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1. JUSTIFICACION
La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual más frecuente de muerte en todos los países
del mundo. Más de 7 millones de personas mueren cada año como consecuencia de la
cardiopatía isquémica, lo que corresponde a un 12,8% de todas las muertes
En Colombia el infarto agudo del miocardio ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad
general, después de las muertes violentas. En Estados Unidos cada año 1.000.000 de personas
presentan un IAM; de éste grupo 250.000 mueren. Desde la utilización de la trombolisis la
sobrevida ha mejorado, principalmente por una mayor preservación de función ventricular. La
mortalidad actual por IAM se encuentra entre 6.6 y 7.3%. Todo lo anterior establece como
prioridad disminuir la demora pre-hospitalaria de los pacientes con síndrome coronario agudo.
2. OBJETIVOS
Objetivo General:
Establecer en forma clara, oportuna y segura el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio,
iniciando el tratamiento en forma temprana.
Objetivos Específicos:
Confirmar clínicamente y paraclínica el diagnóstico de IAM
Establecer el manejo oportuno.
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Definición universal de infarto de miocardio
4. POBLACION OBJETO
Todos los pacientes de la Clínica Centro con diagnóstico probable de IAM con elevación del ST.
Examen Físico
El examen puede estar dentro de límites normales, aunque en la mayoría de los casos el
paciente se encuentra ansioso, aprehensivo, disneico, pálido, diaforético con hiper o hipotensión.
En el infarto inferior hay tendencia a la bradicardia y en los anteriores a la taquicardia. El primer
ruido cardiaco (S1) suele estar disminuido en intensidad, el S4 es muy constante, asociado a
disfunción diastólica y el S3 acompaña un IAM con severo compromiso de la función ventricular
sistólica.
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La auscultación de un soplo sistólico hace referencia a ruptura del septum interventricular o a la
presencia de insuficiencia mitral.
Electrocardiograma
Las guías 2013 de la ACCF, la AHA y la Sociedad Europea de Cardiología, para el manejo del
IAM con ST elevado recomiendan la realización de electrocardiograma de 12 derivaciones. Debe
incluir derivaciones derechas (V4R) en infarto inferior para descartar compromiso del ventrículo
derecho y posterior. La elevación del ST en por lo menos dos derivaciones continuas ( al menos
1mm en derivaciones inferiores y 2mm en anteriores) asociado a síntomas de isquemia aguda se
correlacionan con trombo oclusivo en el 80 – 90% de los casos. De estos hallazgos se establece
el concepto de reperfusión con trombolisis o angioplastia.
Marcadores bioquímicos
La pérdida de la integridad de la membrana de los miocitos que sufren necrosis hace que las
macromoléculas intracelulares se difundan al intersticio cardiaco y luego a linfáticos y micro-
vasculatura cardiaca para posteriormente ser detectadas en la circulación periférica. En pacientes
con síntomas de infarto agudo del miocardio y elevación del ST no se requieren los marcadores
bioquímicos para decidir trombolisis o angioplastia.
Creatinina kinasa (CK-MB): sigue siendo útil a pesar de tener limitaciones, ya que ésta se eleva
cuando hay daño del músculo esquelético.
Troponinas: consisten en tres sub-unidades: troponina (Tn) T, troponina I
Mioglobina: su utilidad se basa en poder ser detectada tan temprano como dos horas después del
inicio de la necrosis miocárdica antes que la CK-MB y las troponinas
Recomendaciones: los marcadores bioquímicos de injuria deben medirse en todos los pacientes
con dolor torácico y sospecha de síndrome coronario agudo; se prefiere uno específico como la
troponina si está disponible. La CK-MB es también aceptable. En pacientes con marcadores
negativos dentro de las 6 horas de inicio del dolor deben repetirse las muestras entre 6 y 12
horas.
5.2 Tratamiento:
* Metas: Realización de intervencionismo coronario primario, con un tiempo ideal desde el primer
contacto médico hasta la apertura arterial de 90 minutos o menos a todos los pacientes dentro de
un periodo de inicio de los síntomas de 12 horas. (Recomendacion clase I)
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Tomar laboratorios: Glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, sodio, potasio, marcadores bioquímicos,
cuadro hemático y perfil lipídico.
Radiografía de tórax: ésta no debe mejorar la terapia de reperfusión. Es de mayor utilidad si hay
signos de falla cardiaca o sospecha de patología aórtica
Aspirina: 300 mg vía oral masticada y seguir con dosis de 100 a 325 mg que deberá mantenerse
indefinidamente.
Clopidogrel: 600 mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg. Estos deberán mantenerse durante un
año en el caso de que se hayan implantado stents tanto recubiertos como no recubiertos. Las
dosis de mantenimiento serán de 75 mg, 10 mg y 180 mg diarios respectivamente.
Aliviar el dolor: el dolor traduce miocardio isquémico, produce ansiedad y aumento del consumo
de oxígeno. Se deben utilizar todas las medidas para la isquemia como oxígeno, nitroglicerina,
betabloqueadores, trombolíticos, etc. Idealmente se debe usar morfina en IAM anteriores por su
tendencia al aumento del tono simpático y en los IAM inferiores meperidina por su tendencia al
aumento del tono vagal. Morfina 2.5 – 5 mg para un total de 15 mg, Meperidina: 30 a 50 mg para
un total 100-150 mg
Nitroglicerina intravenosa: 0.25 – 3 mcg/kg/min durante las primeras 24 – 48 horas. Su utilidad es
mayor en pacientes con IAM anterior, falla cardiaca, isquemia persistente o hipertensión arterial.
Se recomienda continuar más de 48 horas en pacientes con angina recurrente o congestión
pulmonar persistente. No utilizar con presión sistólica menor de 90 mmHg o frecuencia menor de
50 latidos por minuto. Inicialmente puede utilizarse sublingual y luego pasar a intravenosa. El
beneficio está dado por disminución en el tamaño del infarto, aumento del aporte y disminución
del consumo de oxígeno, disminución de la remodelación y antiagregación plaquetaria.
Se debe estratificar a los pacientes que tienen más riesgo de sangrado; éstos se describen en los
estudios mas utilizados en nuestra institucion: GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
y el puntaje del registro CRUSADE (Can rapid risk stratification of Unstable angina patients
Suppress Adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding
Score.
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Activador tisular del plasminógeno (t-PA o alteplase) dosis bolo de 15 mg, continuar 0.75 mg/ kg
en 30 minutos (máximo 50 mg) y 0.5 mg/kg en 60 minutos (no exceder de 100 mg).
Todos los trombolíticos específicos para la fibrina como alteplase ameritan utilización de heparina
en infusión continua por 48 horas inmediatamente después se finalice la trombolisis. Cuando se
utiliza estreptoquinasa no se administra heparina intravenosa, salvo en situaciones especiales.
La heparina se utiliza con un bolo inicial de 60 u/Kg, máximo 4000 unidades y seguir infusión de
12 U/kg, máximo 1000 U/hora (PTT entre 50 – 70 milisegundos)
Criterios de reperfusión: resolución del dolor, resolución de la elevación del ST y aparición
temprana de la onda Q, marcadores bioquímicos con pico temprano, arritmias de reperfusión.
Los antagonistas de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa están indicados en pacientes que van
a ser sometidos a angioplastia primaria con colocación de stent. También puede ser razonable
administrar abciximab intracoronario en estos pacientes (Recomendacion Clase IIb).
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de las 12 horas de inicio de un infarto independiente del tipo de terapia de
reperfusión.
2. Pacientes que continúan con dolor isquémico recurrente
3. Pacientes con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida.
Dosis: Metoprolol ampolla de 5 mg, administrar 5 mg cada 2 a 5 minutos hasta 15
endovenosos, seguido por 50 mg vía oral cada 12 horas e incrementar hasta 100 mg cada 12
horas si es tolerado. Recientemente fue publicado un estudio donde se utiliza un bloqueante alfa
y beta (carvedilol) posterior a infarto con resultados favorables.
Contraindicaciones: signos de hipoperfusión o edema pulmonar, bloqueo avanzado de segundo y
tercer grado, frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto e intervalo PR mayor de 240 ms.
Terapia hipolipemiante: se recomienda el uso de estatinas para llevar los niveles de LDL a
menos de 100 mg/dl; este tratamiento debe ser iniciado antes de la salida de la clínica junto con
dieta y cambios en el estilo de vida como dejar de fumar, realizar ejercicio aeróbico y mantener en
el peso ideal.
Angioplastia primaria
Recomendaciones clase I:
Como alternativa a la terapia trombolítica en pacientes con infarto agudo de miocardio y
elevación del ST o con bloqueo de rama izquierda nuevo, que puedan ser llevados a
angioplastia en las primeras 12 horas del infarto, siempre y cuando el procedimiento
pueda ser realizado en un tiempo adecuado ( idealmente el tiempo que debe pasar entre
el ingreso del paciente al servicio de urgencias y la realización de la angioplastia es de 90
+- 30 min); además se debe contar con personal entrenado y laboratorios de hemodinamia
equipados para tal efecto.
Pacientes en las primeras 36 horas de infarto con elevación del ST, o nuevo bloqueo de
rama izquierda, que desarrollen shock cardiogénico, siempre y cuando el paciente sea
menor de 75 años y el procedimiento sea realizado en las primeras 18 horas del shock por
personal entrenado.
Recomendaciones clase II a:
Como estrategia de reperfusión en pacientes que tienen contraindicación para terapia
trombolítica
Recomendaciones clase III (no es seguro ni efectivo):
Intervención percutánea electiva de una arteria no relacionada con el infarto, durante el
estudio del IAM.
En pacientes con IAM que han recibido terapia trombolítica las 12 horas previas y sin
síntomas de isquemia miocárdica o con indicación para terapia trombolítica y operador
inexperto ( que haga menos de 75 angioplastias al año) o con IAM de más de 12 horas sin
evidencia de isquemia miocárdica.
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5. HISTÓRICO DE ACTUALIZACIONES:
Actualización con
Guías 2013
ACCF/AHA
Síndrome
Coronario Agudo
- Infarto Agudo
de Miocardio con
Elevación del
segmento ST;
12/06/15 Dr. Fernan Dr. Emerson Dr. Fernan Guías 2012
Fortich Yepes Fortich
Sociedad
Europea de
Cardiología
Síndrome
Coronario Agudo
- Infarto Agudo
de Miocardio con
Elevación del
segmento ST
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6. DIAGRAMA DE FLUJO
D o lo r T o r á c i c o s u g e s t i v o d e i s q u e m i a
E v a lu a c ió n in m e d i a t a :
C o n t r o le s ig n o s v ita le s y s a tu r a c ió n d e o x í g e n o
O b te n g a a c c e s o e n d o v e n o s o
O b t e n g a e le c tr o c a r d io g r a m a d e 1 2 d e r iv a c io n e s
P r a c t i q u e e x a m e n f í s i c o y v e r i f i q u e s i c u m p le
c r ite r io s p a r a t r a ta m ie n t o f ib r i n o lít ic o
O b te n g a n iv e le s s é r ic o s d e m a r c a d o r e s c a r d i a c o s ,
e s tu d i o s d e la b o r a t o r i o y r a d io g r a f í a d e t ó r a x
M o r f in a iv 0 . 0 5 m g / k g iv
O x í g e n o p o r c á n u l a n a s a l 2 a 3 l/ m i n
A s p ir in a 3 0 0 m g m a s tic a d a
N i t r o g li c e r i n a 0 . 2 5 - 3 m i c /k g /m in
S i c u m p le c r it e r io s d e t r o m b o lis is
y n o e x i s te n c o n t r a i n d i c a c i o n e s a d m in i s t r e :
E s tr e p to q u in a s a 1 . 5 0 0 . 0 0 0 u n id a d e s e n
in fu s ió n d e 3 0 - 6 0 m in u to s p o r v e n a p e rifé r ic a
In ic ie tr a ta m ie n t o s c o a d y u d a n t e s c o m o :
B e t a b lo q u e a d o r e s
I n h i b i d o r e s d e la e n z im a c o n v e r t id o r a
H e p a r in a s d e b a jo p e s o m o le c u la r .
C o n s i d e r e e s t u d io c o n i m á g e n e s ,
a r t e r i o g r a f í a c o r o n a r ia , a n g io p la s t ia o c i r u g í a c u a n d o s e a n e c e s a r io
7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA:
Pineda Correa M, Matiz Camacho H, Rozo Uribe et al. Enfermedad Coronaria Pág. 477-497.
Merchán A, Mendoza F, Jaramillo C. Urgencia Cardiovascular Pág. 97- 115
Guías 2013 ACCF/AHA Síndrome Coronario Agudo - Infarto Agudo de Miocardio con
Elevación del segmento ST
Guías 2012 Sociedad Europea de Cardiología Síndrome Coronario Agudo - Infarto Agudo
de Miocardio con Elevación del segmento ST
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