MIOCARDIOPATÍA TÓXICA

Se ha reportado cardiotoxicidad con múltiples factores ambientales y farmacológicos. A

menudo estas asociaciones se observan solo con elevados niveles de exposicion, sobredosis
agudas, en la cual las anomalías electrocardiograficas y hemodinámicas agudas pueden
reflejar el efecto farmacológico directo y la toxicidad sistémica.

El alcohol es la toxina implicada más a menudo en la miocardiopatía dilatada crónica. El

consumo excesivo puede contribuir a >10% de los casos de insuficiencia cardiaca, lo que
incluye la exacerbación de casos con otras causas primarias como valvulopatias o infarto
previo. La toxicidad se atribuye al alcohol y a su metabolito primario, acetaldehído. Los
polimorfismos de los genes que codifican la deshidrogenasa de alcohol y la enzima
convertidora de angiotensina incrementa la probabilidad de miocardiopatía alcohólica en un
individuo con consumo excesivo de alcohol.

El consumo de alcohol necesario para producir miocardiopatía en un corazón por lo demás

sano se ha calculado en cinco a seis bebidas (casi 120 mL de etanol puro) consumidos
diariamente por cinco a 10 años, pero en ocasiones puede ser suficiente un periodo de
consumo excesivo de alcohol. Muchos pacientes con miocardiopatía alcohólica son
completamente funcionales en su vida cotidiana sin estigmas aparentes de alcoholismo. A
menudo ocurre fibrilación auricular en etapas tempranas de la enfermedad (“corazón de fi
esta”) y en etapas avanzadas.

El tratamiento médico incluye antagonistas neurohormonales y los diuréticos necesarios

para el control de la sobrecarga de líquidos. Debe vigilarse una probable abstinencia para
evitar las exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca o arritmias y organizar el tratamiento
continuo. Incluso con enfermedad grave, puede ocurrir mejoría notable en tres a seis meses
de abstinencia.Los desfibriladores implantables por lo general se difieren hasta que ocurra
un periodo adecuado de abstinencia, después de lo cual podrian no ser necesarios si la
fracción de expulsión ha mejorado. Con el consumo continuo, el pronóstico es sombrio.

La cocaína, anfetaminas y estimulantes catecolaminergicos relacionados pueden producir

miocardiopatía crónica e isquemia aguda y taquiarritmias.Los estudios histopatológicos
revelan microinfartos compatibles con isquemia de pequeños vasos, similar a la que se
observa en casos de feocromocitoma.

Los fármacos quimioterapéuticos son los implicados más a menudo en la miocardiopatía

toxica. El uso juicioso de estos fármacos requiere equilibrar los riesgos del cáncer con los
riesgos de la cardiotoxicidad, de que muchos canceres pueden tener evolución crónica con
mejor pronóstico que la insuficiencia cardiaca.

Las antraciclinas causan cambios histológicos característicos de degeneración macular y

pérdida de miofibrillas. La generación de moléculas reactivas de oxigeno que afecta los
compuestos de la molécula hemo es la explicación más favorecida de la lesión de miocitos
y fibrosis. Los riesgos para la cardiotoxicidad se incrementan con dosis elevadas,
cardiopatía preexistente y radiación torácica concomitante. Existen tres presentaciones
diferentes de la miocardiopatía inducida por antraciclinas.1) Puede desarrollarse
insuficiencia cardiaca aguda durante la administración de una sola dosis, pero puede
presentar resolución clínica en unas cuantas semanas. 2) Se desarrolla cardiotoxicidad
temprana por doxorrubicina en casi 3% de los pacientes durante o poco después, lo que está
relacionado estrechamente con la dosis total. Puede ser rápidamente progresiva, pero
también puede resolverse a una función ventricular buena, pero no normal. 3) La
presentación crónica difiere de acuerdo a si el tratamiento se administró antes o después de
la pubertad.

Los pacientes que recibieron doxorrubicina mientras crecían pueden tener alteración del
desarrollo del corazón, lo que ocasiona insuficiencia cardiaca clínica al momento en que el
paciente alcanza la tercera década de la vida. La exposición tardía en la edad adulta puede
ocasionar que los pacientes desarrollen síntomas de inicio gradual o inicio agudo
precipitado por una segunda lesión reversible, como gripe con fibrilación auricular.

La cardiotoxicidad por doxorrubicina ocasiona un ventrículo relativamente no dilatado,

quizá por la fibrosis acompañante. Así, el volumen sistólico puede reducirse notablemente
con una fracción de expulsión de 30 a 40%, lo que sería bien tolerado en pacientes con los
ventrículos típicamente grandes de otras miocardiopatías con disfunción sistólica. El
tratamiento incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas
adrenérgicos β utilizados

Trastuzumab (Herceptin) es un anticuerpo monoclonal que interfiere con los receptores de

superficie celular cruciales para el crecimiento de algunos tumores y para la adaptación
cardiaca. La incidencia de cardiotoxicidad es menor que con las antraciclinas, pero se
incrementa con la administración simultánea. Aunque se considera reversible más a
menudo, la cardiotoxicidad por trastuzumab no siempre se resuelve y algunos pacientes
progresan a insuficiencia cardiaca clínica y muerte. Al igual que con la cardiotoxicidad por
antraciclinas, el tratamiento es el habitual para la insuficiencia cardiaca, pero no está claro
si la tasa espontanea de mejora se incrementa con antagonistas neurohormonales.

La cardiotoxicidad con ciclofosfamida e ifosfamida, por lo general ocurre de manera aguda

con dosis muy elevadas. El 5-fluorouracilo, cisplatino y algunos fármacos alquilantes
pueden causar espasmo coronario recurrente que en ocasiones produce reducción de la
contractilidad. La administración aguda de interferón-α puede causar hipotensión y
arritmias. La insuficiencia cardiaca clínica que ocurre durante la administración crónica
repetida por lo general se resuelve después de interrumpir el fármaco.
Otros fármacos terapéuticos que causan cardiotoxicidad durante su uso crónico incluyen
hidroxicloroquina, cloroquina, emetina y tratamientos antirretrovirales.

La exposición a tóxicos puede causar arritmias o lesión respiratoria aguda durante

accidentes. La exposición crónica implicada en cardiotoxicidad incluye hidrocarburos,
fluorocarbonos, arsénico, plomo y mercurio.

MIOCARDIOPATIA DILATADA FAMILIAR

Las bases genéticas para la miocardiopatía se revisan en la sección “Etiología genética de la

miocardiopatía”. La frecuencia reconocida de afección familiar en la miocardiopatía
dilatada se ha incrementado a >30%.

Las mutaciones en TTN, codifican la proteína gigante sarcomerica titina, son la causa más
común de miocardiopatía dilatada; representan hasta 25% de los casos de enfermedad
familiar. Los síndromes de miocardiopatía familiar más reconocibles con manifestaciones
extracardiacas son las distrofias musculares.Las distrofias de Duchenne y la de Becker (que
es más leve) son consecuencia de anomalías en el gen de distrofina relacionado con el
cromosoma X de la membrana del sarcolema.

Un antecedente familiar prominente de muerte súbita o taquicardia ventricular antes de

miocardiopatía clínica sugiere un defecto genético en las proteinas desmosomicas. Este
trastorno, que originalmente se describió como afección del ventrículo derecho (displasia
arritmogena del ventrículo derecho [ARVD, arrhythmogenic right ventricular dysplasia]),
puede afectar a cualquiera de los ventrículos o a ambos (displasia ventricular arritmogena).
Los pacientes a menudo presentan como primera manifestación taquicardia ventricular. Los
defectos geneticos en las proteínas del complejo desmosomico alteran la unión y adherencia
de los miocitos, ocasionando sustitución del miocardio con depósitos de grasa.

En la ecocardiografía pueden reconocerse paredes ventriculares delgadas. Los

desfibriladores implantables suelen estar indicados para evitar la muerte súbita. Existe una
progresión variable de insuficiencia derecha, izquierda o biventricular.

La miocardiopatía espongiforme del ventrículo izquierdo es una enfermedad de prevalencia

desconocida que se revela cada vez más a menudo con el refinamiento de las técnicas de
imagen. Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de múltiples trabeculaciones en los
músculos papilares distales del ventrículo izquierdo, creando un aspecto “espongiforme” en
el vértice.

El diagnostico puede establecerse de manera incidental o en pacientes previamente

diagnosticados con miocardiopatía, en los cuales los criterios para miocardiopatía
espongiforme podrían parecer resolverse con cambio en la función y tamaño del ventrículo
izquierdo. Las tres características clínicas cardinales son arritmias ventriculares, eventos
embólicos e insuficiencia cardiaca. El tratamiento por lo general incluye anticoagulación y
la consideración temprana de colocación de desfibrilador implantable.

El pronóstico y tratamiento de la miocardiopatía dilatada familiar depende principalmente

de la etapa clínica de la enfermedad y del riesgo de muerte cardiaca súbita.

MIOCARDIOPATIA DE TAKO-TSUBO

El síndrome de dilatación apical o miocardiopatía inducida por estrés ocurre típicamente en

mujeres de edad avanzada que se someten a un estado emocional intenso súbito por
atención física. El ventrículo muestra dilatación ventricular global con contracción basal,
adquiriendo la forma de un recipiente de cuello estrecho (tako-tsubo) que se utilizaba en
Japón para atrapar pulpos. Originalmente descrito en Japón, se ha reconocido cada vez más
a menudo durante el cateterismo cardiaco de urgencia y las hospitalizaciones en la unidad
de cuidados intensivos por enfermedades no cardiacas.

La presentación incluye edema pulmonar, hipotensión y dolor torácico con cambios

electrocardiográficos similares a los de infarto agudo.

La disfunción del ventrículo izquierdo se extiende más allá de la distribución específica de

las arterias coronarias y por lo general se resuelve en términos de días a semanas. . Podría
ser necesaria la angiografía coronaria para descartar oclusión coronaria aguda. Ningún
tratamiento ha demostrado ser beneficioso, pero estrategias razonables incluyen el uso de
nitratos para el edema pulmonar, globos intraaorticos si son necesarios para la corrección
del gasto cardiaco bajo, la combinación de bloqueadores α y β más que el bloqueo beta
selectivo si el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y magnesio para las
arritmias relacionadas con prolongación del intervalo QT. Por lo general se evita la
anticoagulación por la aparición ocasional de rotura ventricular.

El pronóstico suele ser bueno, aunque se han descrito recurrencias hasta en 10% de los
pacientes.

MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPATICA

La miocardiopatía dilatada idiopática es un diagnóstico de exclusión, cuando se han

descartado todos los demás factores conocidos. Casi dos terceras partes de las
miocardiopatías dilatadas aún se etiquetan como idiopáticas; sin embargo, una proporción
sustancial de estas reflejan enfermedades genéticas no identificadas. La búsqueda continua
de la causa durante el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica a menudo revela
causas especificas en etapas avanzadas de la evolución del paciente.