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Casos de Microbiología Clínica Caso nº 537
Diarrea por Clostridium difficile ribotipo 027.
Descripción
Mujer 75 años de edad, natural de
Portugal, que ingresa por un cuadro de náu-
seas, vómitos y diarrea. Entre sus antece-
dentes personales destacan diabetes melli-
tus, hipertensión arterial y arritmia cardiaca
en tratamiento. Refiere ingreso hospitalario
hace 3 semanas en Portugal para exéresis de
un cáncer lingual del que evoluciona favora-
blemente. No presenta consumo actual de
antibióticos pero sí de inhibidores de la
bomba de protones. En la analítica de ingre-
so destacaba una leucocitosis de 20.900/mm3
con un recuento diferencial de neutrófilos del
85% y la presencia de hemorragias ocultas
en las heces, aunque no se objetivó la pre-
sencia de melenas ni hematoquezia. Se
1. Atendiendo a las características del cuadro, ¿qué microorganismo
podría estar implicado?
La enfermedad asociada a Clostridium
difficile (ECD) es la principal causa de diarrea
nosocomial. La infección nosocomial se define
como aquella adquirida en el hospital durante la
estancia del paciente no estando presente, ni en
periodo de incubación, en el momento del ingre-
so. El periodo de incubación de C. difficile es
desconocido aunque se estima que puede ir
desde alrededor de 7 días hasta varias sema-
nas. Este hecho dificulta la correcta clasificación
sobre el origen de la infección en la ECD, lo que
ha llevado a la necesidad de aplicar nuevas defi-
niciones que permitan una mejor vigilancia epi-
demiológica. De esta forma, los casos de ECD
diagnosticados después de las 48 horas del
ingreso se consideran como nosocomiales; los
Caso descrito y
discutido por:
Carlos Toro Rueda y
enviaron muestras de heces al Servicio de Patricia Trevisi Lannoó
Microbiología para coprocultivo y estudio Servicio de Microbiología
parasitológico. Las muestras se sembraron Hospital Carlos III
según los procedimientos habituales en los Madrid
medios de agar MacConkey, Salmonella-Shi-
gella, Yersinia, Campylobacter y Aeromonas, Correo electrónico:
y en caldo de selenito como medio de enri- carlostororueda@hotmail.com
quecimiento, no aislándose ningún patóge-
no. El examen parasitológico a su vez tampo-
co mostró evidencia de que estos agentes
estuviesen implicados. Ante la presencia de
hemorragias ocultas se añadió la determina-
ción de Escherichia coli diarrogénicos
mediante PCR que también resultó negativa.
que se identifican antes de las 48 horas pero que
proceden de pacientes con alta hospitalaria en
las 4 semanas previas se definen como comuni- CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
tarios asociados a centros hospitalarios; si los
casos se diagnosticaron antes de las 48 horas Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
pero el alta hospitalaria se produjo antes de las Servicio de Microbiología.
12 semanas previas, se clasifican como de ori- Hospital Universitario de Getafe
gen comunitario; por último, se consideran inde- Getafe - Madrid.
terminados los casos identificados antes de las
48 horas del ingreso y con antecedente de alta
entre las 4 y 12 semanas previas. Aunque de Editado por:
momento hay pocos estudios en la ECD utilizan-
do esta clasificación, los realizados hasta ahora
sugieren que los casos comunitarios asociados
Caramuel 38, 28011 Madrid
a una reciente alta hospitalaria constituyen una Tel. 91 464 94 50
causa importante de enfermedad. Los antece- Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 537
dentes de nuestro caso hacen considerar por tanto la posibilidad de ECD
de origen comunitario asociada a centro hospitalario.
Los factores de riesgo más importantes para la aparición de
ECD son la edad avanzada (>64 años), la estancia hospitalaria prolon-
gada y la exposición a antibióticos. Sin embargo, se han identificado
nuevos factores que probablemente hayan contribuido al incremento en
la incidencia de ECD como son la quimioterapia previa, la manipulación
agresiva del tracto gastrointestinal y el consumo de fármacos inhibido-
res de la acidez gástrica como bloqueantes de histamina e inhibidores
de la bomba de protones. Se especula que dichos fármacos al disminuir
el pH gástrico permitirían la colonización por las formas vegetativas de
2. ¿Qué pruebas utilizaría para realizar el diagnóstico microbiológico?
C. difficile es un bacilo grampositivo, anaerobio estricto y
esporulado, que puede formar parte de la flora normal. La producción de
clínica está relacionada con la presencia de cepas con capacidad de
producir toxinas lo que es clave para realizar un diagnóstico correcto.
Las toxinas responsables de la clínica se denominan A y B, y la mayor
parte de las cepas toxigénicas producen ambas. Las cepas de C. diffici-
le ribotipo 027 producen además otra toxina denominada binaria, cuyo
significado clínico es incierto.
La ECD requiere métodos de diagnóstico específicos. Se
puede distinguir entre las técnicas de referencia tradicionales constitui-
das por la citotoxicidad en cultivo celular y el cultivo microbiológico toxi-
génico, los enzimoinmunoensayos y los métodos moleculares. El ensa-
yo de citotoxicidad en cultivo celular ha sido considerado tradicional-
mente como el “patrón oro” para la confirmación de la ECD. Este méto-
do se basa en la detección del efecto citopático en una línea celular que
es neutralizado por la presencia de anticuerpos frente a las toxinas de
C. difficile. El cultivo toxigénico consiste en aislar la bacteria y demostrar
la producción de toxinas. El cultivo de C. difficile requiere un agar selec-
tivo (por ejemplo, medios que incluyan cicloserina, cefoxitina y fructosa)
con una incubación a 35ºC durante 48 horas en anaerobiosis. Las colo-
nias son de apariencia esmerilada y presentan un característico olor a
establo debido a producción de p-cresol. La presencia de bacilos gram-
positivos largos, sensibles a 5 µg de vancomicina permite una identifi-
cación presuntiva de C. difficile. Dado que existen colonias de C. diffici-
le que no producen toxinas, es necesario confirmar que las colonias sos-
pechosas producen toxinas mediante un ensayo de citotoxicidad. En
general, tanto el ensayo de citotoxicidad como el cultivo toxigénico son
técnicas laboriosas y que requieren varios días para llegar al diagnósti-
co. Aun así, el cultivo toxigénico presenta la ventaja adicional de poder
disponer de la cepa para conocer su sensibilidad antibiótica y realizar
estudios epidemiológicos en caso de brotes.
Las técnicas de enzimoinmunoanálisis permiten un diagnósti-
co más rápido y asequible, aunque no exento de inconvenientes. Exis-
ten tanto ensayos de fase sólida como de inmunocromatografía destina-
dos a detectar la presencia de toxinas. Aunque la toxina B es la más
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la bacteria, aunque todavía no hay estudios concluyentes al respecto.
En el caso presentado, la paciente presentaba varios de estos factores
de riesgo para la ECD.
La diarrea por C. difficile puede cursar con la presencia de
moco y hemorragias ocultas en heces sin melenas ni hematoquezia.
Casi la mitad de los pacientes cursan con leucocitosis periférica con
neutrofilia, reflejo probablemente de la inflamación intensa del colon. En
el caso descrito, la paciente presentaba además una leucocitosis supe-
rior a 15.000 células/mm3, que es uno de los indicadores de mal pro-
nóstico de la ECD. Fue diagnosticada de infección por C. difficile riboti-
po 027, cepa hipervirulenta asociada a una mayor morbimortalidad.
importante a nivel patogénico, la inclusión de ambas toxinas en las prue-
bas incrementa su sensibilidad, que en todo caso no es superior al 60%.
Esto hace que dichas pruebas no deban utilizarse para el cribado. Se
han comercializado pruebas rápidas destinadas a la detección de la pro-
teína glutamato deshidrogenasa (GDH). Dicha proteína se encuentra en
la pared celular de la bacteria y es mucho más abundante que las toxi-
nas. Esto permite que las pruebas que incluyen su detección presenten
una mejor sensibilidad y sean utilizados como pruebas de cribado. Sin
embargo, tienen el inconveniente de que la GDH es producida por cepas
tanto toxigénicas como no toxigénicas, así como por otras especies de
Clostridium de la flora intestinal, por lo que su positividad requiere la
confirmación con otro ensayo que detecte toxinas. Otra desventaja de
las pruebas basadas en GDH es que su sensibilidad parece inferior en
las infecciones por ribotipos distintos al 027. Por último, existen ensayos
combinados que detectan GDH junto con las toxinas A y B, aunando en
una sola prueba las ventajas de sensibilidad y especificidad de ambas
determinaciones.
Las técnicas de biología molecular suelen ir dirigidas hacia la
detección de uno o los dos genes de las toxinas A y B. La identificación
se puede realizar mediante PCR (PCR con hibridación reversa o PCR a
tiempo real) o mediante LAMP (loop mediated isothermal amplification).
Presentan una alta sensibilidad y especificidad, sin embargo su mayor
inconveniente es el alto coste.
En el caso de C. difficile ribotipo 027, su diagnóstico requiere
pruebas moleculares que se pueden realizar a partir de las heces o del
aislamiento. Las técnicas de PCR permiten una identificación presuntiva
basándose en la detección del gen que codifica la toxina binaria y en la
deleción del gen regulador tcdD (ver más abajo). Sin embargo, el diag-
nóstico de certeza requiere emplear técnicas de epidemiología molecu-
lar (ribotipia, electroforesis en campos pulsados o análisis por endonu-
cleasas de restricción). En el caso descrito, el diagnóstico se realizó
mediante una inmunocromatografía combinada para GDH y toxinas,
siendo positiva para ambas, y mediante PCR a tiempo real que permitió
la identificación presuntiva del ribotipo 027.
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3. ¿Qué características microbiológicas presenta esta cepa?

La cepa C. difficile ribotipo 027 ha adquirido características
epidémicas extendiéndose desde Norteamérica al resto de continentes
y es una de las causas del incremento de morbimortalidad detectado
recientemente en la ECD. En nuestro continente se han notificado bro-
tes nosocomiales en Francia, Reino Unido, Alemania y algunos países
nórdicos, aunque se han descrito casos esporádicos en casi toda Euro-
pa Occidental incluyendo España.
C. difficile ribotipo 027, aparte de poseer los genes que codifi-
can para la toxina binaria, se caracteriza por presentar una deleción en
un gen regulador de la producción de toxinas (tcdCΔ117). Este hecho se
traduce en una sobreexpresión de los genes que codifican para las toxi-
nas A y B, que se ha relacionado con su hipervirulencia. Además, C. dif-
ficile ribotipo 027 presenta mayor capacidad de esporulación que se ha
asociado con una mayor capacidad de diseminación. Otra característica
de esta cepa epidémica es la resistencia a las nuevas fluoroquinolonas
como moxifloxacino y gatifloxacino, que le confiere una ventaja selecti-
va. De hecho se especula con que el aumento del consumo de estos fár-
macos facilitó la selección de la cepa 027 que ya se había descrito con
anterioridad. Reseñar que aunque la resistencia a fluoroquinolonas es
característica de la cepa 027 epidémica, también es frecuente en otros
ribotipos, y por lo tanto no permite su correcta identificación.

4. ¿Cuál sería el tratamiento recomendado?

Los dos fármacos de elección para el tratamiento de la ECD uso para evitar el surgimiento de cepas de enterococo resistente a van-
son metronidazol y vancomicina por vía oral. El metronidazol está indi- comicina. En casos complicados puede requerirse la administración oral
cado para los casos con un cuadro clínico leve o moderado. La vanco- de vancomicina (o rectal si existe íleo) junto con metronidazol por vía
micina se suele reservar para los casos graves con objeto de limitar su intravenosa, y en casos límites, la realización de una colectomía.

Bibliografía
1 Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for Clostridium
difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious
Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 431-55.
2 Kufelnicka AM, Kirn TJ. Effective utilization of evolving methods for the laboratory diagnosis of Clostridium difficile infection.
Clin Infect Dis 2011; 52: 1451-7.