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ANAMNESIS
TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL LENGUAJE
I. INDIVIDUALIZACION.
Nombre de Alumno:
Fecha de Nacimiento: __________________ Edad Cron: ____________
N° de RUT:
Dirección Particular:
Teléfono:
Escuela: ____________________________ Curso: ________________
Asiste a Grupo Diferencial: _____________ Asiste a PIE: ___________
Asistencia a clases: BUENA REGULAR MALA
Asistió a otro establecimiento antes: SI NO
Si asistió a otro establecimiento, desde cuando:
Niveles Cursados:
Los antecedentes son entregados por:
Relación del informante con el menor:
Tratamientos médicos que se realiza el menor:
Consultorio al que pertenece:
RELACION
ESTADO
CON EL NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD ACTIVIDAD
CIVIL
MENOR
Embarazo planificado: SI NO
Presencia de enfermedades durante el embarazo: SI NO
Cuales:
Presencia de síntomas de pérdida: SI NO
Mes:
Cuales:
Medicamentos ingeridos:
Embarazo de término: SI NO
Semanas:
Otras observaciones (ej. Madre fumó durante el embarazo, consumo de
alcohol, estado nutricional):
Edad de marcha:
Edad de primeras palabras (diferentes de mama y papa):
Primeras palabras emitidas:
Edad de frases de dos elementos:
Edad del control de esfínter diurno:
Edad del control de esfínter nocturno:
Hospitalizaciones: SI NO
Fecha de Entrevista:
___________________________
NOMBRE Y FIRMA
DEL PROFESIONAL RESPONSABLE