evitar su

administración.

IX) Antihipertensivos

-Alfametildopa: Se usa bastante aunque podría producir prolongación del

embarazo.De todas maneras no es un buen antihipertensivo.
-Clonidina : No se le conocen ventajas con respecto a alfametildopa.
-Betabloqueadores: Los últimos estudios han demostrado que no son
teratogénicos como se pensaba anteriormente . Podrían llegar a producir
hipoglicemia neonatal , RCIU , bradicardia neonatal y depresión respiratoria
neonatal. Estos riesgos disminuyen al minimo al utilizar los cardioselectivos .
También se ha visto que aumentan la actividad uterina pero no durante el
embarazo.
-Hidralazina : Existen suficientes estudios que avalan el uso de esta droga en
forma segura durante el embarazo. Es utilizada como manejo de las crisis
hipertensivas.
-Bloqueadores de los canales de calcio: No existen estudios suficientes por lo que
se usan en el manejo de la HTA post-parto. El mayor riesgo de utilizarlos durante
el embarazo es la hipotensión materna con la consecuente caída del flujo
placentario ya que su flujo depende mayormente de la presión diastólica y es a
este nivel donde este grupo tiene su mayor efecto.
-IECA : Son teratogénicos. Producen displasia renal e hipoplasia pulmonar.
-Diuréticos : No deben usarse porque disminuyen la volemia y el flujo placentario.
También producen hiponatremia , hipokalemia , hipoglicemia neonatal y
alteraciones del crecimiento y desarrollo del niño.
-Digoxina: No es un antihipertensivo pero es interesante mencionar que durante
el embarazo aumenta su velocidad de eliminación y disminuye su concentración
plasmática por lo tanto deben medirse los niveles en forma periódica. Exite un

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caso descrito de malformación congénita por sobredosis de digoxina durante el
embarazo.

X) Fármacos que actúan a nivel del Sistema Nervioso Central

-Sedantes e hipnóticos:
Benzodiazepinas: No hay estudios que avalen su uso en forma segura. Existe un
estudio que asoció al Diazepam con paladar hendido, pero esto no ha sido
confirmado. Sí se ha confirmado que el uso de BZD produce depresión neonatal
que se manifiesta por disminución de la FC fetal , disminución de la movilidad ,
hipotonía , hipotermia , Apgar bajo al nacer y depresión respiratoria.
-Fenotiazinas : Existe un pequeño riesgo de que usados cercano al parto
produzcan depresión neonatal. También se ha asociado a trastornos de
termoregulacion y aparición de signos extrapiramidales en el RN que persisten
incluso semanas después del nacimiento.
-Litio : Es teratogénico. Produce malformaciones cardiacas cuando se administra
en el 1º trimestre. También puede ser causal de hipotonía , hipotermia ,
bradicardia y cianosis neonatal.
-Antidepresivos : Los tricíclicos se han asociado a malformaciones congénitas ,
pero esto no ha sido confirmado . Es por esto que se recomienda su uso a partir
del 2º trimestre. Los IMAO potencian los efectos adversos de otros fármacos
como tricíclicos , AINE , hipnóticos , antihistamínicos y antihipertensivos.

XI) Anticoagulantes

-Cumarínicos : Aumentan el riesgo de aborto , embriopatías , parto prematuro ,

hemorragia retroplacentaria y hemorragia intracraneana.
-Heparina : Por su gran peso molecular no atraviesa la placenta y por lo tanto no
afecta al feto. La desventaja es su forma de administración , por lo que el
tratamiento anticoagulante durante el embarazo debe realizarse segun el
siguiente esquema :
Los cumarínicos no deben utilizarse antes de la 10° semana de embarazo por lo
que en este período se utiliza la heparina de alto o de bajo peso molecular. El
período de acción ideal para los cumarínicos es entre las 14 y las 34 semanas ,
período en que los riesgos son mínimos. Luego de la semana 35 debe volver a
utilizarse la heparina.

XII) Corticoesteroides:

Se debenvigilar los fetos ya que su uso crónico podría producir insuficiencia

adrenocortical transitoria. Su uso en el primer trimestre ha demostrado un 10 %
de paladar hendido. Se recomienda que el tratamiento crónico debe hacerse con
prednisona ya que tiene un bajo transporte placentario cuando la dosis es de 10
mg al día.
-Betametasona : No se asocia a malformaciones. Algunos estudios los han
responsabilizados de malformaciones pulmonares.
-Dexametasona : Produce leucocitosis en el RN cuando se administra cercano al
parto , pero no produce mayores alteraciones

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XV) Hormonas sexuales

Sus efectos en el embarazo son controvertidos. Algunos estudios señalan que los
ACO usados en etapas iniciales del embarazo podrían producir malformaciones
cardiacas y del SNC, pero no ha sido confirmado.
-Progestágenos y andrógenos: Producen virilización del feto femenino cuando se
da al inicio del embarazo.
-Dietilbestrol: Aparte de ser cancerígenos produce criptorquídea , hipoplasia
testicular, alteraciones del semen cuando se administra en el 1º trimestre. La
administración de hormonas sexuales desde el 2º trimestre en adelante no ha
demostrado mayores problemas salvo alteraciones leves en el desarrollo de los
genitales externos.

XVI) Antitiroideos

Producen hipotiroidismo fetal y bocio. Se prefiere utilizar el propiltiouracilo por

tener menos efectos. También se ha observado hipotiroidismo fetal transitorio con
el uso de povidona yodada vaginal durante el embarazo.

XVII) Hipoglicemiantes

-Sulfonilureas: Atraviesan la placenta y producen hiperinsulinismo fetal y

consecuentemente hipoglicemia neonatal. Son teratogénicas en animales por lo
que no deben usarse en humanos. El manejo de elección es con insulina.

XV) Inmunosupresores.

Azatioprina y ciclosporina podrian producir supresión medular , pero su efecto es

dosis dependiente y cada vez son mas las mujeres que utilizan estos
medicamentos durante el embarazo y tienen embarazos fisiologicos con niños
sanos.

Clorfenamina es segura durante el embarazo

XVII) Efectos del tabaco durante el embarazo

Las embarazadas que fuman tienen muchos más niños con peso menor a 2500 g
al nacer , pero se ha visto que si suspenden el tabaco al 4ºmes podrían tener
niños de peso normal. También se ha sugerido un ligero retraso en el desarrollo
intelectual de los niños cuyas madres fumaron durante el embarazo pero es una
situación muy difícil de evaluar por todos los factores que influyen en este
aspecto. El aborto tiene una mayor frecuencia en las madres fumadoras que no
fumadoras. Los RN de madres fumadoras tienen mayor morbimortalidad perinatal
por hemorragias preparto secundaria DPPNI y placenta previa.
La causa de toda esta patología es la hipoxia.

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La nicotina provoca vasocontricción de vasos placentarios y disminución del flujo
intervelloso con lo que disminuye el aporte de ox´geno y nutrientes al feto. La
placenta delas fumadoras es más pequeña y presenta zonas de infartos. La
nicotina alcanza niveles plasmáticos fetales mayores que en la madre lo que le
produce aumento de su FC y disminución de la variabilidad cardiofetal. Por otro
lado el monóxido de carbono aumenta la viscosidad sanguínea disminuyendo el
flujo placentario. Aumentan los niveles de carboxihemoglobina afectando el
transporte de oxígeno. La curava de disociación de la Hb se desvía a la derecha
produciendo, el conjunto de estos factores , hipoxia fetal mantenida.

XVIII) Efectos del alcohol durante el embarazo

Los estudios han demostrado que el sindrome alcohólico fetal se produce cuando
la madre consume 40 grs. de alcohol diarios , lo que equivale a 5 copas de vino.
El sindrome alcohólico fetal se caracteriza por:
-RCIU y retardo en el crecimiento post-natal
-Anomalías craneofaciales.
-Trastornos conductuales.
-Retardo mental
El riesgo de desarrollar alguna patología a causa del OH se relaciona
directamente con la cantidad ingerida.
Se ha afirmado que un consumo diario menor a 20 grs. no produciría
alteraciones , pero se han descrito alteraciones hasta con 10 grs. diarios. Los
efectos del OH son aún mayores cuando se consume en el 1º trimestre del
embarazo.

XIX) Drogas

-Marihuana. Es teratogénica en animales pero no se ha deostrado este efecto en

humanos. El componente más activo que es el delta-9-tetrahidrocanabinol
atraviesa la placenta y puede provocar la disminución de la FC fetal y alterar
patrones encefalográficos. Hay estudios que afirman que el consumo de
marihuana aumenta la tasa de abortos , parto prematuro y de L.A. con meconio.
-Cocaína: No ha demostrado ser teratogénica ni en animales ni en humanos ,
pero aumentaría también la tasa de abortos. En el 3º trimestre podría producir
contractilidad uterina intensa lo que provocaría DPPNI . A futuro los hijos de estas
madres podrían tener alteraciones del desarrollo psicomotor. Se ha visto que los
RN de grandes consumidoras podrian presentar sd. de deprivacion.

XX) Comentario final

El uso de fármacos en el embarazo implica el conocimiento por parte de la

paciente y el médico de las consecuencias que esto pueda traer. No deberá
indicarse ningún medicamento si no existe una real necesidad de ello. Si se

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medica deberá utilizarse aquella droga que conlleve el menor peligro para la
madre y para su hijo y sus dosis se ajustarán de manera de alcanzar con el
mínimo de riesgo el éxito terapeutico.

Bibliografia

Goodman y Gilman , “Farmacología ,bases de la terapéutica”,1997,Editorial

Interamericana

Pérez Sánchez , “ Obstetricia “ , Segunda Edición, 1992 , Editorial Mediterraneo

Niebyl, Jennifer R. , “ Drug use in pregnancy “, Second Edition , 1988 , Lea &
Febiger.

Seminarios de internos , años 1997- 1998, departamento de Ginecología y

Obstetricia.

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