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Gabriel Genise
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Análisis de las relaciones entre resiliencia y factores de personalidad en población adolescente de CABA y GBA View project
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Gabriel Genise *
Resumen
REVISTA ARGENTINA
Vol. XXIII 2 AGOSTO 2014 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA
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les y déficits en comportamientos prosociales tales mía empírica, es más común en niños que en niñas
como conductas confortables y relacionadas con a la edad de 6 años, la proporción encontrada es de
compartir. Esto se debe a que la falta de habilidades 4:1. En la adolescencia la diferencia no es tan signifi-
sociales transforman a las conductas oposicionistas cativa, la misma es de 2:1 (López Soler, Castro Sáez,
en conductas funcionales para elicitar atención de Alcántara López, Fernández Fernández y López Pina,
otros en ausencia de las primeras (Dadds, 1987). El 2009).
factor más próximo a la experiencia cotidiana del El paso previo a cualquier intervención psico-
niño es el comportamiento de los padres en la in- social, consiste en diferenciar si la conducta de un
teracción con él. Una tarea de los padres es propor- niño se enmarca en una variante de normalidad o
cionar un ambiente seguro, cálido y afectuoso en el bien se debe considerar patológica teniendo en
que se fomenta la individualidad del niño y, en el cuenta los parámetros de persistencia, frecuencia e
caso de los adolescentes, que facilite la exploración, intensidad. No todos los niños con mala conducta
de las nuevas potencialidades físicas, cognitivas y son niños con TND. La mayor parte de las conductas
sociales. Otra tarea es la de establecer y hacer cum- disruptivas se dan de forma habitual en niños sin
plir las reglas y normas razonables y supervisar las psicopatología identificable. En realidad, las malas
actividades de sus hijos. El fracaso de los padres en conductas forman parte de la conducta normal de la
estas tareas también se relaciona con problemas de infancia. En estos casos el abordaje consiste simple-
conducta adolescente. mente en una intervención educativa, determinada
La falta de apoyo parental y calidez se encuen- por el modelo educativo de las familias. Por supues-
tra vinculada con problemas de conducta (Dekovic, to, ciertos modelos educativos pueden resultar más
Janssens y Van As, 2003). El desarrollo personal de coherentes y eficaces que otros. Pero en cualquier
los miembros de la familia, especialmente los pa- caso, la capacidad de orientar al niño hacia conduc-
dres, obviamente, tiene un impacto central sobre el tas positivas y respetuosas viene muy determinada
desarrollo del niño. Una de las áreas más investiga- por la existencia o no de TND. Las medidas educati-
das sobre el desarrollo personal de los padres con vas convencionales suelen fracasar en los TND con
respecto a la psicopatología infantil es la depresión disfunciones ejecutivas (Rigau-Ratera, García-Nonel
materna. Los hijos de madres deprimidas tienden a y Artigas-Pallarés, 2006)
presentar en mayor medida problemas emociona- En relación al curso del trastorno, la literatura
les, somáticos y comportamentales que los niños muestra que, si bien éste trastorno tiene posibilida-
de madres no deprimidas. Los mecanismos de esta des de desarrollarse en un trastorno antisocial de la
relación no están claros; sin embargo, se han con- personalidad en personas adultas, solo una minoría
firmado tentativamente un número de hipótesis. de niños desafiantes, oposicionistas y agresivos,
En primer lugar, las madres deprimidas parecen desarrollan algún trastorno de conducta en la ado-
tener un sesgo perceptual o cognitivo para evaluar lescencia (Hinshaw y Lee, 2003)
el comportamiento de sus hijos como aversivos o
como desviados cuando, para los observadores in- El presente trabajo relata un tratamiento psico-
dependientes, el niño se está comportando de una terapéutico completo de un caso de Trastorno ne-
manera neutral. En segundo lugar, las madres de- gativista desafiante en un niño. Se utilizaron como
primidas pueden participar en relativamente bajas estrategias: psicoeducación, un programa de entre-
frecuencias de interacción positiva con sus hijos y namiento a padres (Barkley y Benton, 1998), entre-
pueden ser más inconsistentes en el uso de la dis- namiento en empatía, entrenamiento en control de
ciplina. En tercer lugar, son muy importantes los impulsos, herramientas de habilidades sociales con
efectos del niño en el estado de ánimo de la madre el niño y prevención de recaídas. Se podría enmar-
(Dadds, 1987). car dentro de los denominados diseño de caso único
(Roussos, 2007)
En cuanto a los índices de prevalencia, el tras-
torno oposicionista desafiante (TND) y el trastorno
Descripción del Caso
disocial (TD) presentan resultados controversiales.
Muchas investigaciones estiman que el 3% de la
El paciente es un niño de ocho años de edad,
población padece trastornos externalizadores. Se
de clase social media baja al que llamaremos con
observa una contundente diferencia en cuanto a la
el nombre ficticio de Ariel. Su familia está compues-
presencia del trastorno en niños y niñas. Los niños
ta por su padre y su madre. Se encuentra cursando
presentan una tasa superior en contraposición a las
el tercer grado de la escuela primaria. Vive en un
niñas. Sin embargo, existen otros estudios en donde
barrio humilde cercano a una villa de emergencia1.
la diferencia no es tan contundente. El OD (oposicio-
nismo desafiante), como es definido en la taxono-
(1) Denominación utilizada en Argentina para asentamientos urbanos precarios.
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Acuden a la consulta los padres con el menor. Los ron signos contundentes de conductas impulsivas,
padres poseen un aspecto agradable, vestidos acor- agresividad y transgresión a la norma.
de a la edad y época del año. El niño también pre-
senta un aspecto agradable, con signos de sobrepe- Tratamiento
so. En relación a su salud, el niño padece problemas
de hipertensión arterial debido al sobrepeso. Los Se diseñó un tratamiento fundamentalmente di-
padres refieren que el rendimiento escolar del niño rigido a la psicoeducación y entrenamiento de los
no es sobresaliente y que para sostener dicho ren- padres en los principios para mejorar el comporta-
dimiento tiene que asistir diariamente a una maes- miento y se aplicaron diversos pasos para mejorar la
tra particular que lo ayuda con las tareas escolares. conducta del niño. Se utilizó el programa de entre-
Establece contacto rápidamente moviéndose por el namiento a padres desarrollado por Berkley y Ben-
consultorio en busca de juguetes y elementos con ton (1998) como eje principal en el trabajo con los
qué entretenerse. Muestra deseos de colaborar en padres y técnicas desarrolladas por Friedberg y Mc-
el dispositivo terapéutico, sin una percepción clara Clure (2002) y Bunge, Gomar y Mandil (2009) para el
de la existencia de un problema. entrenamiento en empatía, entrenamiento en con-
Los padres refieren que el comportamiento que trol de impulsos y habilidades sociales con el niño
ha tenido últimamente ha sido muy conflictivo: pre- A continuación se presentan las intervenciones
senta conductas agresivas tanto físicas como verba- realizadas sesión por sesión y sus efectos. A lo lar-
les no solo con sus compañeros, sino también con go del tratamiento se trabajó con la colaboración de
directivos, docentes y con su madre. Estas conduc- los padres. Como fue mencionado anteriormente
tas van acompañadas de una serie de explicaciones el tratamiento comenzó en Agosto de 2010 y fina-
de atribución externa. Los padres no pueden iden- lizó en Marzo de 2011, se desarrolló a lo largo de
tificar cuándo comenzaron las conductas agresivas 23 sesiones de 50 minutos y una entrevista de se-
de Ariel ya que desde su punto de vista, siempre guimiento. Al inicio se comenzó con una frecuencia
ha sido así, lo cual da cuenta de la cronicidad del semanal de encuentro de padres y, avanzado el en-
trastorno. Se diagnostica Trastorno Negativista De- trenamiento, se continuó con un encuentro semanal
safiante, F91.3. Según el manual diagnóstico y esta- con los padres y un encuentro semanal con el niño
dístico de los trastornos mentales (APA, 2001) Este que continuó luego de finalizado el entrenamiento
diagnóstico se sustenta a partir de los siguientes a padres. Luego de 7 meses de haber concluido el
indicadores: 1) frecuentemente presenta conductas tratamiento, los padres reconsultan por una recaída
irascibles agrediendo física y verbalmente tanto a su en el comportamiento del niño. Se lo admitió nueva-
madre, como a sus compañeros de curso y docen- mente en un proceso psicoterapéutico y se diseñó
tes, 2) suele discutir con asiduidad con sus padres un nuevo plan de tratamiento para el niño.
y docentes ante una variedad de situaciones, 3) a
menudo irrita a sus compañeros a través de agra-
Sesión 1
vios por apariencia física o dificultades intelectua-
les, 4) presenta un estilo atribucional externo, 5) los
Luego de finalizado el proceso psicodiagnósti-
padres y docentes refieren que ante diversas situa-
co y pautado los objetivos y metas del tratamiento
ciones que él evalúa como injustas, rápidamente
psicoterapéutico, se realiza el primer encuentro con
busca alguna estrategia para vengarse de aquellos
los padres de Ariel. Se establece un dialogo con am-
a los que responsabiliza por ella, 6) el repertorio de
bos padres con el objetivo de favorecer a la alianza
conductas que presentan trae aparejado un distan-
terapéutica. Durante la conversación, la madre de
ciamiento por parte de sus compañeros. Los padres
Ariel comienza a relatar algunos de los síntomas.
de ellos han presentado numerosas quejas a la ins-
Comenta que durante éste último tiempo se ha he-
titución por el comportamiento de Ariel solicitando
cho muy difícil la permanencia en la escuela y que le
que no se le renueve la matrícula, 7) No presenta
han reducido el horario escolar por su mal compor-
sintomatología psicótica y 8) la problemática se ha
tamiento. A su vez, su mala conducta se extiende no
presentado por 3 años. Esta información fue obteni-
solo al ámbito escolar, sino también, en el hogar y
da en las entrevistas clínicas realizadas con los pa-
en algunos ámbitos en donde se mueve la familia.
dres, el niño, los directivos escolares y la maestra de
Se comienza explicando a ambos padres por qué los
grado. Adicionalmente se administraron las siguien-
niños se comportan inadecuadamente. La importan-
tes pruebas: el Dibujo de la figura humana (Müns-
cia que tienen las consecuencias en la determina-
terberg Koppitz, 2007), Test Guestáltico viso motor
ción de las conductas, el concepto de refuerzo posi-
para niños de Bender (Munsterberg Koppitz, 1989),
tivo, negativo y extinción de conducta, se distingue
El test de la persona bajo la lluvia (Querol, 2005).
la diferencia entre castigo y refuerzo negativo. Se
En todas los instrumentos administrados aparecie-
utiliza como herramienta para psicoeducar sobre el
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concepto de modelado un video sobre la experien- bía sufrido un incendio en su hogar jugando y entre-
cia del muñeco bobo de Albert Bandura (Youtube, teniendo a los más pequeños para que los padres
2009). Se les recuerda que es muy probable que las pudieran ordenar la casa. En éste punto se señala
conductas empeoren en las primeras semanas para que es muy importante que puedan registrar éstas
luego comenzar a mejorar. conductas. Se aprovechó ésta anécdota para conti-
Los padres se llevan una hoja de auto registro nuar el entrenamiento a padres.
sobre la conducta realizada por el niño, la reacción Se realizó un entrenamiento en obediencia: se
de los padres y la reacción del niño para que la com- explica cómo dar una orden simple, que consideren
pleten durante la semana hasta tener el próximo que Ariel va a poder cumplir y cómo reforzar positi-
encuentro. vamente ésta conducta. Se les pide que hagan esto
varias veces al día a lo largo de la semana.
Sesión 2
Sesión 5
Traen el auto registro y se observa que ha habido
algunas dificultades en implementar los refuerzos Relatan que están observando verdaderos cam-
positivos. Se explica nuevamente el concepto con bios en Ariel y que su conducta está empezando a
distintos ejemplos y se les recuerda la importancia mejorar. Tanto la madre como el padre notan que
de reforzar positivamente las conductas que quere- los berrinches han disminuido y que ya no se mues-
mos que se repitan. Se recuerda que no es aconseja- tra tan desafiante como solía hacerlo. Se refuerza
ble la implementación de castigos físicos. positivamente estos comentarios y se resalta que
En ésta sesión se trabajan principios de cómo estos cambios son producto de los cambios que
mejorar la relación con Ariel por medio del juego. Se están realizando ellos en la manera de relacionarse
les pide que durante la semana elijan un momento con Ariel. Se decide no avanzar con el entrenamien-
en el día exclusivo para jugar con Ariel. Se dan pau- to a padres para darles la posibilidad de contar las
tas muy claras de cómo jugar y de la importancia de mejoras que tuvo Ariel hasta el momento y reforzar-
implementar refuerzos positivos a cada conducta los como pareja parental.
deseada durante el momento de juego. Se les expli-
ca también, que si el niño comienza a comportarse Sesión 6
mal, deben en primera instancia ignorar la conducta
y si esto no tiene resultado interrumpirla por ese día. Se concerta una entrevista con las maestras en
la escuela de Ariel. Refieren que ellos también han
Sesión 3 observado una mejoría en sus conductas. Relatan
que últimamente no se pelea tanto con sus compa-
Ambos padres presentan muchas dificultades en ñeros y que han disminuido las conductas desafian-
poder implementar refuerzos y se observa que se tes para con los docentes y los directivos.
basan principalmente en castigos y no en refuerzos Se dedica la sesión a introducir conceptualmen-
negativos o extinción de conducta. Decido no avan- te el programa de “economía de fichas” (Ayllon y
zar con el programa de entrenamiento a padres y se Azrin, 1976). Como una herramienta para aumentar
dedica la sesión a psicoeducar nuevamente sobre la motivación de Ariel. Junto con los padres se pauta
estos conceptos. Junto con ellos vamos repasando cuáles van a ser los premios a canjear por la acumu-
distintas conductas que ha realizado Ariel a lo largo lación de fichas.
de la semana y vamos viendo posibles consecuen-
cias que se podrían haber implementado. Sesión 7
Se les pide que nuevamente retomen el auto re-
gistro y que lo traigan el próximo encuentro para ver Primera sesión con Ariel. Se dedica ésta sesión a
cómo reaccionaron ante esas conductas. establecer el vínculo terapéutico, indagar sobre sus
intereses, gustos y relaciones con sus compañeros
Sesión 4 de escuela.
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afuera. Se muestra un video de cómo unos padres tegias. Resaltan también que no tuvieron muchas
implementan la técnica y las dificultades que ellos ocasiones para implementarlo porque en términos
encuentran al utilizarla con el objetivo de modelar a generales Ariel se ha comportado bastante bien du-
los padres, luego se realiza la técnica por medio de rante la semana.
roll – playing en donde el terapeuta interpreta a Ariel Se decide avanzar con el entrenamiento a pa-
y se va practicando la técnica con ambos padres. dres. Se realiza Psicoeducación sobre cómo mane-
Se les pide como tarea inter sesión (TIS) que uti- jar a Ariel en lugares públicos. Esto es un tema de
licen la técnica al menos dos veces en la semana y especial interés para su mamá ya que Ariel suele
registren de qué manera la implementaron, si Ariel hacer muchos berrinches en la calle en respuesta
utilizó alguna estrategia para evitar la técnica y si a la negativa de ella a comprarle algo. Se trabaja
consideran que les dio o no resultado. principalmente sobre cuatro ejes: Anticipación, In-
centivos, advertencias de consecuencias negativas
Sesión 9 ante determinadas conductas o desobediencias y
planificación
Sesión con Ariel: Se trabaja con un fragmento
de la película “Dumbo” de Walt Disney. Observa- Sesión 13
mos los primeros veinte minutos aproximadamente
hasta un fragmento en donde la madre de Dumbo Encuentro con Ariel. En ésta sesión se lee el cuen-
se enoja con unos niños y reacciona violentamente to “Los anteojos verdes” (Hadida, 2004). Se utiliza
y las consecuencias que esto trajo. Luego de ver el la metáfora de los anteojos para explicarle que hay
video, Ariel dibuja la escena y charla con el terapeu- situaciones en donde nos ponemos anteojos rojos y
ta sobre el por qué de la reacción de la madre y los vemos todo rojo que es necesario poder quitárselos
sentimientos que deben haber aflorado en ella para para no ver todo rojo. Se relaciona el color rojo con
comportarse así. la ira y se le recuerda que cuando se enoja, debe
quitarse los anteojos rojos para poder ver todo con
Sesión 10 su verdadero color.
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Hinshaw, S. y Lee, S. (2003). Conduct and Oppositional Abstract: This paper describes the Oppositional Defiant
Defiant Disorder. En E. Mash, Child Psychopathology Disorder, its features and the a case study of full treatment of an
(2nd ed.,(pp. 144-198). New York: Guildford Press. 8 year old child affected by this disorder. As a strategy was used,
Psychoeducation, an Parent Training Program, train in empathy,
anger management, and socials skills with the child and relapse
Kazdin, A.E. (1980). Acceptability of time out from
prevention. Treatment duration was six months through 24
reinforcement procedures for disruptive child sessions and a follow – up interview. Symptomatology partially
behavior. Behavior Therapy, 11 (3), 329-344. remitted in treatment. There was a relapse in symptoms seven
months after and a new intervention in solving problem training
López Soler, C., Castro Sáez, M., Alcántara López, M., was applied.
Fernández Fernández V. y López Pina, J. (2009).
Prevalencia y características de los síntomas
externalizantes en la infancia. Diferencia de género.
Psicothema, 21 (3), 353-358.
Recibido: 27-8-12
Aceptado: 30-7-13
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