DENGUE Y CHIKUNGUNYA

DENGUE:

-Es una enfermedad epidémica que apareció en el país en los años 1989.

-2001 superó a los 85.000pacientes positivos y con 15 defunciones

-Es una enfermedad sistémica y dinámica, que dan inmunidad serotipo específica.

-La transmite el Aedes aegypti y el albopictus.

MOSQUITO:

1) Hábito domiciliario
2) Crecen en pozos de aguas blancas estancadas
3) Pican a cualquier hora del día pero generalmente a primera hora y las últimas de la noche.
VIRUS:
1) Familia Flaviviridae
2) Considerado arbovirus
3) 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4  cualquiera de los serotipos puede dar manifestaciones
hemorrágicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

-Tiene varias etapas:

1) Etapa febril: dura a partir del 1ero al 4to día, donde las temperaturas van a oscilar entre 38-39°C de manera
intermitente, el cual va a ceder con acetaminofén y no va a limitar la funcionabilidad del paciente. La clínica del
paciente va a transcurrir con: cefalea, dolor retro-ocular, artralgias. Mialgias, decaimiento y un poco de
deshidratación.

Laboratorio en esta etapa: solamente se verá un descenso del hematocrito, un índice de hemoconcentración
que va a estar conservado y se va a encontrar leve descenso de la cuenta blanca sin inversión de la formula y
los niveles de plaquetas se van a mantener aún en los límites normales. Si se hace serología en esta etapa de
la enfermedad, puede dar negativa y dar un falso negativo.

2) Crítica: Dura a partir del 5to-7mo día, que es la fase crítica de la enfermedad. Hay un descenso de la fiebre y
el paciente puede cursar hasta con hipotermia. La clínica ya con el descenso aparecerá el rash cutáneo que es
máculo-papular, que desaparece con la digitopresión, no tiene relación con petequias o equimosis; el paciente
tendrá decaimiento del estado general, taquicardia, taquipnea, deshidratación severa, puede existir hepato-
esplenomegalia, dolor abdominal y ciertos signos de sangrado muy escasos.

Laboratorio: se encontrará un aumento del hematocrito con una disminución brusca de las plaquetas,
prolongación de los tiempos de coagulación y algunas alteraciones de las pruebas hepáticas. La serología en
esta etapa a partir del 5to día habrá una serología positiva para IgM.

3) Recuperación: Comienza a recuperar su estado general, no habrá fiebre ni deshidratación, va a ir

desapareciendo el rash cutáneo, no hay persistencia de la cefalea, si apareció un poco de ictericia va a
comenzar a desaparecer. El paciente puede tener sobrecarga hídrica producto de iatrogenia médica.

Laboratorio: Comienza a presentar elevación de la cuenta blanca con normalización de la fórmula (a expensas
de segmentados y no de linfocitos) y va a empezar a aumentar las plaquetas. Tendrá anticuerpos contra IgM
positivo.
CLASIFICACIÓN DEL DENGUE:

1) Con signos de alarma

2) Sin signos de alarma
3) Dengue severo
4) Se clasifican a su vez en grupo A, B y C

GRUPO A: Son aquellos pacientes con dengue sin signos de alarma. Es el paciente que vive en áreas
endémicas, con fiebre de 1-2 o más días de evolución, sin tener ninguna comorbilidad asociada (faringitis,
amigdalitis, otitis, enfermedades respiratorias); tendrá náuseas, vómitos, puede tener exantema, mialgias y
artralgias que limitan un poco su funcionabilidad y en algunos pacientes se puede encontrar petequias con la
prueba del torniquete positiva. En este paciente es la primera fase de la enfermedad del dengue, la primera
etapa (la etapa febril).
GRUPO B: Con signos de alarma, es aquél paciente que aunado a todo lo que tiene el paciente A, se le va
asociar dolor abdominal, vómitos incontables, puede estar acompañada de gingivorragia, epistaxis, letargia,
hepato-esplenomegalia mayor de 2cms, esplenomegalia en algunos pacientes y en el laboratorio habrá una
hemoconcentración con descenso de la cuenta blanca.
DENGUE SEVERO O GRUPO C: Hay que tener en cuenta dependiendo del grado de dengue, si el paciente
tiene o no comorbilidades asociadas. Habrá escape de líquidos y fluidos a diferentes cavidades, habrá
derrames pleurales, ascitis, miocardiopatías, derrames pericárdicos, puede estar en síndrome de shock
hipovolémico o síndrome de shock por dengue. El paciente tendrá sangrados graves por sitios de veno-punsión,
orificios naturales, alteraciones de la menstruación en mujeres, puede haber hematuria franca y constante. Hay
daño severo hepático y renal, donde puede cursar con insuficiencia hepática aguda e insuficiencia renal aguda
donde hay alteraciones de las transaminasas y bilirrubina (lo que se escucha como “hepatitis por dengue”,
puede haber manifestación del SNC con alteraciones de la conciencia y alteraciones sensitivas, el paciente
puede llegar hacer una encefalitis y puede haber alteraciones cardíacas de manera de derrame pericárdico
donde existirá una miocardiopatía.

LABORATORIO:

1) ETAPA FEBRIL:

-Hemoglobina y Hematocrito: es el que va a decir junto con la densidad urinaria el estado de nutrición del
paciente y la evolución de la enfermedad a través del índice de hemoconcentración

-Verificar los leucocitos y su diferenciación (donde se encontrará una leve disminución de los leucocitos con un
leve aumento de los linfocitos)

-Plaquetas (normales en la etapa febril)

-PT y PTT normales

-Enzimas hepáticas normales

-Electrolitos normales

-Perfil renal normal

-Gases arteriales normales  no a todo paciente con dengue se le hará gases arteriales

-Perfil de orina con densidad urinaria solamente para evaluar la deshidratación del paciente.

2) ETAPA CRÍTICA:
-Una vez que el paciente pasa a la fase crítica de la enfermedad, en este paciente si se le pedirá gases
arteriales y electrolitos (porque ya existe daño a otro órgano clave).

- Habrá un aumento brusco del hematocrito, un descenso brusco de las plaquetas, leucocitos severamente
deprimidos con un aumento de los linfocitos en el hemograma

-Perfil hepático ligeramente aumentado

-Puede tener prolongación de los tiempos de coagulación que no aumenta 3 veces el valor normal del control

-Electrolitos pueden estar normales

-En algunos pacientes puede haber una insuficiencia renal aguda pre-renal por causa de la deshidratación
aguda que tiene el paciente

-Gases arteriales normales

-Densidad urinaria alta

3) GRUPO C QUE ES EL PACIENTE QUE ESTÁ EN SHOCK POR DENGUE:

-Índice Hb/Htto severamente alto

-Leucocitos estarán disminuidos francamente al igual que las plaquetas

-Perfil hepático donde la bilirrubina tiende a elevarse a expensad de la indirecta con unas transaminasas más
de 4 veces lo normal

-PT y PTT prolongados

-Electrolitos: Hipernatremia que es hipovolémica e hiperkalemia

-Perfil renal alterado con una insuficiencia renal aguda pre-renal

-Gases arteriales: acidosis metabólica

-En el examen de orina habrá una densidad urinaria aumentada.

¿CUÁLES SON LOS LABORATORIOS ESPECÍFICOS QUE SE LE DEBE PEDIR AL PACIENTE CON
DENGUE?

1) Pruebas virales: Son las que tramitan desde el día 0-3 de la enfermedad, a través de cultivo celular y a
través de la RT-PCR y el Antígeno NS1

2) Pruebas serológicas: >5días de la enfermedad, anticuerpos contra IgM-IgG antidengue

Sólo sirve para dar el diagnóstico, más no para dar el tratamiento.

¿CUÁL ES LA VALORACIÓN CLÍNICA QUE SE DEBE HACER EN EL PACIENTE CON DENGUE?

GRUPO A GRUPO B GRUPO C  en Shock

EXTREMIDADES Normales, temperatura Frías Frías y húmedas
normal
FC Normal Aumentada Disminuida
FR Normal Aumentada Profunda y polipneica
T/A Normal Normal o aumentada Descenso progresivo y
brusco de la T/A
LLENADO CAPILAR <2seg Se hace mayor de 2seg Muy prolongado
NIVELES DE CONCIENCIA Estará alerta Está de una fase vigil a De estupor a coma
somnolencia
PULSOS Fuerte y simétricos Débil y filiforme Débil o ausente

-Al paciente del grupo A se va a tratar de manera ambulatoria la diuresis de estos pacientes es de 1cc x
hora

-Al paciente del grupo B se debe hospitalizar

-Al paciente del grupo C

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?

-Depende del grupo y de las comorbilidades que tenga el paciente

-GRUPO A:

a) Manejo de manera ambulatoria

b) Laboratorio cada 24 horas

c) Hidratación es vía oral, debe aproximadamente beber 8 vasos diarios de 250cc de agua

d) Tratamiento antipirético: acetaminofén o paracetamol de 500-1000mg C/6horas con dosis máxima diarias de
4grs.

NOTA: El paracetamol y acetaminofén tienen metabolismo hepático y si el paciente tiene toque hepático se
debe tratar de disminuir o prolongar la toma de esas dosis o si existe una comorbilidad asociada (cirrosis
hepática o antecedentes de hepatitis)

-GRUPO B:

1) Tiene signos de alarma pero sin comorbilidad asociada:

a) Solución cristaloide 10ml/kg en la 1 hora Solución 0.9% o Ringer Lactato

b) Diuresis < 1ml/kg/hora se repite la carga

c) Diuresis > 1ml/kg/hora hidratación 5-7 ml/kg/hora por 2-4 hora, luego se vuelve a evaluar al paciente de 2-
4horas y se decide si se le da un mantenimiento que es a 2cc/kg/hora para 24horas con controles cada 4horas.

2) Con signos de alarma con condición asociada  depende de la condición:

a) Hidratar al paciente con una sola carga de solución salina 0.9% o Ringer Lactato a 10 ml/kg/hora

b) Evaluar horariamente diuresis

c) Esquema de mantenimiento igual al grupo A

-GRUPO C: tiene shock por dengue

a) La primera carga de hidratación es con Solución 0.9% a razón de 20cc/kg/hora por 15-30 minutos, ver si
desaparecen los signos o no de shock
b) Si no desaparecen los signos de shock se debe repetir hasta una segunda y tercera vez (no se debe dar más
de 3 veces)

c) Si desaparecen los signos de shock se pasa a una hidratación de 5-7 cc/kg/hora durante 6 horas con la
evaluación horaria de hemoglobina, hematocrito y diuresis

d) Si al paciente no desaparecen los signos de shock, a pesar de ya darle los bolos, se inicia un bolo de Coloide
de 10-20 cc/kg/hora durante 30 minutos, se le hace el uso de amina o dobutamina, dependiendo del grado de
insuficiencia renal del paciente.

¿En qué momento se trasfunde? Primero se expande al paciente, se ve si responde o no al shock y si no

responde es cuando se va a empezar a trasfundir.

¿Qué se debe trasfundir?

1) Frio-precipitados para mejorar los tiempos de coagulación

2) Una vez mejorado los tiempos de coagulación puede comenzar a mejorar el paciente

NOTA: No se trasfunden plaquetas inmediatamente porque se tiene una carga viral alta y lo que genera es más
consumo de las plaquetas que se están colocando y el paciente va a empeorar el cuadro. No se debe colocar
nada de AINES, diuréticos, aspirinas, profenid, ketoprfeno, corticoesteroides en este tipo de pacientes, cataflan
y novalcina está contraindicado si el paciente no está hidratado.

Cuando le paciente está hidratado si se le puede colocar una dosis STAT de novalcina o dipirona. Se debe
prohibir el uso de vías intramusculares porque aumentará los hematomas.

 MEDIDAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DENGUE:

-Aislamiento del paciente con mosquitero

-El paciente tiene protección serotipo específica, es decir, que se puede contagiar de los otros serotipos de
dengue.

-Sólo le causa protección 1 semanas, si en esa semana no se cuidó y viene otro mosquito se puede infectar de
nuevo con otro serotipo de dengue.

 CHIKUNGUNYA:

-Es una enfermedad vírica y endémica proveniente de África, Sureste Asiático y subcontinente indico

-2013 aparecieron los primeros brotes en las Américas e Islas del Caribe y en Venezuela apareció en el 2014

-Su nombre proviene de la lengua de Tanzania que significa “doblarse del dolor”

-Período de incubación de aproximadamente 3-7días con un rango hasta 12 días

-Alfavirus Familia Togaviridae

-Vector: Aedes albopictus y aegypti

-Transmisión: picadura del mosquito

-No se transmite al feto, tiene alta incidencia en abortos espontáneos en madres que han tenido la enfermedad
-Tiene riesgo de transmisión alta en el período intraparto

CLINICA:

-AGUDA:

a) Fiebre de 39-40°C continua o intermitente, cede con acetaminofén

b) Artralgias severas y simétricas predominantemente en manos y pies

c) Cefalea

d) Mialgias, vómitos, edema, rigidez

e) Decaimiento del estado general, mucha fatiga y tiene imposibilidad hasta para la marcha

-SUBAGUDA:

a) Poliartritis distal

b) Tenosinovitis hipertrófica

c) Trastornos vasculares: fenómeno de Raynod

d) Fatiga, depresión, debilidad

e) Abundante edema en las muñecas, interdigitales, rodillas, tobillos

-CRÓNICA:

a) Artralgia inflamatoria

b) Artropatía/artritis destructiva

c) Fatiga

d) Depresión

-Otra cosa importante es la aparición del rash en los pacientes con Chikungunya, está con la fiebre presente,
es máculo-papular, desaparece con la digitopresión, simétrico, no respeta cara, palma de las manos y plantas
de los pies (el dengue si lo respeta)

MANIFESTACIONES ATÍPICAS DEL CHIKUNGUNYA:

-Neurológicas: meningitis, encefalitis, convulsiones, síndrome cerebeloso, neuropatía, parálisis

-Oculares: neuritis óptica, iridiociclitis, retinitis, uveítis

-Cardiovascular: miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias

-Renal: nefritis, insuficiencia renal aguda

-Dermatológicas: hiperpigmentación fotosensible, dermatitis vesiculobulbosas.

 LABORATORIO:

-Hb/Htto, transaminasas, orina estarán normales.

1) Pruebas virológicas:
-Día 1-3 RT-PCR positivo. Aislamiento positivo
-Día 4-8 RT-PCR positivo. Aislamiento negativo
-Día 8 RT-PCR negativo. Aislamiento negativo
2) Pruebas serológicas:
-Día 1-3 IgM negativo
-Día 4-8 IgM positivo
-Día 8 IgM positivo

 TRATAMIENTO:
1) AGUDA:

-Reposo

-Hidratación oral

-Acetaminofén o paracetamol

-AINEs o Morfina

-Corticoesteroides de corto plazo

-No aspirina

2) SUBAGUDA:

-Terapia prolongada antiinflamatoria

-Corticoesteroides de corto o intraarticular

-Terapaia tópica con AINEs

-Metrotrexato