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Manejo perioperatorio de tumores intracraneales:


rol del neurocirujano
Perioperative management of intracranial tumours:
the neurosurgeon’s role

C. Polo-Torres, H.R. Alvis-Miranda, R. Villa-Delgado, L.R. Moscote-Salazar

RESUMEN ABSTRACT
El manejo perioperatorio de los pacientes con tu­ The perioperative management of patients with
mores cerebrales es un reto para el neurocirujano y brain tumours is a challenge for the neurosurgeon
todo el equipo quirúrgico. El médico debe considerar and the entire surgical team. The treating physician
factores como el tipo de tumor, la extensión de la enfer­ should consider factors such as the type of tumour,
medad, el tratamiento recibido, la presencia de comor­ extent of disease, treatment received, the presence of
bilidades y el pronóstico de la patología. La ejecución comorbidities and prognosis of the disease itself. The
correcta de todos los aspectos implicados en el manejo successful execution of all aspects involved in perio­
perioperatorio en pacientes con tumores intracranea­ perative management in patients with brain tumours
les contribuirá a prolongar la vida y a mejorar la calidad will help prolong the life and improve the quality of
de vida de los pacientes. life of patients.

Palabras clave. Tumores cerebrales. Evaluación pre­ Key words. Brain tumors. Preoperative evaluation.
ope­ratoria. Neurocirugía. Neurosurgery.

An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (2): 295-308

Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias. Correspondencia:


Colombia. Luis Rafael Moscote-Salazar
Universidad de Cartagena
Cartagena de Indias
Recepción: 30 de diciembre de 2012
Aceptación provisional: 22 de febrero de 2013 Colombia
Aceptación definitiva: 18 de marzo de 2013 E-mail: mineurocirujano@aol.com

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C. Polo-Torres y otros

INTRODUCCIÓN ubicación, tipo de tumor, velocidad de cre­


La primera descripción exitosa de ci­ cimiento y el estado general del paciente.
rugía para extirpar un tumor cerebral fue Las opciones de tratamiento incluyen ciru­
realizada por el vanguardista cirujano fran­ gía, radioterapia y quimioterapia, agentes
cés Louis en 177411. Gracias a los avances biológicos dirigidos o una combinación de
realizados por Harvey Cushing en cirugía éstas13-18. Sin embargo, la resección quirúr­
para el tratamiento de tumores cerebrales gica (después de haber evaluado el riesgo
a inicios de 1900, se abrió una etapa en la del tumor), es por lo general la primera re­
neurocirugía oncológica2, convirtiéndose comendación de tratamiento para reducir la
en una gran parte de la neurocirugía. presión intracraneal rápidamente19-29.
Los tumores del sistema nervioso cen­ Los problemas más frecuentes que se
tral (SNC) representan un grupo de enti­ presentan en los tumores cerebrales son
dades diversas en morfología, ubicación, las convulsiones, el edema peritumoral, los
biología molecular y comportamiento clí­ efectos secundarios de la medicación usa­
nico3. En Europa, la incidencia estandari­ da, y el tromboembolismo venoso30. Tenien­
zada (mundial) de tumores primarios del do en cuenta que la intervención quirúrgi­
SNC varía entre 4,5 y 11,2 casos por cada ca es por lo general una de las conductas
100000 hombres y de 1,6 a 8,5 casos por iniciales, es necesario tener presente cada
cada 100.000 mujeres4. En Sudamérica, la uno de los problemas mencionados. Este
incidencia es de 2,4 por cada 100.000 hom­ artículo revisa brevemente el manejo pe­
bres y de 1,9 por cada 100.000 mujeres4. La rioperatorio de los tumores intracraneales
incidencia de tumores intracraneales se ha y las posibles complicaciones en el posto­
incrementado con respecto al comporta­ peratorio (POP), involucrando la prepara­
miento epidemiológico, en parte debido al ción general, el tratamiento de convulsio­
descubrimiento de nuevas tecnologías de nes, de la hipertensión endocraneal y del
imagen como la tomografía computarizada edema peritumoral, del tromboembolismo
(TAC) y la resonancia magnética (RM)2,5. venoso y algunos aspectos metabólicos del
La mayoría de los tumores son gliomas, paciente con tumor intracraneal.
con una tasa de incidencia ajustada para
la edad entre –0,5% a –0,8% (p≤0,034); se
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
ha observado un incremento particular de
éstos en el lóbulo frontal con una tasa de La evaluación preoperatoria es una fun­
incidencia ajustada para la edad de +1,4% ción esencial del servicio de Anestesiología
a +1,7% (P ≤0,012)6. Los tumores de origen y es un error limitarla sólo a una evaluación
astrocítico, oligodendrocítico y ependimal rápida y somera del paciente y al pedido de
representan entre el 70 y el 75% de estos tu­ exámenes complementarios. Todo pacien­
mores7,8. Como hallazgo fortuito en la eva­ te que va a ser sometido a una intervención
luación de RM por otra causa, los tumores debe tener su evaluación preanestésica,
cerebrales benignos representan un 1,6%, siendo sus objetivos la confección de una
siendo los meningiomas los más frecuente­ historia clínica completa, un examen físico
mente encontrados9. minucioso, y valorar los exámenes com­
Cada tumor cerebral consta de su pro­ plementarios. Además, en esta consulta,
pia biología, pronóstico y tratamiento, aun­ el anestesiólogo debe hacerse familiar con
que cada tumor se desarrolla a partir del todos los estudios realizados al paciente.
crecimiento anormal de un tipo de célula Es muy importante la monitorización neu­
específico y pese a que otros no se deriven rológica intraoperatoria, de acuerdo con el
del tejido cerebral (por ejemplo, los menin­ neurocirujano31.
giomas y linfomas), para la mayoría de los La mayoría de los tumores intracranea­
tumores intracraneales, la presentación clí­ les se descubren cuando aparecen signos
nica, el abordaje diagnóstico, y el tratamien­ y síntomas de efecto de masa, el paciente
to inicial son similares10. Se usan diversos convulsiona o de forma accidental. Es co­
tratamientos11,12, que dependen del tamaño, mún que los pacientes presenten cefalea,

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clínica similar a la enfermedad cerebro­ ronaria (por ejemplo, infarto de miocardio


vascular isquémica, vómitos, alteraciones previo (IM) y angina de pecho), IC, arrit­
visuales, alteración de la función cognitiva, mias sintomáticas, la presencia de marca­
ataxia, entre otras. Si la presión intracra­ pasos o un desfibrilador implantable, o una
neal (PIC) se eleva, aparecerá hipertensión, historia de intolerancia ortostática. Tam­
bradicardia, arritmias cardiacas, anormali­ bién es importante identificar la presencia
dades electrocardiográficas y se incremen­ de anemia porque ésta puede aumentar el
ta el riesgo de que el paciente desarrolle riesgo de complicaciones en el POP30-59. Al­
síndromes de herniación cerebral. gunos aspectos a tener en cuenta:
Todo el cuadro clínico junto con los – Hábito corporal: grado de obesidad,
déficits neurológicos debe establecerse en alteraciones musculoesqueléticas.
la historia clínica con el fin de poder hacer En el caso del paciente con lesiones
comparaciones en los distintos momentos metastásicas en cerebro, el examen
del tratamiento del paciente y en el POP. físico revelará alteraciones constitu­
Hay que establecer todo tratamiento pre­ cionales como caquexia.
vio recibido para el manejo de la patología – Aparato respiratorio: apertura bu­
de base, puesto que los agentes quimio­ cal, obstrucciones, infecciones agu­
terapéuticos pueden afectar la función de das o crónicas. Detectar posibles
ciertos órganos. problemas de intubación, estado de
La dexorrubicina y la daunorubicina las piezas dentarias, semiología fa­
pueden generar arritmias cardiacas e in­ cial. Es posible encontrar sibilancias,
suficiencia cardiaca (IC) congestiva32-35. La o sonidos pulmonares disminuidos a
bleomicina y el busulfan pueden generar fi­ la auscultación, o piel pigmentada60.
brosis pulmonar significativa, especialmen­ – Sistema cardiovascular: es indispen­
te en presencia de altas concentraciones sable la evaluación de los signos vita­
de oxígeno36-40. El carboplatino y el cispla­ les (incluyendo tensión arterial en am­
tino pueden generar disfunción e incluso bos brazos), pulso carotídeo, soplos
insuficiencia renal41-44, la ifosfamida y la cardíacos, presión venosa y pulsacio­
ciclofosfamida pueden conllevar a cistitis nes yugulares, palpación precordial,
hemorrágica45-48, además, la ciclofosfamida arritmias, cianosis o disnea, evalua­
puede inhibir significativamente la acción ción de las extremidades en búsqueda
de la acetilcolinesterasa plasmática49-53. La de edema e integridad vascular.
mayoría de los agentes quimioterapéuticos – Examen neurológico: cualquier anor­
generan disfunción hepática transitoria y malidad neurológica es posible debi­
pueden alterar la farmacocinética de diver­ do a que los tumores pueden ubicarse
sos agentes anestésicos54-56. En función de en cualquier lugar del cerebro. Como
los hallazgos, estarán indicadas las distin­ la mayoría se inicia focalmente causa­
tas pruebas que evaluarán tales alteracio­ rán cambios locales, por lo que la de­
nes. Es de destacar que se debe continuar bilidad muscular, el entumecimiento,
la medicación anticonvulsiva y esteroidea. la descoordinación o la hiperreflexia
En cuanto a las experiencias quirúrgi­ en extremidades junto con los cam­
cas previas se debe interrogar sobre difi­ bios visuales, serán puntos clave60.
cultades y complicaciones30. Es importante la evaluación del estado
Con base en esto y según la actualiza­ funcional del paciente según la escala Kar­
ción de la evaluación cardiovascular pe­ nofsky (KPS; Tabla 1)59-61. Referente a esto,
rioperatoria para cirugía no cardíaca de la existe el estudio realizado por Ianssen y
Sociedad de Anestesiología Cardiovascu­ col62 que tuvo como finalidad analizar el pro­
lar57-58, se indica que la historia inicial, la nóstico de la cirugía y la terapia coadyuvan­
evaluación del examen físico y el electro­ te en pacientes con tumores cerebrales ma­
cardiograma (ECG) deben centrarse en la lignos, en el cual incluyeron un total de 186
identificación de trastornos cardíacos po­ pacientes, tratados en una sola institución
tencialmente graves, como enfermedad co­ en un período de 6,5 años, donde 172 fue­

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ron operados. Los factores más importantes (p <0,01). Estos pacientes obtuvieron una
relacionados con la supervivencia fueron puntuación media de 16 puntos menos en la
las reintervenciones quirúrgicas, la KPS, KPS después de la operación en compara­
la extensión de la resección y la edad del ción con antes. Con base en los resultados
paciente. Los pacientes con glioblastoma en este estudio se alude que el número de
multiforme mostraron una supervivencia casos es muy pequeño para emitir conclu­
prolongada de 10 meses después de resec­ siones; sin embargo, sugieren que la cirugía
ciones repetidas. Con base en el KPS, 68% se debería realizar de la forma más radical
de los pacientes eran independientes antes posible, y la resección repetida se debería
de la operación, el 13% parcialmente depen­ considerar solo si se confirma recurrencia.
diente y el 9% dependiente. Después de la La KPS al ingreso fue un buen predictor de
operación, el 81% eran independientes, 12% la supervivencia, según lo recogido y se
parcialmente dependiente y el 7% depen­ comprobó que un KPS ≥80 es un factor de
diente. Los pacientes con KPS 80-100 habían buen pronóstico; se encontraron diferen­
mejorado la supervivencia en comparación cias significativas en la supervivencia de
con KPS <80. Los pacientes dependientes los pacientes con KPS de 90 o 80 en todos
tuvieron un mejor resultado (KPS antes- los pacientes. Con esto podemos inferir que
después) en comparación con los pacientes hoy por hoy la KPS puede seguir siendo de
con KPS mayor (p <0,0001). Sin embargo, los gran ayuda para la evaluación neurológica
tumores de localización central se correla­ y de la calidad de vida del paciente antes y
cionan con un mal resultado neurológico después de una cirugía intracraneal62.

Tabla 1. Escala de estado funcional de Karnofsky61,63


100% Normal, sin quejas; sin evidencia de enfermedad
90% Actividades normales; signos y síntomas leves de enfermedad
80% Actividad normal con esfuerzo; algunos signos y síntomas de enfermedad
70% Capaz de cuidarse; incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo
60% Requiere atención ocasional, pero puede atender la mayoría de sus necesidades personales
50% Requiere gran atención y cuidado médico frecuente. Encamado menos del 50% del día
40% Discapacitado; necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más del 50% del día
30% Severamente discapacitado, está indicada la hospitalización, aunque la muerte no es inminente
20% Paciente muy grave; necesita hospitalización y tratamiento de soporte
10% Moribundo; el proceso fatal progresa rápidamente
0% Muerte

Realizar el plan quirúrgico para abordar espectroscopía de resonancia magnética


un tumor cerebral puede resultar compli­ (MRS). La tractografía puede ayudar a evi­
cado. A menudo, la variable definitoria es tar daño a estructuras axonales como las
la ubicación del tumor. Gracias a la tecno­ radiaciones ópticas, el fascículo arqueado,
logía, el tratamiento quirúrgico de los tu­ mientras que la MRS puede ayudar en la
mores intracraneales ha avanzado. Así, tu­ elección del sitio para biopsiar64-75, sin em­
mores intraaxiales de ubicación profunda, bargo, todas estas medidas no están uni­
que necesitan abordajes transcorticales versalmente disponibles y son complejas
deberían realizarse con neuronavegación en su procesamiento.
estereotáxica intraoperatoria con imagen En la consulta preoperatoria deberán
funcional (fMRI), imagen con tensores de establecerse todos los objetivos de la ciru­
difusión, tractografías, y algunas veces gía: el establecer o confirmar un diagnós­

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tico, descomprimir estructuras nerviosas, está bien aclarado, pero se infiere que ellos
estabilizar, reconstruir o curar. Es impor­ pueden reducir la permeabilidad capilar
tante la discusión prequirúrgica de estos del tumor. Usualmente los pacientes con
objetivos con el paciente y los familiares edema peritumoral requieren la adminis­
para evitar falsas expectativas. tración prequirúrgica de dexametasona, a
la dosis mínima efectiva, a dosis carga de
10 mg, seguido de 16 mg/día en varias do­
MANEJO PERIOPERATORIO sis79, la dosis puede aumentarse hasta 100
DE EDEMA CEREBRAL Y DE LA mg/día si es necesario. Ayudan a disminuir
HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA los síntomas ya que reducen el edema va­
sogénico y el efecto de masa. Además, ayu­
El edema peritumoral es una seria dan con el manejo del edema producto del
complicación del manejo de las neopla­ trauma quirúrgico, facilitando la cirugía.
sias intracraneales76 que, en función de la Deben prescribirse junto con un inhibidor
severidad y el grado, puede dificultar los de bomba de protones para proteger la mu­
procedimientos quirúrgicos. Va asociado cosa gastrointestinal y evitar la aparición
generalmente a tumores de comportamien­ de úlceras por estrés.
to maligno77, ya que la vasculatura tumo­ El edema no solo causa un efecto de
ral carece de las uniones fuertes (“tight masa, sino un aumento de la presión in­
junctions”) que se hallan en la microvascu­ tracraneal, lo cual conduce a trastornos
latura cerebral, es decir, tienen una barrera neurológicos mediante la interrupción de
hematoencefálica incompleta. Los tumores la homeostasis del tejido y la reducción del
metastásicos y algunos tumores primarios flujo sanguíneo local. Para el manejo de la
como el glioblastoma multiforme producen HIC, puede requerirse manitol si se presen­
cerca de 90 ml de fluido por día. Tal exceso ta incremento de la presión intracraneana
debe acomodarse junto a los demás volú­ que causa deterioro del estado de concien­
menes intracraneales, es decir, a los 1.100- cia. El manitol actúa como diurético osmó­
1.300 ml del volumen del espacio intrace­ tico, ayudando a reducir el edema cerebral
lular y a los 100-150ml del intersticial, a los atrayendo agua hacia el espacio intravas­
75-100 ml del LCR y a una cantidad similar cular. Debe usarse solo en caso de absoluta
de sangre78. El cerebro produce cerca de emergencia, puede aportar un período de
30 ml de agua. Atendiendo a la doctrina de ventana que permitiría llevar al paciente a
Monroe-Kellie, incrementos adicionales a la unidad neuroquirúrgica79.
los volúmenes básicos intracraneales pro­
ducirá un desplazamiento inicial del fluido
desde los compartimientos del LCR (≈10
MANEJO DE LAS CONVULSIONES
mmHg) y venoso (≈10 mmHg), ambos de No hay aspecto más controvertido
baja presión, hacia el compartimiento arte­ dentro del manejo de los tumores intracra­
rial, de alta presión (≈100 mmHg)78. neales que lo relacionado con la profilaxis
En condiciones normales, un efecto “su­ anticonvulsiva. Cerca de un 30-50% de los
midero” es proporcionado por los ventrícu­ pacientes con tumores cerebrales debutan
los y el líquido cefalorraquídeo subaracnoi­ con convulsiones como síntoma inicial80,81.
deo para permitir la circulación constante El riesgo de convulsionar varía de acuerdo
y la renovación del espacio extracelular. al tipo de tumor, su grado y ubicación82,83.
Este efecto “sumidero” provoca acumula­ Diversos estudios retrospectivos no han
ción de líquido extracelular debido a que la podido demostrar beneficios de la profi­
principal fuerza conductora del edema va­ laxis anticonvulsivante84-87 y, peor aún, se
sogénico hacia el espacio extracelular es el conoce que los anticonvulsivantes tienen
gradiente de presión hidrostática (presión interacciones con los corticoides y los
arterial sistémica – PIC)78. quimioterápicos82,88. Estas convulsiones
La conducta más antigua es el uso de pueden ser difíciles de controlar, y pueden
corticoides; sin embargo, su efecto aún no necesitarse varios medicamentos89.

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Las convulsiones aparecen principal­ para el control de convulsiones asociadas


mente en relación con tumores de bajo a gliomas posterior a craneotomía95. Los
grado tipo astrocitomas y oligodendroglio­ autores encontraron que el levetiracetam
mas (60-80%) en comparación con tumores (anticonvulsivante no inductor enzimáti­
de alto grado tipo glioblastoma (30-50%)80. co) era tan bien tolerado y efectivo como la
Hay más riesgo de generar convulsiones fenitoína (anticonvulsivante inductor enzi­
cuanto más cercano esté a la corteza res­ mático) en el tratamiento de convulsiones
pecto a los de ubicación profunda; lo mis­ en pacientes con tumores cerebrales. El
mo que los tumores de ubicación frontal, 87% de los pacientes con levetiracetam es­
temporal y parietal generan más convul­ taban libres de convulsiones a los 6 meses
siones que los de ubicación occipital90, es en comparación con el 75% obtenido con
importante reconocer que el tumor en sí fenitoína.
no es epileptogénico, pues son lesiones Wu y col961 investigaron de manera pros­
eléctricamente inertes en el electroencefa­ pectiva y aleatorizada el uso de fenitoína
lograma; las anormalidades derivan de la durante 7 días en la profilaxis anticonvul­
corteza adyacente a la lesión91. sivante en pacientes que son sometidos a
Las convulsiones son una complicación resección supratentorial de metástasis ce­
potencialmente devastadora de las resec­ rebrales o gliomas versus el grupo control.
ciones tumorales, por ello muchos neuro­ Los autores encontraron una incidencia de
cirujanos usan profilaxis anticonvulsivante convulsiones baja (8% [95% IC 3%-18%])
en el perioperatorio, sin embargo lo que aun sin profilaxis, siendo del 3% la inciden­
se conoce acerca de los beneficios de esta cia de convulsiones graves; además encon­
profilaxis es poco claro y controvertido. Se traron que la administración rutinaria de
ha demostrado que la radiación y la qui­ fenitoína se asociaba a morbilidad signi­
mioterapia tienen un efecto positivo en el ficativa relacionada con el medicamento.
control de las convulsiones relacionadas Aunque el poder del estudio es limitado y
con tumores92. la incidencia de convulsiones baja, se cues­
Con el objetivo de estimar la efectivi­ tiona el uso rutinario de fenitoína como
dad de la profilaxis anticonvulsivante y la profilaxis en esta población de pacientes.
tasa de efectos adversos en pacientes con Estudios que evalúan el rol de la profi­
tumores cerebrales, Tremont-Lukats y col93 laxis anticonvulsivante en tipos específicos
realizaron en 2008 un metanálisis, el cual de tumores, como los meningiomas97, no
no encontró diferencias entre el grupo in­ han encontrado beneficio alguno en la pre­
tervenido (fenitoína, fenobarbital y dival­ vención de convulsiones postquirúrgicas
proato sódico) y el grupo control en lo que tempranas o tardías.
respecta a prevención de la primera con­ En el caso de pacientes pediátricos con
vulsión, y el riesgo de evento adverso fue tumores intracraneales, Hardesty y col98
mayor en el grupo con medicación anticon­ evaluaron los factores de riesgo en niños
vulsivante (número necesario para dañar= previamente libres de convulsiones para
3; RR 6,10, 95% CI 1,10 a 34,63; p= 0,046). desarrollarlas en el postoperatorio; encon­
Los autores concluyen que la evidencia es traron que estaban asociadas con tumores
neutra, aplicando la fenitoína, fenobarbital de ubicación supratentorial, edad <2 años,
y divalproato sódico. e hiponatremia postquirúrgica; no hubo
Kerrigan y col94 en 2011 realizaron un relación con la patología y tamaño tumo­
metanálisis con el objetivo de evaluar la ral, ni con estar ubicado en el área fron­
efectividad y la tolerabilidad de medica­ totemporal. Los autores, debido a la baja
mentos anticonvulsivantes de común uso incidencia de convulsiones en su serie de
en adultos con tumores cerebrales. Solo pacientes >2 años con sodio sérico normal,
encontraron un ensayo con todos los crite­ no recomiendan el uso rutinario de medi­
rios de inclusión, en el cual se evaluaba la cación anticonvulsivante profiláctica, pero
seguridad y viabilidad de cambiar fenitoí­ en el paciente <2 años se debe evaluar con
na por levetiracetam o continuar fenitoína mayor cuidado tal necesidad. Desafortu­

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Manejo perioperatorio de tumores intracraneales: rol del neurocirujano

nadamente hay carencia de evidencia ro­ La anticoagulación es una importante


busta que apoye la elección de medicación contraindicación en neurocirugía. Cual­
anticonvulsivante profiláctica en este tipo quier sangrado en la cavidad tumoral pue­
de pacientes. Aunque hay una tendencia de conllevar a consecuencias desastrosas
a usar agentes anticonvulsivantes que no y daño neurológico permanente. El ácido
sean inductores enzimáticos, tales como el acetilsalicílico y otros agentes antiagre­
ácido valproico o valproato de sodio, lamo­ gantes plaquetarios deben suspenderse
tigrina, etosuximida, gabapentina, pregaba­ 7-10 días antes de la cirugía. El INR se debe
lina, levetiracetam, tiagabine, rufinamida, normalizar en los que consumen warfarina.
lacosamida, zonisamida, vigabatrin, cloba­ Como profilaxis antitrombótica se puede
zam y midazolam; sin embargo la evidencia suministrar a dosis bajas heparina de bajo
comparativa para justificar su uso clínico peso molecular.
es limitada, por lo que la decisión de co­ El paciente neuroquirúrgico es conside­
menzar un medicamento anticonvulsivante rado de alto riesgo para el TEV, pero tam­
en forma de profilaxis está en función de la bién está en igual riesgo para desarrollar
evaluación de los factores de riesgo indivi­ hemorragias109. Las guías ACCP110 estable­
duales y de la discusión cuidadosa con los cen que el paciente que va a ser sometido
pacientes y sus familiares93,94. Por ejemplo, a un abordaje neuroquirúrgico significativo
se podrían prescribir en pacientes cuyo tu­ debería recibir tromboprofilaxis de manera
mor está adyacente a la corteza cerebral, rutinaria junto con compresión neumática
especialmente en las áreas frontal y tempo­ intermitente (CNI). Se acepta el uso de he­
ral y preferiblemente que el anticonvulsi­ parina de bajo peso molecular o heparina
vante no sea inductor enzimático, para evi­ no fraccionada a bajas dosis111. Se reco­
tar interacciones con otros medicamentos mienda considerar para estos pacientes
usados11. una evaluación con TAC cerebral en el día
siguiente a la intervención para descartar
sangrados, antes de iniciar la terapia profi­
MANEJO DE TROMBOEMBOLISMO láctica. Si el paciente tiene un riesgo parti­
VENOSO (TEV) cularmente alto para desarrollar trombosis
se recomienda hacer combinación del mé­
Trousseau en 1865 fue el primero en todo farmacológico con un mecánico111.
describir la tendencia a desarrollar TEV La heparina de bajo peso molecular
los pacientes con neoplasias99. Se consi­ como profilaxis inicial ha demostrado ser
dera, que en general, el cáncer incrementa segura y efectiva112; en la tabla 2 se expo­
el riesgo de TEV unas 4.1 veces, y la qui­ nen las dosis y los medicamentos reco­
mioterapia lo hace en 6,5 veces100,101. El mendados para cirugía de alto riesgo en
TEV es una complicación frecuente y una pacientes con función renal normal. Desa­
de las principales causas de muerte en el fortunadamente los estudios sobre los nue­
paciente con tumor cerebral102,103. Cerca del vos medicamentos antitrombóticos en re­
34% de estos pacientes desarrolla TEV en lación al TEV incluyen pocos pacientes con
el curso de su enfermedad104,105; a pesar de cáncer y solo hay evaluación en el contexto
ello la terapia anticoagulante se asocia con clínico específico para el fondaparinaux e
temor por el riesgo de sangrado, especial­ idraparinux113.
mente de hemorragia intracraneal106,107. A De interés, Khemasuwan y col114 en su
pesar de que la evidencia muestra que tu­ estudio tipo caso-control para evaluar re­
mores, como el cerebral o el pancreático se trospectivamente el impacto del uso de es­
asocian con alto riesgo de desarrollar TEV, tatinas en relación a la ocurrencia de TEV
las guías clínicas recomiendan tratamiento en pacientes con tumores sólidos (n=740),
preventivo para VTE en pacientes con cán­ observaron que en el grupo de pacientes
cer únicamente cuando están hospitaliza­ que recibió estatinas (n=194) solo el 8% de­
dos para recibir tratamiento médico o qui­ sarrolló TEV versus 21% en el grupo control
rúrgico, pero no de manera ambulatoria108. (n=546) (OR 0,33; IC 95%, 0,19-0,57); sugi­

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riendo que el uso de estos medicamentos está contraindicada115 o en aquellos con


se asocian con reducción significativa en la metástasis cerebrales en los que se requie­
ocurrencia de TEV. Esto es de especial inte­ re una monitorización estricta, colocando
rés en el paciente que tiene sangrado intra­ a las estatinas como medicación alternati­
craneal activo en el que la anticoagulación va en este grupo de pacientes.

Tabla 2. Dosis y medicamentos recomendados para cirugía de alto riesgo


en pacientes con función renal normal. Modificado de Muntz y Michota111
Medicación Dosificación
Heparina no fraccionada a baja dosis 5,000 U SC/8h
Enoxaparina 40 mg/día – SC
Heparina de bajo peso molecular Dalteparina 5,000 IU/día – SC
Tinzaparina 3,500 IU/día – SC
Inhibidor del factor Xa Fondaparinux 2,5 mg/día – SC
SC: subcutáneo

MANEJO METABÓLICO va la concentración de los cuerpos cetóni­


cos, previniendo el crecimiento tumoral y
Como ha sido mencionado, la presencia por ende reduciendo la inflamación asocia­
de tumores intracraneales, especialmente da131-134.
tumores malignos primarios de cerebro
representan una enfermedad devastadora.
La mayoría de estos pacientes recibe corti­ CONSIDERACIONES FINALES
costeroides de forma perioperatoria, espe­
cíficamente dexametasona. Este esteroide El manejo perioperatorio se desglosa
reduce el edema relacionado con el tumor en una serie de etapas críticas para el buen
y el debido al trauma quirúrgico o la radia­ desarrollo del acto quirúrgico global. Des­
ción eleva la glicemia116,117. La hiperglicemia de el mismo momento en que se decide la
se relaciona con peor pronóstico118-121. intervención por parte del neurocirujano,
Uno de los efectos de la terapia con ra­ de haberse considerado el tipo de tumor,
diación es que genera un estado oxidativo la vía de abordaje, la edad del paciente, el
en el tejido junto con necrosis122-124; como estado neurológico y las comorbilidades,
consecuencia de esto se libera glutama­ el proceso debe ser estrictamente coordi­
to125. Este neurotransmisor es excitotóxi­ nado por el neurocirujano y el equipo que
co; rápidamente se metaboliza a glutamina realizaran la cirugía. Es importante mencio­
gracias a los astrocitos125,126; la glutamina es nar que debe evaluarse siempre el impacto
también una fuente energética importante y secuelas neurológicas que potencialmen­
tanto para las células tumorales como para te sufriría el paciente ante la realización de
los macrófagos asociados a éste127-130. la cirugía. El cumplimiento de esta serie de
Con el objetivo de contrarrestar los di­ etapas permitirá un mejor desenlace y una
ferentes estragos metabólicos que genera mayor satisfacción para el neurocirujano,
la presencia del tumor, pero manteniendo el paciente y su familia.
el estado nutricional del paciente, se reco­
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