HISTORIA CLÍNICA

Tipo de Anamnesis: Directa

Elaboración de H.C.: 20/08/2018 – 10:00 a.m.
H.C. elaborado por: Est. Med. Berny Pacheco Oviedo Código: 150559

ANAMNESIS

FILIACIÓN:
- Nombres y Apellidos: Vanessa Ortiz de Orue Ninantay
- Edad: 32 años
- Sexo: femenino
- Religión: Ninguna
- Estado Civil: Soltera
- DNI: 43419331
- Ocupación: Labora en una empresa
- Instrucción: Superior
- Lugar de Nacimiento: Cusco
- Dirección: Av. Tacna-Cusco
- Persona encargada: Josefina Ninantay (madre)
- Número telefónico de la Persona Responsable: 997 918 143
- Cama: c – 09 Medicina Interna
- Seguro: Essalud
- Vía de Ingreso: emergencia
- Ingreso al Hospital: 5/08/2018
- Ingreso al servicio: 5/08/2018
- Profesión: Administrador de Empresas
ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de la enfermedad: 3 semanas

 Forma de inicio: Brusco
 Curso: Progresivo

MOTIVO DE CONSULTA:

 Edema en miembros Inferiores con predominio derecho

 Lesión Ulcerativa en Cara interna de pierna derecha.
 Náuseas y Mareo
 Malestar General

RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente mujer con diagnóstico de diabétes tipo I tratada refiere que aproximadamente hace 20 días
presentaba hinchazón de las piernas, con predominio derecho, acompañado de formación de
ampollas en lado interno de la pierna derecha las cuales al ser rotas(amanecen rotas) formaron
lesiones dolorosas de tipo ulcerativas presentes hasta el día de hoy, también afirma ser la primera
vez que tiene este tipo de lesiones, refiere haber tenido malestar general, náuseas y mareo periódicos,
los cuales mejoraron con el reposo, con estos malestares acude al hospital Lorena donde después de
los exámenes recibe el diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica, es trasladada a EsSalud por
motivos de falta de materiales para la diálisis, donde es ingresada por el servicio de Emergencia el
día 05/08/18, recibiendo tratamiento de hemodiálisis(con catéter en vena yugular izquierda) interdiaria
acompañado de la medicación correspondiente.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado
 Sueño: conservado
 Sudoración: normal
 Orina: normal
 Deposiciones: Sin Alteraciones

HABITOS NOCIVOS:
 Alcohol: Niega
 Té – café: Consumo moderado
 Tabaco: Niega
 Drogas: Niega
 Obesidad: Niega

ANTECEDENTES PERSONALES

 Tipo de parto: no recuerda

 Ciclo Menstrual: regular
 Menarquía: No recuerda
 Menopausia: ------
 Desarrollo psicomotriz: Aparentemente adecuado
 Inmunizaciones: de niña
 Peso: 65kg
 Talla: 1,66 m
 I.M.C: 23.58
 Grupo Sanguíneo: O positivo
 Transfusiones sanguíneas: no refiere
 Alergias Medicamentosas: niega
 Alergias Alimentarias: niega

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Cardiovasculares: No hipertensión arterial, no Valvulopatias, no afecciones cardiacas

Respiratorias: No asma, no bronquitis, no TBC, niega otras afecciones respiratorias
Linfáticos: Niega Adenopatías
Digestivos: No gastritis, no ulceras gástricas, no enfermedades intestinales

Endocrinológicos: Presenta Diabetes Mellitus tipo 1 diagnosticada hace 8

años(presentaba polidipsia y poliuria como síntomas), que es tratada con un esquema de
Lantus y Lispro, administrada 3 veces al día, las principales complicaciones que tuvo
durante este tiempo eran las hipoglicemias llevándola al hospital en repetidas ocasiones,
siendo la última vez alrededor de los meses de Junio y Julio.

No presenta antecedentes de obesidad, ni pie diabético, no retinopatías.

También fue Diagnosticada con Hipertiroidismo hace 10 años, la cual fue tratada con
Tirosol.

Renales: Ningún problema.

Neurológico: No refiere neuropatías, ni alteraciones del sensorio, niega problemas en
motilidad
Cirugías: Niega
Traumatismos: Niega
ITS: niega afecciones de este tipo

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Abuelos: presentaron diabetes, ya fallecieron
 Padres: Aparentemente sanos
  Hijos: No tiene

ANTECEDENTES SOCIO CULTURALES:

 Casa de material noble

 Servicios: Agua, luz, desagüe, cocina a gas.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
- Contacto con tosedores: Niega
- Viaje a zonas endémicas: Niega

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

- PULSO: 66 pulsaciones/ min

- PA: 120/70 mmHg
- FR: 20 res/ min
- FC: 60 lat/ min

PERCEPCION GENERAL:
- LOTEP
-AREG
-AREH
-AREN
-Despierta, sentada, colabora.

- PIEL Y ANEXOS: Palidez notoria, elástica, uñas sin daños y completas, dedos completos,
presenta lesión de tipo ulcerativa con dolor en región interna de pierna derecha derivadas de
ampollas previamente formadas.
- CABEZA: Normocefalo, sin cicatrices, cabellos con buena implantación.
- OJOS: simétricos, móviles, pupilas fotorreactivas,
- OIDOS: CAE permeable, pabellones auriculares con buena implantación.
- NARIZ: triangular y permeable, sin lesiones.
- BOCA: labios normales, lengua geográfica y móvil, úvula con posición central, glándulas parótidas
normales, mucosa oral hidratada, piezas dentarias presentes.
- GARGANTA: normal, amígdalas normales, permeable, no congestiva, no eritematosa
- CUELLO: normal, simétrico sin adenopatías, catéter para diálisis (hemodiálisis con canalización en
la vena yugular izquierda)

TORAX:
Inspección: normo tórax, sin tumoraciones, catéter para Diálisis
Palpación: Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: matidez conservada
Auscultación: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no presenta soplos ni
regurgitaciones cardiacas, 1 y 2 ruidos cardiacos presentes y rítmicos.

ABDOMEN:
Inspección: simétrico, plano
Palpación: piel blanda depresible,
Percusión: timpanismo conservado
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes

EXTREMIDADES: Sin presencia de tumoraciones, miembro superior e inferior: con movimientos

activos y pasivos conservados, pulso irrigación y sensibilidad distal conservada.

Al examen de sensibilidad por Monofilamento presenta: tacto y dolor normal en miembros, con una
ligera disminución del tacto en los bordes de la lesión de pierna derecha
NEUROPATIAS:
- Sensitiva: No siente hormigueo, adormecimiento ni dolor en miembros.
- Motora: No presenta alteración en la motilidad
- Autonómica: No presenta cambios en la digestión, sin diarrea o estreñimiento, ni
transpiración, control de la vejiga normal

GANGLIOS LINFATICOS: Sin Adenopatías

COLUMNA VERTEBRAL: normal, sin alteraciones

DIAGNOSTICO

 Insuficiencia Renal Crónica Terminal

 Nefropatía Diabética
 Diabetes Mellitus Tipo 1
 Foco Séptico en pierna derecha