INVESTIGACIÓN DE

INCIDENTES OPERACIONALES
INVESTIGACION DE INCIDENTES

Para qué:

“Reducir el número de accidentes e incidentes

suscitados”.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

• Es una actividad profesional y forma parte del Plan de

Acción en la Administración de Riesgos en las
organizaciones.

• Investigación y la retroinformación son elementos

esenciales del control directivo.

• Incidental: pérdidas operacionales visibles o no y

medibles.
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

 Dado que es una obligación legal que encomienda la legislación chilena

(D.S. 54, artículo 24 y D.S. 132, artículo 77).

 Legalmente es el CPHS quien debe investigar los accidentes laborales, tal

vez esta sea la más importante de las funciones que tienen los Comités
Paritarios.

 También el Reglamento de Seguridad Minera establece que las empresas

deben realizar un informe técnico, suscrito por el ingeniero o jefe a cargo
de la faena y por un Experto, en el cual se indicarán clara y explícitamente
las causas, consecuencias y medidas correctivas del accidente.
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

 ¿Por qué investigar los accidentes?

 La investigación de los accidentes es una actividad que no siempre se

toma con la debida seriedad que lo amerita, ya que es la única manera

de identificar las causas que generaron el accidente.

 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

 El principal objetivo que tiene el investigar accidentes y conocer las causas

que lo originaron, es saber que medidas preventivas y acciones correctivas

integrar dentro del sistema o programa de prevención de riesgos de la

empresa.
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

 Por ende, si no se realiza la investigación pertinente de los hechos, hay

una alta probabilidad de que vuelvan a ocurrir y además sean de mayor

magnitud.
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

 ¿Qué tipo de accidentes se deben investigar?

 Si bien, es sabido, que los accidentes se clasifican de acuerdo a las

consecuencias que este genera, como por ejemplo un accidente leve,
grave o fatal.

 No se hace distinción alguna para investigar el accidente, por lo que se

deben investigar todos los accidentes sin importar su gravedad.
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

 ¿Cuándo se debería investigar el accidente?

Lo ideal es que la recolección de datos comience apenas ocurran los

hechos, con la intención que la evidencia sea lo más fidedigna posible,

como por ejemplo:

 Declaración de testigos

 Fotografías

 Herramientas o maquinarias

Que podrían estar involucradas en el accidente.

 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

 Se recomienda que la empresa genere:

 Procedimientos internos en que se especifique metodología de

recolección de datos.

 informe de investigación preliminar y personas responsables de la

investigación.
Gestión de Incidentes
SGSSO-P-009
OBJETIVO

Establecer una metodología para la investigación y gestión

de incidentes, de tal forma de registrarlos, investigarlos y
analizarlos, en orden a:

 Determinar las causas reales que lo originaron.

 Determinar las acciones de control y monitoreo para
evitar la recurrencia.
 Facilitar los procesos de aprendizaje en la organización a
partir de los incidentes ocurridos y evitar su repetición.
Responsabilidades Supervisores:

 Reportar e investigar de inmediato la ocurrencia de un incidente que

acontece en su área de trabajo y disponer que se adopten las medidas
de resguardo y atención del o los afectados.
 Informar a la supervisión superior de acuerdo a los plazos y conductos
establecidos.
 Realizar la investigación de incidentes o participar del equipo técnico
de investigación, de acuerdo a las instrucciones superiores.
 Registrar y difundir los incidentes de los trabajadores de su área de
trabajo.
 Implementar el plan de acciones correctivas y/o preventivas dentro de
su ámbito de administración.
 Verificar la eficacia de las acciones correctivas y/o preventivas dentro
de su ámbito de administración.
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
El responsable del área operativa o del lugar en donde ocurrió el accidente debe
Avisos Internos Inmediatos avisar de inmediato a la Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional de la División, y a
su línea jerárquica.

Todo accidente de carácter grave o fatal debe ser comunicado a la Dirección del
Accidentes Fatales, Graves e Trabajo, Autoridad Sanitaria, Sernageomín y Mutualidad correspondiente, como
Incidentes de Alto Potencial asimismo a Carabineros de Chile correspondiente (accidente fatal), quien pondrá en
conocimiento a la Fiscalía, la que fijará el procedimiento a seguir.

En caso de accidentes fatales, el Gerente de Comunicaciones de Codelco, en conjunto

con el responsable de comunicaciones de la división, coordinará en forma paralela las
acciones de difusión mediática interna y externas que estimen necesarias, estas deben
Medios de Comunicación
contemplar a menos; Comunicado oficial a los medios de difusión externos y en portal
Internos y Externos
Codelco, comunicación interna mediante una reflexión de seguridad en los primeros
siete días de ocurrido el evento. Esta difusión será realizada en Casa Matriz por el
Vicepresidente de Operaciones respectivo (o el Gerente General de la división o
proyecto donde ocurre el accidente) y se realizará de manera simultánea en todas las
divisiones/VP.
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Informe al Comité Ejecutivo
Corporativo eventos
En caso de accidente fatal el Gerente General, hará una presentación sobre el accidente, en
la sesión más próxima del Comité Ejecutivo Corporativo, con la información recabada hasta
ese momento.
En Caso de accidentes Graves un representante del centro de trabajo afectado, hará una
presentación sobre el accidente apenas concluya la investigación, o durante el proceso, a la
Gerencia Corporativa SSO según esta gerencia lo estime conveniente.
Los accidentes Graves y Fatales, serán presentados en los consejos superiores de seguridad.
Todo accidente que sufra un trabajador propio, contratista o subcontratista deberá ser
atendido de inmediato en los centros médicos especializados disponibles en las divisiones y
proyectos de Codelco. Este servicio deberá reportar vía correo electrónico o teléfono al
director de seguridad los antecedentes recabados, respecto a dicha atención.
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Proceso de análisis y determinación
de las causas/Proceso de Investigación
El objetivo de las investigaciones de accidentes es determinar las causas del
accidente para adoptar las medidas necesarias, suficientes y oportunas para evitar
su repetición, El método de investigación utilizado en Codelco es el Método EVITA
y se clasifica en 7 pasos:
1. Acciones inmediatas (Generación R-303)
2. Planificación de la investigación
3. Recopilación de Datos y Evidencias
4. Organización de la Información
5. Análisis Causal
6. Acciones preventivas y correctivas
7. Conclusión de la Investigación.
Informe Final de la investigación (Formato Word)
Seguimiento y cierre de acciones preventivas/correctivas
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Corresponden a las actividades que se deben realizar inmediatamente después de ocurrido el incidente,
de tal forma que permitan que la respuesta de los primeros auxilios/emergencias sean entregados y el
sitio asegurado, de tal forma de evitar otro evento.

En este paso es fundamental la participación del dueño del área, supervisor directo y asesor de seguridad
y salud ocupacional, quienes deben establecer en esta etapa las causas directas preliminares que sean
1.- Acciones evidentes en terreno de manera de establecer las medidas de control necesarias en el lugar y en los
Inmediatas procesos similares, generando los primeros antecedentes que pondrán a disposición de la comisión
investigadora.

Esta información es clave para la elaboración del reporte ejecutivo de investigación de incidentes, el cual
debe enviarse a las 48 hrs. de ocurrido el evento, acorde a lo indicado en el Anexo 3 “Formulario Reporte
Ejecutivo de Investigación de Incidentes” para aquellos accidentes fatales/graves o incidentes de Alto
Potencial.
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Basado en la jerarquía de controles. Se definen las medidas de control general para cada tarea
crítica y las específicas para cada peligro identificado, asignando luego el responsable de
ejecución.

2.- Planificación
de la Investigación

En caso de necesitar más plazo (peritajes, entre otros) se debe solicitar autorización al Gerente
Corporativo de Seguridad y Salud Ocupacional adjuntando carta Gantt del proceso.
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES
1. Personas: Corresponde a la evidencia relacionada con los testigos y personas relevantes involucradas,
el objetivo de las entrevistas es entender que sucedió.
2. Entorno: Corresponde a la verificación en terreno, del lugar donde se produce el incidente y considerar
las condiciones del entorno que podrían haber inducido al incidente, justo en el momento en
que la tarea se estaba realizando.
3. Equipos: Verificar que equipos estaban involucrados en el incidente. Es importante verificar la
condición de operatividad de los mismos o algo que pudiera haber cambiado respecto a su
3.- Recopilación de
diseño.
Datos y Evidencias
4. Procedimientos y documentos asociados a la tarea, actividad o proceso: Se debe determinar que
tarea se estaba realizando y en función de eso examinar las instrucciones de trabajo,
procedimientos, determinando si se realizó planificación del trabajo, si los procedimientos
estaban vigentes y eran conocidos, ART (análisis de riesgo de la tarea) adecuado para la tarea
y cumplimiento de los controles críticos.
5. Factores Organizacionales: Elementos del Sistema de Gestión para la Seguridad, Salud en el Trabajo y
Riesgos Operacionales.
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Una vez recolectadas las evidencias, se debe proceder a organizar la información con el objetivo de
entender los eventos que condujeron al incidente y por qué ocurrieron. Para ello
se debe elaborar:

- Cronograma de hechos que permitan entender el incidente, identificando en este cronograma

4.- Organización de aquellos hechos relevantes por los cuales se produce el incidente. El cronograma debe abordar las
la Información Horas/turnos/días/Meses que se estimen convenientes para entender el incidente.

- Análisis de los 5 por qué? Para los hechos relevantes que “no debieron suceder” identificados en el
cronograma. No necesariamente serán 5 iteraciones, estas serán de acuerdo a la identificación de
las causas directas, básicas y fallas de Control del sistema. Habiendo identificado estas fallas
sistémicas, ya no es necesario continuar la iteración.)
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Causas Inmediatas/ Fallas Activas: El investigador o comisión investigadora, deberá individualizar los
estándares vulnerados. Es decir, los síntomas o errores o causas inmediatas que provocaron el incidente,
identificando los actos Subestándares o Errores de Desempeño y las Condiciones Subestándares o defectos
físicos en equipos, materiales o ambiente.

Causas Básicas/Raíces: Identificadas las causas inmediatas que provocaron el incidente, se deberá precisar
por cada causa inmediata definida, la o las causas básicas que la explican, identificando en esta etapa, los
5.- Análisis
Factores Personales y los Factores del Trabajo.
Causal
Fallas de Control/Latentes u Organizacionales: Individualizadas las causas Básicas (factores personales y del
trabajo) que explican el por qué ocurrió cada uno de los actos y condiciones Subestándares identificados
previamente, se deberá señalar por cada causa básica precisada, la explicación del por qué se originó ésta,
para lo cual se debe analizar que falló del Sistema de Gestión para la Seguridad, Salud en el Trabajo y
Riesgos Operacionales (SGR-Codelco).
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Análisis Causal
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Las acciones preventivas y correctivas definidas deben responder a lo siguiente:

S (Acciones Específicas)
6.- Acciones Correctivas M (Resultados Medibles)
y Preventivas A (Alcanzables)
R (Realista respecto a los factores y causas)
T (Con plazos definidos)
E (Efectiva)
R (Revisada)
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES
7.- Conclusión de la Toda investigación debe contar con una conclusión final en donde se establezcan con claridad las
Investigación razones de la ocurrencia del evento y las consideraciones para su resolución.

El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente, todos, los hechos, datos,
informaciones, pruebas y las conclusiones, esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas,
dividido en cinco partes fundamentales que contengan como mínimo los siguientes antecedentes, en
el orden señalado:

A. Identificación del accidentado

Informe Final de B. Descripción del Incidente
La Investigación C. Descripción de los antecedentes recopilados, relevantes para la conclusión.
D. Análisis causal
E. Conclusiones

Si el accidente grave, fatal o incidente de alto potencial ocurre en una empresa contratista, deberá
procederse de acuerdo con lo establecido en el Reglamento Especial (RESSO) para empresas
contratistas y subcontratistas, dando aviso al Gerente de Abastecimiento del centro corporativo quien
citará al Comité Especial
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Concluida la ejecución o materialización de las acciones correctivas, preventivas y/o de

mejoramiento los responsables deben comunicarlo oficialmente la gerencia general y a la
gerencia SSO respectivas. Además, debe verificar en terreno la efectividad de las medidas de
control tomadas.

Se debe monitorear sistemáticamente el cumplimiento de las medidas de control establecidas

Seguimiento y Cierre de en los informes de investigación de los accidentes/incidentes, con especial foco en aquellos
Acciones Preventivas y de carácter grave o de alto potencial cuyo monitoreo debe ser mensual y reportado a la
Correctivas gerencia corporativa SSO.

De igual forma se debe monitorear el cumplimiento de las acciones emanadas del proceso de
aprendizaje de incidentes relevantes de la corporación, acorde a lo estipulado en el
instructivo “Reportabilidad y Aprendizaje de Incidentes Relevantes”
 INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Como evidencia objetiva de la realización de las actividades de este procedimiento, se deberá mantener:

• Base de datos con los informes de investigación y evidencias de las acciones realizadas en cada área
donde ocurre el evento y una base de datos consolidada respecto del cumplimiento de las acciones
correctivas y preventivas en la división/VP. Incluyendo las medidas de control derivadas de aquellos
incidentes relevantes de la corporación.
Verificación
• Registro de las auditorías/verificaciones de terreno realizadas para evaluar la efectividad de las medidas
de control en terreno.

• Registros de revisión de las matrices de riesgo respectivas, frente a accidentes graves, fatales o
incidentes de alto potencial.
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
MODELO DE CAUSALIDAD

G ente
E quipos
M ateriales
A mbiente
 INCIDENTE

Acontecimiento no deseado que resulta

en pérdidas o deterioro de la eficiencia y

eficacia de gestión de la empresa amagando

el logro de sus objetivos.

 CUASI
PERDIDA

INCIDENTE ACCIDENTE

FALLA
OPERACIONAL
 SUCESO QUE RESULTA
EN DAÑO FISICO A LAS
PERSONAS Y/O A LA
PROPIEDAD

Generalmente involucra un
ACCIDENTE
contacto con una fuente
de energía cuya potencia
supera la capacidad límite de
resistencia del cuerpo humano
o de las estructuras.
 ACONTECIMIENTO QUE SIN HABER
CAUSADO DAÑO FISICO A PERSONAS
O A LA PROPIEDAD, DETERIORA LOS
RESULTADOS OPERACIONALES AL
AFECTAR LA CANTIDAD, LA CALIDAD
O LOS COSTOS DE PRODUCCION.

FALLA
OPERACIONAL
 CUASI
PERDIDA

ACONTECIMIENTO NO DESEADO CUYA

OCURRENCIA NO ARROJA PERDIDAS VISIBLES
O MEDIBLES; NO OBSTANTE, SI SE REPITE BAJO
CIRCUNSTANCIAS UN POCO DIFERENTES, PUEDE
TERMINAR EN ACCIDENTE O EN FALLA OPERACIONAL
Proporcionalidad de los entre clases de
INCIDENTE

1 Lesión CTP

Lesiones STP
10
Daños a la
30 Propiedad
Cuasi
600 Pérdidas
Fallas
> 600 Operacionales
 Instancias de Control Operacional

Sistema de Gestión

Pre - Contacto
Contacto
Post - Contacto
 INSTANCIAS DE CONTROL DE RIESGOS
OPERACIONAL
Pre-incidental

* INSPECCIONES
* CHARLAS OPERACIONALES
* ADQUISICIONES/ INGENIERIA Incidental
*METODOS DE TRABAJO

* FUENTES DE ENERGIA
* PROTECCION PERSONAL
Post-incidental

* CONTROL DE DERRAMES
* AUXILIO DE EMERGENCIAS

LA CLAVE DE LA ACCION PREVENTIVA ES LA

INFORMACIÓN
Seguridad
máxima continuidad de marcha
de los procesos productivos, con
un nivel de pérdidas mínimo o
absorbible por la organización

hacer funcionar las actividades productivas en

condiciones de riesgo aceptable, desde el punto de vista
ético, económico y moral

Uno de los resultados de un trabajo

bien hecho!!!
Principios de Dirección
aplicables al Control Operacional

CARACTERISTICAS FUTURAS
DEFINICION
RESISTENCIA A LOS CAMBIOS
INTERÉS RECIPROCO
RECONOCIMIENTO
POCOS CRITICOS
 Principio Directivo
de las
Características Futuras

De no mediar cambios, el desempeño

futuro de la organización, tenderá a ser
similar al que ha tenido en el pasado.
 Principio Directivo
de la
Definición

La eficacia de las decisiones depende de

la definición del problema real
Principio Directivo
de la
Resistencia a los Cambios

Las personas se resisten a los

cambios, en proporción directa a la
magnitud que ellos tengan.
 Principio Directivo
del
Interés Recíproco

Las personas tienden a interesarse en

los resultados que se necesitan
obtener, en la medida que se
satisfagan también sus propios
intereses.
 Principio Directivo
del
Reconocimiento

Los resultados tienden a mejorar, en la

medida que se reconoce el aporte de la
gente, a la obtención de esos resultados
Principio Directivo
de los
Pocos Críticos

En cualquier grupo de ocurrencias un

pequeño número de causas, incide
sustancialmente en los resultados

80 : 20
Beneficios
del
control de riesgos
operacionales

Provee una cobertura de protección más real y efectiva

al recurso humano

Ataca los errores, omisiones y debilidades del trabajo

directivo que genera pérdidas operacionales y no sólo
la lesión ocupacional, que es uno de sus síntomas.

cambia el enfoque de control de los riesgos operacionales

desde parcial y negativo, a otro más integral y positivo,
donde cada nivel de mando, asume su responsabilidad.