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ANTIDEPRESIVOS EN OBSTETRICIA

Hoy sabemos que todos los psicofármacos atraviesan la placenta, llegan al líquido amniótico y se
encuentran en la leche materna. La existencia de problemas éticos y metodológicos para la
realización de ensayos clínicos con psicofármacos en población embarazada, dificulta disponer de
evidencia suficiente sobre sus efectos teratogénicos, neonatales y neuroconductuales que nos
permitan administrarlos con total seguridad. En la práctica, sigue siendo válida la recomendación
de evitar en lo posible el uso de psicofármacos durante las primeras 12 semanas de gestación
(período de organogénesis), debido al riesgo de malformaciones.

También debe considerarse que los requerimientos de dosis de los fármacos antidepresivos se
incrementan durante la segunda mitad del embarazo debido a cambios fisiológicos
farmacocinéticos y farmacodinámicos

Cambios fisiológicos durante el embarazo que explican el incremento de los requerimientos de


dosis de psicofarmacos

CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA


ANTIDEPRESIVOS DE PRIMERA GENERACIÓN:

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): Se recomienda evitar el uso pues incrementan el


riesgo de defectos de nacimiento y la posibilidad de crisis hipertensivas; presentan una interacción
peligrosa con los agentes tocoliticos (terbutalina)

Antidepresivos tricíclicos:

o El valor de las concentraciones plasmáticas es relativo, solo algunos (nortriptilina, imipramina,


desipramina) muestran una relación concentración plasmática/eficacia terapéutica.
o Una importante causa de efectos adversos (confusión, delirio o problemas de memoria)
asociados a los antidepresivos tricíclicos es su acción bloqueante de los receptores
colinérgicos. La acción de estos compuestos sobre el sistema colinérgico es dependiente de la
dosis. No obstante, las reacciones adversas más preocupantes son las cardiovasculares, que
puede producirse con concentraciones terapéuticas.
o Pueden alterar el control de la glucemia por lo que se desaconseja en pacientes diabéticos.

En obstetricia:

Aún siendo considerados seguros durante el embarazo, están relacionados con síndrome neonatal
de abstinencia y toxicidad anticolinérgica. No son de elección, pero siempre debe considerarse el
riesgo de la enfermedad ante un eventual cambio de fármaco. Es preferible usar nortriptilina o
desipramina por ser menos anticolinérgicos y, al parecer, conllevan menor riesgo de hipotensión
ortostática.

Estos últimos se usaron en embarazadas y puérperas durante varias décadas y aún se utilizan
ocasionalmente. Algunos estudios iniciales sugirieron que aumentaban el riesgo de
malformaciones de extremidades, lo cual no fue confirmado posteriormente.

También se puede relacionar con un síndrome conductual en el recién nacido: cianosis, taquipnea,
taquicardia, irritabilidad, hipotonía, temblor, retención urinaria, obstrucción intestinal, dificultades
para la alimentación, sudoración profusa y abstinencia secundaria al rebote de la hiperactividad
colinérgica.

ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACIÓN:

Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS):

o Una de sus ventajas en comparación con los heterocíclicos es que, por lo general, el intervalo
de dosis eficaz para la mayoría de la población es más estrecho, con lo que desde las fases
iniciales se tiene mayor certeza de que se están empleando dosis adecuadas.
o La mayoría se fijan en aproximadamente un 90% a las proteínas. No obstante, las
interacciones farmacológicas por desplazamiento de otros fármacos son raras en individuos
físicamente sanos
En obstetricia:

En un estudio metaanalítico de seis estudios de cohorte, la tasa habitual de abortos espontáneos


fue de 8.7%. Pero si la mujer había sido tratada con antidepresivos ISRS, la tasa aumentaba a 12.4
% y el riesgo de tener un aborto espontáneo era 1.45 veces mayor, al margen del ISRS usado. El
uso de este tipo de antidepresivos durante el embarazo también se ha asociado a complicaciones
neonatales como parto prematuro y bajo peso al nacer, problemas neonatales (respiratorios e
hipotonía) hipoglucemia, cianosis, inquietud, convulsiones, Apgar bajo y necesidad de cuidados
especiales. Estos síntomas pueden asociarse a un efecto directo de estos medicamentos sobre el
producto o corresponder a manifestaciones del síndrome de descontinuación.

En 2006, Chambers y colaboradores publicó un estudio vinculando el uso de ISRS durante las
etapas tardías del embarazo a un incremento en el riesgo de Hipertensión Pulmonar Persistente
en el Recién Nacido (HPPRN). Pese a tratarse de un riesgo no confirmado, ese mismo año, la FDA
hizo una advertencia al respecto. Desde entonces, al menos seis trabajos se han centrado en el
estudio de esta asociación; tres de ellos indicaron que no había ningún vínculo mientras que otros
tres reportaron un aumento en el riesgo de HPPRN, con Odds Ratios de 2.4 a 6.1 (debe hacerse
notar, sin embargo, que dos de estos estudios se basaron en la misma base de datos de
pacientes). En 2012, la FDA analizó estos estudios y actualizó su advertencia, señalando que “dado
los resultados contradictorios, es prematuro sacar cualquier conclusión acerca de una posible
asociación entre el empleo de ISRS en el embarazo y la HPPRN”. Al respecto, Nonacs afirmó:
“Tomando en consideración todos estos estudios, los datos que avalan una asociación entre la
exposición a ISRS y la HPPRN es débil. En su conjunto, se encontraron 50 niños con HPPRN entre
25.000 expuestos a los ISRS durante el embarazo. Es importante hacer notar que aun si asumimos
un incremento modesto en el riesgo de HPPRN, el riesgo absoluto es extremadamente pequeño y
puede no justificar el evitar o discontinuar los antidepresivos antes del parto. Abstenerse de
indicar antidepresivos en mujeres con historias de depresiones recurrentes o graves, aumenta el
riesgo de depresión prenatal y postparto y puede no ser la opción más segura”

El efecto del uso de este grupo de antidepresivos por la madre durante el embarazo en el
desarrollo del niño no se había detectado previamente. Hay tres estudios de niños expuestos a
antidepresivos durante su gestación, seguidos por un espacio hasta de siete años sin que se
observaran alteraciones en su coeficiente intelectual, lenguaje o comportamiento. Sólo uno señala
que pudieran condicionar alteraciones sutiles en el desarrollo motor.

 Citalopram: existen pocos estudios sin asociación con malformaciones; por lo que se le puede
considerar como una alternativa de uso. Este fármaco se prescribe en forma amplia en Europa
para el embarazo y lactancia.

 Escitalopram: El escilatopram se usa para tratar la depresión y el trastorno de ansiedad


generalizada ([GAD, por sus siglas en inglés], preocupación y tensión excesivas que alteran la
vida cotidiana y duran 6 meses o más).

 Fluoxetina: es la que tiene más datos en estudios y reportes, no asociada con malformaciones
mayores; pero sí, con síndrome neonatal transitorio como otros antidepresivos. Si bien es la
que tiene mayor pasaje placentario, la evidencia disponible, la ubica como relativamente
segura en el embarazo.
En cuanto a la fluoxetina en la lactancia, se ha visto que dosis de 20-40 mg se traducen en
niveles plasmáticos relativamente bajos en el lactante, pero más altos que para otros ISRS. La
norfluoxetina, el metabolito activo de la fluoxetina, tiene una vida media muy larga, lo cual
pudiera explicar algunos reportes de efectos adversos en los neonatos descritos en la
literatura.

 Fluvoxamina: los estudios en animales han demostrado potencial fetotoxico con disminución
de la sobrevida neonatal. No se han realizado estudios bien controlados en seres humanos.
Por lo cual no se recomienda su uso en la gestación o lactancia a no ser que el criterio medico
disponga en base al riesgo beneficio.

 Paroxetina: Es el más anticolinérgico de los ISRS. Se aconseja individualizar la indicación de


tratamiento con paroxetina al existir datos controvertidos sobre el incremento de cardiopatías
septales fetales tras la exposición en el primer trimestre de embarazo. La razón es que durante
2005 y 2006 algunos estudios mostraron que los recién nacidos cuyas madres habían tomado
paroxetina en el primer trimestre del embarazo, tenían dos veces mayor riesgo de presentar
malformaciones congénitas cardíacas, más comúnmente problemas del septum ventricular. En
términos absolutos el riesgo es pequeño, 2 por cada 1.000 nacimientos, por lo cual no se
puede considerar que este fármaco sea un teratógeno mayor. Es más, un estudio que incluyó
1.174 neonatos provenientes de ocho centros distintos, reveló que no había un aumento en el
riesgo de malformaciones asociado al uso de paroxetina en el primer trimestre. Con todo,
desde hace años se están reportando casos de síndromes de privación neonatal de ISRS en
niños cuyas madres los han ingerido en el tercer trimestre, por lo que -independientemente si
se confirma o descarta el potencial teratogénico de la paroxetina- dicho fármaco no constituye
una buena alternativa durante la gravidez porque a menudo se asocia a síndrome de
discontinuación. Hace algunos años la FDA cambió a la paroxetina de categoría C, donde está
la mayoría de los antidepresivos, a categoría D. De los ISRS, este fármaco es el que menos pasa
a la leche materna y casi no se detecta

 Sertralina: es la que tiene menor pasaje placentario, podría ser una buena opción a pesar de
no tener muchos datos.
Mientras que en la lactancia; la sertralina ha sido relativamente bien estudiada: transferencia
de cantidades mínimas a la leche materna y se puede descartar la leche entre 8 y 9 horas
después de la última dosis para reducir la exposición. En una investigación reciente, se apreció
un 59% de respuesta en las que tomaron el medicamento en comparación a un 26% en las que
recibieron placebo. Las tasas de remisión fueron de 53 y 21%, respectivamente. Otro estudio,
que incluyó 95 casos, se abocó a analizar los niveles en la leche materna y las repercusiones en
el lactante, encontrando niveles bajos en la leche materna e indetectables en el plasma de los
niños. No se registraron efectos adversos en los lactantes expuestos. Tampoco se han descrito
cambios en el transporte central o periférico de serotonina en los lactantes cuyas madres
tomaron sertralina.

Se puede concluir que los ISRS (salvo, tal vez, la paroxetina) son una buena opción terapéutica y
suelen preferirse durante la gestación; representan una alternativa segura, incluso en el primer
trimestre del embarazo. De estos los más utilizados son la sertralina y la fluoxetina, seguidas de la
paroxetina y el citalopram.
Todos los psicofármacos son excretados en la leche materna (entran por difusión pasiva). Si bien la
paroxetina y sertralina son los antidepresivos de elección en la lactancia, si la madre ha sido
tratada con otro antidepresivo durante el embarazo (fluoxetina, citalopram y venlafaxina) se
puede realizar lactancia materna continuando con el mismo antidepresivo que en el embarazo.

Inhibidores selectivos de recaptacion de serotonina y noradrenalina (IRSN): Los datos disponibles


sobre la mayoría de los antidepresivos atípicos, que no son ISRS ni tricíclicos (entre los que se
incluyen duloxetina, mirtazapina y venlafaxina), son limitados y no sugieren, por el momento, un
aumento del riesgo de teratogénesis o efectos obstétricos o neonatales adversos asociados a su
uso durante el embarazo

 Venlafaxina: Puede asociarse en dosis mayores a presión arterial alta, y tiene mayor toxicidad
que los ISRS además de una mayor dificultad para descontinuar. Se asocia con un leve
aumento de abortos espontáneos. Asimismo, se ha asociado al final de la gestación con un
síndrome de mala adaptación neonatal (temblores, nerviosismo, hipertonía, alteraciones
digestivas, irritabilidad, distrés respiratorio) y con hipertensión pulmonar persistene en el
recién nacido.

 Duloxetina:

Otro antidepresivos:

 Mirtazapina: reportes aislados no lo relacionan con malformaciones.

 Trazadona: los estudios en animales han reportado malformaciones congénitas e incremento


en la incidencia de resorciones fetales; por lo cual, no se debe recomendar su uso en gestación
o lactancia.

 Bupropion: Durante el primer trimestre se ha asociado a malformaciones cardíacas fetales, por


lo que no se recomienda su uso en mujeres gestantes

OTRAS CONSIDERACIONES AL TRATAMIENTO:

 Dosis terapéutica: Por ejemplo, en un estudio realizado en el 2007, los hijos de las mujeres
tratadas con paroxetina a dosis altas mostraron mayor frecuencia de malformaciones
congénitas graves principalmente cardíacas.
 Tiempo de duración: En el caso de embarazo confirmado valorar la conveniencia de continuar
o no el tratamiento antidepresivo durante todo el embarazo, parto y lactancia; el riesgo de
tener un nuevo episodio depresivo durante el embarazo es cinco veces mayor si se suspende
el tratamiento que si se continúa. No se recomienda la retirada del tratamiento antidepresivo
en las últimas semanas de gestación, dado la baja toxicidad neonatal observada con la mayoría
de los antidepresivos y la posibilidad de síntomas de retirada y de recurrencia depresiva en el
posparto.
 Efectividad y tolerancia: Una vez evaluado el riesgo específico de cada fármaco antidepresivo,
se recomienda mantener aquel tratamiento antidepresivo que haya mostrado mayor eficacia
terapéutica, preferiblemente en monoterapia y a la dosis mínima eficaz para el tratamiento
del episodio
 Interacciones: por ejemplo, como el caso de los IMAOs que presentan una interacción
peligrosa con los agentes tocolitícos (terbutalina)

CONCLUSIONES:

o La depresión junto con la ansiedad es una de las enfermedades más frecuentes durante la
etapa perinatal.
o Sus efectos sobre la salud materna y las consecuencias sobre la gestación, el parto y el
neurodesarrollo justifican la necesidad de detección, evaluación y tratamiento.
o Las mujeres afectas de un trastorno depresivo, posiblemente no puedan prescindir del
tratamiento antidepresivo, y deberán conocer los riesgos que supone recibir el tratamiento
adecuado en cada una de las etapas de la gestación, parto, posparto y lactancia.

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