Registro Rev.

00

Actualización
PLANILLA DE EVALUACION DE CALIDAD
(EVALUACION GENERAL)

Contratista:
Evaluador: Firma: Nombre de Personas Evaluadas:
SC Fecha: 03 - 09 - 17 CHAVEZ VELASQUEZ, Yojhans Agustin .
Area: PROYECTOS Tarea:
INGENIERIA Y CONSTRUCCION

ITEM DE EVALUACION EVALUACION

MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO OBSERVACIONES
1.0 : IPERC ( 10.0 ) OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

1.1 todos los recuadros blancos están rellenados

1.2 identifico los peligros , riesgos y sus medidas de controles adecuados para la tarea

1.3 Personal sabe evaluar e identificar su Riesgo Puro y Riesgo Residual

1.4 Personal tuvo feed back (recomendación) de parte de su supervisor y firmó

MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO

2.0 : Habla Facil ( 10.0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

2.1 todos los recuadros blancos están rellenados

2.2 La clasificacion marcada es la adecuada

2.3 El potencial de gravedad es la adecuada

2.4 La descripcion de la observación es la adecuada

2.5 El RRCC de seguridad y/o Medio Ambiente es el adecuado

2.6 Se hizo la acción de bloqueo adecuada

2.7 El plan de acción es el adecuado y está dirigido al responsable de este desvio

2.8 El levantamiento de los Habla Facil de potencial 3,4y 5 cuenta con evidencia fotografica

MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO

3.0 : ATS, PETS, OPT (10.0 ) OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE
OBSERVACIONES

3.1 todos los recuadros blancos están rellenados

3.2 Personal identificó que EPP van usar en la actividad

3.3 Personal identificó que EPP equipos , herramientas van a usar y estas están inspeccionadas con su TAG y cinta del mes

3.4 Personal realizó las secuencias de pasos de la actividad a ejecutar

3.5 identifico los peligros , riesgos y sus medidas de controles adecuados para la tarea

3.6 se evidencia la firma del responsable para implementar la media de control en el analisis del ATS

3.7 Se marcó que trabajo de alto riesgo incluye en la actividad

3.8 Tiene el nombre y la firma del supervisor de trabajo y del supervisor de Area

MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO

4.0 : PETAR ( 10,0 ) OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE
OBSERVACIONES

4.1 todos los recuadros blancos están rellenados en formato

4.2 La descripcion de trabajo a realizar esta entendible

4.3 Cuenta con la firma de inicio y termino del o los responsables del trabajo a ejecutar

4.4 Personal identificó que EPP van usar en la actividad

4.5 Personal identificó que EPP equipos , herramientas van a usar y estas están inspeccionadas con su TAG y cinta del mes

4.6 Describio adecuadamente el procedimiento de la tarea critica a realizar

4.7 Los documentos adjunta estan bien definidos

4.8 Cuenta con la firma del supervisor Lider y del jefe de area

MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO

5.0 : ORT y Coach(10,0 ) OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE
OBSERVACIONES

5.1 todos los recuadros blancos están rellenados

5.2 La ORT fue realizado con COAH , quien fue? ( colocar en el cuadro de observación)

5.3 Marco adecuadamente los Item Seguro y Riesgo

5.4 Describio adecuadamente la desviacion y la causa

5.5 Identificó adecuadamente el potencial de gravedad, la barrera y el riesgo critico

5.6 El observador identificó si el devió es capaz o incapaz

5.7 los compromisos y acciones son las adecuadas

5.8 todos los recuadros blancos están rellenados en el formato de Coach

5.9 Marco adecuadamente los Item Cumple, cumple en partes y No cumple

 Actualización
PLANILLA DE EVALUACION DE CALIDAD
(EVALUACION GENERAL)

Contratista:
Evaluador: Firma: Nombre de Personas Evaluadas:
SC Fecha: 03 - 09 - 17 CHAVEZ VELASQUEZ, Yojhans Agustin .
Area: PROYECTOS Tarea:
INGENIERIA Y CONSTRUCCION

ITEM DE EVALUACION EVALUACION

5.10 Cuenta con la sumatoria general en los ITEM OBSERVACIONES

MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO

6.0 : Inspección Diaria (10.0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

6.1 En su archivo está identificado el PG del desvio potencial

6.2 los datos del evento está bien definido (fechas, hora, lugar,monitor del RRCC ,etc)

6.3 La descripción del desvio está bien identificado

6.4 Los requisitos del sistema de gestión esta bien identificado ( a que RRCC esta involucrado y que norma está identificado ISO o OHSAS)

6.5 Los hallazgos claves concuerdan al desvio y es lo que se encontró in situ

6.6 los planes de acción están descritos según los hallazgos encontrados in situ

6.7 Se han realizado los levantamientos de los planes de acción del desvio potencial

6.8 Cuenta con evidencia fotografica del levantamiento

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN EVALUACION FINAL - POR ITEM PLAN DE ACCIÓN

#DIV/0! Item 1.0 - IPERC NA NO CONFORMIDAD / PROPUESTA DE MEJORA ACCIONES RESPONSABLE FECHA

STATUS Item 2.0 - Habla Facil NA

Si ≤ 5,0 PÉSIMO Item 3.0 - ATS NA
Si > 5,0 e < 7,0 REGULAR Item 4.0 - PETAR NA

Si  7,0 e ≤ 8,0 BUENO Item 5.0 - ORT y COACH NA

Si > 8,0 e ≤ 9,5 OPTIMO Item 6.0 - INSPECCION DIARIA NA

Si > 9,5 EXCELENTE

CONCEPTO FINAL COMENTARIOS GENERALES

#DIV/0!
Fue elaborado Plan de Acción en el mes anterior? Entrar aqui
PLANO DE ACCIÓN - SEMANA ANTERIOR 
En caso afirmativo, éste fue cumplido? Entrar aqui
 Registro Rev. 00

PLANILLA DE EVALUACION DE CALIDAD Actualización

(IPERC CONTINUO)
Nombre de Personas Evaluadas:
Contratista: Fecha: Evaluador: Area: Tarea:
Firma:
SC INGENIERIA Y CONSTRUCCION 9/11/2017 CHAVEZ VELASQUEZ, Yojhans Agustin GARCIA GARCIA, Felix PROYECTOS VACEADO DE LOSA DE CONCRETO

ITEM DE EVALUACION EVALUACION

MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO OBSERVACIONES
1.0 : IPERC ( 10.0 )
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

1.1 todos los recuadros blancos están rellenados X

1.2 identifico los peligros , riesgos y sus medidas de controles adecuados para la tarea X SE OBSERVA QUE EL PERSONAL NO IDENTIFICA EL PELIGRO DE SUSTANCIAS QUIMICAS PELIGROSAS Y NO TOMA CONTROLES

1.3 Personal sabe evaluar e identificar su Riesgo Puro y Riesgo Residual X

1.4 Personal tuvo feed back (recomendación) de parte de su supervisor y firmó X SUPERVISOR FIRMA PERO NO SE PERCATA QUE FALTA LLENAR BIEN LOS RIESGOS.

REGULAR 6.3

Contratista:
Evaluador: CHAVEZ Firma: Nombre de Personas Evaluadas: Area: MANTENIMIENTO Tarea: HABILITACION DE ACCESOS (GRADAS Y
SC Fecha: 11 - 09 - 17 ROJAS DIAZ, Jose
VELASQUEZ, Yojhans Agustin . PUENTE PATAHUASI BARANDAS)
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO
2.0 : IPERC ( 10.0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

2.1 todos los recuadros blancos están rellenados X

2.2 identifico los peligros , riesgos y sus medidas de controles adecuados para la tarea X

2.3 Personal sabe evaluar e identificar su Riesgo Puro y Riesgo Residual X

2.4 Personal tuvo feed back (recomendación) de parte de su supervisor y firmó X SUPERVISOR NO COLOCA UN CONTROL ADECUADO SOLO PONE CUMPLIR CON EL PETS EN TODO EL GRUPO

OPTIMO 8.8

Contratista: Nombre de Personas Evaluadas: TAIPE

SC Evaluador: CHAVEZ Firma: Area: PROYECTOS
Fecha: 11 - 09 - 17 . ZAVALETA ELVER FAJA TRANSPORTADORA N°9
Tarea: MONTAJE Y TENDIDO DE LA FAJA
VELASQUEZ, Yojhans Agustin
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO
3.0 : IPERC ( 10.0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

3.1 todos los recuadros blancos están rellenados X PERSONAL NO COLOCA EL NOMBRE DE SUS SUPERVISOR ENCARGADO.

3.2 identifico los peligros , riesgos y sus medidas de controles adecuados para la tarea X

3.3 Personal sabe evaluar e identificar su Riesgo Puro y Riesgo Residual X

3.4 Personal tuvo feed back (recomendación) de parte de su supervisor y firmó X SUPERVISOR PONE LA MISMA RECOMENDACIÓN EN LOS IPERC, EVIDENCIA QUE NO LOS REVISA.

OPTIMO 8.8

Contratista:
SC Evaluador: CHAVEZ Firma: Nombre de Personas Evaluadas: Area: PROYECTOS Tarea: TENDIDO DE CABLES POR LA TUBERIA
Fecha: 11 - 09 - 17 . ESPINOZA HUAMAN, EDUARDO FAJA TRANSPORTADORA N°9 CONDUIT.
VELASQUEZ, Yojhans Agustin
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO
4.0 : IPERC ( 10.0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

4.1 todos los recuadros blancos están rellenados X NO MARCA LA PREGUNTA SI CONOZCO O FUI ENTRENADO PARA REALIZAR ESTA ACTIVIDAD.

4.2 identifico los peligros , riesgos y sus medidas de controles adecuados para la tarea X

4.3 Personal sabe evaluar e identificar su Riesgo Puro y Riesgo Residual X COLOCA EL PELIGRO DE RIESGO MEDIO EL TRABAJAR EN ALTURA, AL MOMENTO DE INSTALAR LOS CABLES POR LA TUBERIA

4.4 Personal tuvo feed back (recomendación) de parte de su supervisor y firmó X

BUENO 7.5

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN EVALUACION FINAL - POR ITEM PLAN DE ACCIÓN

7.81 7.81 Item 1.0 - IPERC 6.25 NO CONFORMIDAD / PROPUESTA DE MEJORA ACCIONES RESPONSABLE FECHA

STATUS Item 2.0 - IPERC 8.75 DEFICIENCIA EN LLENADO DEL IPERC CAPACITACION EN EL IPERC YOJHANS 8/29/2017
CHAVEZ

Si ≤ 5,0 PÉSIMO Item 3.0 - IPERC 8.75 NO CONOCE BIEN LA JERARQUIA DE CONTROLES

Si > 5,0 e < 7,0 REGULAR Item 4.0 - IPERC 7.50

Si  7,0 e ≤ 8,0 BUENO Item 5.0 - NA

Si > 8,0 e ≤ 9,5 OPTIMO Item 6.0 - NA

Si > 9,5 EXCELENTE

CONCEPTO FINAL COMENTARIOS GENERALES

BUENO
BUENO Fue elaborado Plan de Acción en el mes anterior? Entrar aqui
PLANO DE ACCIÓN - SEMANA ANTERIOR 
En caso afirmativo, éste fue cumplido? Entrar aqui
 PLANILLA DE EVALUACION DE CALIDAD Actualización
(IPERC CONTINUO)
Nombre de Personas Evaluadas:
Contratista: Fecha: Evaluador: Area: Tarea:
Firma:
GARCIA GARCIA, Felix
SC INGENIERIA Y CONSTRUCCION 9/11/2017 CHAVEZ VELASQUEZ, Yojhans Agustin PROYECTOS VACEADO DE LOSA DE CONCRETO

ITEM DE EVALUACION EVALUACION

OBSERVACIONES
 Registro Rev. 00

Actualización
PLANILLA DE EVALUACION DE CALIDAD
(HABLA FACIL)

Contratista:
SC Evaluador: YAJAIRA Firma: Nombre de Personas Evaluadas: Tarea: MONTAJE DE EQUIPOS Y COMPONENTES PARA
Fecha: 12 - 08 - 17 Area: PROYECTOS
SERQUEN ESQUEN . GIRIBALDI MENA MARIO FAJA TRANSPORTADORA
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
ITEM DE EVALUACION EVALUACION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO OBSERVACIONES
1.0 : Habla Facil ( 10.0 )
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

1.1 todos los recuadros blancos están rellenados X Falto rellenar algunos espacios.

1.2 La clasificacion marcada es la adecuada X coloca clasificacion casi accidente cuando es un comportamiento de riesgo

1.3 El potencial de gravedad es la adecuada X

1.4 La descripcion de la observación es la adecuada X ser mas exactos en la descripcion

1.5 El RRCC de seguridad y/o Medio Ambiente es el adecuado X

1.6 Se hizo la acción de bloqueo adecuada X

1.7 El plan de acción es el adecuado y está dirigido al responsable de este desvio X

1.8 El levantamiento de los Habla Facil de potencial 3,4y 5 cuenta con evidencia fotografica X

BUENO 7.1

Contratista:
SC Evaluador: YAJAIRA Firma: Nombre de Personas Evaluadas: Tarea: MONTAJE DE EQUIPOS Y COMPONENTES PARA
Fecha: 12 - 08 - 17 Area: PROYECTOS
SERQUEN ESQUEN . JORGE LUIS RAMOS CRUZ FAJA TRANSPORTADORA
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO
2.0 : Habla Facil ( 10.0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

2.1 todos los recuadros blancos están rellenados X Falto rellenar algunos espacios.

2.2 La clasificacion marcada es la adecuada X

2.3 El potencial de gravedad es la adecuada X

2.4 La descripcion de la observación es la adecuada X ser mas exactos en la descripcion

2.5 El RRCC de seguridad y/o Medio Ambiente es el adecuado X

2.6 Se hizo la acción de bloqueo adecuada X

2.7 El plan de acción es el adecuado y está dirigido al responsable de este desvio X le falto colocar a quien va dirigido

2.8 El levantamiento de los Habla Facil de potencial 3,4y 5 cuenta con evidencia fotografica X falta colocar fotos

BUENO 7.5

Contratista:
SC Evaluador: YAJAIRA Firma: Nombre de Personas Evaluadas:
Fecha: 12 - 08 - 17 Area: PROYECTOS Tarea: LEVANTAMIENTO TOPOGRAFICO
SERQUEN ESQUEN . LUIS MIRANDA CALCINA
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO
3.0 : Habla Facil ( 10.0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

3.1 todos los recuadros blancos están rellenados X

3.2 La clasificacion marcada es la adecuada X

3.3 El potencial de gravedad es la adecuada X

3.4 La descripcion de la observación es la adecuada X

3.5 El RRCC de seguridad y/o Medio Ambiente es el adecuado X deficiencia en edentificar a que riesgo pertenece

3.6 Se hizo la acción de bloqueo adecuada X

3.7 El plan de acción es el adecuado y está dirigido al responsable de este desvio X

3.8 El levantamiento de los Habla Facil de potencial 3,4y 5 cuenta con evidencia fotografica X falta colocar fotos

OPTIMO 8.6

Contratista:
SC Evaluador: YAJAIRA Firma: Nombre de Personas Evaluadas: Tarea: MONTAJE DE EQUIPOS Y COMPONENTES PARA
Fecha: 12 - 08 - 17 Area: PROYECTOS
SERQUEN ESQUEN . PAUL QUILLA MAMANI FAJA TRANSPORTADORA
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO
4.0 : Habla Facil ( 10.0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

4.1 todos los recuadros blancos están rellenados X

4.2 La clasificacion marcada es la adecuada X

4.3 El potencial de gravedad es la adecuada X

4.4 La descripcion de la observación es la adecuada X ser mas exactos en la descripcion

4.5 El RRCC de seguridad y/o Medio Ambiente es el adecuado X

4.6 Se hizo la acción de bloqueo adecuada X

4.7 El plan de acción es el adecuado y está dirigido al responsable de este desvio X

4.8 El levantamiento de los Habla Facil de potencial 3,4y 5 cuenta con evidencia fotografica X falta colocar la evidencia

OPTIMO 8.6
 Actualización
PLANILLA DE EVALUACION DE CALIDAD
(HABLA FACIL)

Contratista:
SC Evaluador: YAJAIRA Firma: Nombre de Personas Evaluadas: Tarea: MONTAJE DE EQUIPOS Y COMPONENTES PARA
Fecha: 12 - 08 - 17 .
Area: PROYECTOS
FAJA TRANSPORTADORA
SERQUEN ESQUEN GIRIBALDI MENA MARIO
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
ITEM DE EVALUACION EVALUACION
OBSERVACIONES
Contratista:
SC Evaluador: YAJAIRA Firma: Nombre de Personas Evaluadas: Tarea: MONTAJE DE EQUIPOS Y COMPONENTES PARA
Fecha: 12 - 08 - 17 .
Area: PROYECTOS
FAJA TRANSPORTADORA
SERQUEN ESQUEN PAUL QUILLA MAMANI
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO
5.0 : Habla Facil ( 10.0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

5.1 todos los recuadros blancos están rellenados X falta rellenar los cuadros

5.2 La clasificacion marcada es la adecuada X

5.3 El potencial de gravedad es la adecuada X deficiencia en evaluar el potencial

5.4 La descripcion de la observación es la adecuada X

5.5 El RRCC de seguridad y/o Medio Ambiente es el adecuado X falta colocar si aplica o no a un riesgo critico ambiental.

5.6 Se hizo la acción de bloqueo adecuada X

5.7 El plan de acción es el adecuado y está dirigido al responsable de este desvio X

5.8 El levantamiento de los Habla Facil de potencial 3,4y 5 cuenta con evidencia fotografica X

BUENO 7.1

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN EVALUACION FINAL - POR ITEM PLAN DE ACCIÓN

7.33 7.33 Item 1.0 - HABLA FACIL 7.14 NO CONFORMIDAD / PROPUESTA DE MEJORA ACCIONES RESPONSABLE FECHA

CAPACITACION A SUPERVISOR EN HABLA YOJHANS

STATUS Item 2.0 - HABLA FACIL 7.50 HAY ESPACIO EN BLANCOS
FACIL CHAVEZ
9/13/2017

Si ≤ 5,0 PÉSIMO Item 3.0 - HABLA FACIL 8.57 NO HAY BUENA CLASIFICACION

Si > 5,0 e < 7,0 REGULAR Item 4.0 - HABLA FACIL 8.57

Si  7,0 e ≤ 8,0 BUENO Item 5.0 - HABLA FACIL 7.14

Si > 8,0 e ≤ 9,5 OPTIMO Item 6.0 - HABLA FACIL NA

Si > 9,5 EXCELENTE

CONCEPTO FINAL COMENTARIOS GENERALES

BUENO
BUENO Fue elaborado Plan de Acción en el mes anterior? Entrar aqui
PLANO DE ACCIÓN - SEMANA ANTERIOR 
En caso afirmativo, éste fue cumplido? Entrar aqui
 Registro Rev. 00

Actualización
PLANILLA DE EVALUACION DE CALIDAD
(ATS, PETS y OPT)

Nombre de Personas Evaluadas: LLUIYA

Contratista: PEVE, JUAN ENRIQUE
SC Evaluador: CHAVEZ Firma: Tarea: CONSTRUCCION DE ALMACEN PARA
Fecha: 13 - 09 - 17 .
ROJAS DIAZ, JOSE GREGORIO Area: PROYECTOS
SUSTANCIAS QUIMICAS
VELASQUEZ, YOJHANS AGUSTIN
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
ITEM DE EVALUACION EVALUACION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO OBSERVACIONES
1.0 : ATS, PETS, OPT (10.0 )
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

1.1 todos los recuadros blancos están rellenados X

1.2 Personal identificó que EPP van usar en la actividad X

1.3 Personal identificó que EPP equipos , herramientas van a usar y estas están inspeccionadas con su TAG y cinta del mes X

1.4 Personal realizó las secuencias de pasos de la actividad a ejecutar X PERSONAL NO CONSIDERA EL PASO DE TRASLADO DE HERRAMIENTAS AL AREA DE TRABAJO.

1.5 identifico los peligros , riesgos y sus medidas de controles adecuados para la tarea X NO CONSIDERA EL PELIGRO DE MATERIALES CORTANTES Y PERFORANTES EN EL ATAS Y MANIPULAN LOS CLAVOS Y ALAMBRES

1.6 se evidencia la firma del responsable para implementar la media de control en el analisis del ATS X

1.7 Se marcó que trabajo de alto riesgo incluye en la actividad X

1.8 Tiene el nombre y la firma del supervisor de trabajo y del supervisor de Area X

OPTIMO 8.6

Contratista: Nombre de Personas Evaluadas:

SC Evaluador: CHAVEZ Firma: HUARCAYA AVILA, KENDY Tarea: MONTAJE Y MODIFICACION DE
Fecha: 13 - 09 - 17 Area: PROYECTOS
VELASQUEZ, YOJHANS AGUSTIN . CORDOVA SANCHEZ, JESUS ESTRUCTURA DE POLEA MOTRIZ
INGENIERIA Y CONSTRUCCION RAUL HUACASI

MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO

2.0 : ATS, PETS, OPT (10.0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

2.1 todos los recuadros blancos están rellenados X PERSONAL NO LLENA EL AREA DE RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

2.2 Personal identificó que EPP van usar en la actividad X PERSONAL NO COLOCA LOS GUANTES DE SOLDAR O CAÑA LARGA AL MOMENTO DE USAR PARA SOLDAR

2.3 Personal identificó que EPP equipos , herramientas van a usar y estas están inspeccionadas con su TAG y cinta del mes X

2.4 Personal realizó las secuencias de pasos de la actividad a ejecutar X NO CONSIDERA EL PASO DE TRASLADO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS AL LUGAR DE TRABAJO

2.5 identifico los peligros , riesgos y sus medidas de controles adecuados para la tarea X

2.6 se evidencia la firma del responsable para implementar la media de control en el analisis del ATS X PERSONAL NO COLOCAN QUIENES SON LSO RESPONSABLES POR CADA ACTIVIDAD A REALIZARSE

2.7 Se marcó que trabajo de alto riesgo incluye en la actividad X

2.8 Tiene el nombre y la firma del supervisor de trabajo y del supervisor de Area X

BUENO 7.5

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN EVALUACION FINAL - POR ITEM PLAN DE ACCIÓN

8.00 8.00 Item 1.0 - ATS, PETS y OPT 8.57 NO CONFORMIDAD / PROPUESTA DE MEJORA ACCIONES RESPONSABLE FECHA

STATUS Item 2.0 - ATS, PETS y OPT 7.50 DEFICIENCIA EL LLENADO DEL ATS CAPACITACION EN EL ATS YOJHANS 8/31/2017
CHAVEZ
SENSIBILIZACION AL PERSONAL EN LA
Si ≤ 5,0 PÉSIMO Item 3.0 - ATS, PETS y OPT NA NO IDENTIFICA TODOS LOS PELIGROS EN SU AREA CORRECTA IDENTIFICACION DE LOS
PELIGROS EN SU AREA DE TRABAJO

Si > 5,0 e < 7,0 REGULAR Item 4.0 - NA

Si  7,0 e ≤ 8,0 BUENO Item 5.0 - NA

Si > 8,0 e ≤ 9,5 OPTIMO Item 6.0 - NA

Si > 9,5 EXCELENTE

CONCEPTO FINAL COMENTARIOS GENERALES

BUENO
BUENO Fue elaborado Plan de Acción en el mes anterior? Entrar aqui
PLANO DE ACCIÓN - SEMANA ANTERIOR 
En caso afirmativo, éste fue cumplido? Entrar aqui
 Registro Rev. 00

Actualización
PLANILLA DE EVALUACION DE CALIDAD
(PETAR)

Contratista: Nombre de Personas Evaluadas:

SC Evaluador: CHAVEZ Firma:
Fecha: 14 - 09 - 17 CORDOVA JARAMILLO, INTHI Area: PROYECTOS Tarea: ALINIAMIENTO DE POLINES
VELASQUEZ, YOJHANS AGUSTIN . TAYPE ZAVALETA
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
ITEM DE EVALUACION EVALUACION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO OBSERVACIONES
1.0 : PETAR ( 10,0 )
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

1.1 todos los recuadros blancos están rellenados en formato X SE DETECTA QUE NO ESTAN LLENANDO LA CORRELACION DEL NUMERO DE PETAR SOLICITADO

1.2 La descripcion de trabajo a realizar esta entendible X

1.3 Cuenta con la firma de inicio y termino del o los responsables del trabajo a ejecutar X

1.4 Personal identificó que EPP van usar en la actividad X

1.5 Personal identificó que EPP equipos , herramientas van a usar y estas están inspeccionadas con su TAG y cinta del mes X SE OBSERVA QUE LAS ESLINGAS Y GRILLETES NO ESTAN TAGEADAS.

1.6 Describio adecuadamente el procedimiento de la tarea critica a realizar X

1.7 Los documentos adjunta estan bien definidos X NO ADJUNTAN TODOS LOS CHECK LIST DE ARNES DE TODO EL PERSONAL QUE SOLICITA EL PERMISO

1.8 Cuenta con la firma del supervisor Lider y del jefe de area X

OPTIMO 8.1

Contratista: Nombre de Personas Evaluadas:

SC Evaluador: CHAVEZ Firma: HUARCAYA AVILA, KENDY Tarea: MONTAJE DE POLEA MOTRIZ O DE
Fecha: 14 - 09 - 17 Area: PROYECTOS
VELASQUEZ, YOJHANS AGUSTIN . CORDOVA SANCHEZ, JESUS CABEZA
INGENIERIA Y CONSTRUCCION RAUL HUACASI

MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO

2.0 : PETAR ( 10,0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

2.1 todos los recuadros blancos están rellenados en formato X

Cuenta con la
2.2 La descripcion
firma de inicio yde trabajo a realizar esta entendible X
termino del o
2.3 los X SE OBSERVA QUE UNO DEL GRUPO DE PERSONAL, YA HABIA FIRMADO EL CIERRE EN LA MAÑANA.
responsables
2.4 del trabajo
Personal a
identificó que EPP van usar en la actividad X
ejecutar
2.5 Personal identificó que EPP equipos , herramientas van a usar y estas están inspeccionadas con su TAG y cinta del mes X

2.6 Describio adecuadamente el procedimiento de la tarea critica a realizar X SE OBSERVA QUE EL PERSONAL NO IDENTIFICA CORRECTAMENTE EL PASO DE ACARREO DE HERRAMIENTAS AL PUNTO DE TRABAJO.

2.7 Los documentos adjunta estan bien definidos X

2.8 Cuenta con la firma del supervisor Lider y del jefe de area X

OPTIMO 8.8

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN EVALUACION FINAL - POR ITEM PLAN DE ACCIÓN

8.44 8.44 Item 1.0 - PETAR 8.13 NO CONFORMIDAD / PROPUESTA DE MEJORA ACCIONES RESPONSABLE

STATUS Item 2.0 - PETAR 8.75 DEFICIENCIA EN LLENADO DEL PETAR CAPACITACION EN ELPETAR YOJHANS
CHAVEZ

Si ≤ 5,0 PÉSIMO Item 3.0 - NA FALTA DE TAGEO DE ACCESORIOS DE IZAJE

REALIZAR EL TAG DE LOS ACCESORIOS

Si > 5,0 e < 7,0 REGULAR Item 4.0 - NA

Si  7,0 e ≤ 8,0 BUENO Item 5.0 - NA

Si > 8,0 e ≤ 9,5 OPTIMO Item 6.0 - NA

Si > 9,5 EXCELENTE

CONCEPTO FINAL COMENTARIOS GENERALES

OPTIMO
OPTIMO Fue elaborado Plan de Acción en el mes anterior?
PLANO DE ACCIÓN - SEMANA ANTERIOR 
En caso afirmativo, éste fue cumplido?
 Rev. 00

Tarea: ALINIAMIENTO DE POLINES

OBSERVACIONES

SE DETECTA QUE NO ESTAN LLENANDO LA CORRELACION DEL NUMERO DE PETAR SOLICITADO

SE OBSERVA QUE LAS ESLINGAS Y GRILLETES NO ESTAN TAGEADAS.

NO ADJUNTAN TODOS LOS CHECK LIST DE ARNES DE TODO EL PERSONAL QUE SOLICITA EL PERMISO

Tarea: MONTAJE DE POLEA MOTRIZ O DE

CABEZA

OBSERVACIONES

SE OBSERVA QUE UNO DEL GRUPO DE PERSONAL, YA HABIA FIRMADO EL CIERRE EN LA MAÑANA.

SE OBSERVA QUE EL PERSONAL NO IDENTIFICA CORRECTAMENTE EL PASO DE ACARREO DE HERRAMIENTAS AL PUNTO DE TRABAJO.

PLAN DE ACCIÓN
FECHA

9/15/2017

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 Registro Rev. 00

Actualización
PLANILLA DE EVALUACION DE CALIDAD
(ORT y COACH)

Contratista: Evaluador: Nombre de Personas Evaluadas:

Firma:
SC INGENIERIA Y Fecha: 15-09-17 YAJAIRA SERQUEN ESQUEN
.
CHAVEZ VELASQUEZ, YOJHANS AGUSTIN Area: PROYECTOS Tarea: MONTAJE DE POLEAS
CONSTRUCCION
ITEM DE EVALUACION EVALUACION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO OBSERVACIONES
1.0 : ORT y Coach (10,0 )
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

1.1 La ORT
todos losfue
recuadros blancos están rellenados X
realizado con
COAH , quien
1.2 Marco X
fue? ( colocar
adecuadament
en el cuadro de
1.3 e los Item
observación) X
Describio
Seguro y
adecuadament
Riesgo
Identificó
1.4 X
e la desviacion
adecuadament
y la
e el causa
potencial
1.5 X DESCRIBIR CON MAS EXACTITUD LA OBSERVACION HECHA
de gravedad, la
El observador
barrera
identificóy si
el el
1.6 riesgo critico X
devió es
los capaz
o incapaz
compromisos y
1.7 X
acciones son
las adecuadas
Marco
1.8 todos los recuadros blancos están rellenados en el formato de Coach
adecuadament X
e los Item
1.9 Cumple, X HIZO BORRON, ESTUVO INDESISO
cumple en
2.0 partes
Cuentaycon No la sumatoria general en los ITEM X
cumple
BUENO 7.9

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN EVALUACION FINAL - POR ITEM PLAN DE ACCIÓN

7.86 7.86 Item 1.0 - ORT y COUCH 7.86 NO CONFORMIDAD / PROPUESTA DE MEJORA ACCIONES RESPONSABLE FECHA

STATUS Item 2.0 - NA FALTA DE ENTRENAMIENTO AL SUPERVISOR CAPACITAR EN PRACTICA AL SUPERVISOR YAJAIRA 9/17/2017

Si ≤ 5,0 PÉSIMO Item 3.0 - NA NO CONOCE BIEN LA JERARQUIA DE CONTROLES

Si > 5,0 e < 7,0 REGULAR Item 4.0 - NA

Si  7,0 e ≤ 8,0 BUENO Item 5.0 - NA

Si > 8,0 e ≤ 9,5 OPTIMO Item 6.0 - NA

Si > 9,5 EXCELENTE

CONCEPTO FINAL COMENTARIOS GENERALES

BUENO
BUENO Fue elaborado Plan de Acción en el mes anterior? Entrar aqui
PLANO DE ACCIÓN - SEMANA ANTERIOR 
En caso afirmativo, éste fue cumplido? Entrar aqui
 Registro Rev. 00

Actualización
PLANILLA DE EVALUACION DE CALIDAD
(INSPECCION DIARIA)

Contratista: Nombre de Personas Evaluadas:

Evaluador: Firma:
SC Fecha: 29-09-2017
SERQUEN ESQUEN, Yajaira .
YAJAIRA SERQUEN ESQUEN Area: MANTENIMIENTO MINA Tarea: HABILITADO DE ACCESOS Y ESCALERAS
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
ITEM DE EVALUACION EVALUACION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO OBSERVACIONES
1.0 : Inspección Diaria (10.0 )
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

1.1 En su archivo está identificado el PG del desvio potencial X

1.2 los datos del evento está bien definido (fechas, hora, lugar,monitor del RRCC ,etc) X falta colocar monitor de rr.cc

1.3 La descripción del desvio está bien identificado X

1.4 Los requisitos del sistema de gestión esta bien identificado ( a que RRCC esta involucrado y que norma está identificado ISO o OHSAS) X

1.5 Los hallazgos claves concuerdan al desvio y es lo que se encontró in situ X

1.6 los planes de acción están descritos según los hallazgos encontrados in situ X

1.7 Se han realizado los levantamientos de los planes de acción del desvio potencial X

1.8 Cuenta con evidencia fotografica del levantamiento X

OPTIMO 9.4

Contratista: Nombre de Personas Evaluadas:

Evaluador: Firma:
SC Fecha: 29 - 09 - 17
SERQUEN ESQUEN, Yajaira YAJAIRA SERQUEN ESQUEN Area: MANTENIMIENTO MINA Tarea: HABILITADO DE ACCESOS Y ESCALERAS
.
INGENIERIA Y CONSTRUCCION
MARQUE CON UNA "X" LAS COLUMNAS ABAJO
2.0 : Inspección Diaria (10.0 ) OBSERVACIONES
OPTIMO REGULAR MALO NO APLICABLE

2.1 En su archivo está identificado el PG del desvio potencial X

2.2 los datos del evento está bien definido (fechas, hora, lugar,monitor del RRCC ,etc) X

2.3 La descripción del desvio está bien identificado X

2.4 Los requisitos del sistema de gestión esta bien identificado ( a que RRCC esta involucrado y que norma está identificado ISO o OHSAS) X

2.5 Los hallazgos claves concuerdan al desvio y es lo que se encontró in situ X

2.6 los planes de acción están descritos según los hallazgos encontrados in situ X

2.7 Se han realizado los levantamientos de los planes de acción del desvio potencial X

2.8 Cuenta con evidencia fotografica del levantamiento X

EXCELENTE 10.0

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN EVALUACION FINAL - POR ITEM PLAN DE ACCIÓN

9.69 9.69 Item 1.0 - Insp. Diaria 9.38 NO CONFORMIDAD / PROPUESTA DE MEJORA ACCIONES RESPONSABLE

DIFUNDIR LOS MONITORES DE RIESGOS DE YAJAIRA

STATUS Item 2.0 - Insp. Diaria 10.00 FALTA DE CONOCIMIENTO DE LOS MONITORES
UMCL SERQUEN

Si ≤ 5,0 PÉSIMO Item 3.0 - NA

Si > 5,0 e < 7,0 REGULAR Item 4.0 - NA

Si  7,0 e ≤ 8,0 BUENO Item 5.0 - NA

Si > 8,0 e ≤ 9,5 OPTIMO Item 6.0 - NA

Si > 9,5 EXCELENTE

CONCEPTO FINAL COMENTARIOS GENERALES

EXCELENTE
EXCELENTE Fue elaborado Plan de Acción en el mes anterior?
PLANO DE ACCIÓN - SEMANA ANTERIOR 
En caso afirmativo, éste fue cumplido?
 Rev. 00

Tarea: HABILITADO DE ACCESOS Y ESCALERAS

OBSERVACIONES

falta colocar monitor de rr.cc

Tarea: HABILITADO DE ACCESOS Y ESCALERAS

OBSERVACIONES

PLAN DE ACCIÓN
FECHA

9/29/2017

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 PUNTAJE
REPORTE DE CALIDAD CANTIDAD % EVAL.
PROM.

IPERC 4 25% 7.81

HABLA FACIL 5 31% 7.33

ATS 2 13% 8.00

PETAR 2 13% 8.44

ORT y COACH 1 6% 7.86

INSPEC. DIARIA 2 13% 9.69

TOTAL 16 100% 8.19

NUMERO DE HG EVALUADAS

0
IPERC HABLA FACIL ATS PETAR ORT y COACH INSPEC. DIARIA
 CALIFICACION

BUENO STATUS

BUENO Si ≤ 5,0 PÉSIMO 0

BUENO Si > 5,0 e < 7,0 REGULAR 0

OPTIMO Si  7,0 e ≤ 8,0 BUENO 4

BUENO Si > 8,0 e ≤ 9,5 OPTIMO 1

EXCELENTE Si > 9,5 EXCELENTE 1

OPTIMO

EXCELENTE
16.67%

OPTIMO
16.67%
BUENO
66.67%

PUNTUJA FINAL DE HERR. GESTION SSO

DIARIA