ABRIL-JUNIO 2007

REVISTA
COLOMBIANA
DE
CIRUGÍA
Contenido Contents
Editorial Editorial
• ¿Quo vadis cirugía: tecnología antes del conocimien- • Quo vadis surgery? Technology before knowledge?
to... antes del sentido común? Before common sense?
FERREIRA E. FERREIRA E.
Artículo especial Artículo especial
• La Asociación Colombiana de Cirugía, una experiencia • The Colombian Surgical Association, a life
de vida experience
NÚMERO 2

RUEDA M.
Artículos originales
• Mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática: una
patología vigente
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.
• Reparación endovascular de aneurismas de aorta ab-
dominal (parte I) Epidemiología, indicaciones y limita-
ciones
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.
• Cierre de la pared abdominal: qué técnica y qué sutu-
ra se deben usar
LEHMANN C., SANABRIA Á., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.
• Herniorrafia preperitoneal anterior abierta con malla
en una capa
GUTIÉRREZ J.
• Evaluación de la inserción de catéter peritoneal por
laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal
RAMÍREZ N., MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C.
Revisión de tema
• Lesiones vasculares abdominales. El desafío del ciruja-
no de trauma
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.
Cartas al editor
VOLUMEN 22
RUEDA M.
Original articles
• Chronic idiopathic lobular granulomatous mastitis: a
current pathology
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.
• Endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms (Part I). Epidemiology, indications, and
limitations
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.
• Closing the abdominal wall: what technique, what
suture?
LEHMANN C., SANABRIA Á., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.
• Open anterior preperitoneal mesh herniorrhaphy in
one layer
GUTIÉRREZ J.
• Evaluation of laparoscopic placement of peritoneal
catheter in patients undergoing peritoneal dialysis
RAMÍREZ N., MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C.
Subject review
• Abdominal vascular lesions. The trauma surgeon´s
challenge
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.
Letters to the editor

ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE CIRUGÍA

ABRIL-JUNIO 2007 • VOLUMEN 22 NÚMERO 2
ISSN 0120-856X
 REVISTA
COLOMBIANA
DE
CIRUGÍA
ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE CIRUGÍA
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Incluida en el Index Médico Latinoamericano (IMLA)
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NANCY SASTRE
COMITÉ EDITORIAL
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Dr. MARIO RUEDA (Bucaramanga)
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Dr. NASSIM TATÁ (Venezuela)
VII
 REVISTA
COLOMBIANA
DE
CIRUGÍA Incluida en el Index Médico Latinoamericano (IMLA)

Contenido
Editorial
¿Quo vadis cirugía: tecnología antes del conocimiento... antes del sentido común?
FERREIRA E. ........................................................................................................................................................................... 76

Artículo especial
La Asociación Colombiana de Cirugía, una experiencia de vida
RUEDA M. .............................................................................................................................................................................. 78

Artículos originales
Mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática: una patología vigente
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J. .......................................................................................... 83
Visbal AL., Sán
cheReparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal (parte I) Epidemiología, indicaciones y limitaciones
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R. ................................................................................................................................ 91

Cierre de la pared abdominal: qué técnica y qué sutura se deben usar

LEHMANN C., SANABRIA Á., VALDIVIESO E., GÓMEZ G. ............................................................................................................ 102

Herniorrafia preperitoneal anterior abierta con malla en una capa

GUTIÉRREZ J. ......................................................................................................................................................................... 109

Evaluación de la inserción de catéter peritoneal por laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal
RAMÍREZ N., MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C. ............................................................................................................... 116

Revisión de tema
Lesiones vasculares abdominales. El desafío del cirujano de trauma
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E. ................................................................................................................... 124

Cartas al editor ........................................................................................................................................................................ 135

La Revista Colombiana de Cirugía es el órgano oficial de la Asociación Colombiana de Cirugía, cuya publicación se hace trimestralmente. Resolución número
003277 del 11 de septiembre de 1986 expedida por el Ministerio de Gobierno. El precio de suscripción es de $100.000.oo el año y de $30.000.oo cada
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Impreso en Colombia. Indexada en LILACS - INBIOMED - COLCIENCIAS

VIII
 REVISTA
COLOMBIANA
DE
CIRUGÍA Incluida en el Index Médico Latinoamericano (IMLA)

Contents
Editorial
Quo vadis surgery? Technology before knowledge? Before common sense?
FERREIRA E. ........................................................................................................................................................................... 76

Special article
The Colombian Surgical Association, a life experience
RUEDA M. .............................................................................................................................................................................. 78

Original article
Chronic idiopathic lobular granulomatous mastitis: a current pathology
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.. ......................................................................................... 83
Visbal AL., Sán
cheEndovascular repair of abdominal aortic aneurysms (Part I). Epidemiology, indications, and limitations
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R. ................................................................................................................................ 91

Closing the abdominal wall: what technique, what suture?

LEHMANN C., SANABRIA Á., VALDIVIESO E., GÓMEZ G. ............................................................................................................ 102

Open anterior preperitoneal mesh herniorrhaphy in one layer

GUTIÉRREZ J. ......................................................................................................................................................................... 109

Evaluation of laparoscopic placement of peritoneal catheter in patients undergoing peritoneal dialysis

RAMÍREZ N., MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C. ............................................................................................................... 116

Subject review
Abdominal vascular lesions. The trauma surgeon´s challenge
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E. ................................................................................................................... 124

Letters to the editor ................................................................................................................................................................. 135

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IX
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE CIRUGÍA
Presidente
Dr. STEVENSON MARULANDA - Bogotá
Vicepresidente
Dr. MARTINIANO JAIME - Medellín
Fiscal Médico
Dr. LÁZARO ARANGO - Manizales
Secretario
Dr. SAÚL RUGELES - Bogotá
Secretario Suplente
Dr. ROOSEVELT FAJARDO GÓMEZ - Bogotá
Tesorero
Dr. WILLIAM SÁNCHEZ - Bogotá
Tesorero Suplente
Dr. ÁLVARO GRANADOS - Bogotá
COMITÉ EJECUTIVO
Dr. Stevenson Marulanda - Bogotá
Dr. Martiniano Jaime Contreras - Medellín
Dr. LázaroArango - Manizales
Dr. Saúl Rugeles - Bogotá
Dr. William Sánchez - Bogotá
Dr. Hernando Abaúnza - Bogotá
COMITÉ DE EDUCACIÓN Y BIOÉTICA
Coordinador: Dr. Rafael Riveros - Bogotá
Dr. Erix Bozón - Bogotá
Dr. Alejandro Moreno - Medellín
Dr. Mauricio Cardona - Bogotá
Dra. Liliana Soler - Bogotá
Dr. Francisco Henao - Bogotá
COMITÉ DE POLÍTICAS EN SALUD
Coordinador: Dr. Iván Baene Ferez - Bogotá
Dr. Ciro Jurado - Cúcuta
Dr. Luis Felipe Matamoros - Cúcuta
Dr. José Real - Barranquilla
Dr. Juan Barrera - Bucaramanga
Dr. William Fly - Bogotá
COMITÉ DE INFECCIONES
Coordinadora: Dra. María Fernanda Jiménez - Bogotá
Dr. Alberto García - Cali
Dr. John Henry Moore - Bogotá
Dra. María Isabel Villegas - Medellín
Dra. Lilian Torregrosa - Bogotá
Dr. Roosevelt Fajardo - Bogotá
X
JUNTADIRECTIVA
2005 - 2007
Vocales Principales
Dr. JESÚS VÁSQUEZ - Medellín
Dr. FERNANDO QUIROZ ROMERO - Cali
Dr. JOSÉ EDMAR REAL - Barranquilla
Dr. JUAN G. BARRERA CARVAJAL - B/manga.
Dra. MÓNICA BEJARANO CASTRO - Cali
Vocales Suplentes
Dr. IVÁN BAENE - Bogotá
Dr. GIOVANNI R. ASCIONE CALERO - Cali
Dr. LUIS JOSÉ GÓMEZ MELENDEZ - Tunja
Dr. CIRO JURADO - Cúcuta
Dr. LAUREANO QUINTERO - Cali
COMITÉS CONSULTIVOS
COMITÉ DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
Coordinador : Dr. Jesús Vásquez - Medellín
Dr. Jean Pierre Vergnaud - Medellín
Dr. Jesús Cure - Barranquilla
Dr. Luis Fernando Álvarez - Cali
Dr. Carlos Lopera - Medellín
Dr. Adolfo Uribe - Medellín
Dr. Ernesto Moreno - Bogotá
COMITÉ DE CÁNCER
Coordinador: Dr. William Sánchez - Bogotá
Dra. Diana Currea - Cali
Dr. Fabio Torres - Bogotá
Dr. Antonio Hormaza - Bogotá
Dr. Pedro Tomás Argüello - Bogotá
Dr. Mario Rey Ferro - Bogotá
COMITÉ DE TRAUMA
Coordinador : Dr. Laureano Quintero - Cali
Dr. Carlos Ordóñez - Cali
Dr. Claudio Brando - Bogotá
Dr. Ricardo Uribe - Bogotá
Dra. Adalgiza Reyes - Cartagena
Dr. Carlos Morales - Medellín
Consejo Asesor (Expresidentes)
Dr. JOAQUÍN SILVA - Bogotá (+)
Dr. MARIO RUEDA - Bucaramanga
Dr. HERNANDO ABAÚNZA - Bogotá
Dr. JOSÉ FÉLIX PATIÑO - Bogotá
Dr. CAMILO CABRERA - Bogotá
Dr. ERIX BOZÓN - Bogotá
Dr. ASSAAD MATUK - Bogotá
Dr. HUMBERTO ARISTIZÁBAL - Medellín
Dr. JAIME DE LA HOZ - Bogotá
Dr. JAIME ESCALLÓN - Bogotá
Dr. ARMANDO GONZÁLEZ - Cali
Dr. FRANCISCO HENAO - Bogotá
Dr. CARLOS LERMA - Medellín
Dr. JULIO ALBERTO NIETO - Bogotá
COMITÉ DE ENFERMERÍA
E INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA
Coordinadora: Lic. Martha Arroyave -Medellín
Lic. María del Pilar Rodríguez - Bogotá
Lic. Beatriz Carvalho - Bogotá
Lic. Blanca Stella Vanegas - Bogotá
Lic. Martha Claudia Corzo - Bogotá
Lic. Julia Piedad Mejía - Bogotá
COMITÉ DE GASTROENTEROLOGÍA
QUIRÚRGICA
Coordinador : Dr. Alberto Ángel - Manizales
Dr. Germán Antonio Rosero - Pasto
Dr. Mauricio Crispín - Bucaramanga
Dr. Joaquín Valencia - Medellín
Dr. Andrés Muñoz - Bogotá
Dr. Antonio Javier Cadavid - Pereira
COMITÉ DE METABOLISMO
QUIRÚRGICO Y NUTRICIÓN
Coordinador: Dr. Arturo Vergara - Bogotá
Dr. Luis Fernando Conde - Cúcuta
Dr. Saúl Rugeles - Bogotá
Dr. Andrés Chala - Manizales
COMITÉ DE CIRUGÍA VASCULAR
Coordinador: Dr. Juan Guillermo Barrera - Bucaramanga
Dr. Alberto Muñoz - Bogotá
Dr. Miguel Ramírez - Bogotá
Dr. Álvaro Delgado Beltrán - Bogotá
Dr. Juan Agustín Varela - Bogotá
Dr. Camilo Espinel - Bogotá

Indicaciones a los autores
1. La Revista Colombiana de Cirugía es el órgano oficial de
la Asociación Colombiana de Cirugía. Publica colabora-
ciones originales sobre temas de cirugía general y de inte-
rés para toda la profesión médica, incluso los de carácter
humanístico, socioeconómico y los referentes a la educa-
ción médica.
2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusi-
vamente a la Revista Colombiana de Cirugía; impresos y
en texto electrónico (correo electrónico, CD o disquete).
Deben ajustarse a las reglas gramaticales y a los términos
técnicos y científicos correctos. Se recomienda a los auto-
res someter sus escritos a un corrector de estilo profesio-
nal antes de enviarlos para publicación en la Revista.
3. Cada trabajo debe estar acompañado de una carta del autor
principal en la que se exprese que ha sido aprobado por
todos los coautores. Si ha sido publicado previamente en
forma parcial, la carta debe incluir los permisos respectivos
para reproducir figuras, tablas, etc., tomadas de ésta y de
otras fuentes. El autor debe conservar copia del material
enviado, por cuanto la Revista podrá devolver o no el mate-
rial que haya recibido.
• Todos los trabajos deben venir acompañados del
documento de definición de autoría, conflicto de
interés y transferencia de copyright.
• Debe hacerse explícito dentro del texto del artículo, la
aprobación por parte del comité de ética en caso de
trabajos que involucren pacientes.
4. Los trabajos deben ser elaborados según las normas del
International Committee of Medical Journal Editors defi-
nidas en: “Uniform requirements for manuscripts submitted
to biomedical journals” (www.icmje.org). Las abreviaturas
de los nombres de las revistas deben aparecer de acuerdo
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5. La Revista publicará excepcionalmente "presentación de
casos", sólo cuando se trate de algo raro y de gran inte-
rés, siempre y cuando esté acompañada de una extensa
revisión bibliográfica.
6. Los trabajos deben ser divididos en secciones así:
• Todo el manuscrito debe estar escrito en letra Arial 12 a
doble espacio y sin justificar. Recomendamos usar de
preferencia los programas MS Word o Word Perfect.
Todas las hojas deben venir numeradas en el extremo
superior derecho.
• Página de presentación: título breve y conciso; nom-
bre completo y apellido/s del autor y los coautores,
seguidos del cargo en la institución donde se realizó el
trabajo (sin utilizar iniciales del segundo apellido, ni
abreviaturas del nombre de la institución), ciudad y
país. En la parte inferior de la página el nombre, direc-
ción postal y electrónica, teléfono y fax del autor o
coautor a quien debe ser dirigida la correspondencia.
• Resumen: de 200 palabras. No se deben usar abreviatu-
ras ni referencias. Para los trabajos originales el resu-
men debe ser estructurado con las siguientes seccio-
nes: introducción, materiales y métodos, resultados y
conclusiones. Además, se deben incluir entre tres y
seis palabras claves. Éstas pueden ser consultadas en
FACTORESPRONÓSTICO EN PERFORACIONES ESOFÁGICAS
la direccion www.bireme.br bajo el título TERMINOLO-
GÍA DeCS-MeSH.
• El texto, dividido en las siguientes secciones: Introduc-
ción; Materiales y métodos; Resultados; Discusión; Con-
clusiones; Abstract (la Revista se reserva el derecho de
modificar el resumen en inglés elaborado por el autor);
Referencias bibliográficas.
• Las tablas, cuadros y figuras deben aparecer en hojas
separadas, cada uno con su correspondiente título bre-
ve, en formato digital, en diapositiva de 35 mm o impre-
sas. El autor debe conservar copias. Cuando se desee
imprimir figuras en color, el costo correspondiente corre
por cuenta del autor.
• Las Referencias bibliográficas se enumeran según el or-
den de aparición en el texto y con el número entre parén-
tesis. Cuando se trate de artículos de revisión, también
se acepta, en vez del número, colocar entre paréntesis el
apellido del autor y el año; en tal caso, la lista de referen-
cias, al final del texto, debe aparecer en orden alfabético.
• La lista de referencias, al final del texto debe aparecer así:
* Artículos en revistas en inglés o en otros idiomas
diferentes del español, según este ejemplo: Turner
RR, Giuliano AE, Hoon DSB, et al. Pathologic
examination of sentinel lymph node for breast carci-
noma. World J Surg 2001;25:798-805.
* Artículos en español, según este ejemplo: Domínguez
AM, Vanegas S, Camacho F y col. Programa de segui-
miento de la infección quirúrgica y el sitio operatorio.
Fundación Santa Fe de Bogotá, 1989-1999. Rev Colomb
Cir 2001;16:44-57.
* Capítulos de libros; según este ejemplo: Kurzer A,
Agudelo G: Trauma de cabeza y cuello, facial y de
tejidos blandos. En: Olarte F, Aristizábal H, Restrepo J
(eds.). Cirugía. Medellín. Universidad de Antioquia,
1983, pp. 311-328.
7. Una proporción importante de las referencias bibliográfi-
cas debe corresponder a autores colombianos y latinoa-
mericanos, para lo cual se deben consultar las correspon-
dientes bases de datos: SIBRA/Colombia de FEPAFEM
para la literatura colombiana y LILACS de BIREME para la
literatura latinoamericana y del Caribe. La no inclusión de
autores colombianos y latinoamericanos es motivo de re-
chazo del artículo por el Comité Editorial de la Revista Co-
lombiana de Cirugía.
8. Se reciben editoriales, sobre temas de actualidad o a
manera de comentario pertinente a artículos de especial
relevancia.
9. Se reciben Cartas al Editor, en forma de comentarios cor-
tos según algún trabajo publicado anteriormente o sobre
temas de interés actual.
10. La Revista Colombiana de Cirugía no asume responsa-
bilidad por las ideas expuestas por los autores, quienes
son los responsables de las mismas.
11. Toda colaboración será enviada a miembros del Comité
Editorial o a consultores, que actúan como árbitros para
expedir concepto sobre la calidad del trabajo y obser-
vaciones o recomendaciones.
75
EDITORIAL
PATIÑO JF.
¿Quo vadis cirugía:
tecnología antes del conocimiento...
antes del sentido común?
EUGENIO B. FERREIRA*, MD, FACS, TCBC
La práctica operatoria hace parte del arte del hombre
desde la más remota antigüedad. Ella nació para atender
la necesidad de reparar los traumatismos físicos sufridos
por los seres humanos en su vida diaria. Era ejercida por
empíricos dotados de habilidad manual, altruismo, coraje
y dedicación al prójimo. Paulatinamente, surgieron nue-
vos conocimientos y nuevas habilidades que permitieron
ampliar el ámbito de acción de los empíricos. En realidad,
estos artesanos no eran médicos y les era negado el ac-
ceso a las escuelas de medicina, situación que se fue
modificando a partir del siglo XVI, cuando les fue posible
realizar estudios anatómicos en cadáveres, hecho muy
importante, conseguido gracias al prestigio de algunos
operadores cercanos a la élite dirigente. Se iniciaba en-
tonces una nueva era en que el conocimiento iba siendo
incorporado a la habilidad del operador.
Las etapas fundamentales del acto operatorio están
restringidas a cuatro componentes: la diéresis, la
hemostasia, la exéresis y la síntesis. Así fue y así será.
Lo que se modifica continuamente es la forma de eje-
cución. Tomemos como ejemplo las maneras de reali-
zar la hemostasia. Inicialmente la hemostasia era
practicada por cauterización con metales calientes y,
hasta Ambrosio Paré, con aceite hirviente. Actualmen-
* Profesor de Cirugía de la Universidad de São Paulo, Expresiden-
te Colegio Brasilero de Cirujanos, Expresidente Federación Lati-
noamericana de Cirugía.
Fecha de recibo: Abril 5 de 2007
Fecha de aprobación: Abril 20 de 2007
76
2007 - Vol. 22 Nº 2 Rev Colomb Cir
te se cuenta con recursos que promueven la hemostasia
eficiente a través de noveles tecnologías, como el bistu-
rí armónico. La necesidad sentida constituyó un estímu-
lo y las soluciones surgieron como respuesta a estas
necesidades que van ocurriendo en la práctica.
A partir de la segunda mitad del siglo XIX, fueron
integrados determinantes fundamentales como la anes-
tesia y la asepsia, verdaderos hitos en la evolución de la
cirugía.
Las inquietudes y dudas que originaba la práctica
quirúrgica fueron llevadas al laboratorio en busca de
soluciones para muy diversos problemas. La experimen-
tación trajo una nueva dimensión al medio quirúrgico,
enriqueciendo de manera constante el capital intelec-
tual del cirujano. El antiguo operador iba dando lugar a
un actor mejor preparado, el cirujano, cuya actividad
vital va más allá del acto operatorio. Las alteraciones
orgánicas secundarias a la enfermedad quirúrgica y el
impacto de la operación sobre el organismo pasaron a
ocupar la atención del operador, ahora cirujano.
¿Pero qué cambio?
Las operaciones pasaron a ser realizadas en ambien-
tes apropiados y rigurosamente regulados.
El instrumental quirúrgico se fue perfeccionando.
El material necesario para la práctica operatoria es-
timuló el surgimiento de una industria destinada a suplir
las necesidades de la cirugía. De hecho, la actividad
 ¿QUO VADIS CIRUGÍA: TECNOLOGÍA ANTES DEL CONOCIMIENTO... ANTES DEL SENTIDO COMÚN?
artesanal rápidamente pasó a ser sustituida por la pro-
ducción industrial que trajo y continúa aportando un gran
impulso a la cirugía.
La industria se creó con el sentido de producir alter-
nativas para facilitar la resolución de los problemas de
los sentidos en la práctica quirúrgica, considerando siem-
pre la eficiencia, la seguridad y la comodidad.
Es interesante resaltar que las soluciones industria-
les están casi siempre precedidas de modelos artesanales
creados por los propios cirujanos, o surgidas de labora-
torios de bioingeniería directamente ligados a los me-
dios quirúrgicos.
Un ejemplo ilustrativo es el de las suturas mecáni-
cas. La idea de crearlas fue producto de la necesidad
de facilitar la confección de anastomosis y suturas. Sur-
gieron modelos artesanales ideados por cirujanos y con-
feccionados artesanalmente, hasta que la industria las
perfeccionó y pasó a producirlas a escala industrial in-
corporándolos definitivamente en la práctica quirúrgica.
La industria también respondió rápidamente a las
necesidades de la cirugía videoasistida, mejorando cada
vez más el instrumental, los equipos y el material de
consumo, haciendo posible la realización de los procedi-
mientos con seguridad, eficiencia y comodidad.
Estos predicados, en especial el de la seguridad, in-
herentes a la práctica quirúrgica, deben ser valorados
siempre por los cirujanos y por las escuelas quirúrgicas
que en últimas son al mismo tiempo los usuarios y
evaluadores de los productos ofrecidos por el mercado.
En este proceso la imparcialidad y el sentido común son
las máximas que siempre deben seguirse.
La seguridad del acto operatorio es un precepto
mayor que debe ocupar siempre la atención del ciruja-
no. Cuando en el pasado se creó la máxima “grandes
cirujanos, grandes incisiones”, la realidad perseguida no
era apenas el trabajo cómodo sino, principalmente, la
seguridad que lograba la visualización muy amplia del
campo quirúrgico. Con el surgimiento de la videocirugía,
algunos pensaban que la era del gran cirujano de gran-
des incisiones tenía los días contados. Craso engaño,
pues con este método, la visualización es perfecta y la
manipulación de los órganos puede ser hecha con segu-
ridad extrema, respetando los preceptos de la cirugía
aséptica.
Tradicionalmente, la industria trae respuestas, solu-
ciones y alternativas para los problemas que surgen en
la práctica quirúrgica. De repente ahora la industria da
un paso adelante, patrocinando el surgimiento de una nueva
realidad, y hasta de una nueva concepción quirúrgica, a
la cual se dio el nombre de NOTES (Natural Orifice
Transluminal Endoscopic Surgery). Para esto ya se dis-
pone de un arsenal de los instrumentos y equipos necesa-
rios, ya se formula una teoría y ya se promueven los cursos
que establecen las bases necesarias para el aprendizaje
de esta nueva metodología. No se trata apenas de la realiza-
ción de las operaciones por los orificios naturales. Esto se
practica desde hace décadas. Tenemos ejemplos como las
resecciones transuretrales de próstata, la papilotomía
endoscópica, la hipofisectomía transesfenoidal o la
cistogastrostomía endoscópica, entre otras. Lo que se propo-
ne ahora es la cirugía transvisceral, o sea, el abordaje de un
órgano intracavitario a través de otro órgano, también aborda-
do por vía endoscópica. La colecistectomía y la apendicectomía
transgástricas, son ejemplos de la nueva modalidad. Lo que
llama nuestra atención es que este método viola los conceptos
básicos, hasta ahora respetados tanto por la cirugía conven-
cional como por la cirugía videoendoscópica. Vale recordar
que con la llegada de la videocirugía, la interfaz anatómica y
orgánica de la propia cirugía a cielo abierto fue sustituida por
otra de naturaleza electrónica, que generó cierta ansiedad y
aprehensión. La evolución probó la eficiencia y los valores del
método en poco tiempo.
Si la nueva metodología prueba su eficiencia, ten-
dremos que repensar los conceptos de la microbiología
quirúrgica y reanalizar los aspectos del riesgo y la segu-
ridad, que son conceptos pétreos.
Creo que como en todos los campos de la ciencia, la
evolución proviene de la osadía de los investigadores.
Todavía es necesario tener en mente que en este mo-
mento, la nueva propuesta debe restringirse al ámbito
experimental. Vamos a seguirla con la máxima aten-
ción, sin discriminar ni prejuzgar.
La tecnología antes del conocimiento, y ella antes
del sentido común?
Correspondencia:
EUGENIO B. FERREIRA, MD, FACS, TCBC
Correo electrónico: eugeniobferreira@uol.com.br
São Paulo, Brasil
77
ARTÍCULO
RUEDA M. ESPECIAL
La Asociación Colombiana de Cirugía,
una experiencia de vida
MARIO RUEDA GÓMEZ, MD, MACC*
Palabras durante el homenaje que le rindió la Asocia-
ción Colombiana de Cirugía durante el Congreso Inter-
medio de Cirugía Endoscópica y Gastrointestinal
Mario Rueda Gómez. Bucaramanga, 2007
Nada más grato para mí como el recibir este afec-
tuoso homenaje con el que la Asociación Colombiana
de Cirugía ha querido reconocer el gran cariño que des-
de su fundación he profesado por ella y por la especia-
lidad que ejercí durante 45 años.
Para tratar de cumplir con el tema que me fue asig-
nado por los organizadores de este congreso, “La Aso-
ciación Colombiana de Cirugía: una experiencia”,
iniciaré relatando las circunstancias que en 1972 dieron
origen a la creación de la entonces llamada Sociedad
Colombiana de Cirujanos Generales, teniendo en cuen-
ta la relación existente entre quienes practicábamos la
cirugía general y las sociedades científicas que nos
aglutinaban, y cuáles eran las características de quienes
en una u otra forma fuimos protagonistas en el proceso
de su fundación.
En ese tiempo pertenecíamos tanto a la Sociedad
Colombiana de Gastroenterología como al Colegio Co-
lombiano de Cirujanos.
* Cofundador y expresidente de la Asociación Colombiana de Ci-
rugía. Fundador de la Revista Colombiana de Cirugía.
Fecha de recibo: Marzo 16 de 2007
Fecha de aprobación: Abril 8 de 2007
78
2007 - Vol. 22 Nº 2 Rev Colomb Cir
A la primera de ellas nos afiliábamos por cuanto la
gastroenterología era una especialidad más bien propia
de quienes operábamos patologías abdominales, puesto
que realmente se podían contar en los dedos de la mano
quienes sí se habían especializado en medicina interna
con superespecialidad en gastroenterología, casi todos
formados en Filadelfia con el grupo del legendario pro-
fesor Henry L. Bockus (1894-1982), y posteriormente
otros con formación europea y japonesa.
Presidieron la Sociedad de Gastroenterología presti-
giosos cirujanos como Jorge Archila, Jorge Segura,
Hernando Abaúnza, Guillermo Páez y Álvaro Caro.
Comprendimos los cirujanos que, aun siendo mayoría,
no éramos los indicados para orientar certeramente esta
especialidad de la medicina interna, y fue así como los
gastroenterólogos internistas continuaron dirigiéndola, y
lo hacen desde entonces.
Al Colegio Colombiano de Cirujanos pertenecíamos
todos los especialistas que ejercíamos el arte y la ciencia
de la cirugía en sus diferentes disciplinas. Fue presidido
también por eminentes cirujanos generales y por conno-
tados especialistas dedicados a otras ramas de la cirugía.
Prácticamente el único objetivo del colegio era el de
ocuparse de los temas científicos y jamás demostró in-
terés por los aspectos gremiales, que si bien son agudos
y muy graves en estas épocas, también lo eran por aque-
llos años.
Siempre ejercí mi profesión en Bogotá, pero en 1971
acepté la decanatura de Ciencias de la Salud en la Uni-
 LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE CIRUGÍA, UNA EXPERIENCIA DE VIDA
versidad Industrial de Santander. Cuando regresé a la
capital en 1972 fui llamado por Rafael Casas Morales,
Joaquín Silva y Orlando Jiménez con el fin de estudiar la
factibilidad de crear una sociedad científica propia de la
especialidad, la cirugía general, que al mismo tiempo se
preocupara por la ética profesional y los asuntos de ca-
rácter gremial.
Acordamos con ellos citar a una asamblea cuyo úni-
co propósito sería la creación de una sociedad de ciruja-
nos generales que representara con sentido de
pertenencia nuestros intereses. Recordaré brevemente
quiénes fueron estos pioneros.
Rafael Casas, como subdirector del Hospital San
Juan de Dios y profesor de la Universidad Nacional,
especializado en los Estados Unidos, quien gozaba de
gran prestigio, principalmente por haber sido pilar fun-
damental en lograr la transformación del sistema tradi-
cional de las “jefaturas de clínica” de formación de los
especialistas en nuestro medio, hacía sistema de las re-
sidencias hospitalarias, ya largamente practicado en las
universidades y los hospitales docentes de los Estados
Unidos. Por fortuna me correspondió pertenecer a la
segunda promoción de residentes con cuatro años de
entrenamiento que fue formada con el nuevo sistema.
Joaquín Silva, quien también pertenecía al personal
docente de cirugía de la Universidad Nacional trabajan-
do en el Hospital de La Samaritana, quien fungía en ese
momento como presidente la seccional de Cundinamarca
de Asmedas.
Orlando Jiménez, también era docente en la Uni-
versidad Nacional. Muy apreciado por su agradable trato,
tenía la capacidad de convocar a un gran número de
cirujanos.
Rafael Casas, presidió la Asamblea Constitutiva y
presentó un proyecto de estatutos que fue aprobado
unánimemente.
En esta forma fue creada la Sociedad Colombiana
de Cirujanos Generales, que más tarde se llamó Socie-
dad Colombiana de Cirugía, durante la presidencia de
José Félix Patiño Restrepo; fue en esta época del pri-
mer cambio de nombre que se creó el cargo de Director
Ejecutivo, un cirujano con dedicación de tiempo com-
pleto que pudiera atender debidamente los múltiples
asuntos del diario vivir, y la compleja organización de los
Congresos Anuales Avances en Cirugía. El cargo lo ha
desempeñado con lujo, como todos lo reconocemos y
agradecemos, Hernando Abaúnza Orjuela.
Nuestra Sociedad original hoy se denomina Asocia-
ción Colombiana de Cirugía, y es, seguramente, una de
las más destacadas y respetadas organizaciones profe-
sionales médicas, no sólo en Colombia, sino en el conti-
nente.
En la Asamblea Constitutiva del Colegio Colombia-
no de Cirujanos Generales, en el año 1972, se nombró
como presidente a Joaquín Silva y se me honró con el
nombramiento de secretario. Rafael Casas declinó la
presidencia que le fue ofrecida, pero sí aceptó partici-
par en la Junta Directiva como vocal principal.
El Colegio Colombiano de Cirujanos estimó la crea-
ción de la nueva sociedad como innecesaria y fue evi-
dente la rivalidad que inicialmente se presentó. Los
cirujanos que pertenecíamos al colegio continuamos afi-
liados a él, pero las nuevas promociones prefirieron afi-
liarse a la recién creada sociedad, que además de los
programas de educación continua que ofrecía, se inte-
resaban también por resolver los problemas de carácter
profesional y gremial que se presentaban con las institu-
ciones de seguridad social, principalmente con el Insti-
tuto Colombiano de Seguros Sociales.
A pesar de que los cirujanos en todas las especiali-
dades nos vinculábamos como adscritos al Instituto Co-
lombiano de Seguros Sociales desde hacía unos 20 años,
en 1974 se nombraron médicos con el sistema de pago
por hora-mes, a lo cual nos opusimos en la sociedad.
Pudimos demostrar con cifras que era más costoso su
funcionamiento y que se prestaría una atención de me-
nor calidad a los pacientes, al convertirlos en un número
de habitación, perdiéndose con ello el trato personal al
remplazarlo por el trato de médico de turno.
Nuestros argumentos no fueron atendidos ni por el
Seguro Social, ni por el pequeño grupo de cirujanos que
sí aceptaron las nuevas condiciones de trabajo.
Traigo a cuento estos recuerdos para reflexionar y
demostrar que lo que realmente fortaleció nuestra so-
ciedad fue, además del gran interés por los asuntos gre-
miales y la educación continua, el acercamiento
79
RUEDA M.
conseguido con cirujanos tanto de toda América como
de Europa, Asia y Australia.
Recuerdo con gran satisfacción que fue durante mi
presidencia cuando se celebró con gran éxito el primer
Congreso Nacional Avances en Cirugía organizado por
nuestra sociedad, en el cual participaron cirujanos de
gran prestigio mundial como Jerome A. Urban, Frank
Glenn, Robinson Parker, John L. Cameron, José María
Segovia de Arana y Víctor Pérez. Es justo reconocer
que quien colaboró en asegurar y coordinar en los Esta-
dos Unidos la presencia de cirujanos de tanto relieve,
fue mi amigo Rodrigo Martínez, hijo de un sabio médico
nortesantandereano.
En el acto inaugural de este primer congreso inter-
nacional se dio posesión a los miembros del Consejo
Nacional de Trauma, creado a petición nuestra por de-
creto presidencial, del cual hacía parte nuestra socie-
dad, junto con el ministro de Salud, el presidente de la
Cruz Roja, los directores de la Policía y del Ejército
Nacional y la Sociedad de Traumatología. También fue
en este encuentro cuando se instituyó la conferencia
“Maestros de la cirugía”, por iniciativa principal de Ra-
fael Casas Morales, y fue el Profesor César Augusto
Pantoja quien con su fina oratoria pronunció la primera
de ellas.
En el año de 1979 la Sociedad me brindó la oportuni-
dad de representarla en Santiago de Chile en el IV Con-
greso de la todavía joven, aunque muy vigorosa,
Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC), en-
tidad a la cual no estábamos afiliados, pero sí el Colegio
Colombiano de Cirujanos, el cual había hecho presencia
únicamente en la asamblea constitutiva que tuvo lugar
en la ciudad de São Paulo.
Con dificultad logré que se aprobara que la Sociedad
Colombiana de Cirujanos Generales ingresara como
miembro activo, junto con el colegio, circunstancia que
no se había presentado antes con ningún otro país. Allí
obtuvimos la sede de la FELAC para Colombia, se me
nombró Secretario Ejecutivo y representante legal de
FELAC, y se acordó que el V Congreso se realizaría en
Bogotá con la presidencia del doctor José Félix Patiño
Restrepo, recientemente nombrado presidente de la so-
ciedad y quien gentilmente compartió este honor con el
doctor Alfonso Latiff Conde, presidente del Colegio
Colombiano de Cirujanos.
80
Habernos afiliado a la FELAC y conservar el acer-
camiento con el Colegio Americano de Cirujanos nos
abrió la posibilidad de una permanente actualización cien-
tífica, y también el que nuestras experiencias fueran
conocidas en el exterior.
En 1982 se realizó en Bogotá el V Congreso de la
FELAC con memorable éxito por el voluminoso núme-
ro de asistentes de Colombia y de otras naciones, por la
calidad de los conferencistas invitados, entre ellos pro-
minentes miembros del Colegio Americano de Ciruja-
nos y del Colegio Británico de Cirujanos, al lado de las
más importantes figuras de la cirugía latinoamericana.
Es por lo demás justo reconocer el apoyo económico y
el estímulo que recibimos del Gobierno Nacional a tra-
vés del Ministerio de Salud, a cargo en ese entonces del
cirujano Alfonso Jaramillo Salazar y su viceministro Jorge
García Gómez. La organización ejemplar que le dieron
los doctores Patiño y Latiff, y quienes con ellos colabo-
ramos, se consagró como ejemplo para los siguientes
encuentros de la FELAC.
En 1985, siendo presidente de la Sociedad el doctor
Erix Bozón, propuso a la Junta Directiva la fundación
de la Revista Colombiana de Cirugía, para lo cual
contaba con el apoyo económico de uno de nuestros
miembros benefactores, el doctor Saulo Barrera Lloreda.
Nadie puede negar la importancia que para la Asocia-
ción Colombiana de Cirugía representa poder ofrecer a
sus asociados desde hace 21 años un órgano de publici-
dad científica que cada día se acerca a los más altos
niveles de excelencia, gracias a las múltiples colabora-
ciones, que son previamente revisadas por el Comité
Editorial, y sus actuales editor y editor asociado, con la
valiosa colaboración de la asistente editorial, doña Nancy
Sastre.
He mencionado algunos episodios que han marcado
mi actuar en la creación y puesta en marcha de la Aso-
ciación Colombiana de Cirujanos Generales, hoy Aso-
ciación Colombiana de Cirugía, pero son muchos los
logros alcanzados por las juntas directivas presididas por
quien me antecedió y quienes me sucedieron.
Sin embargo, mi afiliación a la sociedad ha represen-
tado principalmente haber permanecido actualizado en
mis conocimientos gracias a mi asistencia a todos los
congresos y cursos que la asociación ha efectuado anual-
mente con la participación de profesores nacionales e
 LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE CIRUGÍA, UNA EXPERIENCIA DE VIDA
internacionales, a haber consolidado el cómo ejercer con
conocimiento y aplicación de las normas éticas que de-
ben regirnos, a saber que nunca debemos tratar patolo-
gías que no nos sean plenamente conocidas, a haber
tratado con más cercanía a los cirujanos colombianos y
a recibir de ellos sus conocimientos y su amistad.
A los nuevos cirujanos les diré que nunca quienes
los antecedimos tuvimos la oportunidad de ejercer con
tantos medios diagnósticos como los actuales y los que
se seguirán viendo, con técnicas e instrumentos
que nosotros nunca imaginamos que aparecerían y
que han permitido remplazar métodos y técnicas qui-
rúrgicas que si bien fueron altamente beneficiosas
para los pacientes de entonces, también eran más
traumáticas e incapacitantes.
Se hace necesario que la recertificación de la espe-
cialidad se convierta en una pronta realidad y que los
profesionales que ejercen la cirugía, y en general la
medicina, se preparen de manera permanente y conti-
nua para poder demostrar que han adquirido los nuevos
conocimientos para beneficio de quienes representan
nuestra verdadera responsabilidad, los pacientes, hoy mal
llamados, clientes o afiliados.
Me siento orgulloso de pertenecer a la Asociación
Colombiana de Cirugía y agradezco el haber podido dis-
frutar de la enseñanza de los maestros que ella convoca
en sus congresos anuales e intermedios. Mi presencia en
las actividades de la asociación me ha convencido que si
estuviera alejado de ella jamás hubiera podido permane-
cer al tanto ni comprender los constantes cambios y avan-
ces que a diario suceden; y qué decir también de las
facilidades de que hoy disponemos los médicos en gene-
ral para permanecer actualizados y que nuestra asocia-
ción nos brinda y proporciona constantemente.
Pertenecer a ella permite a los cirujanos llevar una
amplia vida social que los relacione entre sí y cono-
cer a personas que además de cultivar la ciencia
médica, también saben que el arte y la literatura siem-
pre nos han acompañado. Conocer a aquellos que son
conscientes de la indispensable necesidad de preser-
var el medio ambiente sano, conocer a quienes se
han dedicado a estudiar nuestras raíces y también a
quienes han dedicado su vida a luchar para que nues-
tra profesión sea reconocida, respetada y remunera-
da adecuadamente.
La labor que las juntas directivas han adelantado con
tanto éxito nos obliga a pensar en la necesidad de estu-
diar bien a quienes nos representarán en el futuro.
Nuestro permanente deber como asociados es la de
servir a la asociación sin el ánimo de que ella nos retri-
buya más allá de sus posibilidades; no pensar tanto en
qué nos ofrece, sino más bien aportar ideas amplias y
generosas, libres de intereses mezquinos, en las asam-
bleas donde se definen sus políticas y se eligen sus
dignatarios; enviar comunicaciones a la Junta Directiva
cuando creamos que con ellas podemos beneficiar a la
colectividad; realizar investigación científica y elaborar
artículos de gran calidad para ser publicados en la revis-
ta; participar activamente en todas las reuniones de la
Junta Directiva cuando hemos postulado nuestro nom-
bre para pertenecer a ella; apoyar, en vez de criticar
indebidamente a las directivas con el ánimo de figurar y
de tratar de remplazar a quienes están trabajando con
rectitud; y, finalmente, comprender que ningún directivo
podrá mostrarse orgulloso ni ser reconocido si no ha
laborado con cariño y sinceridad y si no ha cumplido
con las tareas que sus compañeros le confiaron cuando
fue elegido.
Parte de mi experiencia en la asociación ha sido la
de señalar el camino en ciertas oportunidades, como lo
hice cuando la huelga médica decretada por Asmedas,
a la cual no adherimos como asociación por no compar-
tir medidas extremas que únicamente traerían dolor a
los pacientes y perjuicio a la profesión.
Les diré que si no queremos seguir la triste expe-
riencia del Colegio Colombiano de Cirujanos, debemos
darnos cuenta que la especialidad de la Cirugía General
se divide cada día más en subespecialidades, o más bien
superespecialidades, que desean estar representadas en
la Junta Directiva y en el Comité Ejecutivo.
Por este motivo es necesario dar cabida a sus repre-
sentantes en los que hoy son llamados Comités Consul-
tivos, y también a cirujanos provenientes de las diferentes
regiones de nuestra geografía. Hasta el momento sólo
hemos presidido la asociación quienes ejercíamos en
Bogotá, Medellín o Cali, olvidando la labor que
meritoriamente ejecutan quienes con medios menos
sofisticados y con menos recursos económicos trabajan
en otros importantes centros docentes y hospitalarios
de nuestro país.
81
RUEDA M.
Hoy, cuando me encuentro retirado del diario y ar-
duo trabajo profesional, veo con alegría que para las
nuevas promociones se abre un deslumbrante camino
que las noveles tecnologías no nos brindó a nosotros, a
los de mi generación, pero al mismo tiempo observo con
profunda preocupación que las nuevas leyes que han
creado el nuevo sistema de seguridad social en salud,
dificultan y obstaculizan el buen ejercicio profesional,
con notorio detrimento del bienestar de quienes pierden
la salud.
Los propósitos de la actual Junta Directiva, y en es-
pecial del doctor Stevenson Marulanda, por crear una
nueva institución que ofrezca garantías de calidad en la
atención de los pacientes y de reconocimiento a todo el
personal que los atiende, es de suma importancia, y la
unión que se ha logrado con otras asociaciones y socie-
dades de profesionales y de especialidades es definitiva
para asegurar un éxito rotundo. Será en la Asamblea
donde se defina el futuro.
Les pido a todos apoyar esta iniciativa que podría
ser nuestra última oportunidad para demostrar que so-
mos los médicos quienes mejor podemos defender los
82
derechos de los enfermos, hoy en manos de institucio-
nes que se han lucrado con los dineros de la salud, que
son dineros públicos, sin pensar en el sufrimiento de
aquellos que la han perdido, y que se han aprovechado
del trabajo honesto y abnegado de nosotros los médicos,
estableciendo unilateralmente tarifas y honorarios que
ni de lejos recompensan los años de estudio que el mé-
dico ha tenido que adelantar, ni la gran responsabilidad
que conlleva el ejercicio de nuestra profesión.
Sólo me resta agradecer nuevamente a la Junta Di-
rectiva el honor que me hacen, al Director Ejecutivo de
la Asociación, doctor Hernando Abaúnza, y al doctor
Juan Guillermo Barrera, organizador de este evento, por
la distinción tan grata que hoy se me ofrece.
Correspondencia:
MARIO RUEDA GÓMEZ, MD, MACC
Correo electrónico: mariorueda48@hotmail.com
Bucaramanga, Colombia
ARTÍCULO ORIGINAL MASTITIS GRANULOMATOSA CRÓNICA LOBULAR
2007 -IDIOPÁTICA: UNA
Vol. 22 Nº 2 Rev PATOLOGÍA
Colomb Cir VIGENTE

Mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática:

una patología vigente
EDUARDO TORREGROZA-DIAZGRANADOS, MD*, MARÍA CONSTANZA GÓMEZ CRUZ, MD**,
LUIS FERNANDO VIAÑA, MD***, JUAN DAVID FIGUEROA, MD****

Palabras clave: mastitis, enfermedad granulomatosa crónica, cáncer de mama.

Resumen de mastitis granulomatosa crónica lobular

Introducción: La mastitis granulomatosa crónica
lobular idiopática es una patología benigna del seno,
de carácter inflamatorio y de etiología desconoci-
da. Sus principales manifestaciones clínicas se se-
mejan a las del cáncer mamario.
Dado que los hallazgos clínicos y de imágenes
diagnósticas no son específicas, el diagnóstico
inequívoco recae en el estudio histopatológico de la
lesión.
Objetivos: Describir las principales manifestaciones
clínicas, los resultados de los métodos diagnósticos
y hallazgos importantes de patología en los casos
* Cirujano de seno y tejidos blandos. Cansercoop (Precooperativa
de Servicios Médicos Asociados en Cáncer). Bogotá, Colombia.
** Patóloga oncóloga. Instituto Nacional de Cancerología, Sección
de Patología. Bogotá, Colombia.
*** Cirujano de seno y tejidos blandos. Clínica de Seno de Coomeva.
Cartagena, Colombia.
**** Cirujano de seno y tejidos blandos. Hospital San Vicente de
Paúl. Medellín, Colombia.
idiopática.
Materiales y métodos: Desde enero del año 2004
los autores establecieron el registro personal de tu-
mores benignos, mastitis no lactacional y enferme-
dad inflamatoria ductal. Hasta septiembre de 2006,
este registro recolectó información clínica, métodos
diagnósticos y tratamiento en 77 pacientes, 20 de
los cuales correspondieron al diagnóstico de mastitis
granulomatosa crónica lobular idiopática.
Se realizó análisis estadístico descriptivo por las si-
guientes variables:
1. Edad.
2. Cuadro clínico.
3. Enfermedades asociadas.
4. Métodos diagnósticos utilizados.
5. Hallazgos histopatológicos.
6. Curso clínico.
Resultados: El diagnóstico de mastitis granulomatosa
crónica lobular se hizo inicialmente en 30 pa-
cientes. Se confirmó el diagnóstico de mastitis
granulomatosa crónica lobular idiopática en 20
pacientes, dado que en 10, se identificó la causa
específica de la inflamación granulomatosa del seno.

Fecha de recibo: Octubre 2 de 2006 La edad promedio de las pacientes fue de 36 años;
Fecha de aprobación: Enero 20 de 2007 la más joven tenía 22 años.

83
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.
La manifestación clínica más frecuente fue la apari-
ción de masa inflamatoria en el seno.
El hallazgo principal del estudio fue la asociación
de mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática
con cáncer del seno contralateral y la infección con
virus de inmunodeficiencia humana, asociación no
descrita en la literatura mundial.
Conclusión: El diagnóstico de mastitis granu-
lomatosa crónica lobular idiopática es un reto clíni-
co formidable. Debido a que sus manifestaciones
clínicas son yerras y se observa resolución espon-
tánea de la enfermedad, esta patología posiblemen-
te es dejada sin diagnosticar en una proporción
importante de casos.
La identificación de la causa subyacente de la in-
flamación granulomatosa en más de un tercio de los
pacientes, hace que el estudio histopatológico sea
considerado por nosotros como el método diagnós-
tico de escogencia para el diagnóstico incuestiona-
ble de esta patología.
Introducción
La mastitis granulomatosa crónica lobular idiopática
(MGCLI) es una enfermedad inflamatoria crónica be-
nigna del seno descrita por Kessler y Wolloch en 1972,
quienes reportaron cinco pacientes cuya reacción
granulomatosa no estaba asociada con ningún tipo de
infección, trauma ni cuerpo extraño (1).
Se presenta como una masa inflamatoria en el seno
o la presencia de absceso mamario y fístula. Aunque es
una patología benigna, las manifestaciones clínicas y
radiológicas de la MGCLI pueden imitar a las del cán-
cer del seno, llegándose incluso a realizar mastectomía
en algunos casos, debido a los resultados falsos positi-
vos de la citología por aspiración con aguja fina (2).
Como la mamografía ni la ecografía mamaria son
específicas para el diagnóstico de esta enfermedad, el
diagnóstico definitivo recae en el estudio histopatológico.
Kessler y Wolloch sugirieron un origen autoinmune
de la MGCLI, por su similitud con la tiroiditis y la orquitis
granulomatosa. Sin embargo, no se han documentado
84
anormalidades del sistema inmune como formación de
anticuerpos o complejos antígeno-anticuerpos (3).
Debido a la asociación de la MGCLI con el embara-
zo y la lactancia, se ha postulado una respuesta inmune
local a la extravasación de secreción láctea desde los
lobulillos provocando una reacción inflamatoria a cuer-
po extraño (4).
También, se ha propuesto la existencia de un micro-
organismo infeccioso no detectado como responsable
de la reacción inflamatoria. Cada una de estas teorías
sobre la patogénesis de la enfermedad ha llevado a la
aplicación de tratamientos diferentes como cirugía, uso
de corticoides y antibioticoterapia.
El objetivo de este trabajo observacional descriptivo
es revisar las características clínicas y hallazgos de pa-
tología de los casos de MGCLI.
Materiales y métodos
Desde enero del año 2004 los autores establecieron el
registro personal de tumores benignos, mastitis no
lactacional y enfermedad inflamatoria ductal (RPTME),
patologías relativamente frecuentes dentro de la con-
sulta de seno.
El resultado de patología de todos los casos clínicos
es el mayor criterio de inclusión para el registro de los
pacientes en el RPTME, con el propósito de dar la máxi-
ma validez al diagnóstico. Por tanto, los casos que son
manejados con base en criterios clínicos únicamente son
excluidos.
El RPTME recolecta información de las pacientes
para las siguientes variables: tipo de patología del seno
(tumor benigno, mastitis lactacional, enfermedad
inflamatoria ductal), edad al momento del diagnóstico,
enfermedad asociada, antecedentes tóxicos (tabaquis-
mo), principales antecedentes ginecológicos (menarca,
uso de anticonceptivos, fecha del último parto, gesta-
ción, paridad, aborto, cesáreas), antecedentes de la lac-
tancia (lactancia, mastitis lactacional), principales
manifestaciones clínicas del caso, resultados de imáge-
nes diagnósticas (ecografía mamaria, mamografía), re-
sultados de biopsia practicada (bacaf, biopsia de trucut,
biopsia excisional, tumorectomía diagnóstica), tipo de
 MASTITIS GRANULOMATOSA CRÓNICA LOBULAR IDIOPÁTICA: UNA PATOLOGÍA VIGENTE

patología asociada con la patología principal de interés, Se excluyó un caso de MGCL debido a que el diag-
registro de seguimiento y recurrencia. nóstico se basó únicamente en el resultado de la citología
por aspiración con aguja fina.
En el RPTME quedan excluidos dentro de los tumo-
res benignos, el fibroadenoma del seno; dentro de las Se realizó análisis estadístico descriptivo por las si-
enfermedades inflamatorias, el eccema del complejo guientes variables:
areola-pezón y la mastitis lactacional.
1. Edad.
La información de los datos clínicos, métodos diag- 2. Cuadro clínico.
nósticos y hallazgos de patología de los pacientes con 3. Enfermedades asociadas.
MGCLI fue obtenida de la base de datos RPTME. 4. Métodos diagnósticos.
5. Hallazgos histopatológicos.
En el presente estudio se establecieron los siguien- 6. Curso clínico.
tes criterios para el diagnóstico de MGCLI:
Los datos fueron digitados y analizados en STATA
1. Muestra de tejido de la lesión mamaria para estudio 8.2.
histopatológico obtenido por biopsia de trucut o
tumorectomía diagnóstica. En ningún caso se aceptó
el diagnóstico de MGCLI con base en el resultado Resultados
de la citología por aspiración con aguja fina.
Desde enero de 2004 hasta septiembre de 2006 el
2. Demostración histopatológica de histiocitos RPTME recogió información de 77 casos de patología
epiteloides, linfocitos, células gigantes de Langhans mamaria benigna, todos manejados por los autores.
multinucleadas, células plasmáticas, leucocitos
polimorfonucleares sin necrosis caseosa, confinada En cuanto a la distribución por tipo de patología, la
a los lóbulos mamarios. mastitis granulomatosa crónica idiopática fue la respon-
sable del 25,97% de los casos (tabla 1).
3. Ausencia de cualquier evidencia de cualquier causa
específica subyacente. Así, todos los casos debían
tener un resultado de histoquímica negativo para PAS, TABLA 1
Ziehl-Neelsen y Grocott. Distribución por tipo de patología

4. El diagnóstico de MGCLI se aceptó solamente cuan- Patología del seno Frecuencia (%) Acumulado
do los tres requisitos anteriores eran cumplidos.
Mastitis granulomatosa idiopática 20 25,97 25,97
Enfermedad inflamatoria ductal 24 31,17 57,14
Teniendo en cuenta los criterios diagnósticos ante- Mastitis inespecífica 6 7,79 64,94
riores se excluyeron del estudio diez pacientes debido a Tumores benignos 27 35,06 100,00
la documentación posterior de una causa subyacente de
la inflamación granulomatosa del seno. Total 77 100,00

Las causas de los casos de mastitis granulomatosa

crónica secundaria fueron: El promedio de edad de las pacientes con MGCLI
fue de 36,35 años, con un rango de 25 años (22 a 47
1. Cáncer de seno ipsilateral: dos casos. años), mediana de 39,5 años (tabla 2).
2. Ectasia ductal: un caso.
3. Mastitis periductal: dos casos. Todas las pacientes fueron multíparas, sin ante-
4. Reacción granulomatosa a cuerpo extraño, cedentes de mastitis lactacional y sólo una usó
posquirúrgica: cinco casos. anticonceptivos orales.

85
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.

TABLA 2 La manifestación clínica principal fue la masa sin

Edad de las pacientes cambios inflamatorios concomitantes en la piel en la
con mastitis granulomatosa idiopática paciente con cáncer de seno contralateral y el absceso
en las pacientes con VIH e hiperprolactinemia.
Mastitis Promedio Min Max Rango Mediana N
granulomatosa En tres pacientes con clínica de absceso mamario
idiopática
se practicó ecografía mamaria, la cual evidenció múl-
Edad 36,35 22 47 25 39,5 20 tiples colecciones con signos de inflamación del tejido
circundante.
N: Número; min: mínimo; max: máximo.
En dos pacientes con diagnóstico confirmado de
MGCLI por tumorectomía se practicó citología por as-
El cuadro clínico de presentación más frecuente fue piración con aguja fina. El resultado del primero fue
la presencia de masa inflamatoria con 60%, seguido del MGCLI y el resultado del segundo fue sospechoso de
absceso, fístula y masa sin signos concomitantes malignidad.
inflamatorios en piel (tabla 3).
En todos los casos el diagnóstico de MGCLI se es-
En todos los casos la afectación fue unilateral, ex- tableció por estudio histológico de la lesión. La
cepto en un caso. tumorectomía fue el método diagnóstico más frecuen-
temente empleado (45%) (tabla 5).

TABLA 3
Cuadro clínico TABLA 5
de mastitis granulomatosa idiopática Métodos diagnósticos para MGCLI
Clínica Frecuencia (%) Método diagnóstico Frecuencia (%)

Masa inflamatoria 12 60,00 Tumorectomía 9 45,00

Absceso 6 30,00 Biopsia de trucut 6 30,00
Fístula 1 5,00 Biopsia de pared del absceso 5 20,00
Masa 1 5,00
Total 20 100,00
Total 20 100,00

Los hallazgos histológicos principales de los casos

La MGCLI se asoció con cáncer de seno
de MGCLI fueron los siguientes:
contralateral, hiperprolactinemia e infección por virus
de inmunodeficiencia humana (tabla 4).
1. Infiltrado inflamatorio linfohistioplasmocitario
perilobulillar.
TABLA 4 2. Presencia de células gigantes multinucleadas.
Enfermedades asociadas con MGCLI 3. Presencia de microabscesos.

Enfermedad asociada Frecuencia En 12 pacientes con MGCLI y clínica de masa

inflamatoria el tratamiento fue con corticoides durante
Hiperprolactinemia 1
dos meses.
Cáncer de seno contralateral 1
VIH 1
Sin enfermedad asociada 17 En cinco pacientes con MGCLI y cuadro clínico de
absceso, se practicó drenaje del absceso, toma de biop-
Total 20
sia de la pared del absceso, antibioticoterapia seguida
VIH: virus inmunodeficiencia humana. de un ciclo de corticoides. Una paciente se trató igual,

86
 MASTITIS GRANULOMATOSA CRÓNICA LOBULAR IDIOPÁTICA: UNA PATOLOGÍA VIGENTE
pero en vez de corticoides, recibió rifampicina durante
un mes.
La paciente con MGCLI con clínica de fístula fue
tratada con corticoide por dos meses y medio con des-
aparición completa de ésta.
Una paciente con MGCLI y clínica de masa no
inflamatoria fue sometida a tumorectomía y recibió
corticoides por dos meses.
Una paciente con cuatro episodios de recidivas ha
sido tratada con ciclos de corticoides y rifampicina.
En dos pacientes que recurrieron (tratadas inicial-
mente con corticoides) recibieron de nuevo corticoides
por dos meses.
Con seguimiento del 100% para todas las pacien-
tes, se documentó un porcentaje de recurrencia del
15% (tabla 6).
TABLA 6
Curso clínico de las pacientes
con mastitis granulomatosa idiopática
Condición clínica Frecuencia (%)
Sin recaída 17 85,00
Con recaída 3 15,00
Total 20 100,00
Discusión
Se desconoce la frecuencia exacta de la MGCLI. Sin em-
bargo, no es una condición exclusiva de la mujer ya que
puede presentarse, en muy raras ocasiones, en hombres (5).
Las enfermedades y factores asociados con la
MGCLI son, entre otras, el eritema nodoso, lupus erite-
matoso sistémico, hiperprolactinemia, multiparidad, uso
de anticonceptivos orales y posparto (6).
El hallazgo principal del presente estudio es la aso-
ciación de la MGCLI con cáncer de seno contralateral
y la infección por VIH, observación no descrita en la
literatura mundial.
Conforme a lo reportado por otros autores y con-
cordante con los resultados de nuestra serie, la ma-
yoría de pacientes con MGCLI son mujeres jóvenes
y multíparas con compromiso unilateral del seno (7),
si bien, se ha descrito afectación bilateral por
MGCLI en pocos casos (8). Igualmente, el absceso,
la fístula y la supuración crónica, son sus principales
complicaciones.
Antes de llegar al diagnóstico de MGCLI deben ex-
cluirse causas conocidas de inflamación granulomatosa
del seno ocasionadas por: tuberculosis, cáncer de seno
ipsilateral, mastitis periductal, ectasia ductal, sarcoidosis,
reacción a cuerpo extraño, infecciones micóticas,
granulomatosis de Wegener’s, brucelosis histoplasmosis.
En este último escenario debería aplicarse el término de
mastitis granulomatosa secundaria (MGS).
Es de vital importancia la realización de estudios de
histoquímica de Ziehl-Neelsen (para excluir infección
por Mycobacterium tuberculosis) y de PAS y Grocott
(para excluir infección por hongos).
Las características histológicas de nuestros casos con
MGCLI son consistentes con las descritas en la litera-
tura mundial.
La característica principal es la respuesta
inflamatoria granulomatosa que afecta predominante-
mente a los lóbulos mamarios. Los granulomas están
compuestos de hiotiocitos epiteloides, con células gi-
gantes multinucleadas de Langhans, eosinófilos y po-
cos leucocitos polimorfonucleares. Pudiendo haber
micro-abscesos, no se presentan áreas de caseificación
dentro de los granulomas (9).
La utilidad de la citología por aspiración con aguja
fina para el diagnóstico de MGCLI es controvertido;
algunos autores corroborando su utilidad (10), mientras
otros señalan que la principal desventaja de este méto-
do diagnóstico radica en la imposibilidad de excluir va-
rias causas específicas de mastitis granulomatosa (11).
No existe un tratamiento estándar para el manejo de
la MGCLI y se han sugerido varios tratamientos para
su manejo.
El manejo expectante sin medicación alguna, sin ci-
rugía y con vigilancia estricta ha sido planteado, princi-
87
TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.
palmente porque existe remisión espontánea y comple-
ta de la enfermedad (12).
Se ha recomendado la resección quirúrgica comple-
ta de la lesión como el tratamiento de escogencia para
la MGCLI, dado el bajo porcentaje de recurrencia que
sigue al tratamiento quirúrgico (13).
Sin embargo, es de anotar que el tratamiento quirúr-
gico no está exento de complicaciones como es la in-
fección y el cierre demorado de la herida quirúrgica,
punto que ha sido el talón de Aquiles para la adopción
unánime de este tratamiento.
Por otra parte, como posición intermedia entre el
manejo expectante y el quirúrgico, se ha propuesto la
política de realizar biopsia excisional de la lesión en lo
posible, con la administración de corticoides como tra-
tamiento adyuvante (14); este régimen fue el más utiliza-
do en nuestra serie.
La prednisona en dosis de 60 mg/día y la prednisolona en
dosis de 30 mg/día han sido los corticoides más recomenda-
dos, por un tiempo variable de uno a varios meses (15, 16).
Posiblemente, debido a los potenciales efectos se-
cundarios de los corticoides y la preocupación de un
origen infeccioso de la enfermedad, otros autores pre-
fieren indicar la corticoterapia sólo en casos de
recurrencia (17). Conexo con este último planteamiento,
se sugiere administrar metotrexate en bajas dosis se-
manal en casos de recurrencia de la enfermedad y sin
éxito a la utilización de corticoides (18).
Varios de nuestros casos fueron tratados con
rifampicina, con un curso clínico posterior adecuado. No
tenemos explicación por la cual este medicamento fun-
cionó, dado que fue excluida la presencia de tuberculo-
sis mamaria por las pruebas de histoquímica.
Una posible explicación sería por un mecanismo aún
no conocido o meramente por el curso natural de la en-
fermedad que resuelve en forma espontánea. Así, el
valor de la rifampicina para el manejo de la MGCLI no
está determinado y debe establecerse idealmente me-
diante la realización de un experimento clínico.
En nuestra opinión, el papel principal de la cirugía en
el manejo de la MGCLI es el drenaje del absceso compli-
88
cado, como medio para obtener una muestra definitiva
para patología en situaciones en que el diagnóstico no
es conclusivo.
En algunos casos puede intentarse el drenaje cerra-
do de las colecciones menores, guiado por ecografía.
En situaciones extremas, pacientes cuyo tratamiento
con corticoides es reiterativo, metotrexate ensayado sin
éxito y con secuelas estéticas mayores (como resultado
de los episodios repetitivos de recurrencia de la enferme-
dad y procedimientos quirúrgicos), podría considerarse la
realización de mastectomía con reconstrucción mamaria.
Contrario a lo reportado en la literatura mundial, en
el presente estudio el porcentaje de recurrencia fue bajo
(15%) comparado con porcentajes de recurrencia re-
portados hasta de 50% (19). Creemos que esta menor
recurrencia en nuestra serie refleja el corto período de
seguimiento de los casos; en consecuencia, es necesa-
rio un seguimiento clínico más largo.
El presente estudio tiene un número importante de
fortalezas: el número importante de casos consecutivos
recogidos en un período corto, documentación del diag-
nóstico por estudio histopatológico de la lesión, realiza-
ción de coloraciones especiales en todos los casos
(inclusive el cultivo para mico-bacterias en uno de ellos)
y un seguimiento del 100% del curso de la enfermedad.
Sin embargo, deben reconocerse limitaciones del
estudio. Una limitación importante fue la no realización
sistemática de cultivos en los casos cuya presentación
fue el absceso.
Se requieren con urgencia estudios clínicos para res-
ponder varias preguntas:
1. La secuencia óptima del tratamiento con corticoides:
inicio inmediato con corticoides frente a reservarlos
en casos de recidiva.
2. Valor de la resección quirúrgica completa de la le-
sión con fines terapéuticos.
Posiblemente, la realización de cultivos especiales
adecuados y estudios de biología molecular en la MGCLI
puedan ayudar a descifrar muchos de los enigmas que
para nosotros los clínicos, en gran medida, representa
esta enfermedad.
 MASTITIS GRANULOMATOSA CRÓNICA LOBULAR IDIOPÁTICA: UNA PATOLOGÍA VIGENTE

Chronic idiopathic lobular granulomatous mastitis: a current pathology

Abstract

Background: Chronic idiopathic granulomatous mastitis (ICGM) is a benign disease of the breast, of
inflammatory nature and unknown etiology. The main clinical features of this entity resemble those of mammary
cancer. Given that the clinical and diagnostic imaging findings are not specific, the correct diagnosis falls in
the histopathologic study.

Objectives: To describe the main clinical manifestations, the results of the diagnostic studies, and the most
important findings in the pathlogical study of ICGM.

Materials and methods: Beginning in January 2004, the authors implemented the personal registry of benign
breast tumors, nonlactational mastitis, and ductal inflammatory disease; 77 patients were registered until
September 2006, with data including clinical information, diagnostic methods, and treatment modalities. In
this group of 77 patients, 20 had the diagnosis of ICGM.

A descriptive statistical analysis based on the following variables was carried out: 1. Age; 2. Clinical
presentation; 3. Associated illnesses; 4. Diagnostic methods employed; 5. histopathologic findings; 6. Clinical
course.

Results: The diagnosis of ICGM was initially made in 30 patient, and the diagnosis was confirmed in 20,
while in the other 10 a specific inflammatory cause was identified.

The average age of this group patients was 36 years, the youngest being 22.The most frequent clinical
presentation was an inflammatory mass in the breast, while the outstanding finding was the association of
ICGM with contralateral breast cancer and infection with HIV, an association that has not been reported in
the literature.

Conclusion: The diagnosis of ICGN represents a formidable clinical challenge, by virtue of the ambiguous
clinical manifestations and the fact that the entity tends to resolve spontaneously. Thus, it is possible that
ICGM remains undiagnosed in a significant number of cases.

The identification of the underlying cause of ICGM in more than one third of our patients indicates that the
histopathologic study is the should be considered as the only certain diagnostic method.

Key words: mastitis, chronic granulomatous mastitis, breast neoplasm

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TORREGROZA-DIAZGRANADOS E., GÓMEZ M., VIAÑA L., FIGUEROA J.

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11: 454-456. EDUARDO TORREGROZA-DIAZGRANADOS, MD.
Correo electrónico: torregrozad@yahoo.com.mx
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2005; 11: 108-114.

FELAC
Federación Latinoamericana de Cirugía
Sitio en la Red y Boletín trimestral en Internet
www.felacred.org

90
ARTÍCULO ORIGINALENDOVASCULAR
REPARACIÓN DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE
Reparación endovascular de aneurismas
de aorta abdominal (parte I)
Epidemiología indicaciones y limitaciones
ROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO*, MD;
MANUEL MAYNAR MOLINER**, MD; ROMAN ROSTAGNO***, MD
Palabras clave: aneurisma aórtica abdominal, reparación endoluminal, epidemiología.
Resumen
Los aneurismas de la aorta abdominal son una pa-
tología frecuente, con alta afinidad hacia la ruptu-
ra y muerte. La reparación endovascular es una
alternativa al reparo convencional en pacientes de
alto riesgo, y el desarrollo tecnológico y el perfec-
cionamiento de las endoprótesis va a permitir su apli-
cación en pacientes de buen riesgo para reparo
convencional con cirugía abierta. En este artículo
se dan las pautas básicas que deben conocer los
especialistas en enfermedades cardiovasculares
acerca de la epidemiología, indicaciones y limita-
ciones del reparo endoluminal de los aneurismas de
la aorta abdominal.
* Especialista en cirugía general y cirugía vascular. Cirujano vascular,
Clínica General del Norte, Barranquilla.
** Jefe del Servicio de Diagnóstico y Terapéutica Endoluminal (DTE)
Hospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife, España. Profesor ti-
tular, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Full. Profesor,
Louisiana University New Orleáns, USA.
***Médico adjunto del Servicio de Diagnóstico y Terapéutica
Endoluminal (DTE). Hospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife,
España.
Fecha de recibo: Julio 18 de 2006
Fecha de aprobación: Abril 15 de 2007
2007 - Vol. I)22EPIDEMIOLOGÍA
Nº 2 Rev Colomb INDICACIONES...
Cir
Epidemiología
Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) repre-
sentan un proceso degenerativo, que a menudo es atri-
buido a aterosclerosis; sin embargo, su causa es
desconocida; la mayoría son esporádicos y hasta un 15%
son heredofamiliares; otras causas descritas son in-
fección, trauma, arteritis, necrosis quística de la media,
enfermedades del tejido conectivo y disrupción
anastomótica (1).
Los AAA son cinco veces más frecuentes en hom-
bres que en mujeres (5-6:1), tienen un pico de inciden-
cia a los 70 años, 3,5 veces más frecuente en
caucásicos que en negros, hispanos y asiáticos; tienen
una prevalencia de 1,4-3,2% en Estados Unidos de
América, 8,2% en el Reino Unido, 8,8% en Italia, 4,2%
en Dinamarca y 8,2% en Suiza. Es la decimoquinta
causa de muerte, entre todas las causas, en los Esta-
dos Unidos de América, con alta propensión a la rup-
tura y muerte, lo que la convierte en un verdadero
problema de salud pública (2, 3).
Las indicaciones para intervenir AAA siguen las nor-
mas de la Sociedad Americana de Cirugía Vascular /
Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular:
1. Pacientes sintomáticos por expansión aguda o rup-
tura independientemente del tamaño.
2. Aneurismas de 5 cm.
91
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.
3. Aneurismas complicados con embolismos,
trombosis o enfermedad vascular periférica
sintomática.
4. Aneurismas atípicos (micóticos, saculares, o con
disecciones) (4, 5).
La decisión terapéutica debe ser individual y basada
en el conocimiento del riesgo de ruptura en función
del diámetro del aneurisma, el riesgo del reparación
electiva y la expectativa de vida. Se ha propuesto
intervenirlos cuando su tamaño es de 5 cm, debido a
que el riesgo de ruptura anual (3-15%) sobrepasa el
riesgo de la reparación electiva en pacientes sin
comorbilidades, que es de 5% (5, 6).
Riesgo de ruptura
Siguiendo la ley de Laplace donde la tensión de la pared
de un cilindro es directamente proporcional a la presión
y radio e inversamente proporcional al grosor de la pa-
red, la variable que se puede cuantificar más fácilmente
es el diámetro. Ya desde el siglo pasado se asociaba el
tamaño del aneurisma con ruptura, y los datos de la lite-
ratura actual que estiman el riesgo de ruptura en fun-
ción del diámetro: menores de 4 centímetros: 0% / año,
entre 4 y 5 centímetros: 0,5-5% / año, entre 5 y 6 centí-
metros: 3-15% / año, entre 6 y 7 centímetros: 10-20% /
año, entre 7 y 8 centímetros: 40% / año, más de 8 cen-
tímetros: 30-50% año; además del tamaño del aneuris-
ma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la
hipertensión son factores de riesgo independientes de
ruptura. Los pacientes con AAA heredofamiliares aun-
que no se han demostrado ser un factor de riesgo inde-
pendiente, tienen mayores tasas de ruptura (3, 5).
Riesgo de reparación electiva
La mortalidad electiva es menor de 5%; en un
metaanálisis de Steyberg y cols.,(6) se identificaron 7 fac-
tores de riesgo independiente después de la reparación
electiva: creatinina > 1,8 (OR: 3,3), falla cardíaca
congestiva (OR: 2,3), isquemia en el ECG (OR: 2,2),
disfunción pulmonar (OR: 1,9), edad avanzada (OR: 1,5),
sexo femenino (OR: 1,5) (5, 6).
92
Expectativa de vida
Con base en estudios poblacionales, la edad es el mejor
predictor. En los Estados Unidos, el promedio de vida
de un adulto de 60 años portador de un AAA es de 18
años y a la edad de 85 años baja a 5 años; sin embargo,
existen comorbilidades que disminuyen de manera sig-
nificativa la supervivencia, como son: enfermedad
coronaria, insuficiencia renal, hipertensión arterial y
aterosclerosis periférica (5, 6).
Cuando se conoce el riesgo de ruptura en función
del diámetro del aneurisma, el riesgo de reparación
electiva y expectativa de vida, se ha propuesto su in-
tervención cuando su tamaño es de 5 cm, o en el segui-
miento crecen más de 1 cm/año, debido a que el riesgo
de ruptura anual (3-15%) sobrepasa el riesgo de repa-
ración electiva en pacientes sin comorbilidades: éste es
5% (5, 6).
Se denominan aneurismas pequeños los menores de 5
cm de diámetro. Dos estudios grandes aleatorios, United
Kingdom Small Aneurysm y The Aneurysm Detection
and Management Veterans Affairs Cooperative Study
(ADAM) evaluaron su intervención inmediata y el ma-
nejo selectivo (cuando alcanzan 5 cm de diámetro, cre-
cen más de 1 cm/año o desarrollan síntomas por expansión
aguda o ruptura); las tasas de supervivencia oscilaron
entre 60 y 70% en ambos grupos de tratamiento, tasas de
ruptura entre 0,5 y 1% / año con el manejo selectivo y la
mortalidad operatoria en los primeros 30 días entre 2,7 y
5,6%, mostrando que la cirugía electiva para pequeños
aneurismas no mejora la supervivencia a los 6 años de
seguimiento, que sólo el 38% en el seguimiento reúnen
los criterios de tratamiento; por lo tanto, los aneurismas
pequeños deben seguirse con ecografía y manejo selecti-
vo. El problema se ha focalizado en que un porcentaje
importante de aneurismas se rompen, aun con diámetro
de 4 cm (6%) (7-10).
El ultrasonido es seguro, no invasivo y relativamente
barato, pero tiene limitaciones propias del estudio: ope-
rador dependiente, interposición de gas y obesidad. Con
el ultrasonido la variabilidad interobservador de menos
de 5 mm es de 84% y con la tomografía de 91%, lo cual
quiere decir que es más exacta la angiotomografía para
la determinación precisa del diámetro, que puede tener
valor para determinar el tamaño exacto de aneurismas
entre 4 y 5 cm y cambiar la conducta terapéutica (7-10).
 REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE I) EPIDEMIOLOGÍA INDICACIONES...
El objetivo de la vigilancia de aneurismas pequeños
es evitar que alcancen un diámetro donde el riesgo de
ruptura es alto. Una terapia médica efectiva reduce la
tasa de crecimiento en más de un 50%, evitando que un
aneurisma de 4 cm llegue a 5 cm en 5 años de segui-
miento; el tabaquismo es el único factor de riesgo de
expansión de un aneurisma; éste incrementa la tasa
de expansión en un 25%. El control de otros factores
de riesgo como la hipertensión, dislipidemias y diabetes
evitan la progresión de la aterosclerosis, pero no han
sido evaluadas en función del diámetro del aneurisma;
el propranolol no reduce el crecimiento del aneuris-
ma y puede empeorar la calidad de vida; los suple-
mentos de vitaminas antioxidantes (alfatocoferol,
betacaroteno o ambos) no reduce la incidencia de
aneurismas o ruptura; la doxiciclina, un antibiótico efec-
tivo contra la Clamidia pneumonie e inhibidor de las
metaloproteinasas necesita un estudio grande aleatorio
que muestre efectividad en reducir la tasa de expansión
de los aneurismas (7-12).
Indicaciones
Basados en ensayos clínicos prospectivos, el manejo
endovascular con endoprótesis del AAA es una alter-
nativa a la cirugía convencional. En los Estados Unidos
la FDA ha aprobado dos endoprótesis para uso clínico;
cada una de estas técnicas tiene sus ventajas y limita-
ciones (12, 13).
• El tratamiento endovascular del AAA está indicado
en pacientes con riesgo para manejo convencional.
El Comité de Cirugía Endovascular de la Sociedad
Americana de Cirugía Vascular ha definido como pa-
ciente de alto riesgo aquel paciente con riesgo de
muerte de tres a cuatro veces el riesgo basal, te-
niendo en cuenta sus enfermedades cardíacas,
pulmonares, hepáticas, abdómenes hostiles (cirugías
previas y ostomías) e infección (13-15).
• A medida que ha habido un perfeccionamiento en el
diseño y fabricación de las endoprótesis, demostran-
do mayor seguridad, se ha propuesto el reparo
endovascular primario en pacientes con riesgo acep-
table para el reparo convencional; sin embargo, el
paciente debe conocer que los resultados a largo plazo
son desconocidos, y que la tasa de fallas son mayo-
res en el seguimiento a mediano plazo, conservando
las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva:
menor dolor posoperatorio, corta estancia en UCI y
hospitalaria, y tasas de morbimortalidad menores en
los primeros 30 días de seguimiento.
• En aneurismas rotos, la conducta es preferentemen-
te quirúrgica, pero con la excepción de casos muy
selectos en la que la técnica endovascular puede ser
la alternativa más conveniente.
En la revisión de la literatura actual existen dos estu-
dios recientemente publicados que comparan la repara-
ción convencional y la endovascular: Dutch Randomized
Endovascular Aneurysm Management (DREAM), y
un estudio del Reino Unido de Greenhalg y cols.
(EVAR trial-1), donde se muestra para la reparación
endovascular tiene menores tasas de mortalidad (1%),
morbilidad, menor estancia hospitalaria y menor tiempo
de recuperación a los 30 días, a pesar que con estos
resultados no se puede concluir que el manejo
endovascular sea mejor que el manejo convencional;
sólo se ha evaluado el riesgo asociado a un tipo de repa-
ración pero no el beneficio, y dos grandes ensayos eu-
ropeos han mostrado tasas de falla de la endoprótesis
de 3% / año (2% de conversión a reparación abierta y
1% de ruptura), lo cual es 10 veces la tasa de falla de
las prótesis convencionales (0,3%), con tasas de inter-
vención secundarias después de la intervención de 10%
por año (15-18).
Ninguna comparación de tratamientos puede ser
completa sin considerar los costos. Numerosos estudios
han encontrado el tratamiento endovascular más costo-
so, principalmente debido al costo de las endoprótesis
(cerca de 13.000 dólares por paciente); además, el se-
guimiento requiere una angiotomografía cada año de por
vida, la cual puede afectar de manera significativa las
ventajas iniciales sobre la cirugía abierta. Finalmente,
los autores de EVAR Trial-1 recomiendan: “Los hallaz-
gos encontrados requieren una evaluación científica de
la terapia endovascular y no cambia la práctica clínica
cotidiana” (15-18). Debe confesarse que las reparaciones
abiertas no han sufrido seguimientos rutinarios median-
te imágenes y que éstos no están exentos de complica-
ciones a largo plazo.
Se necesita mayor tiempo de seguimiento en los es-
tudios que comparan la reparación convencional y
endovascular, además del DREAM y EVAR Trial-1,
93
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.

otros estudios están realizándose, The Veterans Affaire diagnosticado de AAA y no se le opera por riesgo qui-
Open vs. Endovascular Repair (OVER) y el French rúrgico. Hoy en día con cirugía mínimamente invasiva
Aneúrisme de l’aorte abdominale: Chrirurgie vs. (CMI) esta limitación no debe existir.
Endoprothèse (ACE). Aun si el tratamiento endovascular
muestra superioridad por algunos años sobre el reparo Situación similar ocurre cuando existe una rotura
convencional, el óptimo tratamiento para pacientes jó- contenida en pacientes de alto riesgo por sus
venes es incierto hasta que conozcamos cómo se com- comorbilidades. En esta situación se plantea el no hacer
porta la reparación endovascular en un seguimiento por nada en caso que el enfermo sobreviva, pero es difícil
décadas (17, 20). que los familiares decidan llevárselo del hospital en es-
tas circunstancias, por lo que debe valorarse la correc-
Últimamente ha tomado interés la determinación del ción de la rotura (figura 1).
pico de estrés máximo en la pared del aneurisma median-
te un sofware vascular adaptado a un equipo de
angiotomografía. En un reporte reciente se relacionan
aneurismas con picos de estrés máximo mayores de 44
dinas/cm2 con ruptura. Esto es un modelo experimental,
todavía no aplicable en la clínica, pero posiblemente nos
ayudará a predecir qué aneurismas tienen riesgo inmi-
nente de ruptura y ameritan tratamiento prioritario (20, 21).

La reparación endovascular de AAA de aneurismas

rotos es posible. Veith y su grupo de Montefiore han
publicado su experiencia con 36 pacientes con anato-
mía favorable, con reanimación hipotensiva y utilización
selectiva de balón de oclusión en la aorta proximal, sien-
do posible en 30 de 36, mortalidad operatoria 4 pacien-
tes (11%), lo cual lo convierte en una alternativa en A
pacientes con AAA roto (18, 19).

Limitaciones

Clínicas

La diferencia de morbimortalidad de la corrección del

AAA mediante técnicas endovasculares en contra de
la cirugía abierta hace que todas las limitaciones por
enfermedades crónicas del paciente, como insuficien-
cia cardiorrespiratoria, mala función renal, enfermeda-
des mentales, sean motivo de nueva evaluación, puesto
que no sólo el acto terapéutico sino las formas de seda- B C
ción del enfermo y las posibilidades de realización de la FIGURA 1. AAA roto tratado de forma endovascular. Paciente que
técnica sin contraste yodado facilitan su indicación. ingresa con cuadro clínico sugestivo de ruptura de AAA. Se realiza
un Angio TC (A), en B se observa el catéter centimetrado y la prótesis
antes de ser liberada. En C Se observa el control final donde se
Los diferentes tipos de anestesia, como la radicular
descartan fugas.
o local, permiten operar a estos enfermos sin el riesgo
de una anestesia general. Hoy en día no debe existir
limitación por la edad teniendo en cuenta lo que afecta a Se está valorando el tratamiento de AAA por de-
un grupo familiar el conocer que un miembro está bajo de 5 cm7, pero hay que tener en cuenta el estado

94
 REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE I) EPIDEMIOLOGÍA INDICACIONES...
del paciente en cuanto a su percepción del problema,
es decir, si el enfermo limita en algún sentido su vida
al tener conocimiento del problema. Habría que re-
plantear las ventajas de un AAA operado en situa-
ciones de fácil manejo por el tamaño y estado general
del paciente.
Cuando existen casos de ruptura, las posibilidades
de supervivencia ya han sido comentadas con anteriori-
dad, lo que demuestra que llegando al hospital el índice
de mortalidad es menor; pero si además se aplica ciru-
gía endovascular, las probabilidades de supervivencia de
un AAA roto aumentan considerablemente.
El uso de prótesis bifurcadas o monoilíacas de-
penderá de las posibilidades técnicas, tanto por experien-
cia como por disponibilidad de material. En la actualidad
las series publicadas hacen mayor referencia al uso de
los monoilíacos, sin que se aprecien mejores resultados
que con el bifurcado, ya que los tiempos de implante son
similares teniendo en cuenta que también obliga a un blo-
queo de una de las ramas ilíacas y al posterior puente
femorofemoral.
Morfológicas
No todos los AAA son susceptibles de tratamiento
endoluminal. Estas limitaciones están relacionadas con
la factibilidad de colocación de la endoprótesis, pero fun-
damentalmente con el mayor riesgo de presentar com-
plicaciones inmediatas y tardías. Las limitaciones deben
ser valoradas individualmente teniendo en cuenta la ex-
periencia del grupo operador, los factores de riesgo que
presenta el paciente para la cirugía abierta y el riesgo
de ruptura del aneurisma. Los mayores determinantes
de la posibilidad de reparación endovascular son el diá-
metro, la longitud del cuello proximal, y las vías de abor-
daje del sector iliofemoral.
Para su estudio las dividiremos en las limitadas al
cuello o proximales y al segmento iliofemoral o distales.
Morfológicas del cuello proximal
La anatomía del cuello proximal determina la efectivi-
dad de la exclusión y la durabilidad de la adhesión del
dispositivo a la pared. Ello influencia, por tanto, el resul-
tado inmediato y a largo plazo.
Los parámetros a valorar son:
• Longitud: se extiende desde la arteria renal princi-
pal más caudal hasta donde comienza el aneurisma.
La longitud mínima aceptable para dispositivos de
fijación infrarrenal es de 15 mm, aunque algunos co-
mienzan a insistir en la viabilidad de los cuellos de
longitud de 10 mm y menores.
• Diámetro: es una medida que va en función del ta-
maño de las endoprótesis disponibles. Se acepta uni-
versalmente que siempre se debe sobredimensionar
el tamaño de la prótesis en un 10 a 20% respecto al
diámetro del cuello en el lugar de sellado. Hoy en
día es factible tratar con éxito cuellos de hasta 30/
32 mm de diámetro.
• Angulación: se define como el ángulo formado entre
el cuello aórtico proximal y el eje longitudinal princi-
pal del aneurisma. El eje del aneurisma se define como
la línea que va desde la porción proximal del aneuris-
ma, o extremo distal del cuello proximal, hasta la bi-
furcación ilíaca. Se clasifica en leve cuando va de 0 a 30º,
moderada cuando es de 30-60º, y severa cuando es
mayor de 60º. La angulación del cuello proximal pue-
de ser perjudicial cuando supera los 50º y cuando es
mayor de 60º, generalmente se considera una contra-
indicación relativa para el tratamiento endovascular.
El Cómite Endoluminal de la Sociedad de Cirugía
Vascular / Sociedad Internacional de Cirugía
Cardiovascular recomienda angulaciones máximas en
el cuello de 120 grados (figura 2).
Los cuellos angulados deberán ser sometidos a una
serie de pruebas para conocer su comportamien-
to, mediante la colocación de las guías rígidas y/o
introductores para estimar su corrección.
Se recomienda el uso de prótesis de fácil despla-
zamiento y con fijación suprarrenal. En estos ca-
sos es conveniente que el cuello tenga una longitud
superior a los 15 mm, porque sin duda se perderá par-
te del mismo durante las maniobras de soltura al ha-
cerlo de forma asimétrica.
También es muy importante controlar la posición de
las arterias renales, porque en estos casos es dificil
de visualizar su origen correcto. En general los cuellos
tienen dos desplazamientos: anterior o lateral; éstos últi-
mos son más fácilmente corregibles.
95
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.
B C
FIGURA 2. Cuellos angulados. A. Se observa importante angulación
de cuello aneurismático. B. Se observa rectificación del cuello con la
colocación de la endoprótesis. C. La prótesis completamente desple-
gada, se observan ambas arterias renales permeables y no se obser-
van fugas.
• Trombo mural: la presencia de un trombo mural
extenso puede no permitir un sellado seguro a
largo plazo en el cuello proximal (12-14). Se debe
ser cuidadoso en las maniobras de liberación y
dilatación a fin de evitar embolias. De acuerdo con
los estándares publicados, se acepta como máximo
la presencia de trombo cuyo espesor sea menor de 2
mm y que comprometa menos del 25% de la circun-
ferencia aórtica.
• Calcificación: la presencia de calcificación
circunferencial en el cuello se reconoce como un
96
factor pronóstico negativo de adecuado sellado, de-
jando fugas tipo 1. Se acepta como máximo tolera-
ble sin riesgos la calcificación mural lineal menor del
25% de la circunferencia (figura 3).
B C
FIGURA 3. Trombo y calcio cuello proximal. A. Angio TC donde se
observa importante cantidad de trombo y calcio en el cuello. B.
Arteriografía donde se observa el aneurisma y el calcio en la pared.
C. Arteriografía posterior al tratamiento mediante la colocación de
la endoprótesis donde no se observa fugas
• Cónicos: cuando el cuello se ensancha en senti-
do distal constituye una contraindicación relati-
va para el tratamiento endovascular, se considera
que la conicidad impide una buena aposición entre
la endoprótesis y la pared del vaso, pudiendo predis-
poner a migraciones y a la presencia de fugas tipo 1.
 REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE I) EPIDEMIOLOGÍA INDICACIONES...
Se considera presente la conicidad en caso de un
incremento mayor del 10% en el diámetro del vaso
en una longitud de 15 mm en el cuello aórtico
proximal.
Los cuellos cónicos tienen difícil tratamiento, y en
caso de tratarse, se debe elegir una prótesis que
permita una fijación suprarrenal y posteriormente
elegir el diámetro de acuerdo con el diámetro más
distal al origen de las arterias renales, entre 15 y 20
mm de longitud, recomendados como diámetro de
elección de la prótesis, haciendo que ésta se vaya
aplicando a la pared conforme se acerca al aneu-
risma (figura 4).
A
B C
FIGURA 4 . Cuello cónico. A. Arteriografía donde se observa cuello
corto y aumento progresivo de diámetro. B. Prótesis parcialmente
desplegada. C. Prótesis completamente desplegada con sistema de
fijación suprarenal.
• Dobles: las limitaciones producidas por cuellos que
pueden ser definidos como dobles, están referidas a
las posibilidades de sellar el segundo cuello, siempre
considerando que el segmento dilatado entre los dos
cuellos debería estar recubierto por la prótesis, es de-
cir, el diámetro que se elija debería ser como mínimo
el diámetro del segmento indicado.
• Posquirúrgico: las dilataciones que se producen
entre las arterias renales y una prótesis ya implan-
tada quirúrgicamente en general no tienen cuello, lo
cual sería una limitación; pero el sólo recubrimiento
de la pared impide que el flujo choque directamente
sobre la pared arterial y sí sobre el injerto, hace esto
que sea una indicación para evitar la progresión del
segmento dilatado (figura 5).
A
B C
FIGURA 5. Cuello postquirúrgico. A. Pseudoaneurisma anastomótico
y oclusión de la rama derecha de injerto dacron Previo. B.
Recanalización de la rama derecha. C. Despliegue de endoprótesis
bifurcada.
97
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.

Morfológicas del segmento iliofemoral zona de contacto en la arteria ilíaca común. En este
caso es pertinente extender la rama de la endoprótesis
• Diámetro de las arterias ilíacas: se debe eva- hasta la arteria ilíaca externa, y es mandatario
luar el diámetro de las arterias ilíacas tanto para embolizar la arteria hipogástrica proximal con espi-
el paso del transportador de la endoprótesis, como rales metálicos para prevenir la perfusión del saco
para calcular el diámetro de la rama que asegure aneurismático por fugas a partir de la arteria ilíaca
el adecuado sellado en el punto de contacto. El interna.
diámetro mínimo para el paso del transportador es
de 7,5 mm. En casos de diámetro menor a 7,5 mm,
estenosis severa u oclusión, deberán ser tratados
previamente con angioplastia. Si la gran cantidad
de calcio o el pequeño diámetro en toda su longi-
tud impiden el avanzar el transportador, se puede
realizar un by pass temporal a la arteria ilíaca,
dejando un extremo libre que permita pasar la
endoprótesis. Se describe esta técnica más ade-
lante en este artículo.

En casos de oclusión completa de un eje ilíaco,

se puede intentar su recanalización; cuando ésta re-
sulte infructuosa, se utiliza una endoprótesis
monoilíaca y un puente femorofemoral (23).
A
• Tortuosidad ilíaca: cierto grado de tortuosidad en
la arteria ilíaca externa puede ser rectificada me-
diante el uso de las guías rígidas; pero la tortuosidad
severa en la arteria ilíaca común puede ser más
difícil de manejar debido a la fijación de este seg-
mento por la bifurcación ilíaca y la arteria
hipogástrica. Existe un índice de tortuosidad ilíaca
que compara la distancia entre la línea central de la
luz de la arteria femoral común y la bifurcación
aórtica y una línea recta entre los mismos puntos
anatómicos. El ángulo ilíaco es el más agudo en el
trayecto entre la femoral común y la bifurcación
aórtica. Se cuantifica en una escala de 0 a 3 que
combina el índice de tortuosidad y el ángulo más
agudo, la angulación máxima recomendada en las
B
ilíacas es de 90 grados (12, 20) (figura 6). FIGURAS 6 By Pass temporal para la introducción de la endoprótesis.
En A se observa el abordaje retroperitoneal de la arteria ilíaca
primitiva. En B se observa el by pass temporal.
• Aneurismas ilíacos: cuando el aneurisma com-
promete únicamente la porción proximal de la ar-
teria ilíaca común, se puede tratar de forma • Calcificación ilíaca: la calcificación severa del eje
endovascular siempre que la zona de contacto ilíaco puede comprometer la capacidad de la
distal presente calibre y longitud adecuados en la endoprótesis para sellar en el punto de contacto distal
porción distal de esta arteria. y predisponer a las fugas tipo 1. Adicionalmente, la
calcificación asociada a tortuosidad puede limitar seria-
Cuando el aneurisma compromete la bifurcación mente la capacidad de estos vasos para servir como ac-
ilíaca o la arteria hipogástrica, puede no haber ceso para el transportador de la endoprótesis.

98
 REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE I) EPIDEMIOLOGÍA INDICACIONES...

B D

FIGURA 7. Paciente portador de AAA y oclusión ilíaca izquierda. A. arteriograía donde se observa oclusión de la arteria ilíaca izquierda. B. Se
recanaliza el eje ilíaco izquierdo por acceso contralateral. C. Se coloca la endoprótesis bifurcada. D. Se observa permeabilidad del eje
izquierdo.

• Anatomía de la arteria femoral común: ambas ar-
terias femorales comunes constituyen la puerta de
entrada para todos los elementos necesarios para la
implantación de la endoprótesis. El calibre mínimo
que va del vaso para permitir el paso del transporta-
dor es de 7,0 a 7,5 mm, y debe considerarse el punto
de entrada libre de calcificación mayores que hagan
posible el abordaje, el paso de los instrumentos y la
posterior sutura del punto de arteriotomía.
Se puede observar que actualmente muchas de las
limitaciones del tratamiento endovascular del AAA
están basadas en la experiencia del operador.

99
FOMINAYA R., MAYNAR M., ROSTAGNO R.

• Otras limitaciones: muchas veces se considera como extensión de los procedimientos, su uso, y la disminución
limitación para el uso de la técnicas endovasculares ver- de la estancia, morbilidad, más rápida reintegración so-
sus las abiertas, el costo de las prótesis y de las tecnolo- cial, hacen que el costo sin ser algo de lo que nos poda-
gías que se emplean en su implante. No obstante la mos sustraer sea cada vez una limitación menor (23).

Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms (Part I).

Epidemiology, indications, and limitations

Abstract

Abdominal aortic aneurysms constitute a frequent pathology, with high propensity to rupture and death;
endovascular repair is an alternative to conventional repair in high-risk patients. The technological
development and betterment of endoprosthesis will allow the application of this method in patients considered
to be of good risk for conventional open repair. This article presents the basic knowledge that should possess
the specialists in cardiovascular diseases in regard to epidemiology and indications and limitations of the
endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms.

Key words: abdominal aortic aneurysm, endoluminal repair, endovascular repair, epidemiology

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100
 REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (PARTE I) EPIDEMIOLOGÍA INDICACIONES...

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101
LEHMANN C.,ORIGINAL
ARTÍCULO SANABRIA A., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.
Cierre de la pared abdominal:
qué técnica y qué sutura se deben usar
CARLOS LEHMANN, MD*, ÁLVARO SANABRIA MD, MSC**, EDUARDO VALDIVIESO MD, MSC***,
GABRIEL GÓMEZ, MD, MSC, MED****
Palabras clave: pared abdominal, suturas, meta-análisis.
Resumen
Introducción: El cierre de la pared abdominal es un
procedimiento frecuente en la práctica de los ciru-
janos generales. El tipo de cierre y el material de
sutura en la mayoría de los casos se realizan y esco-
gen en forma empírica. El presente estudio valora la
mejor evidencia disponible sobre la técnica para el
cierre de la fascia abdominal y el tipo de sutura.
Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática de la
literatura y se evaluaron los artículos de más alta
calidad (revisiones sistemáticas). Los resultados se
analizaron particularmente.
Resultados: La mejor técnica de sutura de la fascia abdo-
minal es aquella con puntos continuos con material de
* Residente de Cirugía General, IV año. Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San
Ignacio. Bogotá, Colombia.
** Cirujano general. Magíster en Epidemiología clínica, ex-profe-
sor Departamento de Cirugía Pontificia Universidad Javeriana,
Director del Área de Cirugía Universidad de la Sabana. Depar-
tamento de Cirugía. Fundación Clínica Abood Shaio.
*** Cirujano general. Magíster en Epidemiología clínica.
**** Cirujano general. Magíster en Epidemiología Clínica y Educa-
ción Médica. Director, Departamento de Cirugía.
Fecha de recibo: Julio 10 de 2005
Fecha de aprobación: Septiembre de 2006
102
2007 - Vol. 22 Nº 2 Rev Colomb Cir
absorción lenta (polidioxanona) o no absorbible
(polipropileno), los cuales tienen índices de hernia
incisional menores que las suturas de absorción rápida.
Conclusiones: Es recomendable utilizar sutura de
material de absorción lenta o no absorbible para el
cierre de la pared abdominal.
Introducción
El cierre de la pared abdominal es uno de los procedi-
mientos más frecuentemente realizados por los cirujanos
generales y todas las demás especialidades quirúrgicas
que de alguna forma se enfrentan a la realización de un
tipo de incisión abdominal. La técnica para el cierre de la
fascia abdominal en la mayoría de los casos se realiza
por tradición o escuela en los diferentes hospitales, con-
ductas tomadas por la experiencia local, familiaridad y
preferencia personal de los cirujanos y no basada en la
mejor evidencia disponible en la literatura mundial.
Los factores que influyen en el resultado del cierre
de la pared abdominal se dividen en inherentes o pro-
pios del paciente, como son su estado nutricional previo,
el índice de masa corporal (obesidad), la enfermedad
de base, la edad, y los dependientes de la técnica qui-
rúrgica, como son manipulación de los tejidos, clase de
incisión, tipo de cierre de la pared abdominal y material
utilizado para el mismo (1, 2). Considerando que los fac-
tores dependientes del paciente son inmodificables en
la mayoría de los casos, la técnica quirúrgica, y entre
 CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL: QUÉ TÉCNICA Y QUÉ SUTURA SE DEBEN USAR
los diferentes aspectos de ésta, la técnica y el material
de sutura para el cierre, son las áreas en las cuales los
cirujanos podríamos tener un mayor impacto para dis-
minuir la incidencia de las complicaciones derivadas del
cierre de la pared abdominal.
La incidencia de hernia incisional reportada varía de
9 a 20% según las diferentes series (3, 4) con una fre-
cuencia de encarcelamiento y estrangulación hasta de
15 y 2%, respectivamente (5), lo que condiciona alta
morbimortalidad para los pacientes sometidos a
laparotomía, además de los altos costos para el sistema
de salud. Ante la alta tasa de complicaciones de las her-
nias incisionales, la intervención quirúrgica es mandatoria
en la mayoría de los casos, a excepción de que el pa-
ciente tenga alguna condición que contraindique la ciru-
gía. Sin embargo, la corrección de las eventraciones en
ocasiones es difícil y dispendiosa, con tasas de repro-
ducción de la hernia que en algunas series puede llegar
hasta 45% (6).
Las eventraciones se producen por tres mecanismos:
1. Ruptura de la sutura; 2. Falla del nudo, y 3. Desgarro
del tejido a través del sitio de inserción de la sutura; esta
última es la causa más frecuente de falla en el cierre de
la pared abdominal (7). Si la lógica biológica nos guiara, el
material de sutura empleado para el cierre de una
laparotomía debería mantener su fuerza tensil hasta que
el proceso de cicatrización de la fascia sea completo, lo
cual sucede en el 50% al final de la sexta semana y pue-
de demorarse hasta 18 a 24 meses para alcanzar su fuer-
za tensil preoperatoria (8). Sin embargo, la simple lógica
médica no es suficiente para contestar cuál es el mejor
tipo de cierre de la fascia abdominal.
Como se ve, la alta incidencia de eventración poste-
rior a laparotomía y las complicaciones derivadas de la
misma obligan a preguntarse cuál será la mejor técnica
y el material de sutura para el cierre de la fascia abdo-
minal. La evidencia derivada de la mayoría de los estu-
dios clínicos es insuficiente para determinar cuál es la
técnica y el material de sutura ideal para el cierre de
una laparotomía; esto se debe a una muestra insuficien-
te de pacientes, lo que disminuye el poder del estudio y
limita las conclusiones. Es por esto que los meta-análi-
sis surgen como una herramienta epidemiológica muy
valiosa para contestar preguntas sobre intervenciones
en las cuales se requieren muchos pacientes para ex-
traer o llegar a conclusiones que sean válidas tanto es-
tadística como clínicamente.
Entonces la pregunta para responder es: ¿cuáles son
los objetivos de un buen cierre de la pared abdominal?
Una técnica que no tenga los problemas tempranos como
dehiscencia e infección y los tardíos como eventración,
granuloma a cuerpo extraño y dolor en la herida. Ade-
más, la técnica debe ser rápida, fácil y costo-efectiva.
El objetivo del presente estudio es responder si hay una
técnica y material de sutura con estas características y
de esta forma poder reducir las complicaciones deriva-
das del cierre de la pared abdominal.
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en
la base de datos MEDLINE, utilizando los términos “ab-
dominal closure” y “meta-analysis”. A su vez, cada ar-
tículo inicialmente seleccionado se examinó para
identificar otros artículos que no hubieran aparecido en
la búsqueda primaria.
Cada artículo se evaluó utilizando los criterios de
evaluación crítica de la literatura de JAMA (9). Los re-
sultados de la evaluación crítica se presentaron y se dis-
cutieron las debilidades y fortalezas de los estudios.
Finalmente se realizó una conclusión y recomendación
para aplicar en la práctica clínica.
Resultados
La búsqueda inicial identificó trece artículos de los cua-
les se seleccionaron cuatro revisiones sistemáticas re-
levantes (10-13). Se excluyó un meta-análisis de Cochrane
que sólo se refería a sutura en cesárea. El cumplimiento
de los criterios considerados como de alta calidad por
JAMA para estudios denominados revisiones sistemáti-
cas de la literatura se aplicaron a cada uno de los meta-
análisis seleccionados. Con base en estos criterios, las
revisiones sistemáticas incluidas en este artículo, excepto
la de Weiland (10), son de calidad adecuada y tienen las
características necesarias para tomar decisiones clíni-
cas basadas en sus conclusiones.
Los resultados con una breve discusión de las debili-
dades y fortalezas se presentan en la tabla 1. La con-
clusión de todos los meta-análisis es que el cierre de la
pared abdominal se debe realizar con sutura de absor-
ción lenta (polidioxanona) o no absorbible (polipropileno)
por su menor incidencia de hernia incisional.
103
 TABLA 1

104
Resultados principales y comentarios

Autor Pacientes Tipo de Desenlaces Resultados principales Debilidades

estudio

Dennis Weiland, P a c i e n t e s Meta-análisis Infección del sitio El cierre con sutura absorbible continua mostró más frecuencia de Meta-análisis de baja calidad
Curtis Bay, Susan sometidos a operatorio, hernias hernias (p = 0,0007). metodológica dado que más de la mitad
Del Sordi. laparotomía y dehiscencia La frecuencia de dehiscencia fue mayor con la sutura no absorbible de los estudios escogidos fueron nivel II
Choosing the best continua (p= 0,01). con criterios no claros para su clasifica-
abdominal closure El cierre con puntos separados con sutura no absorbible mostró un ción y calidad.
by meta-analysis mayor índice de hernias y dehiscencia (p = 0,0002, p= 0,04). El cierre La calidad de los estudios clínicos
en masa produce menos hernias y dehiscencias comparado con la aleatorios no se revisó.
sutura por capas (p=0,02, p= 0,0002). El análisis estadístico es de baja
confiabilidad dado el tipo de método es-
tadístico utilizado.
Las gráficas utilizadas en el estudio no
permiten extraer ninguna conclusión.
Los desenlaces no fueron cuantificados
LEHMANN C., SANABRIA A., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.

con medidas objetivas para su uso clíni-

co (OR,RRR,NNT).
No se cuantificó la heterogeneidad.

Nicole Hodgson, P a c i e n t e s Meta- análisis Primario: hernia Sutura no absorbible vs. sutura absorbible: Sólo en 7 de los 13 estudios el segui-
R i c h a r d sometidos a incisional Menor frecuencia de hernia incisional OR 0,68 (IC 95% 0,52-0,87), miento fue mayor a un año lo que dismi-
Malthaner, Truls laparotomía posoperatoria. Se- RRR 32%, NNT 50. nuye la incidencia de hernia incisional
Ostbye. cundarios: dehis- Mayor frecuencia de granuloma a cuerpo extraño OR 2,18 (IC 95% ya que en estudios observacionales se
The search for an cencia de la herida, 1,48-3,22) ha encontrado que hasta 35% de las her-
ideal method of ab- infección del sitio Mayor frecuencia de dolor de la herida quirúrgica. OR 2,05 (IC95% nias incisionales se presentan después
dominal fascial operatorio, dolor 1,55-2,77). de los 3 años posoperatorios.
closure. A meta- en la herida y for- No se encontraron diferencias significativas entre los grupos respecto
analysis mación de a ISO y dehiscencia de la herida.
granuloma a cuer-
po extraño Sutura continua vs. puntos separados:
Menor frecuencia de hernia incisional. OR 0,73 (IC 95% 1,48-3,22),
RRR 28%, NNT 42.
Sin diferencia respecto a ISO y dehiscencia de la herida quirúrgica.

Sutura no absorbible continua vs. sutura absorbible con puntos

separados:
Menor frecuencia de hernia incisional. OR 0,61 (IC 95% 0,46-0,80),
RRR 36%, NNT 40.

Sutura no absorbible puntos separados vs. sutura absorbible pun-

tos separados:
No se encontraron diferencias significativas para hernia incisional.
 TABLA 1 (Continuación)
Resultados principales y comentarios
Autor Pacientes Tipo de Desenlaces Resultados principales Debilidades
estudio

James Rucinski, P a c i e n t e s Meta-análisis Dehiscencia, infec- Sutura absorbible vs. sutura no absorbible: Dos de los 15 estudios no eran experi-
Mark Margolis, sometidos a ción, hernia Dolor de la herida quirúrgica OR 0,50 (IC 95% 0,36-0,71) mentos clínicos, lo que disminuye el po-
G e o r g i a laparotomía incisional, forma- Formación de granuloma a cuerpo extraño OR 0,52 (IC95% 0,32- der del estudio.
Panagopoulos, mediana ción de granuloma 0,83). Dehiscencia e ISO sin diferencia estadística. OR 0,94 (IC 95% No especifican cómo fue revisada la
Leslie Wise. a cuerpo extraño 0,51-1,72), OR 0,99 (IC 95% 0,72-1,33) respectivamente. calidad de los estudios clínicos aleatorios
Closure of the ab- y dolor para su escogencia.
dominal midline posoperatorio Sutura absorbible trenzada vs. sutura no absorbible:
fascia: meta- El uso de sutura absorbible trenzada aumenta significativamente la
analysis delineates frecuencia de hernia incisional. OR 1,93 (IC 95% 1,35-2,76).
the optimal
technique. Sutura absorbible monofilamento vs. sutura no absorbible:
No hay diferencia respecto a la frecuencia de hernia. OR 1,07 (IC 95%
0,78-1,47)

M. van‘t Riet, P a c i e n t e s Meta-análisis Primario: hernia Sutura continua de rápida absorción vs. no absorbible. Los desenlaces no fueron cuantificados
E.W. Steyerberg, J. sometidos a incisional Menor frecuencia de hernia incisional con sutura no absorbible con medidas objetivas para su uso clíni-
Nellensteyn, H.J. laparotomía posoperatoria. Se- (P=0,001). Mayor dolor de la herida y granuloma (P=0,003, P<0,001 co (OR,RRR,NNT).
Bonjer, J. Jeekel. mediana cundarios: dehis- respectivamente). No diferencia significativa en dehiscencia de la he-
Meta-analysis of cencia de la herida, rida e ISO.
techniques for infección del sitio
closure of midline operatorio, dolor Sutura continua de absorción lenta vs. no absorbible:
abdominal en la herida y No diferencia en la frecuencia de hernia incisional, dehiscencia de la
incisions formación de herida ni ISO. Menor formación de granuloma y de dolor en la herida
granuloma a cuer- con la sutura de absorción lenta (P=0,02 y P=0,003 respectivamente).
po extraño
Sutura continua de absorción rápida vs. sutura de absorción
lenta:
Mayor frecuencia de hernia incisional con la sutura de absorción rápi-
da (P<0,009) sin diferencias significativas para las otras variables.
No se encontraron diferencias significativas entre la sutura continua y
los puntos separados en cuanto a hernia incisional, dehiscencia de la
herida e ISO con los diferentes tipos de material.

105
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL: QUÉ TÉCNICA Y QUÉ SUTURA SE DEBEN USAR
LEHMANN C., SANABRIA A., VALDIVIESO E., GÓMEZ G.
Discusión
Hasta hace pocos años las conductas y procedimientos
en cirugía estaban regidos y condicionados por una alta
carga de tradición, escuela y preferencia de una institu-
ción o un grupo de cirujanos, conductas que se avalaban
en la mayoría de los casos por la “experiencia”. Este
proceder en el quehacer del cirujano se ha venido modi-
ficando por la introducción de la medicina basada en la
evidencia, que en la mayoría de los casos es la mejor
herramienta para tomar decisiones y conductas en los
pacientes, a pesar de las limitaciones que tiene la ciru-
gía general para la realización de estudios clínicos con
niveles de evidencia tipo I.
El cierre de la pared abdominal es uno de los proce-
dimientos que con mayor frecuencia realizan los ciruja-
nos generales y en ocasiones se puede convertir en un
proceso rutinario. Esta “rutinización” de los procesos
los puede condenar a un estancamiento en la evolución
de los mismos.
Múltiples estudios hasta finales de la década de los
noventa habían tratado de responder cuál era la mejor
sutura y técnica para el cierre de una laparotomía, pero
los resultados de dichos estudios en la mayoría de los
casos estaban limitados por su pequeño número de pa-
cientes, lo que hacía las conclusiones de los mismos débi-
les e imposibilitaba su uso para la toma de decisiones.
Los principales desenlaces cuando se trata de esco-
ger el mejor tipo de cierre de la fascia abdominal son:
dehiscencia de la herida, infección del sitio operatorio
(ISO) superficial y profundo, dolor posoperatorio como
desenlaces tempranos y eventración y formación de
granuloma a cuerpo extraño como desenlaces tardíos.
Los tipos de sutura más comúnmente comparados en
los estudios son suturas absorbibles (poliglactina 910)
vs. no absorbibles (poplipropileno) vs. suturas de absor-
ción lenta (polidioxanona). En cuanto a la técnica qui-
rúrgica se comparan puntos separados vs. continuos.
Los resultados de los estudios muestran un claro
beneficio con el uso de las suturas no absorbibles para
prevenir la eventración como uno de los principales des-
enlaces en todos los estudios. Claramente se encontró
una disminución en el riesgo de presentar hernia incisional
de 32% con la utilización de sutura no absorbible con un
NNT de 50 lo que significa que sólo se requieren 50
106
pacientes a quienes se les cierre la fascia abdominal
con sutura no absorbible para evitar una hernia incisional
(11)
. Estos resultados tienen concordancia biológica dado
que las suturas no absorbibles mantienen su fuerza tensil
hasta que el proceso de cicatrización de la fascia se
haya completado. Sin embargo, la sutura no absorbible
tiene mayor índice de complicaciones tardías como son
la formación de granuloma a cuerpo extraño y dolor
posoperatorio prolongado. En cuanto a la técnica del
cierre, puntos continuos vs. separados los resultados son
claros en mostrar que no sólo la sutura con puntos sepa-
rados es más dispendiosa y difícil sino que también pre-
senta un índice de eventración mayor que el cierre con
puntos continuos.
Los desenlaces o complicaciones tempranas en el
cierre de la fascia abdominal que son dehiscencia e ISO
no tuvieron resultados estadísticamente significativos
cuando se compararon suturas no absorbibles y
absorbibles. Esto desvirtúa la creencia de que el uso de
suturas absorbibles trenzadas aumentaba el índice de
infección del sitio operatorio.
Uno de los aspectos que no tenían respuesta hasta
que se realizó el estudio de Van’t Riet (13) era si había o
no diferencia entre el uso de suturas de absorción lenta
y no absorbibles. Este estudio concluyó que no hay dife-
rencias en cuanto a dehiscencia, ISO y hernia incisional
entre los dos tipos de suturas, pero sí hay beneficio
estadísticamente significativo que favorece a la sutura
de absorción lenta con un menor índice de dolor
posoperatorio y formación de granuloma a cuerpo ex-
traño. Además, este meta-análisis es el único que inclu-
yó sólo estudios con pacientes a los que se les había
realizado laparotomía mediana únicamente, lo que le da
más validez a sus resultados, ya que el tipo de incisión
influye en el índice de eventración (14).
Según la evidencia proporcionada por los cuatro meta-
análisis podemos concluir, que la mejor técnica para el
cierre de la fascia abdominal es con puntos continuos y
con sutura de absorción lenta dado su menor índice de
hernia incisional, la cual es comparable con la sutura no
absorbible, pero con el beneficio de menor dolor
posoperatorio y menor formación de granuloma a cuer-
po extraño para el primer tipo de sutura.
Sin embargo, es preocupante ver cómo las conduc-
tas de los cirujanos están muy arraigadas y son difíciles
 CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL: QUÉ TÉCNICA Y QUÉ SUTURA SE DEBEN USAR

de modificar a pesar del desarrollo de estudios con ni- Conclusiones

veles de evidencia tipo I como lo son los meta-análisis
con criterios metodológicos estrictos. En un estudio rea-
lizado en Canadá en 2001 se encuestó a 100 cirujanos
de la provincia de Ontario sobre la técnica utilizada para
el cierre de la fascia abdominal, específicamente res-
pecto a sus preferencias en cuanto al uso de sutura no
absorbible vs. absorbible y el conocimiento y actitud de
los cirujanos acerca de la medicina basada en la eviden-
cia y su concordancia en su práctica clínica con la evi-
dencia tipo I. El 86% de los cirujanos utiliza sutura
absorbible (poliglactina) para el cierre de la pared abdo-
minal (15). Esto muestra la renuencia de la mayoría de
los cirujanos a cambiar sus conductas a pesar de contar
en ese momento con información de alta calidad en donde
se demostraba los beneficios de la sutura no absorbible.
Existe evidencia clara en cuanto el uso de sutura de
absorción lenta (polidioxanona) o no absorbible
(polipropileno) con técnica continua como el método
más adecuado para el cierre de la fascia de la pared
abdominal por su menor incidencia de hernia incisional.
La sutura de absorción lenta presenta menor frecuen-
cia de dolor de la herida y formación de granuloma por
lo que se recomienda su uso como primera elección.
El uso de sutura de absorción rápida (poliglactina 910)
no se aconseja por su mayor frecuencia de hernia
incisional.

Closing the abdominal wall: what technique and type of suture to use

Abstract

Introduction: Closure of the abdominal wall is a frequently performed procedure in general surgical practice.
The type of closure and the suture material are often chosen on empirical bases. The present study evaluates
the best evidence available regarding the technique of closure of the abdominal wall and the best suture
material to be used.

Methods: A systematic literature search was undertaken and the best quality articles (systematic reviews)
were analyzed.

Results: The best technique appears to be the closure with interrupted sutures of slow absorption
(polydioxanone) or non absorbable (polypropylene) material, which exhibit lower recurrence rates that those
observed with materials of rapid absorption.

Conclusions: It is recommended to utilize interrupted sutures of slow absorption or non absorbable material
for closing the abdominal wall.

Key words: abdominal wall, sutures, meta-analysis.

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Surg 2001; 44 (5): 366-370.
Correspondencia:
CARLOS LEHMANN, MD
Correo electrónico: lehmannmd@gmail.com
Bogotá, D.C., Colombia

Asociación Colombiana de Cirugía

Sitio en la Red: www.ascolcirugia.org
E-mail: info@ascolcirugia.org

Revista Colombiana de Cirugía

Sitio en la Red: www. ascolcirugia.org/revista
www.encolombia.com/rcirugia.htm
www.imbiomed.com/index3.html

108
ARTÍCULO ORIGINAL HERNIORRAFIA PREPERITONEAL ANTERIOR
Herniorrafia preperitoneal anterior
abierta con malla en una capa
JAIME GUTIÉRREZ, MD.*
Palabras clave: hernia inguinal, prótesis, mallas quirúrgicas.
Resumen
El objetivo de este trabajo es presentar una técnica
quirúrgica abierta de herniorrafia con malla por vía
preperitoneal y demostrar ventajas como poca in-
capacidad posoperatoria, dolor leve, costo bajo y
recidiva muy poca.
Se realiza un estudio prospectivo desde octubre de
2000 hasta octubre de 2005, período en el cual se
intervinieron 255 hernias de la ingle.
La disección y colocación preperitoneal de la malla
proporciona una zona de mayor protección. Fijar la
malla impide una de las causas de la recidiva como
es la migración. Una malla en un solo plano es tan
efectiva y mucho más económica que una malla
tridimensional.
Introducción
La cirugía de la hernia es una de las cirugías que realiza
más frecuentemente el cirujano general (1-3). La hernia
inguinal ocurre en una tasa de 15 casos por 1.000 habi-
* Cirujano General. Hospital San Juan de Dios. Yarumal, Antioquia.
Fecha de recibo: Julio 1 de 2006
Fecha de aprobación: Abril 12 de 2007
ABIERTA
2007 - Vol. CONColomb
22 Nº 2 Rev MALLA CirEN UNA CAPA
tantes según Nuemayer y col. (4), es decir, si se asume
que en Colombia la distribución fuera la misma de la del
estudio anterior, se esperarían 618.000 casos con res-
pecto a una población de 41,2 millones.
En un país como el nuestro donde más del 50% de la
población vive en condiciones de pobreza (5, 6) y ésta es
mayor en el campo, pues de cada 100 campesinos 68 son
pobres (7), es ideal realizar procedimientos quirúrgicos con
corta incapacidad y bajo costo, en especial para este gru-
po de pacientes que no cuenta con una incapacidad re-
munerada durante el tiempo que están convalecientes.
Las técnicas sin colocación de malla presentan gran
incapacidad posoperatoria asociada con dolor y una
recurrencia mayor, en algunos estudios hasta de 20%
(8)
. La herniorrafia inguinal con malla libre de tensión es
un procedimiento que produce menos dolor, permite una
rápida incorporación a las actividades cotidianas y tiene
baja recurrencia (4, 8-20). El ser libre de tensión es el as-
pecto clave para la mejoría en el resultado de la hernia
y se recomienda la técnica abierta que es más sencilla y
tiene mejor costo-efectividad que la vía laparoscópica.
El uso de la malla evita la distorsión de la anatomía
normal y la tensión en la línea de sutura. Un abordaje
óptimo debe proporcionar baja morbilidad, poco dolor,
corta estancia hospitalaria y baja tasa de recurrencia (14).
La recurrencia de la hernia es el indicador de fracaso
habitualmente usado. Por lo general se reporta una tasa
de recurrencia mucho menor a 5%, pero en grandes cen-
tros especializados informan tasas menores a 1% (4).
109
GUTIÉRREZ J.
Técnica quirúrgica
Se practica incisión oblicua en la región inguinal paralela
a la arcada, apertura de piel, tejido celular subcutáneo y
aponeurosis del oblicuo mayor en el sentido de sus fi-
bras y se procede a la liberación de la aponeurosis so-
bre el plano muscular (figura 1).
FIGURA 1. Liberación de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Se moviliza el cordón espermático, se secciona el
cremáster e identifica el saco herniario indirecto que se
invagina previa jareta o se liga y secciona; se realiza
jareta e invaginación del saco herniario en las hernias
directas (figura 2).
FIGURA 2. Disección del saco herniario directo.
Continuamos con la apertura de la fascia transversalis
y exposición del ligamento de Cooper, disección
110
preperitoneal roma. Se coloca la malla de polipropileno
de 10 x 6 cm preperitoneal y se fija con polipropileno 1/
0 al Cooper, ligamento inguinal y con puntos en U al
recto anterior. Se efectúa hendidura superior (figura 3)
para el paso del cordón, cruzando los haces y
suturándolos (figura 4). El borde superior de la malla se
fija con puntos en U a través del músculo.
FIGURA 3. Se realiza incisión superior en la malla para formar el
anillo inguinal interno con los haces.
FIGURA 4. Sutura de los haces de la malla formando el nuevo anillo
inguinal interno.
No se deja la malla tensa pero sí sin pliegues. Se
solicita al paciente que realice una maniobra de Valsalva.
Se revisa que la hernia inguinal no esté asociada con
hernia femoral y, cuando se trata una hernia directa,
que no haya una hernia indirecta presente. Cierre por
planos.
 HERNIORRAFIA PREPERITONEAL ANTERIOR ABIERTA CON MALLA EN UNA CAPA

Es un abordaje anterior, abierto, con ubicación de la
malla preperitoneal en la cual se reconstruye la pared
posterior y se construye un nuevo anillo inguinal interno.
Se hace especial énfasis en que la malla sobrepase el
tubérculo púbico y en los puntos de fijación mediales.
En el período de seguimiento se registró una pérdida
de 37 pacientes, equivalente al 15,5%, de ellos sólo uno
era del sexo femenino.
Resultados

Métodos La distribución de las hernias de la ingle, se observa en

Para procesar la información se diseñó una encuesta
estructurada. La información se recolectó el mismo día
de la cirugía y durante cada una de las citas de control.
Se estudiaron variables de identificación del paciente
(sexo, edad, tipo de seguridad social), de clasificación
de las hernias (tipo de hernia, localización, origen, com-
plicación), tiempo del acto quirúrgico, estancia hospita-
laria, y variables de evaluación como longitud de la
cicatriz, presencia de complicaciones y recurrencia. La
unidad de análisis fue la hernia, no el paciente.
el tabla 1: se presentaron mayoritariamente en el sexo
masculino (85,5%), la edad media fue 47,7 años con
una desviación estándar de 17,5. El grupo etario en el
que se practicó el mayor número de intervenciones fue
el de los mayores de 41 años, 66,3%. Por procedencia
se observó una mayoría rural (58,5%). Derivado de esta
situación, 45,8% de las hernias se presentaron en pa-
cientes que tenían como ocupación actividades
agropecuarias. Sólo 22,3% de los pacientes pertenecían
al régimen contributivo.

Todas las herniorrafias las practicó el mismo ciruja- TABLA 1

no, con técnica estandarizada, que incluía en el protoco- Descripción de las variables demográficas de los
lo malla de igual dimensión e igual casa comercial pacientes sometidos a hernioplastia (n= 255)
(Ethicon de Johnson y Johnson). Cuando el diagnóstico
preoperatorio fue hernia femoral el autor realizó la téc- Variable Ítem Valor %
nica de Nyhus (19). Por protocolo, a ningún paciente se
Sexo M 218 85,5
le prescribieron antibióticos profilácticos, excepto a quie- F 37 14,5
nes consultaron con hernia encarcelada y/o estrangula-
da. Todos recibieron analgesia parenteral durante dos Edad Mínima 15 años
días y oral por cinco días. Cuando el paciente lo reque- Máxima 88 años
Media 47,7 años
ría se realizaron otros procedimientos simultáneos; el
(DE=17,5)
más frecuente fue la herniorrafia umbilical. Para los < 20 13 5,1
propósitos de la investigación las variables de estos pro- 21-40 73 28,6
cedimientos no se tuvieron en cuenta. La evaluación de > 41 169 66,3
los pacientes la realizó una misma persona. Todos ellos
Procedencia Rural 150 58,5
firmaron el consentimiento informado. Urbana 105 41,2

La información se procesó en el paquete estadístico Ocupación Agropecuario 114 45,8

Epi-info, para estudio descriptivo y analítico asumiendo Ama de casa 32 12,9
Otros 109 41,3
una significancia de 95%. Es un estudio de corte
prospectivo realizado entre octubre de 2000 y octubre Régimen contributivo Afiliado 57 22,3
de 2005. Se practicaron 255 hernioplastias en 238 pa- No afiliado 198 77,7
cientes. La evaluación de los mismos se efectuó a los
ocho días del procedimiento, a los seis meses y cada
año. Si en el control a los ocho días no se encontraba Según el tipo de hernias, la más frecuente fue la indi-
ninguna complicación y la evolución era buena se recta (78,7%), seguida por la directa (14,2%) y la
incentivaba al paciente a reincorporarse a las activida- femoral (2%). La mayoría estaba localizada en el lado
des rutinarias y/o laborales. derecho (52,5%). En cuanto a su origen, el 97,6% fue-

111
GUTIÉRREZ J.

ron primarias y el 2,4% recurrentes; 2% de las hernias TABLA 3

fueron estranguladas. Comparativo entre tipos de hernias más frecuente
(excluye las hernias en pantalón y de Holthouse)
En cuanto al acto quirúrgico, 77,4% de las
hernioplastias se realizaron en un tiempo de hasta 45 Variable Ítem General Directa Indirecta Femoral
minutos. El 3,1% de los pacientes requirieron hospita-
Edad Mínima 15 37 16 32
lización. En la mayoría de pacientes (91,3%) la longi- Máxima 88 76 78 79
tud de la cicatriz estuvo entre 6 y 8 cm. El 16,6% de Media 47,7 56,3 45,1 52
los casos registró algún tipo de complicación (tabla 2). Inguinodinia Sí 2 0 2 0
En el período de seguimiento, que ha sido variable en- (1,9%) (100%)
tre 6 y 60 meses; no se ha identificado ninguna Estancia Ambulatoria 247 35 183 8
recurrencia. La mortalidad fue cero, y 1,9% de los (96,9%) (100%) (97,3%) (80%)
pacientes refirieron inguinodinia en los controles de Hospitalizada 8 0 5 2
evaluación. (3,1%) (2,7%) (20%)

TABLA 2
Complicaciones del posoperatorio inmediato
(n=42)
Complicaciones Frecuencia % los criterios de DiBello y Moore, como son proporcio-
Seroma 13 31
Hematoma 10 23,8
Orquitis 10 23,8
ISO 4 9,5
Otras 5 11,9
Al evaluar las variables por tipo de hernia se en-
contró que tanto en las directas como en las femorales
hubo ausencia de inguinodinia, y ambas se registra-
ron en pacientes por encima de la tercera década,
contrario a las hernias indirectas que se observaron
en todos los grupos etarios. La totalidad de las com-
plicaciones por orquitis isquémica fueron en este tipo
de hernias y representa una proporción específica de
5%. En el seguimiento no se encontró atrofia
testicular.
Del total de hernias, cinco fueron estranguladas;
en éstas se realizó la técnica estandarizada incluyendo
la colocación de la malla y antibioticoterapia terapéuti-
ca. En este grupo no se registraron complicaciones en
el posoperatorio inmediato, ni siquiera infección del si-
tio operatorio. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre la longitud de la
cicatriz y el hecho de que la hernia fuera estrangulada
o no (RR=0,82, X2 =1,37, p=0,02414).
Discusión
La reconstrucción de la pared abdominal debe cumplir
nar un reparo libre de tensión y ser duradera (21). La
herniorrafia inguinal con tejido nativo tiene el inconve-
niente de producir tensión en la línea de sutura (22). La
tensión en los tejidos es el factor más importante para la
falla en la reparación de la hernia; al colocar la malla
la tensión se elimina completamente (23). La hendidura
superior para el paso del cordón crea un seudoanillo inter-
no (22) y se refuerza toda la pared posterior con la malla.
El uso de la malla de polipropileno es un avance no-
table en la reparación de las hernias inguinales (14), y en
los adultos es el procedimiento de elección (17). El repa-
ro de la hernia inguinal con malla produce excelentes
resultados a corto y a largo plazo (24). Las hernias difíci-
les pueden ser tratadas por abordaje anterior, sin ten-
sión, usando una malla de una sola capa (25).
Aunque en la literatura no hay una respuesta clara
acerca de a qué edad se debe iniciar el uso de mallas,
un consenso reciente lo considera a los 18 años (17).
Tuvimos dos casos de pacientes menores de 18 años a
los cuales se les puso malla: uno de 15 años con hernia
tipo 4 a quien se le había realizado dos años antes
herniorrafia con recidiva a los cuatro meses, y el otro de
16 años que presentó una hernia tipo 3B de gran tama-
ño y era trabajador manual, ordeñador, que levantaba
rutinariamente cantinas o canecas de 48,7 kg de peso.

112
 HERNIORRAFIA PREPERITONEAL ANTERIOR ABIERTA CON MALLA EN UNA CAPA
Preferimos fijar la malla con puntos de sutura ya que
su desplazamiento se ha invocado como causa de
recurrencia (26). La fijación al ligamento de Cooper per-
mite diagnosticar una hernia de Holthouse (combina-
ción de crural e inguinal) que no se había identificado
preoperatoriamente y que puede ser responsable de una
hernia secundaria inadvertida. Sólo observamos dos
casos de este tipo de hernia en nuestra casuística, no
relacionados con recurrencia.
En el estudio de la base de datos de hernia Danés y
Sueco acerca de la recurrencia temprana con la técnica de
Lichtenstein, en los hallazgos quirúrgicos se encontró que
en 13% fue por la presencia de hernias femorales (13).
No encontramos correlación entre la longitud de la
incisión y la presencia de hernia estrangulada, contrario a
lo que hipotéticamente podría esperarse: que por las ca-
racterísticas de la patología se requiera una incisión de
mayor longitud que permita un abordaje más cómodo.
Aunque es un tema controvertido el uso de la malla
cuando hay una hernia estrangulada donde se realiza re-
sección intestinal por la posibilidad de infección, en nuestro
estudio la empleamos y no hubo ninguna complicación sép-
tica asociada. Consideramos que el inóculo bacteriano fue
controlado por el uso de los antibióticos pre y posoperatorios,
y el lavado exhaustivo del área quirúrgica.
Todos los casos de orquitis e inguinodinia se concentra-
ron en los pacientes con hernias indirectas, pudiendo estar
relacionados estos hallazgos con la disección necesaria del
saco herniario en las estructuras del cordón espermático.
Llama la atención que de los 37 pacientes perdidos
para el seguimiento sólo uno haya sido del sexo femeni-
no (2,8%). Encontramos al respecto una asociación
estadísticamente significativa en cuanto al menor riesgo
de la pérdida para este género (RR=0,16, IC=0,01-0,78,
X2=4,84, p=0,02772). Esto podría indicar que las muje-
res muestran mayor interés por el autocuidado.
Se reitera lo propuesto por otros autores como
Lichtenstein (26) de realizar un procedimiento para todo
tipo de hernias inguinales, ya que la estandarización de la
técnica convierte al cirujano en perito en un tipo de
herniorrafia, con lo cual se logra una experiencia técnica
concentrada que contribuye a buenos resultados (18, 22, 23,
27)
. Esto puede reflejarse de alguna manera en la dismi-
nución del tiempo quirúrgico, como en nuestro caso, que
en el primer año el promedio de duración por hernioplastia
fue de 63 minutos y en el quinto año, de 32 minutos.
Una incapacidad de corta duración es de gran im-
portancia sobre todo en pacientes que no cuentan con
un sistema de seguridad social que provea una parte de
los ingresos mientras dure la convalecencia. En este
grupo poblacional, sólo 22,3% pertenecían al régimen
contributivo, lo que muestra la magnitud de la problemá-
tica desde el punto de vista económico y social para
quienes no cuentan con una incapacidad remunerada.
Los resultados deben ser evaluados dentro de un mar-
co que incluya la satisfacción del paciente y los costos
en salud (21).
A la fecha, en la institución el paciente debe cance-
lar adicionalmente el costo de la malla, que es de qui-
nientos pesos por centímetro cuadrado.
La valoración de la recuperación mediante el análi-
sis de parámetros como retorno al trabajo puede estar
influida por muchos factores no directamente relacio-
nados con la cirugía, entre otros, la necesidad del pa-
ciente de recibir ingresos económicos lo más pronto
posible, expectativas preoperatorias, nivel educativo y
recomendaciones médicas. Evaluar el retorno del pa-
ciente a las actividades habituales elimina parcialmente
estos factores (14, 16, 26). Se puede lograr un retorno rápi-
do al trabajo usando técnicas con malla libre de tensión.
Otros estudios reportan recurrencia en la herniorrafia
con malla dentro de los tres primeros años (22), nosotros no
tuvimos casos de recurrencia pero cabe la posibilidad de
que en el grupo de perdidos se encontrara alguno de ellos.
La disminución en la recurrencia de la hernia atribuible a la
malla parece aumentar con la duración del seguimiento (28).
Se calcula que por cada 17 herniorrafias realizadas con
malla habrá una recurrencia menos si se le equipara con
las técnicas sin malla. Parece haber pocas dudas de
que la herniorrafia abierta con malla es el estándar de
oro para el tratamiento de las hernias inguinales (17, 28).
El interrogante hoy día no es cómo obtener un repa-
ro libre de tensión o una recurrencia de 1%, sino cuál
técnica con malla es la más simple de realizar, cuál tiene
la tasa más baja de complicación, cuál la recuperación
más corta y mejor costo-efectividad (15, 17).
113
GUTIÉRREZ J.

Open anterior preperitoneal mesh herniorrhaphy in one layer

Abstract

This paper´s objective is to present an open mesh herniorrhaphy surgical technique by preperitoneal approach
and to demonstrate its advantages, such as less postoperative incapacity, lesser pain, low cost, and a very
low recurrence rate.

A prospective study that included 255 patients with groin hernias operated on during period October 2000-
October 2005 was undertaken.

The dissection and preperitoneal placement of the mesh provides a grater degree of protection. Fixation of
the mesh prevents migration, which is one of the main causes of recurrence. A one-plane mesh is as effective
as a three-dimensional mesh.

Key words: inguinal hernia, prostheses and implants, surgical mesh.

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114
 HERNIORRAFIA PREPERITONEAL ANTERIOR ABIERTA CON MALLA EN UNA CAPA
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Correspondencia:
JAIME GUTIÉRREZ, MD.
Correo electrónico: jogs@mail2world.com
Antioquia, Colombia
115
MORALES C.,ORIGINAL
ARTÍCULO RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C., RAMÍREZ N.
Evaluación de la inserción de catéter peritoneal
por laparoscopia en pacientes con diálisis peritoneal
NELSON RAMÍREZ BELTRÁN*, MD; CARLOS HERNANDO MORALES URIBE**, MD;
CAROLINA RAMÍREZ MORALES***, MD; CATALINA SÁNCHEZ VÉLEZ***, MD
Palabras clave: diálisis peritoneal, laparoscopia, cateterismo.
Resumen
Introducción. La diálisis peritoneal continua
ambulatoria es una opción para pacientes que re-
quieren diálisis y a quienes, por razones individua-
les o sociales, no se les puede realizar hemodiálisis.
Su éxito depende del adecuado funcionamiento del
catéter implantado. Las complicaciones de los
catéteres son la infección y el mal funcionamiento
por obstrucción. La colocación por vía
laparoscópica permite la ubicación del catéter en la
pelvis en forma segura y controlada, y la fijación
del epiplón mayor al ligamento redondo evita la
compresión del catéter por el epiplón con la consi-
guiente obstrucción.
Objetivo. Evaluar el funcionamiento y las complica-
ciones de los catéteres de diálisis peritoneal coloca-
dos por laparoscopia con fijación del catéter en la
pelvis y omentopexia.
* Cirujano general, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia.
** Cirujano general, M.Sc. en Epidemiología Clínica; profesor titu-
lar de Cirugía, Universidad de Antioquia; Clínica Las Américas,
Medellín, Colombia.
***Estudiantes de pregrado, Medicina CES, Medellín, Colombia.
Fecha de recibo: Marzo 5 de 2007
Fecha de aprobación: Abril 7 de 2007
116
2007 - Vol. 22 Nº 2 Rev Colomb Cir
Materiales y métodos. Es un estudio descriptivo, re-
trospectivo, de 109 pacientes con insuficiencia re-
nal crónica terminal a quienes se les colocó un
catéter para diálisis peritoneal por laparoscopia,
entre enero de 2002 y junio de 2005, en la Clínica
las Américas, Medellín (Colombia).
Resultados. Se presentaron complicaciones en 60
pacientes con el catéter de diálisis peritoneal (55%)
colocados por vía laparoscópica. La complicación
más frecuente fue la infección en 58 pacientes
(53,2%); dos presentaron obstrucción (1,8%), 1 pre-
sentó fuga de líquido (0,9%) y hubo un caso de rup-
tura del catéter (0,9%). Ningún paciente presentó
hemorragia, perforación de órgano abdominal o her-
nia en el tiempo de seguimiento. El tiempo prome-
dio de uso del catéter de diálisis peritoneal fue de
13 meses (DE=11,7). El tiempo promedio de super-
vivencia fue de 34,4 meses (IC 95%: 31,1 - 37,6).
Conclusiones. La técnica laparoscópica para la in-
serción de catéteres de diálisis peritoneal disminu-
ye el riesgo de obstrucción del catéter por
desplazamiento o por compresión del epiplón y pre-
senta un menor número de complicaciones como
hernia y sangrado. La frecuencia de complicacio-
nes infecciosas es similar a la de la técnica quirúr-
gica abierta.
 EVALUACIÓN DE LA INSERCIÓN DE CATÉTER PERITONEAL POR LAPAROSCOPIA EN PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL
Introducción
La diálisis peritoneal continua ambulatoria es de
amplio uso en el manejo de pacientes con insufi-
ciencia renal crónica terminal (1, 2). Es una opción para
pacientes que requieren diálisis y a quienes, por ra-
zones individuales o sociales, no se les puede reali-
zar hemodiálisis. Hay varios métodos de inserción
del catéter de diálisis peritoneal (Tenckhoff): la ciru-
gía abierta, por punción con asistencia radiológica o
sin ella y la inserción asistida por laparoscopia. Su
éxito depende del adecuado funcionamiento del ca-
téter implantado. Las complicaciones de los catéteres
de diálisis peritoneal continua ambulatoria son la
infección y el mal funcionamiento. La obstrucción
del drenaje del líquido dializado a través del catéter
puede resultar del depósito de detritus dentro de la
luz del catéter, una posición inadecuada, el despla-
zamiento o la compresión por diversas estructuras
intraperitoneales, entre ellas, el epiplón. La obstruc-
ción del catéter implica la necesaria utilización de la
hemodiálisis, genera gastos adicionales por el acce-
so vascular y la asistencia interdiaria a la unidad de
diálisis mientras se reinicia la diálisis peritoneal lue-
go de la desobstrucción o del reemplazo del catéter
en un nuevo acto quirúrgico (2).
La colocación del catéter por el método
laparoscópico permite su ubicación en la pelvis en
forma segura y controlada, con fijación al peritoneo
pélvico para evitar su desplazamiento y
omentopexia (fijación del epiplón mayor con sutura
al ligamento redondo del hígado) para evitar la com-
presión del catéter por el epiplón con la consiguien-
te obstrucción (3).
El presente trabajo se realizó para evaluar el fun-
cionamiento de los catéteres de diálisis peritoneal
colocados por laparoscopia con fijación del catéter
en la pelvis y omentopexia, y sus complicaciones.
Materiales y métodos
Es un estudio descriptivo, retrospectivo, de las his-
torias clínicas de los pacientes y de contacto telefó-
nico. Se incluyeron todos los pacientes adultos con
insuficiencia renal crónica terminal de la Unidad
Renal de la Clínica Las Américas (Medellín, Colom-
bia) mayores de 18 años, a quienes se les colocó un
catéter de diálisis peritoneal por técnica
laparoscópica en el periodo comprendido entre ene-
ro de 2002 y junio de 2005. El acceso a la historia
clínica se realizó bajo autorización de las directivas
de la Institución. Se respetó la intimidad y privacidad
de los pacientes incluidos en el estudio; ninguno de
los datos obtenidos permitió su identificación. Se
mantuvo la reserva estadística de los datos y de la
información generada por la ejecución del proyec-
to. La información se procesó con el paquete esta-
dístico SPSS 14.0.
Técnica de colocación del catéter de diálisis
peritoneal por laparoscopia
Bajo anestesia general, el paciente se coloca en de-
cúbito supino y en posición de Trendelemburg. Por
incisión infraumbilical y a través de una aguja de
Verres, se produce un neumoperitoneo con CO2 a
una presión de 12 mm Hg; en el espacio obtenido se
coloca un trocar de 10 mm para el telescopio y se
ubican en los flancos sendos trocares de 5 mm, uti-
lizados para el portaagujas y la pinza disectora, ma-
niobrados por el cirujano; éste toma el epiplón en
tres puntos con material de sutura no absorbible
(poliéster) y lo fija al ligamento redondo del hígado
con anudado intracorpóreo, método conocido como
omentopexia profiláctica.
El catéter de Tenckhoff se introduce a la cavidad
pélvica por el puerto infraumbilical, previa extrac-
ción del telescopio; se coloca el extremo del catéter
en cola de cerdo en el fondo de saco de Douglas y
se fija por medio de una sutura intracorpórea al peri-
toneo pélvico; el otro extremo del catéter se extrae
con pinza por el puerto de 5 mm del flanco izquier-
do. Se ubica el retenedor distal preperitoneal, se re-
tiran los trocares evacuando el neumoperitoneo y
luego se tuneliza forma un túnel en “cuello de cis-
ne” alrededor del catéter, quedando el retenedor
proximal subcutáneo; se extrae el catéter del túnel
por una incisión mínima en la piel, se coloca la ex-
tensión del catéter y se introducen 3,2 ml de heparina
dentro para evitar la obstrucción por fibrina. Luego,
se sutura la fascia de la incisión infraumbilical con
material absorbible (vicryl 2/0) y, la piel, con nylon
4/0 (figura 1).
117
MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C., RAMÍREZ N.
FIGURA 1. Representación esquemática de la omentopexia al liga-
mento redondo por vía laparoscópica. Clínica Las Américas.
Medellín, enero 2002 – junio 2005.
Resultados
Durante el periodo de enero de 2002 a junio de
2005, en la unidad renal de la Clínica Las Améri-
cas se colocaron 109 catéteres de diálisis peritoneal
(Tenckhoff) a pacientes con insuficiencia renal cró-
nica terminal, por técnica laparoscópica y en forma
ambulatoria. De ellos, 44 fueron hombres (40,4%) y
65 mujeres (59,6%), con una edad promedio de 58
años.
Las principales causas de insuficiencia renal cró-
nica terminal en los pacientes sometidos a diálisis
peritoneal fueron: nefropatía diabética en 46 pacien-
tes (42,2%), nefropatía hipertensiva en 38 pacientes
(34,9%) y otras causas (glomerulopatía, poliquistosis
renal, uropatía obstructiva y uropatía autoinmune)
en 25 pacientes (22,9%).
Las indicaciones para la diálisis peritoneal fue-
ron cardiopatía, en 50 pacientes (45,9%), decisión
voluntaria, en 43 pacientes (39,4%) y procedencia
rural, en 22 pacientes (20,2%).
Se presentaron complicaciones en 60 pacientes
con catéter de diálisis peritoneal (55%). La compli-
cación más frecuente fue la infección en 58 pacien-
tes (53,2%); dos presentaron obstrucción (1,8%), uno
118
presentó fuga de líquido (0,9%) y hubo un caso de rup-
tura del catéter (0,9%). Ningún paciente presentó he-
morragia, perforación de órgano abdominal o hernia en
el tiempo de seguimiento.
Entre los pacientes que presentaron infección, 50
desarrollaron peritonitis (45,9%), en 27 hubo
peritonits recurrente por segunda vez (24,8%), en
10, por tercera vez (9,2%) y en 5, por cuarta vez
(4,6%). Diez y siete (15,6%) presentaron infección
en el trayecto subcutáneo y 5 en el orificio de im-
plantación (4,6%).
Los principales microorganismos aislados en los
casos de peritonitis fueron Staphylococcus aureus y
Staphylococcus epidermidis, con una frecuencia cada
uno de 16%. Otros microorganismos aislados fue-
ron Escherichia coli, Pseudomonas aeuriginosa,
Candida albicans y enterococos. En el 32% de las
infecciones peritoneales no se aislaron gérmenes en
los cultivos. El tiempo promedio libre de infección
del catéter de diálisis peritoneal fue de 6,4 meses
con desviación estándar (DE) de 7,04 (Rango: 0,3 a 36,6
meses).
De los dos pacientes que sufrieron obstrucción
del catéter (1,8%), uno fue por taponamiento y uno
debido a obstrucción por bridas. El tiempo libre de
obstrucción fue de 12,9 meses, DE=11,7 (Rango: 0 a
41,4 meses).
El catéter de diálisis peritoneal se retiró en forma
definitiva en 15 (13,8%) pacientes. Las razones de
su retiro fueron: infección persistente en 5 (4,6%),
trasplante renal en 4 (3,7%), disfunción en 4 (3,7%)
y desvinculación del programa en 2 (1,8%).
El tiempo promedio de uso del catéter de diálisis
peritoneal fue de 13 meses (DE=11,7) (Rango: 0 a 41),
y el tiempo promedio de supervivencia fue de 34,4 me-
ses (IC 95% 31,1 - 37,6). La curva de supervivencia de
los catéteres de diálisis peritoneal en los pacientes con
diálisis peritoneal continua ambulatoria se presenta en
la figura 2.
En la figura 3 se presenta un resumen de los
resultados de los catéteres de diálisis peritoneal
continua ambulatoria colocados en el período de
estudio.
 EVALUACIÓN DE LA INSERCIÓN DE CATÉTER PERITONEAL POR LAPAROSCOPIA EN PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL

Función de supervivencia Cuatro de las muertes (17,4%) estuvieron relacionadas

1,0 con el catéter de diálisis peritoneal; todas ellas fueron
Probabilidad de supervivencia

secundarias a sepsis abdominal.

0,8
acumulada

0,6
Discusión
0,4

La diálisis peritoneal continua ambulatoria es una

0,2
0,0
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
Tiempo de supervivencia (meses)
FIGURA 2. Curva de supervivencia de los catéteres de diálisis
peritoneal en los pacientes con DPCA. Clínica Las Américas. Medellín,
enero 2002 – junio 2005.
Durante el seguimiento ocurrió la muerte de 23
pacientes (21,1%). Las causas de muerte fueron: in-
farto agudo del miocardio en 3 (13%), peritonitis no
resuelta en 4 (17,4%), falla cardiaca en 1 (4,3%),
mieloma múltiple en 1 (4,3%) y enfermedad
cerebrovascular en 1 (4,3%). La causa de muerte de
13 pacientes (56,5%) no se consignó en los registros.
técnica usada comúnmente para pacientes con insu-
ficiencia renal crónica terminal quienes se encuen-
30,0 35,0 40,0 45,0
tran en espera de un trasplante renal o tienen alguna
contraindicación para el mismo (1). La diálisis
peritoneal se usa como alternativa a la hemodiálisis
en: pacientes con insuficiencia renal crónica termi-
nal que presentan falla cardiaca grave, enfermedad
arterial coronaria e infarto de miocardio por inesta-
bilidad cardiovascular durante el procedimiento de
hemodiálisis, pacientes de bajos recursos económi-
cos para evitar el desplazamiento interdiario a la
unidad de diálisis, pacientes que viven en áreas ru-
rales o urbanas donde no hay unidad renal, en viaje-
ros frecuentes y, también, en aquéllos que se rehúsan
a la hemodiálisis por temor a la necesidad de trans-
fusión sanguínea (1-2).

Número
de pacientes
109

Catéteres Catéteres Desvinculación

Trasplantes Muertes
en uso retirados del programa
4 23
71 9 2

No
Por infección Por disfunción Relacionadas
relacionadas
5 4 4
19

Fuga
Ruptura Obstrucción
de líquidos
1 2
1

FIGURA 3. Resultados de los catéteres de diálisis peritoneal en los pacientes con diálisis peritoneal continua ambulatorio, Clínica Las Américas,
Medellín, enero de 2002 a junio de 2005.

119
MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C., RAMÍREZ N.
Las tres técnicas principales para inserción del caté-
ter de diálisis peritoneal son la técnica quirúrgica abier-
ta, la técnica por punción o con trocar y la técnica
laparoscópica (2, 4)
El método ideal para la inserción del catéter de
diálisis peritoneal continúa en debate. La técnica de
cirugía abierta por minilaparotomía es la utilizada más
comúnmente (5). La colocación por minilaparotomía re-
quiere de anestesia general, posición de Trendelemburg
e incisión de 2 cm vertical infraumbilical con apertura
por planos hasta la cavidad peritoneal. Se introduce un
conductor compuesto por camisa metálica y alma de
varilla metálica maciza, por la incisión hasta la pelvis.
Se retira el alma y por dentro de la camisa, que se man-
tiene en la posición lograda anteriormente, el catéter
de Tenckhoff montado sobre guía de alambre hasta la
pelvis, retirando el alambre guía lentamente al mismo
tiempo que se introduce el catéter, el cual queda así en
posición. A continuación, se realiza el cierre de la pa-
red abdominal suturando el peritoneo y ubicando el
retenedor distal en posición preperitoneal; luego se
sutura la fascia y se forma un túnel en cuello de cisne
alrededor del catéter. Al final, se inyecta heparina por
el catéter (6).
La cirugía abierta conlleva al riesgo de forma-
ción de adherencias, posición incorrecta del extre-
mo distal del catéter, dolor posoperatorio y desarrollo de
hernia por la incisión; sus ventajas son la facilidad y la
rapidez de la colocación (5).
La técnica por punción no ha tenido mucha acep-
tación debido al gran riesgo de lesiones viscerales
por la falta de una visualización directa. Otra des-
ventaja mayor de este método se refleja en la obser-
vación de que hasta en dos terceras partes de los
casos se requiere más de una manipulación de los
catéteres por su mal funcionamiento (7, 8).
En los últimos años se ha extendido la implanta-
ción del catéter por vía laparoscópica, la cual permite
la visualización directa de la cavidad abdominal y,
por lo tanto, una adecuada ubicación del catéter (9, 10).
Una variante técnica consiste en la ubicación de la
punta del catéter sin fijación (11). Sin embargo, es más
común que se fije a la pared posterior del útero en las
mujeres o al peritoneo vesical en los hombres (12).
120
Otra variante incluye la fijación laparoscópica del
omento con el objetivo de prevenir la obstrucción
debida al cubrimiento del catéter por el epiplón y
lograr una mayor vida útil del catéter. La fijación del
omento se puede hacer al ligamento redondo o el
peritoneo parietal (3, 13-14).
Algunos autores proponen la omentopexia de
manera selectiva en los casos en los cuales el epi-
plón alcanza el espacio retrovesical (15).
La técnica laparoscópica es, igualmente, una al-
ternativa para la revisión de catéteres con disfunción
debida a adherencias y cubrimiento del omento o a
migración y doblamiento de su extremo pélvico (16-18).
La técnica laparoscópica permite la liberación
de adherencias ocurridas por cirugías previas, am-
pliando el área de intercambio peritoneal y la rea-
lización de otros procedimientos quirúrgicos como
colecistectomías y hernioplastias inguinales, y la
evaluación de peritonitis intratable. Otras venta-
jas atribuidas a la técnica laparoscópica son inci-
siones más pequeñas, menor dolor posoperatorio
y rápida recuperación a la actividad social y labo-
ral (19, 20).
La peritonitis es la complicación más grave de la
diálisis peritoneal continua ambulatoria en pacien-
tes con insuficiencia renal crónica terminal y es res-
ponsable del 30% de las fallas de los catéteres (2).
Algunos autores han reportado grandes diferen-
cias en su frecuencia de presentación cuando se le
compara con la técnica de cirugía abierta (14,2% ver-
sus 52,2%) (3). Otras complicaciones son la infección
del trayecto del catéter y la salida del retenedor. Los
pacientes con diálisis crónica por catéter peritoneal
pueden desarrollar peritonitis esclerosante, de causa
desconocida, pero que se relaciona con el antecedente
de peritonitis.
Recientemente, la Colaboración Cochrane publi-
có una revisión sistemática que evaluó las interven-
ciones relacionadas con el catéter para la prevención
de peritonitis en diálisis peritoneal y no se encontra-
ron diferencias significativas con respecto a la fre-
cuencia de peritonitis, infección del trayecto y
necesidad de remoción o reemplazo de los catéteres
 EVALUACIÓN DE LA INSERCIÓN DE CATÉTER PERITONEAL POR LAPAROSCOPIA EN PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL
por infección, entre las técnicas por laparoscopia y
laparotomía (21).
En nuestro estudio, la principal complicación fue
la infección, la cual se presentó en 53% de los pa-
cientes; la mayoría de los casos fueron peritonitis.
Posiblemente, el bajo nivel socioeconómico impli-
que una inadecuada manipulación del catéter durante
el intercambio hídrico y represente un factor de ries-
go para desarrollar infección. La peritonitis secun-
daria a la infección del catéter fue la causa de muerte
en tres pacientes y responsable del retiro de cinco
catéteres.
Los diferentes estudios reportan una frecuencia
de 60% a 70% de peritonitis debidas a cocos Gram
positivos, principalmente Staphylococcus aureus o
Staphylococcus epidermidis (3, 20). En el presente es-
tudio se aisló S. aureus y S. epidermidis en 16%,
Gram negativos en 26% y hongos en 2%.
La obstrucción mecánica del catéter de diálisis
peritoneal es una de las complicaciones más frecuen-
tes, como resultado de la posición inadecuada del
catéter, el recubrimiento por el epiplón, la migración
del catéter fuera de la pelvis o la compresión entre
las asas por bridas. Estos problemas producen mal
funcionamiento del catéter a corto o largo plazo.22
La falla en la permeabilidad del catéter se produ-
ce en la técnica abierta en 4% a 34,3% de los
catéteres, mientras que, con la técnica laparoscópica,
se produce en 4,5% a 13% de los catéteres inserta-
dos. 3 El tiempo libre de obstrucción del catéter
peritoneal reportado en la literatura por la técnica
laparoscópica es de 90,5% a 12 meses y, con la téc-
nica abierta, de 71,4 en igual tiempo (14-15).
Las fallas de funcionamiento secundarias a la
migración del catéter en los procedimientos qui-
rúrgicos abiertos se reportan con una frecuencia
entre 16% y 54% (4, 12). La fijación laparoscópica
del catéter a la pelvis ha disminuido esta complica-
ción hasta 5% (23). En el presente estudio se reporta
una menor incidencia de obstrucción del catéter de
diálisis peritoneal (1,8%). Posiblemente la realiza-
ción de la omentopexia, adicional a la fijación
pélvica practicada en todos los pacientes, determi-
ne estos resultados.
Otra de las complicaciones del catéter de diálisis
peritoneal es el desarrollo de hernias del sitio de inser-
ción del catéter, que se encuentran en 7% de los pa-
cientes intervenidos por técnica laparoscopia (16) y en
30% de los intervenidos por técnica abierta.(4, 24- 25).
Ningún paciente en nuestro estudio presentó hernias,
sangrado ni perforación. Sólo un paciente presentó
ruptura del catéter como causa de disfunción que obli-
gó a su retiro.
La probabilidad de supervivencia de los catéteres
colocados por vía laparoscópica en este grupo fue
similar a reportes previos y significativamente ma-
yor a la de los catéteres colocados por vía quirúrgi-
ca abierta (3, 15).
En conclusión, la técnica laparoscópica para la
inserción de catéteres de diálisis peritoneal disminu-
ye el riesgo de obstrucción del catéter por desplaza-
miento o por compresión por el epiplón y un menor
número de complicaciones como hernias y sangra-
do. La fijación de la punta del catéter en la pelvis pre-
viene la migración del catéter lo cual, finalmente, se
traduce en una pobre recuperación del líquido.
Otra ventaja de la colocación laparoscópica de
los catéteres consiste en que el cierre de los puertos
previene la filtración del fluido, lo cual permite el
inicio inmediato de la diálisis. La filtración es me-
nos significativa que en la técnica quirúrgica abier-
ta, probablemente por el tamaño de las heridas.
La capacidad para realizar simultáneamente pro-
cedimientos quirúrgicos, como la herniplastia
preperitoneal, puede ser una ventaja adicional pues-
to que los procedimientos abiertos se acompañan co-
múnmente de filtración de líquido y recurrencia de
la hernia.
La mortalidad por el método de colocación
laparoscópico o abierto está relacionada con el ries-
go inherente al acto quirúrgico (laparoscopia o
laparotomía) y anestésico, sumado a la enferme-
dad de base y a la insuficiencia renal crónica. En
esta serie no reportamos morbilidad relacionada con
la anestesia general. Sin embargo, en aquellos
pacientes en quienes la anestesia general esté
contraindicada no debe realizarse el procedimiento
laparoscópico.
121
MORALES C., RAMÍREZ C., SÁNCHEZ C., RAMÍREZ N.

Evaluation of laparoscopic placement of peritoneal catheter in patients

undergoing peritoneal dialysis

Abstract

Introduction: Continuous or automated ambulatory peritoneal dialysis is an option for patients that for one
or other individual or social reason can not undergo hemodialysis. Success of the modality depends on the
good function of the implanted catheter. Infection and malfunction due to mechanical obstruction are the
main complications. Laparoscopy permits the secure and controlled implantation of the catheter in the pelvic
cavity, as well as fixation of the greater omentum to the round ligament, thus preventing entrapment of the
catheter by the omentum with subsequent mechanical outflow obstruction.

Objective: To evaluate the functioning and complications of the peritoneal dialysis catheter placed by the
laparoscopic method with fixation in the pelvis and omentopexy.

Materials and methods: This is a descriptive and retrospective study on 109 patients older than 18 years,
with terminal chronic renal insufficiency that underwent laparoscopic placement of the peritoneal catheter,
covering the period January 2002 to June 2005 at Clínica Las Américas, Medellín, Colombia.

Results: Sixty patients (55%) presented complications in this series of peritoneal catheter placement by the
laparoscopic technique. The most common complication was infection, in 58 patients (53.2%); two patients
(1.8%) developed outflow obstruction; one (0.9%) had persistent leakage of the dialysate, and in one the
catheter broke (0.9%). There were no cases of hemorrhage, visceral perforation, or hernia. The average
period of use of the peritoneal dialysis catheter was 13 months (DS 11.7), and the average survival time of
the catheter was 34.4 months (CI 95% 31-1-37.6).

Conclusions: Laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheters reduces the risk of catheter obstruction
by displacement or by omental entrapment, and a reduced rate of complications such as hernias and bleeding.
The rate of infectious complications is similar to those observed when the catheter is placed by the open
technique.

Key words: peritoneal dyalisis, laparoscopy, cathetarization.

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Correspondencia:
CARLOS HERNANDO MORALES URIBE, MD.
Correo electrónico: cmorales@une.net.co
Medellín, Colombia.
123
ASENSIO J., DE
REVISIÓN TEMAP.,
PETRONE KIMBRELL B., KUNCIR E.
Lesiones vasculares abdominales.
El desafío del cirujano de trauma
JUAN A. ASENSIO, MD, FACS*, PATRIZIO PETRONE, MD**,
BRIAN KIMBRELL, MD***, ERIC KUNCIR MD, FACS***
Palabras clave: heridas y traumatismos, lesiones vasculares abdominales, aorta abdominal, vena cava inferior.
Resumen
Introducción: Las lesiones vasculares abdominales
presentan los mayores índices de mortalidad y
morbilidad entre todas las lesiones que puede sufrir
una persona con trauma severo.
Método: Revisión de la clínica, diagnóstico, vías de
abordaje y tratamiento de los pacientes con lesio-
nes vasculares intraabdominales, con base en la
experiencia en el manejo de 302 enfermos.
Resultados: Las heridas penetrantes abdominales
constituyen el 90-95% de las lesiones que afectan a
los vasos abdominales. La lesión abdominal
* Unit Chief, Trauma Surgery Service “A”, Department of Surgery,
Division of Trauma and Critical Care, Associate Professor,
University of Southern California, Senior Attending Surgeon,
LAC + USC Medical Center. Los Ángeles, California.
** Chief, International Research Fellow, Department of Surgery,
Division of Trauma and Critical Care, University of Southern
California, LAC + USC Medical Center. Los Ángeles, California.
***Assistant Unit Chief, Trauma Surgery Service “A”, Department
of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, Clinical Ins-
tructor, University of Southern California, Senior Attending
Surgeon, LAC + USC Medical Center.
Fecha de recibo: Abril 5 de 2006
Fecha de aprobación: Noviembre 18 de 2006
124
2007 - Vol. 22 Nº 2 Rev Colomb Cir
multiorgánica es frecuente. Los hallazgos clínicos
compatibles con hemoperitoneo o peritonitis y la
ausencia de pulsos femorales constituyen indicación
de laparotomía. En los pacientes que presentan paro
cardiorrespiratorio, se debe realizar toracotomía de
urgencia para masaje cardíaco abierto y pinzamiento
aórtico. La tasa de mortalidad global es 54%, la
exsanguinación representa el 85% de la misma. El
síndrome compartimental en el abdomen y en las
extremidades, así como el círculo vicioso de la
acidosis, la hipotermia y la coagulopatía son las
principales complicaciones.
Conclusiones: Las lesiones vasculares abdominales
presentan alta mortalidad y morbilidad. El conoci-
miento anatómico del retroperitoneo y de las vías de
abordaje de los vasos, así como una exploración
clínica adecuada ayudarán a disminuir las compli-
caciones y la mortalidad de estos pacientes.
Introducción
Las lesiones vasculares intraabdominales se encuentran
entre las más letales que puede sufrir un paciente
traumatizado, además de ser de las más difíciles de tra-
tar; siempre representan un desafío para el cirujano de
trauma. La mayoría de estos pacientes llegan a los ser-
vicios de urgencias en shock, secundario a una pérdida
masiva de sangre, la cual a menudo es irreversible. Los
pacientes que han sufrido lesión vascular abdominal son
un ejemplo claro del círculo vicioso creado por el shock,
 LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. EL DESAFÍO DEL CIRUJANO DE TRAUMA
la acidosis, la hipotermia, la coagulopatía y las arritmias
cardíacas (1).
Muchos de estos pacientes ingresan al hospital en
paro cardiorrespiratorio y precisan de medidas drásti-
cas de reanimación para intentar que lleguen con vida
al quirófano, entre ellas: toracotomía en urgencias,
pinzamiento aórtico y reanimación cardiopulmonar abierta
(2-4)
. La exposición de los vasos retroperitoneales re-
quiere una amplia disección y movilización de las es-
tructuras intraabdominales, lo cual agrava aún más el
problema del manejo en estos pacientes. Estas manio-
bras demandan tiempo y pueden ser potencialmente
iatrógenas, puesto que la rápida disección a través de
grandes hematomas retroperitoneales es difícil y existe
el peligro de añadir patología a un paciente que no pue-
de soportar otras lesiones (1).
En general, las lesiones vasculares abdominales ra-
ramente se presentan aisladas; con frecuencia se ob-
servan lesiones intraabdominales asociadas que
aumentan la gravedad de la lesión y el tiempo necesario
para repararlas. Estas lesiones se caracterizan por gran
pérdida sanguínea, que precisa grandes cantidades de
cristaloides, sangre y derivados para la restitución de la
volemia. A esto se añade la frecuente necesidad de
pinzamiento aórtico o de otros grandes vasos abdomi-
nales, con el riesgo de predisponer a estos pacientes al
desarrollo de lesiones por isquemia-reperfusión (1-4).
El concepto de cirugía de “bail-out” popularizado por
Stone (5) a principios de los años ochenta y conocida
posteriormente como cirugía de control de daños, se uti-
liza con frecuencia en el tratamiento de estos pacientes.
Puesto que tales pacientes requieren cierres tempo-
rales de la pared abdominal, precisan luego de
reintervenciones que pueden añadir patología a un pa-
ciente ya comprometido.
Uno de los mayores dilemas al que se enfrenta el
actual cirujano de trauma es cómo reparar lesiones
vasculares en medio de una contaminación masiva, evi-
tando la infección (7, 8). Complicaciones como shock pro-
fundo, hipoperfusión tisular, remplazo de la volemia,
contaminación prolongada, procesos sépticos y falla
multiorgánica (FMO) a menudo se desarrollan en estos
pacientes, lo cual dificulta su tratamiento y conlleva al-
tos índices de morbilidad y mortalidad. Es evidente que
los mejores resultados se obtienen cuando el cirujano
cuenta con la experiencia y el armamentario quirúr-
gico necesario para encarar este tipo de lesiones (5-
14)
.
Perspectiva histórica
Algunas de las primeras contribuciones al desarrollo de
la cirugía vascular fueron realizadas por Eck (7, 8, 15), ci-
rujano ruso, quien en 1877 realizó una anastomosis en-
tre la vena porta y la vena cava inferior. Silberberg (7, 8,
15)
en 1897, llevó a cabo con éxito suturas arteriales in-
cluyendo la aorta abdominal. En 1899, Dorfler (7, 8, 15)
recomendó el uso de agujas de punta redonda fina y de
suturas que incluyeran todas las capas del vaso; tuvo
éxito en 12 de 16 experimentos. De igual forma Payr (7,
8, 15)
en 1900, efectuó una anastomosis arterial invaginante
utilizando anillos de magnesio. Otros avances fueron
realizados por Clermont (7, 8, 15) quien en 1901 practicó
una anastomosis término-terminal en la cava inferior con
sutura continua de seda fina.
Outbot (7, 8, 15), en 1950, practicó un injerto homólogo
arterial en una bifurcación aórtica trombosada. Dubost
(7, 8, 15)
en 1951, resecó un aneurisma de la aorta abdomi-
nal restaurando la continuidad arterial por medio de un
injerto homólogo de la aorta torácica. Julian, DeBakey
y Szilagyi le siguieron rápidamente (7, 8, 15). Voorhees (15)
en 1956, fue el pionero de los injertos protésicos de la
aorta abdominal.
Incidencia
Las lesiones vasculares abdominales ocurren con poca
frecuencia en los conflictos bélicos, pero a menudo se
ven en la vida civil. En 1946, DeBakey y Simeone (16)
publicaron 2.417 lesiones arteriales ocurridas durante la
Segunda Guerra Mundial, incluyendo 49 lesiones
intraabdominales que representan 2%. Hughes (17) en
1958, informó 304 lesiones arteriales durante la Guerra
de Corea, de las cuales sólo siete afectaron a las arte-
rias ilíacas, con una incidencia de 2,3%. Rich (18) en 1970,
presentó una serie de 1.000 heridas arteriales, ocasio-
nadas durante la Guerra de Vietnam, de las cuales 29
(2,9%), afectaban vasos intraabdominales.
En las series civiles, de todas las lesiones vasculares
de 27 a 33% corresponden a lesiones vasculares abdo-
125
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.
minales (7, 8), aumentando de forma progresiva su inci-
dencia durante los últimos años. Asensio y colaborado-
res (19) recientemente publicaron 302 lesiones vasculares
abdominales tratadas en el LAC+USC (Los Ánge-
les Country + University of Southern California)
Trauma Center en un período de seis años; en este
centro se atienden de 7.000 a 7.500 casos de pacientes
traumatizados al año. Demetriades, Asensio y colabo-
radores (20) presentaron 67 pacientes con lesiones pe-
netrantes de la aorta abdominal, atendidos en el mismo
centro en un período de cinco años.
Mecanismos
Las heridas penetrantes abdominales son la causa más
común de lesiones vasculares a este nivel; represen-
tan entre 90 y 95% de todas las lesiones vasculares
intraabdominales. El traumatismo abdominal cerrado
es responsable aproximadamente del 5 al 10% restan-
te (7, 8, 20-22) . De todos los pacientes sometidos a
laparotomía por heridas abdominales por arma de fue-
go, cerca de 25% presentan lesiones vasculares, mien-
tras que sólo 10% de aquellos intervenidos por heridas
abdominales por arma blanca, evidencian lesión vascular
(7, 8, 20-22)
. Las lesiones abdominales penetrantes son nor-
malmente debidas a heridas por arma blanca o arma de
fuego; las contusiones abdominales son el resultado de
accidentes de tráfico con traumatismo directo sobre el
abdomen.
Lesiones asociadas
Debido a su localización retroperitoneal y a la proximi-
dad de otros órganos los vasos abdominales rara vez
son lesionados aisladamente, por lo que la lesión
multiorgánica es más la regla que la excepción. Se con-
sidera que cuando existe lesión vascular intraabdominal,
ésta se asocia con una media de dos a cuatro lesiones
intraabdominales (7, 8, 19,20-22). El traumatismo penetrante
es la principal causa de lesión intraabdominal
multiorgánica asociada con lesiones vasculares
intraabdominales.
Con frecuencia varios vasos están afectados en pa-
cientes con lesión vascular intraabdominal. Una combi-
nación de lesión arterial y venosa es la más común de
las lesiones vasculares intraabdominales (19).
126
Localización anatómica
En el traumatismo abdominal cerrado lo más frecuente
es la lesión de los vasos de la parte superior de la cavi-
dad abdominal. Sin embargo, las lesiones penetrantes
son impredecibles y suelen ocurrir en cualquier parte
del abdomen, pudiendo afectar como ya se ha señalado
a más de un vaso. Debido a la proximidad entre las ar-
terias y las venas intraabdominales se pueden producir
fístulas arteriovenosas; sin embargo, su frecuencia es
baja (7, 8).
La aorta abdominal y la vena cava inferior pueden
lesionarse entre la supra e infrarrenal; en el caso de la
cava se suma la lesión retrohepática, la cual se asocia
con alta mortalidad. La arteria mesentérica superior
puede lesionarse en cualquiera de sus cuatro porciones.
La vena mesentérica superior puede afectarse
infrapancreática o retropancreáticamente. La vena porta
puede lesionarse en su origen, en su confluencia con la
vena mesentérica superior y la esplénica o aisladamen-
te en el hilio hepático. La arteria renal puede lesionarse
en cualquiera de sus tres porciones y la vena renal pue-
de hacerlo en su confluencia con la vena cava en el hilio
renal (1).
Diagnóstico
A. Clínica
El cirujano de trauma debe ser consciente de que cual-
quier lesión penetrante en el torso, desde la línea mamilar
hasta los muslos, significa elevado riesgo de lesión
vascular.
Las lesiones penetrantes en la línea media se aso-
cian frecuentemente con lesión aórtica o de la cava.
Las periumbilicales pueden afectar asimismo a la aorta
y a la bifurcación de la cava. Las heridas por arma de
fuego que atraviesan la cavidad abdominal o la pelvis
también poseen alto riesgo de lesión de estructuras
vasculares abdominales. Este tipo de lesión es altamen-
te letal. En el hipocondrio derecho la sospecha de lesión
se debe dirigir hacia la aorta, la cava y el eje portal (1).
La presentación clínica variará según si existe he-
matoma retroperitoneal contenido o sangrado libre en la
cavidad abdominal; en el primer caso el paciente se pre-
 LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. EL DESAFÍO DEL CIRUJANO DE TRAUMA
senta hemodinámicamente estable o con algún grado de
hipotensión que responde a la administración de líqui-
dos, mientras que aquellos con sangrado libre peritoneal
muestran hipotensión severa (1, 7, 8).
La herida penetrante abdominal asociada con dis-
tensión a este nivel y shock indica la presencia de he-
morragia intraabdominal libre secundaria a lesión de
un gran vaso. Aquellos pacientes con lesión pélvica
penetrante y ausencia de pulsos femorales deben ser
orientados como portadores de lesión arterial ilíaca
ipsilateral (1).
En aquellos pacientes con traumatismo abdominal
cerrado, con hipotensión o sin ésta, en presencia de
hematuria macro o microscópica, el cirujano del trauma
debe sospechar lesión vesical o de vasos renales.
Cualquier paciente con herida penetrante abdominal
e historia de hipotensión previa a su traslado presenta
lesión vascular intraabdominal hasta que no se demues-
tre lo contrario (1, 7, 8).
El dolor abdominal y la presencia de irritación
peritoneal o signos de peritonitis a la exploración física
pueden ser debidos a lesión vascular o a lesiones fre-
cuentemente asociadas con las heridas vasculares
intraabdominales (1-4, 7, 8).
La presencia o ausencia de pulso femoral, poplíteo,
pedio y tibial posterior se debe examinar y documentar
en ambas extremidades. De forma rutinaria es preciso
realizar exploración con doppler portátil para evaluar el
flujo en estos vasos, siempre que el paciente esté
hemodinámicamente estable. El índice braquiomaleolar
requiere ser medido. El doppler portátil también se debe
utilizar para comprobar el flujo venoso y establecer si la
elevación de las extremidades inferiores o la compre-
sión gemelar aumentan las señales de dicho flujo (1-4, 7, 8).
Exploraciones complementarias
Los datos de laboratorio proporcionan poca ayuda en
el diagnóstico inicial de las lesiones vasculares abdo-
minales. Se debe obtener un hemograma inicial que
generalmente muestra disminución en hemoglobina y
hematocrito. Una gasometría arterial determina el pH
inicial, la presencia de acidosis y la oxigenación y venti-
lación del paciente. El control de la gasometría arterial
será de ayuda para monitorizar el proceso de reanima-
ción. En los pacientes hipotensos es conveniente regis-
trar los valores basales de ácido láctico y monitorizarlos
para evaluar los progresos en la reanimación (1).
El uso de los ultrasonidos es útil para detectar líquido
libre intraabdominal, pero ofrece escasa información
acerca del retroperitoneo y los vasos intraabdominales.
Una radiografía simple de abdomen puede ser de ayuda
en pacientes con heridas penetrantes por arma de fue-
go, pues ayuda a establecer la localización y posible tra-
yectoria de la bala. Con el propósito de comprobar la
funcionalidad de ambos riñones puede realizarse
pielografía en urgencias o en quirófano siempre y cuan-
do el paciente esté estable (1).
Una tomografía compudotarizada debe realizarse en
aquellos pacientes hemodinámicamente estables, con
hematuria o sin ella, y que han sufrido traumatismo ab-
dominal, para detectar hematomas retroperitoneales o
la falta de eliminación renal del medio de contraste, se-
cundaria a la lesión de los vasos renales. La angiografía
sigue siendo el “Gold Standard”; sin embargo, frecuen-
temente no es realizable en el manejo agudo de estos
pacientes. Esta técnica siempre será imprescindible para
el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones
posoperatorias (1).
Manejo quirúrgico
A) En urgencias
Todos los pacientes traumatizados deben ser evaluados
y reanimados mediante los protocolos del ATLS
(Advanced Trauma Life Support). La rápida atención
dirigida a proveer una correcta vía aérea, accesos
venosos, colocación de sonda nasogástrica y sondaje
vesical, así como un rápido remplazo de volumen con
lactato de Ringer y sangre son los pilares para una co-
rrecta evaluación inicial y adecuada reanimación. En
aquellos pacientes con alta sospecha de lesión vascular
intraabdominal no es recomendable la colocación de vías
femorales, ya que puede existir lesión de las venas ilíacas
y de la cava con sangrado copioso, evitando que el
remplazo de volumen llegue al lado derecho del corazón
(1-4, 7, 8)
. De igual forma, la necesidad del pinzamiento de
las venas ilíacas y de la cava inferior durante la
127
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.
laparotomía evita que el remplazo de volumen llegue
a las cavidades cardíacas derechas en caso de haber
canalizado las venas femorales. Por ello se deben co-
locar catéteres gruesos en las extremidades superio-
res, y si es preciso deben utilizarse las vías subclavia o
yugular.
Los hallazgos clínicos compatibles con
hemoperitoneo o peritonitis, así como la ausencia de
pulsos femorales son indicaciones de laparotomía ex-
ploradora. Se administran antibióticos de amplio espectro
de forma profiláctica; nuestro grupo utiliza de rutina
cefoxitina (1-4, 7, 8).
En aquellos pacientes con paro cardiorrespiratorio o
shock profundo refractario a la reposición de líquidos se
debe realizar toracotomía de urgencia para practicar
masaje cardíaco abierto y pinzamiento de la aorta des-
cendente; esto último permitirá la redistribución del vo-
lumen intravascular restante y mejora la perfusión de
ambas carótidas y de las arterias coronarias, disminu-
yendo o deteniendo a su vez la hemorragia arterial
intraabdominal (1-4, 7, 8, 23, 24).
La toracotomía de urgencia con pinzamiento de la
aorta descendente somete al paciente a riesgos como
isquemia distal, aumento de la pérdida de temperatura
corporal secundaria a “tórax abierto” y predisposición a
lesiones por reperfusión. A pesar de estos riesgos es
una maniobra útil y con frecuencia la última esperanza
para aquellos pacientes en los cuales el control de la
hemorragia no pueda ser conseguido inmediatamente.
Sobra decir que en estos pacientes el tiempo es esencial
y deben ser llevados rápidamente al quirófano sin ex-
ploraciones complementarias o retrasos (1-4,7,8,23,24).
B) Manejo intraoperatorio
En el quirófano el paciente debe ser preparado desde el
cuello hasta los muslos. La cara interna de esta zona es
importante ante la posibilidad de que sea preciso obte-
ner un injerto de safena. El cirujano debe confirmar que
cuenta con sangre preparada en quirófano para una rá-
pida transfusión. También debe evitar en lo posible la
hipotermia del paciente mediante mantas de calor en la
mesa de operaciones, cubrir las extremidades inferiores
y la cabeza con colchones de aire caliente, aumentar la
temperatura del ventilador a 42ºC y tener a disposición
128
líquidos calientes. La posibilidad de disponer de un
dispositivo de autotransfusión puede ser de gran ayu-
da (1-4, 7, 8).
Las lesiones abdominales deben ser exploradas a
través de laparotomía media xifopúbica. El control
inmediato de la hemorragia exsanguinante y de la
fuente de contaminación intraabdominal, en caso que
exista, es el objetivo inmediato que debe lograrse,
seguido de una minuciosa exploración de la cavidad
abdominal. El retroperitoneo debe ser explorado de
forma sistemática, puesto que las estructuras vasculares
intraabdominales se localizan en esta zona, lo que exige
un profundo conocimiento anatómico de la región por
parte del cirujano (1, 7, 8).
Como ya hemos mencionado, en el manejo de las
lesiones vasculares intraabdominales el principal objeti-
vo es el control de la hemorragia mediante disección
proximal y distal del vaso lesionado; sin embargo, con-
seguirlo rápidamente en las hemorragias vasculares
exsanguinantes intraabdominales puede ser difícil (1-4).
Con frecuencia estos pacientes presentan severa
hipotensión, así pues el pinzamiento de la aorta es la
primera maniobra capaz de detener la hemorragia que
amenaza su vida. Si éste llega hipotenso y sufre paro
cardiorrespiratorio en el quirófano, debe procederse a
una toracotomía anterolateral izquierda y pinzamiento
aórtico, prosiguiendo con la laparotomía (1-4, 23, 24).
En los casos en los cuales el paciente llega
hemodinámicamente estable, pero se descompensa
durante la laparatomía, la aorta abdominal puede ser
controlada digitalmente en el hiato o bien se puede
utilizar un compresor de aorta o realizar un
pinzamiento. La colocación de la pinza oclusiva
vascular en esta área puede ser difícil por la presen-
cia de los pilares diafragmáticos, requiriendo la sec-
ción de los mismos (1-4, 23, 24).
Una vez que la hemorragia ha sido controlada el ci-
rujano debe ubicarla en una de las tres zonas del
retroperitoneo; de igual forma debe actuarse en el caso
de los hematomas retroperitoneales. Existen tres zonas
en el espacio retroperitoneal: Zona I, Zona II, Zona III.
Es imprescindible para el cirujano conocer la intrincada
anatomía de estas zonas. La Zona I empieza en el hiato
aórtico y acaba en el promontorio sacro, se encuentra
 LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. EL DESAFÍO DEL CIRUJANO DE TRAUMA
en la línea media sobre los cuerpos vertebrales. Esta
zona se divide en Zona I supramesocólica y Zona I
inframesocólica. Hay dos Zonas II, derecha e izquier-
da, localizadas en los espacios paracólicos. La Zona III
empieza en el promontorio sacro y termina en la pelvis
(1-4, 7-8)
. mesentéricos superiores. Además se debe incidir el te-
La Zona I supramesocólica contiene la aorta abdo-
minal suprarrenal, el tronco celíaco y las dos primeras
partes de la arteria mesentérica superior; ésta se divide
en: Zona 1, desde su origen en la aorta hasta el origen
de la arteria pancreaticoduodenal inferior; Zona 2, des-
de ésta hasta el origen de la cólica media; Zona 3 es el
tronco distal a la arteria cólica media, y la Zona 4 está
constituida por las ramas segmentarias yeyunales, ileales
y cólicas. Esta zona también engloba la vena cava infe-
rior infrahepática suprarrenal y la parte proximal de la
vena mesentérica superior. La Zona I inframesocólica
incluye: la aorta abdominal infrarrenal, la vena cava
infrarrenal, la arteria mesentérica inferior, las Zonas 3 y
4 de la arteria mesentérica superior y la parte distal de
la vena mesentérica superior. Las Zonas II derechas e
izquierda comprenden los pedículos vasculares renales.
La Zona III abarca las arterias y venas ilíacas primiti-
vas, así como sus ramas externas e internas y el plexo
presacro. La zona portal contiene la vena porta, la arte-
ria hepática y la vena cava inferior retrohepática (1-4, 7,8).
Tan pronto como el cirujano identifica y localiza la
hemorragia o el hematoma retroperitoneal en alguna de
las zonas mencionadas, debe abordar la zona intentando
obtener el control del vaso lesionado para exponerlo y
realizar la reparación. Cada zona requiere maniobras
de diferente grado de complejidad para la exposición de
los vasos.
La Zona I supramesocólica generalmente se aborda
realizando una maniobra que rota medialmente las vís-
ceras localizadas en el lado izquierdo. Este abordaje re-
quiere la disección de la línea avascular de Toldt en el
colon izquierdo junto con la incisión del ligamento
esplenorrenal, en esta forma el colon descendente, el
bazo, el cuerpo y cola del páncreas y el estómago pue-
den ser rotados medialmente. Con esta maniobra se
consigue exponer la aorta desde su entrada a la cavidad
abdominal en el hiato, el origen del tronco celíaco, la arte-
ria mesentérica superior y el pedículo renal izquierdo. Es
posible movilizar el riñón izquierdo medialmente, pero es
una maniobra que por lo general no se hace (1-4, 7, 8).
De forma alternativa se puede realizar una manio-
bra de Kocher junto con la disección de la línea avascular
de Toldt en el colon ascendente; esto permitirá movili-
zar medialmente el colon derecho, la flexura hepática,
el duodeno y cabeza del páncreas en los vasos
jido retroperitoneal a la izquierda de la vena cava infe-
rior. Esta maniobra expone la aorta abdominal
suprarrenal, entre el tronco celíaco y la arteria
mesentérica superior, pero tiene la desventaja de que se
obtiene una exposición por debajo del nivel de algunas
lesiones de la aorta supracelíaca en el hiato (1-4, 7, 8).
Las maniobras utilizadas para exponer la Zona I
inframesocólica deben desplazar el colon transverso
cranealmente, eviscerando el intestino delgado hacia la
derecha, seccionando el ligamento de Treitz y el tejido
areolar a la izquierda de la aorta abdominal hasta locali-
zar la vena renal izquierda. Así se consigue la exposi-
ción de la aorta infrarrenal. Para exponer la vena cava
infrarrenal se debe seccionar la fascia de Toldt derecha
y practicar una maniobra de Kocher, llevando el
páncreas y el duodeno hacia la izquierda, para poste-
riormente incidir el tejido retroperitoneal que cubre la
vena cava inferior (1-4, 7, 8).
La exposición de las Zonas II derecha e izquierda
dependerá de si existe un hematoma o sangrado activo
en localización medial o lateral. Si se halla un hematoma
en expansión o un sangrado activo medial, es preferible
realizar un control del pedículo vascular renal. A la dere-
cha esto se consigue mediante la movilización del colon
derecho y la realización de una maniobra de Kocher
que exponga la vena cava infrarrenal, para continuar la
disección cranealmente incidiendo el tejido que cubre la
vena cava inferior suprarrenal infrahepática. Esta di-
sección se prolongará hasta hallar la vena renal dere-
cha, si se extiende en dirección cefálica y posterior
localizará la arteria renal derecha (1-4, 7, 8).
A la izquierda se movilizan el colon izquierdo y su
ángulo esplénico, el intestino delgado se eviscera hacia
la derecha, se localiza el ligamento de Treitz; el colon
transverso y el mesocolon se desplazan cranealmente.
Esto debe localizar la aorta infrarrenal, una posterior
disección craneal encontrará la vena renal izquierda al
cruzar sobre la aorta. La arteria renal izquierda también
se hallará en posición superior y posterior a la vena re-
nal. En otras ocasiones, si existe hematoma o sangrado
129
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.

activo a nivel lateral de la Zona II, derecha o izquier-
da, sin extensión al hilio renal, se debe practicar una
incisión lateral de la fascia de Gerota, desplazando
medialmente el riñón para obtener así la localización
del sangrado (1-4, 7, 8).
La exposición de los vasos de la Zona III se consi-
gue mediante la incisión bilateral de la fascia de Toldt y
desplazando medialmente tanto el colon derecho como
el izquierdo; con ello los vasos ilíacos pueden ser rápi-
damente localizados junto al uréter al cruzar sobre la
arteria ilíaca. Se debe colocar un tutor alrededor del
uréter para retraerlo. La disección se realiza caudalmente
abriendo el tejido retroperitoneal que se localiza por en-
cima de los vasos (1-4, 7, 8).
Una vez obtenido el control proximal y distal, todas las
lesiones vasculares deben de ser clasificadas mediante la
escala de valoración de lesiones de la Asociación Ameri-
cana para la Cirugía del Trauma para las lesiones
vasculares (AAST-OIS) (25) (tabla 1). Los principios bá-
sicos de la cirugía vascular sin duda deben ser aplicados
para el correcto manejo de estas lesiones. Exposición
adecuada, control proximal y distal, limpieza de la pared
vascular dañada, prevención de la embolización por coá-
gulos, irrigación con suero salino heparinizado, uso juicio-
so de los catéteres de Fogarty, suturas vasculares con
monofilamento, evitar las estenosis de los vasos durante
su reparación, colocación de injertos autógenos o
protésicos cuando sean precisos y realización de
arteriografía perioperatoria cuando sea posible, constitu-
yen los pilares de una reparación satisfactoria (1-4, 7, 8).

TABLA 1
“Organ Injury Scale” de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma.
Escala de lesiones vasculares abdominales

Grado I: Ramas innominadas de la arteria y vena mesentérica superior. Ramas innominadas de la arteria y vena mesentérica inferior. Arteria/
vena frénica. Arteria/vena lumbar. Arteria/vena gonadal. Arteria/vena ovárica. Arteriolas o venas innominadas que requieran ligadura.

Grado II: Arteria hepática común, derecha e izquierda. Arteria/vena esplénica. Arteria gástrica derecha e izquierda. Arteria gastroduodenal.
Arteria/vena mesentérica inferior. Ramas principales de la arteria mesentérica superior y vena mesentérica inferior. Otros vasos abdominales con
nombre propio que requieran ligadura/reparación.

Grado III: Vena mesentérica superior. Arteria/vena renal. Arteria/vena ilíaca. Arteria/vena hipogástrica. Vena cava infrarrenal.

Grado IV: Arteria mesentérica superior. Tronco celíaco. Vena cava suprarrenal e infrahepática. Aorta infrarrenal.

Grado V: Vena porta. Venas hepáticas extraparenquimatosas. Vena cava, retrohepática o suprahepática. Aorta suprarrenal subdiafragmática.
Esta clasificación se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas.
Si la lesión vascular está a menos de 2 cm del parénquima, se debe acudir al “Organ Injury Scale” específico para ese órgano. Aumentar un grado
para lesiones múltiples de grado III ó IV que afecten > 50% de la circunferencia del vaso. Disminuir un grado para lesiones múltiples lacerantes
de grado IV ó V que afecten < 25% de la circunferencia del vaso.

El manejo de las lesiones vasculares de la Zona I
supramesocólica consiste en arteriorrafia primaria de
la aorta suprarrenal cuando sea posible y ocasional-
mente la colocación de una prótesis de dacrón o
politetrafluoroetileno (PTFE). Las lesiones del tronco
celíaco se acostumbran a tratar mediante ligadura sim-
ple. Las lesiones de las Zonas 1 y 2 de la arteria
mesentérica superior deben ser tratadas mediante re-
paración primaria, siempre que sea posible pero con
frecuencia la intensa vasoconstricción que existe lo
hace difícil. Teóricamente estas lesiones también pue-
den ser tratadas mediante ligadura simple, pues exis-
ten suficientes colaterales capaces de preservar la
irrigación del intestino delgado y del colon. Sin embar-
go, el vasoespasmo profundo que existe puede produ-
cir isquemia y posterior necrosis del intestino (1, 19, 26).
Las dos primeras zonas de la arteria mesentérica su-
perior también pueden ser tratadas mediante injerto
autólogo o protésico. Asimismo, se ha descrito la colo-
cación de un shunt temporal (26) (tabla 2).

130
 LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. EL DESAFÍO DEL CIRUJANO DE TRAUMA
TABLA 2
Clasificación anatómica de Fullen de las lesiones de la arteria mesentérica superior. Zonas y grados.
Zona Segmento arteria mesentérica superior
1 Tronco proximal a la primera rama mayor
(pancreático-duodenal inferior)
2 Tronco entre pancreático-
duodenal inferior y cólica media
3 Tronco distal a cólica media
4 Ramas yeyunales, ileales o cólicas
El tratamiento de las lesiones de la Zona I
inframesocólica incluye las mismas técnicas que las
empleadas en la Zona I supramesocólica. Las Zonas 3
y 4 de la arteria mesentérica superior también deben
ser reparadas, pero las ramas yeyunales y cólicas de la
zona 4 pueden ser ligadas (1, 19, 26). El manejo de la le-
sión de la arteria mesentérica inferior consiste en su
ligadura. Las lesiones de la vena cava infrahepática
suprarrenal así como las de la vena cava infrarrenal se
tratan mediante venorrafia, siempre que sea posible. Si
existe una lesión transfixiante se debe reparar la cara
anterior y posterior, poniendo a prueba la habilidad del
cirujano (1, 19). Aunque la vena cava inferior infrahepática
suprarrenal no tiene ramas tributarias es difícil de movi-
lizar. En general, cuando se debe reparar una lesión
transfixiante a este nivel, exige abrir la cara anterior del
vaso para desde allí corregir la cara posterior. El vaso
puede ser movilizado rotando el riñón derecho hacia
afuera, sacándolo de la fosa renal, pero esta maniobra
es peligrosa y no es recomendable (1, 19).
Cuando existe destrucción masiva de la vena cava
inferior infrahepática suprarrenal se debe considerar su
ligadura simple, aunque tras esta maniobra las tasas de
supervivencia son bajas. Raramente se han utilizado
prótesis en estos casos. El manejo de las lesiones de la
vena cava inferior infrarrenal consiste en venorrafia.
Cuando existen lesiones transfixiantes la reparación pri-
maria se puede conseguir mediante la rotación del vaso
o bien mediante la técnica descripta previamente de abrir
la cara anterior para reparar la posterior. La rotación
del vaso es difícil, pues exige ligadura de las venas
lumbares que son sumamente frágiles. Nosotros reco-
Grado Isquemia Segmento intestinal afectado
I Máxima Yeyuno, íleon,
colon derecho
II Moderada Gran parte intestino D,
y/o colon D.
III Mínima Pequeña parte ID o colon D.
IV Ninguna No isquemia intestinal
mendamos efectuar la corrección mediante la apertura
de la cara anterior. La vena cava inferior infrarrenal se
puede ligar en casos de destrucción masiva; por regla
general su ligadura es bien tolerada. Las lesiones que
afectan a la vena mesentérica superior deben de ser
tratadas mediante reparación primaria, aunque puede ser
ligada pero con serias secuelas para la circulación venosa
del intestino delgado y grueso (1, 19).
Las lesiones de las Zonas II derecha e izquierda tam-
bién son desafiantes. Las lesiones de la arteria renal
pueden ser tratadas mediante reparación primaria o co-
locación de injertos autólogos o protésicos. Raramente
se practicará un bypass aortorrenal distal a la lesión. En
general, las reparaciones de las arterias renales son difí-
ciles, con frecuencia se realizan ligaduras que exigen
una nefrectomía posterior. Las lesiones de las venas
renales se pueden tratar mediante venorrafia primaria o
ligadura simple. La ligadura de la vena renal derecha
puede exigir la realización de nefrectomía si no existen
suficientes colaterales. La ligadura de la vena renal iz-
quierda es por lo regular bien tolerada, a condición de
que se haga proximalmente y muy cerca de la cava in-
ferior, asegurando el retorno venoso a través de las
gonadales y de las renolumbares (1, 19).
Las lesiones de la Zona III también son difíciles de
tratar puesto que con frecuencia se asocian con lesio-
nes colónicas o genitourinarias altamente contaminan-
tes. Las lesiones de la arteria ilíaca primitiva se pueden
reparar mediante arteriorrafia y ocasionalmente es po-
sible realizar resección parcial y anastomosis. También
se han utilizado injertos autólogos y protésicos. Las le-
131
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.
siones de las arterias ilíacas internas se tratan mediante
ligadura simple; las de la arteria ilíaca externa se tratan
con arteriorrafia y en ocasiones mediante resección y
anastomosis. Se puede realizar "bypass" ileofemoral
autólogo o protésico, aunque es infrecuente hallar una
safena de calibre adecuado para practicar un correcto
"bypass" autólogo (1, 19).
Cuando hay destrucción masiva de la arteria ilíaca
primitiva puede ser necesario practicar una ligadura sim-
ple, el flujo arterial se restablece utilizando un "bypass"
fémoro-femoral o axilo-femoral. Esta técnica requiere
utilizar vasos no lesionados, lo cual es una desventaja,
además de su alta incidencia de trombosis. Las lesiones
de las venas ilíacas primitivas, externas o internas, pue-
den ser tratadas satisfactoriamente mediante ligadura
simple, aunque las venorrafias también se utilizan. En
ocasiones el acceso a una vena ilíaca externa lesionada
puede condicionar la transección de una arteria ilíaca
externa ipsilateral, ya que la primera está por detrás de
la arteria (1, 19).
Cada vez que el cirujano realiza la reparación de una
lesión vascular abdominal debe tener en cuenta la posi-
bilidad de practicar un “second look” para asegurar la
viabilidad intestinal. La contaminación a través del tracto
digestivo o genitourinario conlleva un gran riesgo de in-
fección de las prótesis vasculares utilizadas para repa-
rar los vasos lesionados; siempre que sea posible los
injertos autólogos o protésicos deben ser reperitonizados.
De igual forma, es conveniente interponer tejido viable,
generalmente epiplón entre todas las reparaciones
vasculares realizadas cerca de una anastomosis
gastrointestinal, para prevenir fístulas vásculo-entéricas
y posteriores dehiscencias de sutura (1, 19, 26).
Mortalidad
Las lesiones vasculares abdominales registran un alto
índice de mortalidad; ésta puede dividirse en mortalidad
precoz y tardía. La exsanguinación es la primera causa
de mortalidad precoz en estos pacientes; es bien cono-
cido que aquellos que llegan en shock tienen los índices
más altos de mortalidad (1-4).
Asensio (2-4) publicó que la incidencia de
exsanguinación en las heridas penetrantes de la aorta
abdominal (suprarrenal e infrarrenal) es de 55%. El mis-
132
mo autor (2-4), informó una incidencia de exsanguinación
de 25% para las lesiones penetrantes que afectan la
arteria mesentérica superior. Asimismo, presentó 37%
de incidencia de exsanguinación tanto para las lesiones
penetrantes o cerradas abdominales que comprometen
la arteria mesentérica superior (2-4). En una revisión de
la literatura, Asensio (2-4) reportó una incidencia de
exsanguinación de 33% tanto para los traumatismos
abiertos como los cerrados que afectan la vena cava
inferior; igualmente comunicó una incidencia de 30%
de exsanguinación tanto para las heridas como para las
contusiones que comprometen la vena porta.
En una serie de 302 pacientes con lesiones vasculares
abdominales tratados en Los Ángeles County University
of Southern California (LAC + USC) Medical Center
(19)
, durante un período de 72 meses, se registraron 266
pacientes (88%) con lesiones penetrantes abdominales:
216 (81%) presentaban heridas por arma de fuego, 46
(17%) heridas por arma blanca y cuatro (2%) tenían
heridas por arma de fuego producidas por escopeta.
Treinta y seis (12%) ingresaron por traumatismo cerra-
do abdominal: 23 (64%) sufrieron accidente de tráfico,
11 (31%) fueron atropellados y dos (5%) sufrieron le-
siones por precipitación. Los hallazgos quirúrgicos re-
velaron que 275 pacientes (91%) presentaban hematoma
retroperitoneal, 137 en la Zona I (55 supramesocólica y
82 inframesocólica), 49 en la Zona II y 89 en la Zona
III. Además, 39 pacientes evidenciaban hematomas
retroperitoneales en más de una zona. Hubo un total de
504 vasos lesionados, con un promedio de 1,67 vasos
lesionados por paciente; 238 fueron lesiones arteriales
(47%) y 266 (53%) lesiones venosas. La arteria que se
lesionó con mayor frecuencia fue la aorta, 60 casos
(25%). La vena lesionada con mayor frecuencia fue la
vena cava, 77 casos (31%), seguida por la vena
mesentérica superior, 33 casos (13%). La mortalidad
global fue de 54% y en la misma serie 15% de los pa-
cientes que presentaban lesión vascular abdominal mo-
rían sin poder efectuar control vascular alguno. En esta
serie se practicó toracotomía en urgencias a 43 pacien-
tes (14%), de los cuales sobrevivió sólo uno (2%). A 88
(29%) se les practicó toracotomía de urgencias en
quirófano y sobrevivieron nueve (10%); esta elevada
mortalidad demuestra la gravedad de estos enfermos.
Si todos aquellos pacientes a los que se practicó
toracotomía urgente son excluidos del análisis de mor-
talidad, ésta disminuye hasta 39%. Los índices de mor-
talidad aumentaban cuando existía más de un vaso
 LESIONES VASCULARES ABDOMINALES. EL DESAFÍO DEL CIRUJANO DE TRAUMA

lesionado. En esta serie la exsanguinación representa culación venosa colateral. Pueden desarrollarse fístulas
83% de la mortalidad global (1-4, 19). aortoentéricas si no se interpone tejido viable entre la
reparación aórtica y/o la intestinal (1, 7, 8).

Complicaciones El círculo vicioso de hipotermia, acidosis, coagulopatía

Las lesiones vasculares abdominales se asocian con alta
incidencia de morbilidad. El síndrome compartimental
abdominal aparece con frecuencia en presencia de le-
siones vasculares. La incidencia de complicaciones como
trombosis, dehiscencia de suturas e infecciones no es
nada despreciable. La oclusión vascular no es infrecuen-
te cuando la reparación se ha efectuado en presencia
de vasoconstricción, como es habitual, al reparar las
arterias renales o la arteria mesentérica superior (1-4, 19, 26).
y arritmias cardíacas se presenta habitualmente en las
lesiones vasculares abdominales.
La isquemia de las extremidades y síndromes
compartimentales pueden ocurrir en pacientes en los
cuales se ha retrasado la restauración del flujo arterial.
La misma complicación suele ocurrir en aquellos en los
que debido a una mala circulación venosa colateral no
toleran la ligadura de la vena cava inferior o las venas
ilíacas primitivas (1, 7, 8).

El síndrome hipovolémico sistémico e hipervolémico
intestinal es común cuando la vena porta, la vena
mesentérica superior o la cava inferior suprarrenal han
sido ligadas y existe poco retorno venoso desde la circu-
lación intestinal y poco tiempo para el desarrollo de cir-
Asensio (19), en la serie de 302 pacientes con lesio-
nes vasculares abdominales, comunica un total de 128
complicaciones. La estancia media en la UCI fue de
cuatro días (rango 1-67) y la estancia media hospitalaria
fue de nueve días (rango 1-45).

Abdominal vascular lesions. The trauma surgeon´s challenge

Abstract

Introduction: Abdominal vascular injuries in trauma patients exhibit very high mortality and morbidity rates.

Methods: This is a clinical review of the diagnosis, surgical procedures, and treatment of patients with abdo-
minal vascular injuries, based on the clinical experience with 302 patients presenting this type of injury.

Results: Penetrating abdominal wounds account for 90% to 95% of all abdominal vascular injuries. Mutiple
organ injuries are frequent. The clinical signs of hemoperitoneum and/or peritonitis and the absence of
femoral pulses are indications for laparatomy. In patients with cardio-pulmonary arrest, an emergent
thoracatomy with open cardiac massage and cross-clamping of the aorta should be performed. The global
mortality rate is 54%. Exsanguination accounts for 85% of the deaths. Compartment syndrome of the abdo-
men and limbs, as well as the vicions circle of acidosis, hypothermia, and coagulopathy are the principle
complications.

Conclusions: Abdominal vascular injuries are associated wite a high mortality/morbidity rate. Precise
knowledge of the retroperitoneal anatomy and of the surgical approaches to access these vessels, as well as
the adequate clinical evalution will assist in lowering the mortality and complications rates in these patients.

Key words: wounds and injuries, abdominal vascular injuries, abdominal aorta, inferior vena cava.

133
ASENSIO J., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.

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26. ASENSIO JA, BERNE JD, CHAHWAN S, et al. Traumatic injury to the
Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically
superior mesenteric artery. Am J Surg 1999; 178 235-239.
injured patients. Ann Surg 1992; 215: 476.
12. MORRIS JA, Jr, EDDY VA, BLINMAN TA, et al. The staged celiotomy
for trauma. Issues in unpacking and reconstruction. Ann Surg
1993; 217: 576.
Correspondencia:
13. MOORE EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, JUAN A. ASENSIO, MD, FACS
and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996; 172: 405.
Correo electrónico: asensio@hsc.usc.edu
14. MOORE EE, BURCH JM, FRANCIOSE RJ, et al. Staged physiologic Miami, Florida.
restoration and damage control surgery. World J Surg 1998;
22: 1184.

134
CARTAS AL EDITOR CARTAS
2005 - Vol. 20 Nº 4 Rev Colomb Cir AL EDITOR

Bogotá, abril 13 de 2007

Señores
REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA
Atn: Dr. José Félix Patiño
Editor
Bogotá

Estimado Dr.

Muy atentamente me permito solicitar a ustedes se sirvan colocar el nombre del Dr. Óscar García
cirujano mastólogo del Instituto Nacional de Cancerología como otro de los autores del artículo
CÁNCER DE SENO Y HORMONOTERAPIA. ESTADO ACTUAL publicado en la Revista Co-
lombiana de Cirugía, volumen 22, número 1, enero - marzo de 2007.

El nombre del Dr. Óscar García fue omitido de una manera involuntaria en la comunicación
original.

Agradezco a ustedes su fina atención.

JOSÉ JOAQUÍN CAICEDO MD

Cirujano Mastólogo de Bogotá
Clínica de Seno. Clínica del Country

Estimado Dr. Caicedo: en atención a su carta de abril 13 de 2007, posterior a la publicación del
artículo, colocaremos el nombre del Dr. Óscar García en la versión en internet.

Editor

135
CARTAS AL EDITOR

Bogotá, mayo 8 de 2007

Doctor
JOSÉ FÉLIX PATIÑO
Editor
Revista Colombiana de Cirugía
Ciudad

Muy atentamente me permito solicitar a ustedes se sirvan corregir los cargos de los profesionales que
intervinieron en la elaboración del artículo «Polimorfismo del gen P53 en cáncer mamario familiar en
una población colombiana», publicado en la Revista Colombiana de Cirugía, volumen 22, nú-
mero 1, así:

Yadira Pinto, Bact MSc; Miliciades Ibáñez, MD; Nelson Rangel, Biol MSc; Sandra Ramírez, Biol MSC
PhD; William Sánchez, MD; Diego Vanegas, MD.

Asimismo, agradezco sea incluido dentro de la corrección los agradecimientos a la Fundación

para la promoción de la investigación y la tecnología del Banco de la República por haber
financiado el proyecto.

Cordial saludo.

SANDRA ROCÍO RAMÍREZ, PhD

Directora
Departamento de Ciencias Básicas
Facultad de Medicina
Universidad del Rosario

Estimada Dra. Ramírez: en atención a su carta de mayo 8 de 2007, posterior a la publicación

del artículo, colocaremos los nombres de los coautores en la versión en internet.

Editor

136
 FACTORESPRONÓSTICO EN PERFORACIONES ESOFÁGICAS

Congresos de Cirugía
ARGENTINA Sociedad de Cirujanos de Chile
78 Congreso Argentino de Cirugía Hotel Grand Hyatt Santiago
Asociación Argentina de Cirugía Noviembre 18 - 22 de 2007
Octubre 20 - 24 de 2007 Santiago de Chile
Hotel Sheraton Informes:
Informes: Dr. Italo Braghetto
Presidente del Congreso Presidente Comité Organizador
Dr. Enrique Cassone Tel.: (562) 2362831
Asociación Argentina de Cirugía Fax (562) 2351741
Tels.: 54114 8226489 sociedad@cirujanosdechile.cl
Fax: 54114 8226458
info@aac.org.ar
COLOMBIA
VIII Congreso Argentino de Mastología I Simposio Colombo - Ecuatoriano de Cirugía
Sociedad Colombiana de Mastología Club Colombia
Agosto 26, 27 y 28 de 2007 Julio 12 - 13 de 2007
Sheraton Hotel & Convention Center Pasto, Colombia
Buenos Aires Coordinador
Informes: Dr. Héctor López Moncayo
Tel./Fax 4813-2796 hlopezmoncayo@yahoo.com.mx
Tel.: 4815-3844
congreso@samas.org.ar XXXIII Congreso Nacional “Avances en Cirugía”
www.samas.org.ar Hotel Hilton Cartagena de Indias
Agosto 21 - 24 de 2007
Cartagena
ATENAS Informes:
15 Th International Congress of the European Associa- Asociación Colombiana de Cirugía
tion for Endoscopic Surgery Telefax: (571) 2574560 - 2574501 - 6114776
Julio 4 - 7 de 2007 info@ascolcirugia.org
Informes: Home page: www.ascolcirugia.org
Prof. Emanuelle Leandros Bogotá
info@eaes-eur.org
www.eaes-eur.org II CONGRESO NACIONAL DE MASTOLOGÍA
Asociación Sociedad Colombiana de Mastología
Hotel Las Américas.
BRASIL Noviembre 15 - 17 de 2007
Congreso Fellows Latinoamericanos del ACS Cartagena
Belo Horizonte, 9 - 10 de julio de 2007 Informes:
Informes: Dr. Hernando Sánchez Restrepo
Dr. Samir Rasslan Tels.: 571 6107581 - 6217294
srasslan@uol.com.br sociedaddemastologia@yahoo.com
São Paulo

CUBA
CHILE V Congreso Iberolatinoamericana de Cirujanos
XVII Congreso Latinoamericano de Cirugía –FELAC– “Calixto Cardevilla in Memorian”
LXXX Congreso Chileno e Internacional de Cirugía Palacio de Convenciones de La Habana

137
MORALES C.H., URIBE J.A., GÓMEZ F.

Congresos de Cirugía
Diciembre 5 - 7 de 2007 19 th Annual Colorectal Disease Symposium
Informes: Febrero 14 - 16 de 2008
lealcirt@infomed.sld.cu Harbor Beach Marriot, Fort Lauderdale, Fl.
www.cpalco.com Informes:
www.loseventos.cu/silac2007 www.ccf.org/florida/research/cme

X Congreso Cubano de Cirugía

Palacio de las Convenciones JAPÓN
Diciembre 2 - 5 de 2008 11 th World Congress of Endoscopic Surgery
La Habana 21 st Annual Meeting of Japan Society for Endoscopic
Informes: Surgery
Dr. José Goderich Lalán Septiembre 2 - 6 de 2 008
pepin@medired.scu.sld.cu Pacifico Yokohama
Informes:
www.wces2008.com
EST ADOS UNIDOS
ESTADOS
93 American College of Surgeons ACS
Octubre 7 - 11 de 2007 MÉXICO
New Orleans, LA. XXXI Congreso Mexicano de Cirugía
Asociación Mexicana de Cirugía
94 American College of Surgeons ACS Octubre 29 a 2 de noviembre de 2007
Octubre 12 - 16 de 2008 León. Guanajuato
San Francisco, CA Informes:
Tels.: 52 555 5682417
95 American College of Surgeons ACS Fax: 52 555 5658613
October 11 - 15 de 2009 cirugia@mexis.com
Chicago, Il www.amcg.org.mx
Informes:
American College of Surgeons
Tel.: 312 2025000 PERÚ
Fax: 312 2025001 XIV Congreso Latinoamericano de Mastología
postmaster@facs.org Septiembre 12 - 14 de 2007
www.facs.org Centro de Convenciones Cusco
Informes:
American Society for Gastrointestinal Endoscopy www.spmastologia.org
(ASGE)
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic
Surgeons (SAGES) VENEZUELA
2nd International Conference on NOTES VI Congreso Internacional
The Westin Copley Place Boston XXIII Congreso Venezolano de Cirugía Bucomaxilofacial
Boston Julio 25 - 28 de 2007
Informes: Hotel Tamanaco Intercontinental
Jacqueline Narváez Caracas
Jacqueline@noscar.org Informes:
Julio 13 - 14 de 2007 www.svcbmf.com
www.congrex.com.ve

138