CICATRIZACIÓN DE HERIDAS Y EL TRATAMIENTO DE HERIDAS

LA ATENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS

Jennifer G. Powers, MD, Catalina Higham, MDB Karen Broussard, MD, C y Tania J. Phillips, MD, en
Durham, Carolina del Norte; Nashville, Tennessee; y Boston y Chestnut Hill, Massachusetts

Objetivos de aprendizaje

Después de completar esta actividad de aprendizaje, los participantes deben ser capaces de
seleccionar los apósitos de cuidado de heridas apropiados; seleccionar terapias tópicas
adyuvantes apropiadas; y seleccionar específicamente terapias de la herida para decúbito, venosa,
diabetes, arterial, reumatológicos, y heridas crónicas malignas.

Revelaciones
Editores
Los editores que participan en esta actividad de formación médica y todos los colaboradores de
validación / pares de contenido de la actividad de formación médica basada en la revista han
informado de ningún conflicto de interés con interés comercial (s).

Autores
Los autores que participan en esta actividad de formación médica basada en la revista han
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Los planificadores

Los planificadores que participan en esta actividad de formación médica basada en la revista han
informado de ningún conflicto de interés con intereses (s) comercial. La redacción y la educación
implicados con esta actividad de formación médica basada en la revista han reportado ningún
conflicto de interés con intereses (s) comercial.

INTRODUCCIÓN
En los Estados Unidos, las heridas crónicas afectan [6 millones de personas, con un número
creciente, se ha anticipado debido a nuestro envejecimiento y al de la población y la alta
prevalencia de la diabetes mellitus. Un análisis de 2004 encontro que las heridas crónicas son las
más grandes directamente en el centro de costos médicos de todas las enfermedades de la piel
humana, un costo de $ 9.7 mil millones en los Estados Unidos en 1 año. Las heridas crónicas
solamente pueden afectar la calidad de vida profunda como la mortalidad renal y cardíaca para
enfermedad en algunos pacientes con heridas crónicas ahora rivaliza pacientes de cáncer. La
curación de las heridas es históricamente una de las prácticas más básicas y esenciales de la
civilización humana. De papiros egipcios a los campos de batalla de Crimea, hay cuentas del
cuidado de las heridas y de la prevención de la infección de las vendas y apósitos hechos en casa
con miel, grasa. Hoy en día, es un cuerpo creciente de literatura para informar a estos y más
prácticas avanzadas tecnológicamente. Una vez que la enfermedad subyacente se ha abordado
(Véase la parte I de esta parte 2-educación médica continua artículo y Tabla I), la preparación del
lecho de la herida es una concepto crítico. Las heridas crónicas tienden a ser atrapado en la fase
inflamatoria de la herida para su sanación, optimizando la cicatrización de heridas, la herida
debería ser limpia, con una base de granulación sana y libre de infección. Los apósitos deben ser
elegidos para mantener la herida húmeda pero no demasiado húmeda o demasiado seca. Si la
herida no se cura después de abordar estas cuestiones, las tecnologías de avanzada pueden ser
consideradas como no útiles. Los tejidos, infección, desequilibrio de la humedad, y el avance de
borde (TIEMPO), las cuales aborda barreras importantes para la cicatrización de heridas, fue
desarrollado en 2002 por un cuidador de heridas. Estamos a favor de un grupo de consenso en el
que se indicaran a continuación directrices para el tratamiento de dichas heridas crónicas.

TEJIDO
Puntos clave

La eliminación de tejido desvitalizado es esencial para la curación de la herida que se produzca.

Desbridamiento, lo que facilita la eliminación de este tejido desvitalizado, se puede lograr usando
quirúrgica, mecánica, auto lítico, enzimático, y el estudio de biología.

Desbridamiento
Desbridamiento o la eliminación del tejido de la herida, es esencial para la preparación del lecho
de la herida buena (Tabla II). El tejido necrótico que se encuentra en las heridas crónicas
puede alterar la cicatrización e impedir la migración de queratinocitos sobre el lecho de la herida. El
desbridamiento puede ser realizado utilizando quirúrgica, autolítico, enzimático, biológico, o
métodos mecánicos. Una revisión en el año 2013 estudio una variedad de tipos de heridas
crónicas encontró que frecuentemente el desbridamiento quirúrgico, ha facilitado la sanación.
Antes de desbridamiento, una evaluación vascular se debe realizar, especialmente para úlceras en
la inferior de la pierna o el pie. El desbridamiento quirúrgico debe ser evitado en las extremidades
isquémicas y úlceras del talón que son cerca del hueso. El desbridamiento quirúrgico se puede
realizar con unas tijeras, bisturí, o bajo anestesia tópica, local o general. Los pacientes con
neuropatía periférica pueden no requerir ningún tipo de anestesia. El desbridamiento quirúrgico es
rápido y eficaz pero a veces puede dañar el tejido viable. El desbridamiento autolítico se produce
cuando una herida se mantiene húmeda, permitiendo que las enzimas endógenas (por ejemplo,
metaloproteinasas de la matriz) puedan degradar el material no viable desde el lecho de la herida.
Esto es lento pero menos doloroso y más selectivo que el desbridamiento quirúrgico. La
colagenasa es el único agente de desbridamiento disponible en el mercado enzimático en los
Estados Unidos. Ungüento de colagenasa (250 unidades / g) se deriva de la bacteria Clostridium
histolyticum y es más efectivo para heridas secas con escara de fibrina carente de buen tejido de
granulación, especialmente cuando los métodos quirúrgicos no son ideales. Estudios en vivo han
señalado que la colagenasa aumenta la migración de células endoteliales y queratinocitos. El
desbridamiento enzimático de agentes son una alternativa eficaz para la eliminación de el material
necrótico de las úlceras por presión, úlceras en las piernas, y de espesor de heridas parciales. El
desbridamiento biológico usando gusanos de calidad médica es un rápido desbridamiento eficaz y
es la modalidad generalmente reservada para heridas fibrinosas recalcitrantes. Las enzimas
potentes en su saliva disolver el tejido necrótico, que las larvas ingieren. Esta modalidad es poco
frecuente utilizado en los Estados Unidos debido a la asociada el dolor y el paciente y el
proveedor. Un reciente ensayo controlado aleatorio encontró que los sujetos tratado con
experiencia larvas más molestias que los sujetos tratados con vendajes de hidrogel. El
desbridamiento mecánico se puede lograr usando una variedad de modalidades, incluyendo
aderezos húmedo a seco, la irrigación de heridas con hydro-cirugía,
ultrasonografía, o de alta presión de la herida de riego. Estos métodos son no selectivos y pueden
ser dolorosos.
INFECCIÓN
Puntos clave

Dirigiéndose a la infección local mediante la limpieza agentes antimicrobianos tópicos y puede

mejorar la cicatrización.

El cadexomer yodo tiene actividad antimicrobiana y es útil en la curación venosa crónica úlceras y
úlceras de decúbito.

Diluir el vinagre empapando tópicos pueden reducir la colonización bacteriana crónica recurrente
en heridas, especialmente para pseudomonas.

Frecuentemente en heridas o los infectados en alto riesgo, apósitos impregnados de plata podría
darse un período de prueba de dos semanas para la eficacia.

Para la infección profunda, el tratamiento sistémico es necesario.

En las heridas crónicas, las bacterias pueden colonizar la herida sin perjudicar el proceso de
curación (colonización). Como la carga bacteriana aumenta a crítico la colonización, la cicatrización
de heridas se deteriora (Infección local de la herida). La infección puede extenderse a los tejidos
circundantes, dando como resultado infección profunda, que puede progresar a la infección
sistémica (Fig 1). La infección puede presentar la curación como retardada, aumentó
exudado, flujo maloliente, bordes socavados, tejido friable, el aumento de tamaño de la herida, el
aumento dolor, y nuevas áreas de escara (Tabla III). Dirigiéndose a la infección local de la herida
mediante la limpieza agentes antimicrobianos tópicos y pueden mejorar la cicatrización. Para la
infección profunda o sistémica, el tratamiento sistémico es requerido.

Limpieza
Las heridas pueden ser limpiados con ya sea normal, solución salina o agua pura. Detergentes,
hidrógeno peróxido, y las soluciones de povidona yodada concentradas debe evitarse debido a
daños en los tejidos y la limpieza de heridas y su toxicidad. En vinagre diluido 0,5% de ácido
acético puede tener efectos antimicrobianos significativos, en particular en las heridas crónicas
que son propensos a la infección frecuente con Pseudomonas aeruginosa (Figura 2). Un estudio
encontró que a 10 minutos en remojo con 0,5% de ácido acético es bactericida contra las bacterias
Gram-positivas y negativos aislados de heridas. Esto debería ser utilizado para cortos períodos de
tiempo hasta que la herida se deje de limpiar.

Tabla III. La infección en las heridas crónicas. Los signos sistémicos de infección signos locales de
infección. Malestar general, anorexia, fiebre y escalofríos. Mala cicatrización, el rápido aumento de
la tamaño de la herida, el aumento de fibrinosa cobertura, aumento friable tejido de granulación,
aumentó exudado de la herida, el mal olor, aumento del dolor o sensibilidad a la palpación, y pus
franco o formación de abscesos.
Preparación de la figura 2. Diluir el vinagre (ácido acético al 0,5% remojo).

Agentes antimicrobianos

Los antimicrobianos tópicos se prefieren sobre sistémico antimicrobianos para heridas infectadas
superficialmente dadas la orientación directa de la carga bacteriana y la preocupación por el
desarrollo de la resistencia con tratamientos sistémicos. Sin embargo, la resistencia bacteriana a
los agentes tópicos pueden ocurrir, y que deberían ser descontinuado vez que la herida es clean.6
tópica antibióticos, como la gentamicina y la neomicina, con frecuencia causan dermatitis de
contacto alérgica en heridas crónicas y deben ser evitados. Ellos no ofrecen ningún beneficio en la
tasa de infección o la curación tiempo en heridas quirúrgicas en comparación con la jalea de
petróleo, mientras que el yodo de povidona concentrado es citotóxico, tienen bajas
concentraciones de amplio espectro actividad antimicrobiana sin inhibir el crecimiento celular. El
yodo cadexómero se agrava en perlas de gel que liberar bajas concentraciones de yodo en el de la
herida en el tiempo. Este es bactericida contra algunos cepas resistentes de bacterias, como
resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA), 27 y puede mejorar la cicatrización de las
ulceras venosas de las piernas crónicas (VLUs) y ulceras. Gel decúbito de metronidazol tópico se
ha demostrado en los ensayos controlados aleatorios que sean eficaces en reducir el mal olor en
las lesiones fungiformes malignas o en los sitios propensos a crecimiento anaeróbico. La plata se
cree que se une a las membranas celulares bacterianas, interfiere con el transporte de electrones
bacterianos, que al unirse al ADN bacteriano, y vendar edificio clave bloquean las células y su
regenera miento. Es tóxico para las bacterias, incluyendo MRSA, y hongos in vitro. El 2012 guías
internacional de consenso sobre el uso de la plata que contienen algunos productos, recomiendan
que los productos pueden usar apósitos de plata para las heridas infectadas o con alto riesgo de
infectarse por un período de prueba de 2 semanas. Si una apósito de plata demuestra ser
insuficiente después de 2 semanas, terapias más agresivas, como los antibióticos sistémicos,
puede ser indicados. Un meta-análisis aleatorizado de los ensayos controlados que incluyeron
tanto infectadas y las úlceras crónicas libre de infección se ha demostrado que apósitos
impregnados con plata son superiores a los apósitos que no poseen plata en la reducción de
tamaño de la herida, pero los datos para la curación de la herida completa y tasa de curación son
más equivocados. Manuka de Nueva Zelanda Australia médico, cree que la miel tiene tanto de
peróxido y actividad antibacteriana no peróxido que puede inhibir [50 especies de bacteria, la miel
de abeja está disponible tanto como una preparación tópica o miel impregnada de aderezos
(MEDIHONEY; Derma Sciences, Princeton, NUEVA JERSEY). Una reciente revisión Cochrane
discutido de baja calidad evidencia que muestra una curación más rápida de quemaduras con
grosor parcial en comparación con los tratamientos convencionales y heridas postoperatorias
infectadas más rápidamente que los antisépticos y gaza. Los agentes tópicos pueden reducir
herida superficial infección, pero sistémicos antibióticos se deben utilizar en pacientes con
infección profunda o sistémica.

El equilibrio de humedad

Puntos clave

Equilibrio de humedad adecuado promueve queratinocitos la migración y la cicatrización de la

herida.

Un apósito que mantener la herida húmeda pero no demasiado húmedo o demasiado seco se
debe elegir.

Si bien hay varios tipos de humedad apósitos que retienen, las 5 categorías básicas son películas,
espumas, hidrocoloides, alginatos, y hidrogeles.

Terapia de presión negativa parece ser efectiva en las heridas posquirúrgicas.

Apósitos de humedad retentiva

El equilibrio de humedad implica la selección de la adecuada vestirse para absorber el exudado de

la herida sin embargo, mantener húmedo. Hay una amplia variedad de apósitos para heridas, van
desde más de los vendajes adhesivos en contra de apósitos biológicos complejos de ingeniería
con queratinocitos neonatales. Aderezos de humedad retentiva (MRD) tienen la humedad las tasas
de transmisión de vapor (MVTRs) de \ 35 g / m2 / hr para permitir la cicatrización de la herida
húmedo para heridas agudas, los beneficios de MRDs han sido claramente probado en las pruebas
hechas en clínicas. Una revisión sistemática de 99 estudios sobre MRDs también mostraron su
beneficio clínico en las tasas de curación inicial de heridas crónicas, con estos vendajes de
compresión, además es más rápida que la compresión solo en ulceras venosas. Estos apósitos
son también es rentable en VLU atención a pacientes crónicos teniendo en cuenta todo factores
(por ejemplo, el costo de los materiales, de enfermería, y los viajes tiempo). Los 5 tipos básicos de
MRDs son películas, espumas, hidrocoloides, alginatos, e hidrogeles (Tabla IV).

Las películas son hojas transparentes finas, elásticas de poliuretano que se adhieren con el acrílico
para la piel pero son gas permeable. Las películas son la elección de vestirse para los donantes
sitios de injertos de piel de espesor parcial y también puede ser utilizado en espumas en las
heridas quirúrgicas agudas son bilamelado apósitos compuestos de poliuretano hidrófobo láminas
de espuma con una superficie hidrófila a evitar fugas y contaminación bacteriana. Estas puede
proporcionar el acolchado sobre prominentes en heridas ósea y son adecuados para leve a
moderadamente exudativa heridas. La eliminación de los apósitos de espuma puede requerir
remojo con una solución salina si la herida no es muy grande. Los hidrocoloides son vendajes
suaves compuesto de una matriz adhesiva que contiene carboximetilcelulosa, pectina, gelatina y
unido a un soporte de película de espuma de poliuretano. La herida exudada interactúa con el
hidrocoloide para formar un gel amarillo, promoviendo el desbridamiento autolítico. Estos apósitos
se ajustan bien, lo que facilita la adopción por los pacientes, y que son útiles para heridas con
cantidades leves de exudado. Debido a que son a prueba de agua que pueden ser usados durante
el baño o la natación pero puede crear maceración en los bordes. En varias meta-análisiss, las
heridas tratadas con hidrocoloide apósitos mostraron estadísticamente significativa mejora en
comparación con la gaza estéril. Hidrocoloides deben aplicarse con generosa inmersión para
evitar rodadura en las esquinas, es decir para que no toque la piel sana y, una vez colocado de
forma segura, se puede dejar durante 2 a 4 días. Para evitar maceración, una capa de vaselina o
de óxido de zinc pasta se puede aplicar alrededor de los márgenes de la herida.

Los alginatos son apósitos altamente absorbentes compuestos de polisacáridos celulósicos

derivados a partir de algas o algas. Pueden intercambiar calcio para de sodio para absorber el
líquido y también tienen hemostático propiedades. Son láminas esponjosas secas que se
convierten húmedos a medida que absorben el drenaje. Los alginatos son ideales para heridas
muy exudativas y no debe ser utilizado para las heridas secas o mínimamente exudadas. Los
hidrogeles están compuestos de 96% de agua dentro de una red de polímero hidrófilo reticulado.
Son disponibles como geles líquidos, que pueden ser chorros en una herida, o como hojas que se
pueden colocar sobre la herida superficie. Ellos son los más adecuados para pieles secas,
necrótico heridas. Pueden ser refrescantes y calmantes para los pacientes, especialmente si la
herida es dolorosa.

Colocación de apósito

Algunos apósitos son adherentes, tales como hidrocoloides y películas; otros requieren un apósito
secundario para mantenerlos en su lugar. Esto se puede lograr con una envoltura de gasa seguida
de una compresión elástica envolver, tal como un vendaje ACE o Coban (3 M, Minneapolis, MN). Si
se desea más compresión, una envoltura de arranque o de múltiples capas de compresión Unna
(Fig 3) puede ser usada. Las capas de Unna han impregnado con óxido de zinc en gasa enrollada
que se puede aplicar con la rodilla flexionada y se envolvió herméticamente, la superposición de
cada capa en un 50% con cada vuelta, para crear una superficie lisa, firme vendaje de compresión
que termina justo debajo de la rodilla.

Fig 3. Múltiples capas de vendaje de compresión.

Figura 4. La terapia de presión negativa en la herida aguda. (Cortesía Gloeckner de María, RN).

Aspiradora de cierre asistido por vacío.

La aspiradora de cierre asistido por vacío o presión negativa terapia, se ha utilizado en la gestión
crónica de heridas, incluyendo úlceras del pie diabético (úlceras del pie diabético), la presión
úlceras, y en las heridas agudas, tales como traumática heridas, heridas quirúrgicas, y colgajos e
injertos de piel (Fig 4). El mecanismo de acción exacto es desconocido, pero la creación de un
ambiente húmedo, la reducción de edema, reducción en el tamaño de la herida, la estimulación de
la angiogénesis, y la formación de granulación tejidos han sido todos atribuido a la presión negativa
de la terapia. Un ensayo aleatorizado prospectivo encontró no hay diferencia en la carga total de
bacterias en las heridas tratados con cierre asistido por vacío convencional frente
tratamiento gasa húmeda; sin embargo, las heridas tratado con vacío tenían una reducción
significativa de superficie y aumento del ritmo de la sanación de la herida. Una revisión Cochrane
sugiere que la presión negativa terapia puede ayudar cierre de la herida en pacientes con
postoperatorias heridas de pie diabético en comparación con los aderezoshúmedos; otras heridas
posquirúrgicas puede también ser beneficiadas de la terapia de presión negativa, pero los datos
son insuficientes para apoyar su uso general.

BORDE DE LA HERIDA

Puntos clave

Sustitutos de la piel biológicos imitan la arquitectura de la piel normal y activar la cicatrización

cascadas dentro del paciente.

Las 3 categorías principales de la piel biológica sustituta incluyen epidérmico, dérmico, y

combinación dermoepidérmica construye.

El oxígeno hiperbárico es más útil en pacientes con úlceras del pie diabético.

El gel de becaplermina está aprobado por la Alimentos y la Administración de Drogas de los

Estados Unidos para el tratamiento de úlceras del pie diabético.
El avance de los bordes de la herida requiere ningún abordar no sólo los factores locales, sino
también sistémicas. La revitalización requiere un buen vascularizado lecho de la herida, el oxígeno
y los nutrientes adecuados, el control de enfermedades sistémicas, tales como la diabetes mellitus,
y tratamiento de la enfermedad subyacente, como la crónica insuficiencia venosa o enfermedad
arterial. Una variedad de dispositivos de apósitos biológicos a oxígeno hiperbárico cámaras y
control de enfermedades crónicas debe ser considerado en estos pacientes.

Aderezos bioingeniería

Desde la década de 1970, los apósitos de bioingeniería tienen evolucionado hasta convertirse en
un complemento viable a la tradicional apósitos para heridas, en particular para difíciles de sanar
venosa y úlceras diabéticas. Estos apósitos utilizan componentes de la piel humana o animal para
imitar la arquitectura de la piel normal. Dichos apósitos tienen todavía para remplazar los injertos
de piel, pero son menos traumáticas que la creación de sitios de donantes. Estos apósitos no sólo
optimizan el entorno de la curación mediante la sustitución de la perdido barrera epidérmica y la
creación de una herida húmeda cama, sino también proporcionar un andamiaje estructural y suelte
factores que estimulan su sanación. Los apósitos de bioingeniería pueden clasificarse en 3 grupos:
la epidermis, la dermis, y la combinación construcciones dermoepidérmicas (Tabla V). Lo único que
cultivó auto-injerto epidérmico que se encuentra actualmente disponible en el mercado y ha sido
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) es Epicel
(Genzyme Corporation, Cambridge, MA). Los fabricantes creen que algunas culturas keratinoycte
autólogas han obtenido a partir de una muestra de biopsia de pacientes ser lo suficientemente
grande como para injertar en el paciente dentro de 16 a 21 dias.Epicel ha limitado el uso clínico
como ''Dispositivo de uso humanitario '' único y sigue siendo un complemento de injerto de
espesor parcial en heridas con quemaduras dérmicas y construcciones que se utilizan con
frecuencia tanto en heridas agudas como crónicas, particularmente en quemaduras. Biobrane
(UDL Laboratories, Rockford, IL) es un temporal apósito construido de una malla de nylon
recubierto con colágeno porcino y de fibroblastos humanos de células recién nacidas y unido a
una membrana de silicona semipermeable.

Se utiliza como un apósito en quemaduras superficiales antes o en lugar de vendajes

convencionales, Integra (Vida Integra Ciencias; Plainsboro, NJ), es una construcción de dos capas
que consiste en una matriz de tipo I bovino y colágeno condroitina-6-sulfato (un glicosaminoglicano
de cartílago de tiburón) cubierto por una silicona temporal hoja epidérmica. Los poros en el
constructo permiten migración de células endoteliales del propio paciente y fibroblastos. Como una
herida se cura, la lámina de silicona es retirado y un auto-injerto de espesor parcial y de delgada
ubicación. Este vendaje se utiliza en quemaduras parciales o de grosor completo, en la
reconstrucción de tejido blando por encima tendones expuestos, las articulaciones y los huesos, y
en la crónica vasculares y úlceras por presión. OASIS Matrix (Smith & Nephew, Andover, MA) se
deriva de porcino pequeña submucosa intestinal y está indicado para su uso en una variedad de
heridas, incluyendo venosa, la presión, diabética úlceras y heridas vascular crónicas.
DERMAGRAF (Organogénesis Inc, Canton, MA) es una matriz dérmica compone de
metabólicamente activo fibroblastos humanos de prepucio neonatal sembraron sobre un andamio
de malla de poliglactina bioabsorbible. Este apósito biológico está actualmente aprobado por la
FDA para el tratamiento de úlceras del pie diabético de espesor total actual de [6 semanas y sin
tendón expuesto, músculo, cápsula de la articulación o hueso. Dermagraft se suministra como un
espécimen crio conservados en una bolsa transparente que contienen uno 2- 3 3-en, la aplicación
de un solo uso y debe ser almacenado a 758C antes de su aplicación. En un centro ensayo de
314 pacientes con úlceras del pie diabético, el 30% alcanzó completa la cicatrización de heridas
con Dermagraft comparación con 18,3% en el control de grupo DERMAGRAF tiene
anecdóticamente sido utilizado para las úlceras venosas, pero no tiene aprobado por la FDA para
esta indicación. En construcciones de piel de dos capas (BSC) han sido particularmente exitosos
en pacientes con úlceras venosas y diabéticas. Apligraf (Organogénesis Inc), fue el primer
producto disponible en el mercado de este la naturaleza, que contiene una capa de queratinocitos
diferenciados y una dermis sintéticos creados a partir de bovino colágeno de tipo I y fibroblastos
humano. Tanto celular tipos de este producto se generan a partir humana prepucio neonatal. BSC
se suministra como un disco circular que es de 75 mm de diámetro y aproximadamente 0.75- mm
de espesor, y que es fácilmente asegurado en su lugar sobre heridas crónicas y remplazado cada
pocas semanas hasta la úlcera se haya curado (Figura 5). En 1 ensayo clínico de 120 pacientes
con VLUs presentes en [12 meses, el 47% de las BSC pacientes frente al 19% de los pacientes del
grupo control tenían el cierre completo de la herida después de 5 aplicaciones. Del mismo modo,
en 208 pacientes con úlceras del pie diabético, el 56% de BSC Los pacientes alcanzaron la
curación de la herida frente al 38% de control. En la actualidad, el producto está aprobado por la
FDA para el tratamiento de VLUs de [4 semanas ' duración y úlceras del pie diabético de [duración
de 3 semanas. Anecdóticamente, se ha utilizado en quemaduras tratados con mallados auto
injertos de espesor parcial, heridas agudas quirúrgicas se dejaron cicatrizar por segunda intención,
y en pacientes con epidermolisis bullosa, aplasia cutis congénita, poliarteritis nodosa, la
sarcoidosis, livedoide vasculopatía y gangrenosum pioderma.

Enfoques novedosos tópicos

Regranex gel de 0,01% (HealthPoint Biotherapeutics, Fort Worth, TX) contiene becaplermina, un
recombinante derivado de plaquetas factor de crecimiento humano, y es aprobado por la FDA para
el tratamiento de úlceras del pie diabético (Tabla VI). Este agente tópico es una opción para los
pacientes que no son sensibles a la descarga conservadora y la terapia de desbridamiento de
úlceras del pie diabético. En los ensayos clínicos, heridas diabéticas tratadas con derivado de
plaquetas factores de crecimiento mostraron un aumento del 43% en la incidencia de cierre
completo de la herida en comparación con gel placebo. Si bien el costo es alto, la
reducción en el tiempo de curación puede hacer becaplermina más económico y efectivo, datos
posteriores a la comercialización sugieren que los pacientes diabéticos que utilizan [3 tubos del gel
tienen un mayor riesgo de mortandad debido al cáncer. Promogran (Johnson & Johnson,
Somerville, NJ) se compone de una mezcla de colágeno y celulosa oxidada regenerada y
promueve sanación a través de la inhibición de las proteasas en un estudio aleatorizado de heridas
expuestas al microambiente y dicho ensayo controlado encontró que era ligeramente Promogran
superior a la gasa humedecida en la curación de DFUs. Promogran se ha utilizado en el
tratamiento de las úlceras venosas, pero la evidencia adicional se necesita para soportar más
amplio uso clínico. MatriStem (ACell, Columbia, MD), una extracelular matriz derivada de la vejiga
urinaria porcino, es disponible en forma de lámina y ha demostrado clínica efectividad en series de
casos limitado de crónica de heridas abiertas. Epifix (MiMedx, Marietta, GA) es uno de los
productos disponibles se aplica tópicamente en la membrana amniótica como hojas y se compone
de deshidratado amniocentesis humana / membrana corion aloinjerto con una sola capa de células
epiteliales, un sótano membrana, y un tejido conjuntivo avascular en una matriz de usos clínicos
con heridas crónicas que apenas se han comenzando a explorar. El vendaje Cutimed Sorbact
(BSN Medical, Hamburgo, Alemania) ofrece un innovador enfoque para reducir la carga biológica
de la herida. Compuesto de cloruro de dialkylcarbomol, se une a las bacterias a través de
interacciones hidrófobas. Las bacterias se eliminan posteriormente con aderezo y sus cambios son
notorios de inmediato.

La figura 5. Apligraf en una herida en la pierna.

Oxigenoterapia hiperbárica

La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) se define como el uso de oxígeno al 100% a presiones

superiores a 1 atmósfera, que mejora la saturación de oxígeno en el la sangre en forma de
oxyhemoglobina. La hipoxia promueve la cicatrización de la herida a través de un aumento de los
factores de crecimiento y la producción de óxido nítrico, que libera progenitoras endoteliales
células, OHB ha sido utilizado para las heridas crónicas, mal curación heridas, heridas agudas y
úlceras del pie diabético. Una sistemática revisión encontró un menor riesgo de amputación mayor
y mejora de la cicatrización de la herida en pacientes con úlceras del pie diabético que fueron
tratados con OHB en terapia. Una reciente revisión sistemática encontró pruebas suficientes para
apoyar el uso del TOHB para heridas agudas en quirúrgica o traumáticas. El uso de TOHB también
está limitado por el costo del transporte y el acceso a las unidades de terapia.

ESPECÍFICO DE LA ENFERMEDAD ADMINISTRACIÓN MÉDICA

PUNTOS CLAVE

La terapia de compresión es la piedra angular de tratamiento de las úlceras venosas.

Descarga de presión con el calzado adecuado y contactos de fundición, la corrección de la
enfermedad arterial, tratamiento de la infección, y la herida desbridamiento son pilares de pie
diabético tratamiento de la úlcera.
Reposicionamiento frecuente con apoyo especializado superficies y colchones reductores de
presión son intervenciones clave en el tratamiento y prevención de las úlceras por presión.

Específica de la enfermedad, el tratamiento médico de las enfermedades crónicas heridas se

discuten a continuación. Las estrategias de tratamiento, su uso, y su sensibilidad bacteriana se
muestran en la Tabla VII.

Úlceras por presión

El tratamiento de las úlceras por presión o por decúbito se dirige en las intervenciones que reducen
la presión, cizallamiento fuerzas, la fricción y humectación excesiva, la enfermedad subyacente
debe ser abordada, incluyendo la nutrición y la hidratación. La úlcera Nacional Presión Grupo
Asesor establece que se prefieren MRDs porque los apósitos de gasa pueden pegarse a las
heridas, causando dolor con cambios frecuentes de vendaje, reposicionamiento cada 2 horas es
uno de los núcleos elementos de tratamiento y prevención de úlceras por presión en superficies de
apoyo especializados, tales como espuma o almohadillas de piel de oveja, colchones reductoras
de presión, y cubiertas de colchón se utilizan para aumentar el área de distribución de la presión, lo
que minimiza el riesgo de la formación de la úlcera. Además, la protección de la herida de la
suciedad incidental con la piel tópica protectores pueden ayudar a prevenir las úlceras por decúbito
que se encuentran en el sacro.

Las úlceras venosas

La terapia de compresión, ya sea con graduado medias de compresión o vendajes de compresión

es el tratamiento central para ulceras venosas en una revisión sistemática en 2012 determinó que
la compresión mejora las tasas de curación en comparación con ningún compresión, que los
dispositivos de componentes múltiples son superiores a dispositivos de un solo componente, y que
dispositivos de compresión con un componente elástico pueden ser superiores a las aparatos
inelásticos. Se debe tener precaución con los tratamientos de compresión en el contexto de la
insuficiencia cardíaca congestiva, en los pacientes ancianos o frágiles, y en pacientes con severa
enfermedad arterial y envolturas de compresión de múltiples capas para trabajar bien y
adecuadamente cuando los pacientes están en la fase activa de tratamiento; Las medias de
compresión hasta la rodilla en 30 mm Hg son los más adecuados para prevenir la recurrencia de
pacientes cuya úlceras hayan sanado, pruebas a largo plazo sugieren que la cirugía venosa
superficial puede ser beneficioso en la prevención de la recurrencia de la úlcera en pacientes con
reflujo superficial aislado o mezclado con reflux profundidad superficial y segmentaria.
Hay algunas pruebas para apoyar el uso de cadexomer yodo en VLUs promover su sanacion. La
mezcla topical eutéctica 5% de los anestésicos locales (Lidocaína / prilocaína crema) también se
ha demostrado en un estudio multicéntrico, controlado con placebo para significativamente reducir
el dolor asociado con el desbridamiento de venosa crónica y ulceras arteriales, la pentoxifilina
sistémica es un adyuvante útil terapia para las ulceras venosas. Una revisión Cochrane de 2012
encontro que pentoxifilina no solo o en combinación con terapia incluye la compresión de curación
de las úlceras venosas en comparación con el placebo. El más comúnmente reportado con sus
efectos adversos de la pentoxifilina en el tratamiento gastrointestinal.
Las úlceras arteriales

Un estudio aleatorizado evaluó Asuntos de Veteranos el éxito de la terapia conservadora en

pacientes que tenía un índice de tobillo y branquias documentado \ 0,9 pero un nivel de oxígeno
transcutáneo del [30 mm Hg. Ellos encontraron que la terapia conservadora, que incluido apósitos
para heridas y amputaciones menores, curadas más de dos tercios de las heridas presentes en el
studio y que requiere '' tarde 'revascularización' no aumentó el riesgo de mortalidad o
amputaciones. Una revisión de tratamientos para las úlceras arteriales en las piernas encontró que
no existían suficientes pruebas para validar una practica particular desde nuestra experiencia,
lidocaína tópica 1% a 2% de gel aplicado una a dos veces al día puede aliviar el dolor de la úlcera
mientras los pacientes están esperando a ser revascularizados.

Ulceras diabéticas

Los elementos estándar de tratamiento para los diabéticos úlceras incluyen desbridamiento a
fondo, la restauración de perfusión vascular, buen cuidado de heridas, alivio de presión, y la
infección control. Ningún estudio ha mostrado beneficio para cualquier tipo de apósitos
particulares, pero MRDs se anuncio. Para úlceras del pie diabético, hay múltiples tratamientos
aprobados por la FDA, incluyendo factores basados en el crecimiento derivado de las plaquetas
becaplermina gel (Regranex), constructores de piel de dos capas (Apligraf), y la membrana bio-
absorbible con fibroblastos humanos (DERMAGRAF). La reducción de presión se puede lograr con
Total yesos de contacto, andadores emitidos, y la zapata removible con modificaciones, tales como
zapatos terapéuticos y pies planos, así como moldes de contacto totales (también llamados no
yesos extraíbles) son moldes que rodean la pierna y redistribuyen menor presión a la totalidad del
pie. La evidencia existente sugiere que yesos no extraíble son superiores a los desprendible. La
combinación de los moldes no extraíbles, además quirúrgica alargamiento del talón de Aquiles
puede ser superior a la yeso solo, una férula de contacto total se debe evitar en pacientes con
enfermedad arterial periférica grave o la revascularización en curso debe ser infecciosa, si es
necesario realizarlo para reducir la incidencia, la evidencia sugiere que amputación agresiva por
intervenciones quirúrgicas, incluyendo el desbridamiento quirúrgico y la amputación local limitada,
pueden reducir el riesgo de amputación por encima del tobillo.

Úlceras malignas

En las úlceras malignas con pacientes, el objetivo es mantener la herida cómoda, limpia y libre de
infección fungosas heridas malignas son a menudo ya excesivamente húmeda y puede requerir
vendajes que absorben exudado, tal como un alginato, metronidazol tópico gel o aderezos a base
de carbón pueden ayudar a controlar el olor con dichos aderezos no adherentes que contengan
silicona, tales como Mepilex (M € olnlycke Cuidado de la Salud, Gotemburgo, Suecia), también
puede ser una solución práctica para evitar que se pegue a la herida. Un repaso a agentes tópica
Cochrane y apósitos para heridas fungosas malignas han encontrado que la miltefosina al 6%
(Miltex; Asta Medica, Frankfurt, Alemania), aplicado como un fluido a pequeña
heridas en el pecho, pueden retardar la enfermedad. Este agente citostático ha demostrado que
tópicamente es lento en las heridas del pecho aunque evita evitar los efectos secundarios de la
aplicación sistémica.
Úlceras reumatológicas

Úlceras inflamatorias causadas por el sistema inmunológico desregulación puede convertirse

rápidamente expansiva que no cicatriza heridas. Estas heridas más profundas veces requieren
apósitos para controlar el exceso exudativa, tales como alginatos o almohadillas de espuma. Si
ellos son secos y necrótico, apósitos de hidrogel mejorar eficazmente desbridamiento autolítico y la
comodidad del paciente. El tratamiento sistémico de las úlceras reumatológicas pueden incluir el
sistema de escalas de inmunosupresora no limitado a la prednisona, ciclosporina, azatioprina,
micofenolato mofetil, y necrosis del tumor inhibidores del factor, como el infliximab.

El mal estado nutricional

Inadecuadas total de ingesta de proteínas limita la cicatrización de la herida. Los pacientes con
úlceras por presión que se alimentan con dietas altas en proteína, mostraron una curación más
rápida en sus úlceras en comparación con la dieta baja en pacientes. Un ensayo controlado
aleatorio encontró que entre a largo plazo se deben de cuidar los residentes, los suplementos de
proteínas aproximadamente el doble de la tasa de curación de la úlcera en el grupo de tratamiento
comparado con el control de grupo. Además, la corrección de las deficiencias de vitaminas C, A y
zinc puede conducir a la mejora de la herida curación en aquellos con dietas restrictivas o
antecedentes de cirugía de bypass gástrico. En conclusión, los dermatólogos pueden beneficiarse
siguiendo el formato de hora para la curación crónica de las heridas junto con la consideración
sistémica subyacente de las enfermedades que aquejan al paciente.