Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,

Investigación desarrollados en pregrado

y el de Extensión y Proyección
Universitaria ejecutado por alumnos de
la Escuela Académico Profesional de

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.

FICHA PSICOLÓGICA
FECHA:………/…………/………..

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y nombres: ……………….……………………………………………………..………….……….………
Edad: ..……………..… Sexo:…..… L y F de Nac.: ………………………..…………...........
Lugar entre hermanos:………/……….. Grado de instrucción:……………………………….…………………….
Ocupación: ………………… Estado Civil: …………….…… N° hijos:……………………….
Religión: …………..…..… Dirección: ………………………….………….………………
Teléfono: ………………… Mail: ……………………………………………………..
Lugar de evaluación: ……………………………………………..……………………………………………………
Informante: …………………………………….……………………………………..……………………..
Evaluador: ……………………………………………………….………………………………………….
Derivado por: …………………………………………………………………..…………………………..

II. MOTIVO DE CONSULTA:

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III. PROBLEMA ACTUAL:

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IV. ANAMNESIS:
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V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
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VI. RECOMENDACIONES:
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VII. DERIVADO AL:

A. PEDIATRA C. PSIQUIATRA
B. NEURÓLOGO D. OTROS:…………………………………………………………………………..