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Historia natural del trauma craneoencefálico

DEFINICION:

El trauma craneoencefálico (TCE) se define como una alteración en la función cerebral


u otra evidencia de patología cerebral, causada por una fuerza externa (Menon,
Schwab, Wright, y Maas, 2010). Se clasifica de acuerdo a la severidad a través de la
Escala de Glasgow (GCS), la cual evalúa tres aspectos de la consciencia: la apertura
ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora; los resultados de esta escala
clasifican el TCE en leve (14-15), moderado (9-13) y severo (< 9) (Muñana y Ramírez,
2014; Roebuck-Spencer y Cernich, 2014). El TCE es la principal causa de muerte,
discapacidad y de los trastornos convulsivos a nivel mundial (International Brain Injury
Association, 2016). En Colombia, en el año 2008, esta problemática fue identificada
como la principal causa de muerte y discapacidad en la población de 12 a 45 años de
edad (World Health Organization, 2010).

PERIODO PRE PATOGENICO.

Definición: Todo situación que conlleve a un accidente ya sea una caída, el transito o
un golpe con objetos contundentes o mecánicos.

Agente:

Caídas desde la propia altura, provocadas por alteraciones en la marcha o descuidos


del paciente, también relacionado con el ambiente donde se desarrolle, debido al
factor de riesgo al que se está expuesto por ejemplo su propio hogar el cual está
repleto de objetos que son fácilmente obstáculos con los cuales se puede tropezar y
causar un accidente, también parques públicos donde existen muchos aparatos para
realizar ejercicio y hay gran recurrencia de personas.

Huésped:

No respeta grupo alguno de edad o sexo, sigue teniendo mayor incidencia entre los
varones, con una relación varón/mujer de 3/1, y sobre todo en el grupo de edad
comprendido entre los 15 y 29 años de edad. Práctica ejercicio, caminar en calles con
mucha afluencia de tráfico y personas, trabajar en alturas, permanecer mucho tiempo
en el hogar.

Ambiente.

Parques, calles con mucha afluencia de público, carreteras muy concurridas y el


propio hogar.

PROMOCION DE LA SALUD.

 Actividad física:
Para los adultos de este grupo de edades, la actividad física consiste en
actividades recreativas o de ocio, desplazamientos (por ejemplo, paseos
caminando o en bicicleta), actividades ocupacionales (cuando la persona
todavía desempeña actividad laboral), tareas domésticas, juegos, deportes o
ejercicios programados en el contexto de las actividades diarias, familiares y
comunitarias.

1. los adultos de 65 en adelante dediquen 150 minutos semanales a realizar


actividades físicas moderadas aeróbicas, o bien algún tipo de actividad física
vigorosa aeróbica durante 75 minutos, o una combinación equivalente de
actividades moderadas y vigorosas.
2. la actividad se practicará en sesiones de 10 minutos, como mínimo.
3. que, a fin de obtener mayores beneficios para la salud, los adultos de este
grupo de edades dediquen hasta 300 minutos semanales a la práctica de
actividad física moderada aeróbica, o bien 150 minutos semanales de
actividad física aeróbica vigorosa, o una combinación equivalente de
actividad moderada y vigorosa.
4. que los adultos de este grupo de edades con movilidad reducida realicen
actividades físicas para mejorar su equilibrio e impedir las caídas, tres días o
más a la semana.
5. se realicen actividades que fortalezcan los principales grupos de músculos
dos o más días a la semana.
6. Cuando los adultos de mayor edad no puedan realizar la actividad física
recomendada debido a su estado de salud, se mantendrán físicamente
activos en la medida en que se lo permita su estado.

 Alimentación saludable:
Los adultos intermedios necesitan los mismos nutrientes (proteínas,
carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales) que los jóvenes, pero en
cantidades diferentes. Algunos pueden ser más necesarios que otros. Además,
para los adultos intermedios la fibra es esencial para mejorar la digestión y
evitar el estreñimiento.
1. Pan y cereales: seis porciones
2. Vegetales: tres porciones
3. Frutas: dos porciones
4. Leche y sus derivados: dos porciones
5. Proteína: dos porciones
6. Grasas: Usar con moderación

PROTECCION ESPECÍFICA.

 Prevención de caídas:
Una de las principales causas de pérdida de funcionalidad y autonomía son las
Caídas, el accidente más frecuente en los adultos mayores. Alrededor del
80 % de las caídas se producen dentro del hogar, pueden tener graves
Consecuencias pero en su gran mayoría se pueden prevenir.

1. Evitar riesgos innecesarios y obstáculos, planificar el trayecto a caminar,


prestar atención al desplazamiento.
2. Usar calzado cómodo y de suela antideslizante. Mantener los pies en buen
estado
3. Tratar dolores articulares o musculares que dificultan la marcha,
mantenerse físicamente activo.
4. Iluminar bien los ambientes, pasillos y baño, sobre todo de noche. Evitar
almacenar objetos en el dormitorio o en áreas de tránsito, tener solo lo que
es realmente necesario.
 Prevención de caídas en parques:
Un evento adverso que está asociado a las caídas del adulto intermedio, son
las caídas en parques, estas representan un gran porcentaje del total de caídas
en el adulto, existen normas y manuales a seguir para prevenir este tipo de
accidentes como son:
1. Evitar realizar ejercicio en horas donde haya poco visibilidad.
2. Seguir las instrucciones de cada máquina de ejercicios.
3. Evitar correr en zonas sin césped y con mucha afluencia de personas.
4. Evitar realizar maniobras peligrosas en las maquinas de ejercicio.
5. Vigilar la buena postura del calzado.
6. Planear cada movimiento a realizar, teniendo en cuenta que existen
muchos elementos que pueden causar accidentes.
7. Tratamiento oportuno:

La evaluación y estabilización del paciente con TCE inicia en el sitio del


accidente. Las medidas incluyen el manejo de la vía aérea con protección
cervical, reanimación hídrica, identificación y estabilización de lesiones
extracraneales. Debe obtenerse información confiable del mecanismo de lesión
y proporcionar traslado rápido y seguro hacia un hospital con capacidad de
resolución médica y quirúrgica. La hipoxia es observada frecuentemente en
pacientes con TCE y se le relaciona con mal pronóstico. La oxigenación
adecuada mejora el pronóstico del paciente con lesión cerebral postraumática,
por lo que todo sujeto con TCE severo amerita intubación endotraqueal. La
intubación con inducción de secuencia rápida surgió como un procedimiento
rápido y seguro para el manejo de la vía aérea. Las ventajas de este
procedimiento incluyen alcanzar sedación y relajación farmacológicas
inmediatas reduciendo el riesgo de broncoaspiración sin provocar inestabilidad
cardiovascular y sin elevar la PIC.
Ventilación con mascarilla y FIO2 al 100% durante 3 – 5 minutos, con
volúmenes de ventilación normal para desnitrogenar la capacidad residual
funcional.

PERIODO PATOGENICO.

Etapa subclinica:

Fisiopatología del trauma craneoencefálico.

Lesión primaria
-Es el daño directo causado por el impacto del trauma o por los mecanismos de aceleración-
desaceleración. Incluye contusión cortical, laceración cerebral, fractura de cráneo, lesión
axonal, contusión del tallo, desgarro dural o venoso, etc.

Lesión secundaria

-Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria, desarrollando sangrados, edemas,


hiperemia, trombosis y otros procesos fisiopatológicos secundarios. Incluye hematoma
intracraneano, epidural o subdural, edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusión cerebral,
elevación de neurocitotoxinas y radicales libres, neuroinfección y aumento de la hipertensión
endocraneana7-12.

Lesión terciaria

-Es la expresión tardía de los daños progresivos o no ocasionados por la lesion primaria y
secundaria con necrosis, apoptosis y/o anoikis (muerte celular programada por desconexión),
que produce eventos de neurodegeneración y encefalomalasia, entre otros.

Deterioro retardado.

De los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no manifestaron síntomas o signos de lesión
cerebral, 15% pueden presentar después en minutos u horas un deterioro neurológico
causado por lesiones que pueden ser fatales si no se detectan a tiempo conocidas como
«habla y deteriora» o «habla y muere». Por esta razón es que todo individuo con TCE (no
importando el grado) se debe observar durante 24 horas como mínimo, o hasta que esté
resuelto su síndrome de base, así como también todo paciente que tenga criterios para
tomársele una escanografía cerebral y se le realice en las primeras 6 horas (escanografía
temprana) se debe repetir si presenta síntomas o signos neurológicos y/o antes de darle salida.
Algunos ejemplos causantes de un deterioro retardado son:

· Del total de pacientes, 75% con deterioro retardado exhiben hematomas intracraneanos que
no aparecen en la valoración inicial y se presentan tardíamente:

. Hematoma epidural

. Hematoma subdural

. Contusión cerebral hemorrágica

· Edema cerebral difuso postraumático

· Hidrocefalia

· Neumoencéfalo a tensión

· Convulsión postraumática

· Meningitis

· Eventos vasculares:
. Trombosis seno venoso dural

. Disección arterial carotidea o vertebral

. Embolismo cerebral: trombótico, aéreo o graso

. Hemorragia subaracnoidea

· Anormalidades metabólicas

. Hiponatremia

. Hipoxia

. Encefalopatías

. Insuficiencia adrenal

. Síndrome de retiro de alcohol o psicotrópicos

Etapa prodrómica:

Paciente presento emesis, expulsión espasmódica y violenta del contenido del


estómago a través de la boca. Normalmente va precedido de náuseas. El vómito o
emesis es un acto complejo sincronizado que incluye una acción motora y una
activación de los sistemas nerviosos parasimpático y simpático., cefalea severa con
episodio convulsivo tónico clónico Las convulsiones tónico clónicas, anteriormente
llamadas “crisis de gran mal”, consisten en un tipo de crisis generalizada. Es decir, es
un desbalance en la actividad cerebral que involucra a los dos hemisferios del cerebro
Esto da lugar a que las personas que lo sufren pierdan la conciencia y experimenten
contracciones musculares muy fuertes. Ya que las señales eléctricas anormales
provocan manifestaciones que afectan a los nervios, músculos o glándulas.

Etapa clínica:

Para realizar el diagnostico a cerca de esta enfermedad se deben tener en cuenta


muchos factores, Se debe seguir un orden protocolizado para el abordaje y
diagnóstico de todo paciente con TCE, de la siguiente manera:

Evaluación clínica: La valoración clínica de pacientes con TCE y la vigilancia


cuidadosa del estado de conciencia es muy importante, y en muchos casos, es el
indicado para proceder a la intervención quirúrgica, sobre todo en los casos en que los
estudios radiológicos no son contundentes.

Historia clínica: En la confección de la historia clínica los datos son útiles en forma
general, aprovechar la presencia de testigos que recogieron o trasladaron al
accidentado para conocer la hora o las circunstancias del accidente. Se debe de
preguntar si el paciente pudo hablar en algún momento. Se debe anotar la hora en que
ocurrió el accidente, y tiempo transcurrido al momento de llegar a la emergencia. Se
debe averiguar si recibió atención médica previa, los datos de esta atención, los
procedimientos y la medicación recibida, si es posible ponerse en contacto con el
médico encargado de la atención inicial.
Anamnesis: Es fundamental investigar los siguientes hechos: ¿Fue un accidente o
consecuencia de un síncope, crisis convulsiva u otras causas de pérdida de la
conciencia? ¿Hubo pérdida de la conciencia? ¿Se despertó tras el golpe o es capaz
de relatar todos los hechos? (forma en que ocurrió el accidente, quién lo recogió,
traslado a urgencias, etc.). ¿Cuánto tiempo estuvo inconsciente? ¿Ha vomitado, tiene
cefalea? ¿Ha tomado algún medicamento o alcohol?

Signos vitales: La hipercapnia es una posible causa de vasodilatación cerebral


intensa que origina hipertensión intracraneal. El patrón respiratorio de Cheyne-Stokes
es debido a un proceso cortical difuso y puede ser signo de herniación transtentorial.
Los episodios de apnea son signos de disfunción del tronco cerebral. La taquipnea
puede presentarse debido a compromiso del tronco cerebral (hiperventilación central
neurogénica) o causada por hipoxia. El aumento de la presión sistólica arterial refleja
el incremento de la presión intracraneal y forma parte del reflejo de Cushing
(hipertensión, bradicardia, dificultad respiratoria). La hipotensión puede presentarse
cuando se produce una hemorragia masiva del cuero cabelludo o cara, shock espinal,
herniación y compresión del tronco cerebral.

Valoración neurológica: Se inspecciona la cabeza en busca de desgarros del cuero


cabelludo, fracturas compuestas de cráneo o signos de fractura de base de cráneo
(signo del «mapache», equimosis periorbitaria , en sospecha de fractura de la fracción
petrosa del temporal cuando se encuentra sangre o LCR por detrás de la membrana
del tímpano o aparece el signo de Battle, con equimosis de la apófisis mastoides),
también se sospecha en fractura de la base craneal cuando se identifica un nivel
hidroaéreo en la radiografía lateral, en los senos frontal, esfenoidal o mastoide.

Determinación del nivel de conciencia: La evaluación del estado mental seguido a


trauma cerrado de cráneo está dentro del rango de confusión leve a coma. La
severidad de lesión cerebral puede establecerse prontamente mediante la evaluación
del nivel de conciencia, función pupilar y déficit motor de extremidades a través de la
escala de coma de Glasgow (Cuadro II). 14 De acuerdo a esta escala los
traumatismos craneanos pueden ser clasificados en:

a. Leve: Glasgow entre 14 a 15

b. Moderado: Glasgow entre 9 a 13

c. Severo: Glasgow entre 3 a 8

Evaluación pupilar: Se evalúa simetría, calidad y respuesta al estímulo luminoso.


Cualquier asimetría mayor de 1 mm será atribuida a lesión intracraneal. La falta de
respuesta pupilar unilateral o bilateral es generalmente un signo de pronóstico
desfavorable en adultos con lesión cerebral severa. Lesiones oculares obvias,
asimetría pupilar y arreflexia, pueden traducir hemorragia de vítreo como resultado de
presión intracraneal aumentada o lesión directa vitral-retinal o transección de los
nervios ópticos intracraneales asociados a fractura basilar. El examen de fondo de ojo
es usualmente normal en los momentos siguientes al trauma craneal, los signos de
papiledema pueden aparecer luego de varias horas, generalmente 10 a 12 horas.
Exámenes auxiliares

• Radiografías: Columna cervical (debe ser obtenida en todos los pacientes con
trauma craneal severo). Observar: Trazo de fractura, ensanchamiento del espacio de
retrofaringe. Cambios de la densidad ósea. Estrechamiento o ensanchamiento del
espacio de discos intervertebrales.

• Radiografías de cráneo: Contribuyen a mostrar lesiones óseas, lineales o


deprimidas.

Los rayos X, o radiografía, de los huesos utilizan una dosis muy pequeña de radiación
ionizante para producir imágenes de cada hueso del cuerpo. Se utiliza comúnmente
para diagnosticar huesos fracturados o dislocación de articulaciones. Las radiografías
de huesos son la forma más rápida y fácil para su médico de ver y evaluar fracturas de
hueso, lesiones, y anormalidades en las articulaciones.

• TAC de cráneo: Es el examen no invasivo de elección que aporta información más


específica sobre las lesiones intracraneales que ocupan espacio. Se indica en
pacientes con: Lesión craneal con alteración del estado de conciencia. Estado de
conciencia deteriorado. Déficit focal neurológico. Convulsión postraumática. Presencia
de fractura craneal con trazo deprimido. Es el estándar de oro para el manejo del TCE,
ya que permite clasificar el tipo de lesión y de acuerdo al grado de la misma poder
implementar el manejo.

La tomografía axial computarizada o TAC, también conocida como escáner o TC


(tomografía computarizada), es una prueba diagnóstica que, a través del uso de rayos
X, permite obtener imágenes radiográficas del interior del organismo en forma de
cortes trasversales o, si es necesario, en forma de imágenes tridimensionales.

• La resonancia magnética nuclear (RMN): Es más sensible en lesiones subagudas


o crónicas mayores de 72 horas postraumáticas.

es una prueba diagnóstica con la que se obtienen imágenes del interior del cuerpo. Se
basa en el procesamiento de ondas de radio que pasan por el paciente, el cual es
sometido a un potente campo magnético. A diferencia del TAC o de las radiografías
simples no usa radiaciones ionizantes (rayos X).

La resonancia magnética nuclear permite obtener imágenes muy detalladas del


cuerpo, en dos y en tres dimensiones, y desde cualquier perspectiva. Puede aportar
información sobre patologías que no se vean con otras técnicas de imagen como la
ecografía o el TAC.

• Angiografía cerebral: Era el método de elección para descubrir lesiones


intracraneales por medio de desplazamiento de los vasos cerebrales, antes de la
aparición de la TAC.

La angiografía cerebral utiliza un catéter, la guía por rayos X y una inyección de


material de contraste para examinar vasos sanguíneos en el cerebro para identificar
anormalidades tales como aneurismas y enfermedades como la aterosclerosis (placa).
El uso del catéter hace posible la combinación del diagnóstico y tratamiento en un sólo
procedimiento. La angiografía cerebral produce imágenes muy detalladas, claras y
precisas de los vasos sanguíneos del cerebro, y puede eliminar la necesidad de una
cirugía.

• Exámenes hematológicos. Hemoglobina, hematócrito, tiempo de coagulación,


tiempo de sangría y grupo sanguíneo. Electrólitos, glucosa, urea, creatinina y
gasometría arterial. Usualmente se encuentran: Hematócrito disminuido en relación al
sangrado o colección sanguínea en algún compartimiento. El sodio puede estar
disminuido en presencia de secreción inadecuada de hormona antidiurética, o
incrementada en relación a diabetes insípida secundaria a lesión hipotalámica.

Expansión de volumen y uso de aminas

La hipotensión es un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad


posterior a un TCE severo y se relaciona con hipovolemia y/o como parte de un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS. La mayoría de los pacientes con
hipotensión y trauma múltiple tienen una pérdida significativa de volumen y ameritan
una reanimación hídrica agresiva. El tipo de solución es controversial, sin embargo
administrar en forma inicial solución salina al 0.9% es el protocolo más utilizado. La
administración de solución salina hipertónica o infusiones de coloides (incluyendo
solución con albúmina) para la reanimación hídrica inicial de estos pacientes ha sido
propuesta en publicaciones. Estas soluciones reducen la PIC sin alterar el estado
hemodinámico del paciente, teóricamente también reducen la producción de
neurotransmisores excitadores y la inmunodepresión por trauma. Horn y
colaboradores administraron solución salina al 7.5% a dosis de 2 mL/kg en infusión de
20 mL/ minuto en 24 pacientes con TCE e hipertensión intracraneal refractaria a
manitol, la respuesta de disminución en la PIC fue efectiva. Sin embargo, son
necesarios estudios más numerosos para concluir en una recomendación absoluta. El
objetivo es alcanzar una presión venosa central de 10 mmHg o si el paciente está
monitorizado con catéter de Swan-Ganz, la presión en cuña pulmonar se recomienda
en 12 – 14 mmHg. Si posterior a asegurar un adecuado volumen intravascular, la
presión arterial sistólica es menor a 90 mmHg o la presión arterial media continúa por
debajo de 70 mmHg, deben agregarse al tratamiento aminas vasoactivas a dosis-
respuesta. La noradrenalina parece ser la mejor opción para mejorar la PPC en
pacientes con lesión cerebral que no alcanzan una perfusión cerebral adecuada
posterior a reanimación hídrica adecuada.

Sedación

Frecuentemente el paciente con trauma craneal se encuentra con agitación y dolor,


que incrementa la PIC. Haciendo necesario la administración de sedación y analgesia
farmacológica.

Manitol

De continuar la hipertensión intracraneal a pesar del tratamiento previo, se recomienda


administrar manitol. La dosis es de 0.25 – 0.50 g/kg dosis cada 4 – 6 horas
administrados en 15 minutos, sin embargo, una revisión de Cochrane señala que dosis
mayores podrían ser más efectivas. La falla en la respuesta se considera de mal
pronóstico. Durante su administración, se evalúa cuidadosamente volumen
intravascular, presión arterial sistémica, osmolaridad sérica (no más de 320 mOsm/kg)
y la función renal (vasoconstricción de la arteria renal). Sus ventajas incluyen:

1) Reducción de la PIC al formar un gradiente osmótico en la barrera


hematoencefálica, moviendo el agua extracelular del cerebro hacia el espacio
intravascular.

2) Al aumentar la osmolaridad sérica estimula la contracción miocárdica, incrementa el


gasto cardiaco, la PAM y consecuentemente la PPC.

3) Produce vasoconstricción cerebral con reducción del VSC y con ello mejora la
distensibilidad cerebral.

4) Provoca disminución de la viscosidad sanguínea, lo que mejora el transporte de


oxígeno.

Crisis convulsivas Las crisis convulsivas se presentan clínicamente en 15 - 20% de los


pacientes con TCE severo. Sin embargo, hasta 50% de los TCE tienen actividad
eléctrica anormal detectable sólo por electroencefalograma. Un metaanálisis de 10
estudios controlados y aleatorizados en los que se administró fenitoína como profilaxis,
demostró reducir la aparición de crisis convulsivas postraumáticas tempranas (durante
los primeros 7 días después del trauma), mas no las crisis convulsivas tardías. Las
indicaciones para administrar fenitoína incluyen:

1) <10 puntos en la escala de coma de Glasgow.

2) Contusión hemorrágica.

3) Fractura de cráneo deprimida.

4) Hematoma epidural, subdural o parenquimatoso.

5) Herida penetrante craneal.

6) Crisis convulsivas en la primera hora.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

Craniectomía descompresiva temprana Este tipo de cirugía se considera en pacientes


con edema cerebral severo unilateral o bilateral difuso cuando la hipertensión
intracraneal está fuera de control farmacológico es un procedimiento quirúrgico en el
que parte del cráneo se elimina para otorgar espacio para expandirse a una
inflamación del cerebro. La parte del cráneo que se extrae se llama hueso de
solapa o colgajo óseo.

El clínico debe iniciar el manejo médico oportuno y escalonado a fin de determinar


tempranamente la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Limitación del daño:

PROCESO DE REHABILITACIÓN DEL TCE


Las lesiones del Sistema Nervioso Central impactan al individuo tan profundamente
que la mayoría de los sistemas se comprometen bien sea por lesión directa en el área
correspondiente o por su interdependencia con otros sistemas afectados. La
Rehabilitación de una persona con secuelas de Trauma Craneoencefálico requiere
una amplia variedad de servicios profesionales que demanda gran coordinación y
esfuerzo con el fin de obtener los mejores resultados. Siempre que sea posible, los
pacientes con TCE deben recibir servicios coordinados de diagnóstico, manejo agudo,
prevención y rehabilitación. Un proceso de rehabilitación integral debe comprender al
menos los siguientes elementos:

1- Un profesional preparado que coordine todos los esfuerzos y objetivos.


2- La evaluación del paciente, identificación de sus necesidades y planeación del
tratamiento adecuado
3- Prevenir el deterioro secundario.
4- Maximizar el proceso natural de recuperación.
5- Facilitar o incrementar las funciones ganadas mediante procesos específicos
de rehabilitación.
6- Proveer o enseñar técnicas compensatorias para aquellas áreas cuya
recuperación sea insuficiente.
7- Proveer los equipos, aditamentos y ayudas funcionales necesarias.
8-
9- Educar y asistir la familia a lo largo de todo el proceso de rehabilitación.

Cada programa con este enfoque de rehabilitación consiste en una variedad de


intervenciones específicas, incluyendo el cuidado médico, el cuidado de
enfermería, las terapias tradicionales (física, ocupacional, del lenguaje), el apoyo
sicológico, neurosicológico, apoyo de servicio social, y la orientación vocacional.

La admisión del paciente a un programa interdisciplinario de rehabilitación debe en


términos generales limitarse a aquellos con discapacidades en 2 o más de las
siguientes áreas funcionales: movilidad, desempeño en las actividades de la vida
diaria, control de esfínteres, cognición, funcionamiento emocional, dolor,
alteraciones de la deglución o de la comunicación.

El manejo de discapacidades aisladas, por ejemplo afasia, pueden ser manejadas


por una disciplina de la rehabilitación individual previa valoración médica. Es
imprescindible la participación de la familia del paciente como miembro activo y
principal protagonista del Equipo de Rehabilitación, pues la misma se encuentra
comprometida directamente y sufre las repercusiones físicas y emocionales de la
incapacidad del paciente. Las metas del programa de rehabilitación a corto y a
largo plazos deben ser realistas en términos de la discapacidad actual y el
potencial de recuperación del paciente.

Las metas deben ser acordadas por los pacientes, su familia y el equipo de
rehabilitación y deben ser documentadas Rehabilitación en Trauma
Craneoencefálico explícitamente en la historia clínica en términos medibles. El
objetivo del proceso de rehabilitación es lograr en el menor tiempo posible el
máximo nivel funcional físico, cognitivo, emocional y sensorial que se acerque al
nivel funcional previo a la lesión y le permita al paciente desempeñarse
adecuadamente en los roles habituales. El proceso de rehabilitación debe iniciarse
desde el momento mismo en que el paciente ingresa a la unidad de
hospitalización.

ESTIMULACIÓN MULTISENSORIAL AL PACIENTE EN COMA

A todo paciente en coma secundario a TCE se le debe iniciar un programa de


estimulación multisensorial que incluya estímulos visuales, auditivos, olfatorios y de
sensibilidad superficial y profunda, Con el fin de estimular al máximo el Sistema
Reticular Activante es importante desde el principio mismo de la atención proveer
al paciente de estímulos sensoriales de tipo visual, auditivo, olfatorio y de
sensibilidad tanto superficial como profunda. Los mismos deben incrementarse en
presencia de respuestas y a medida que la recuperación de la conciencia
progresa. Hay alguna evidencia que demuestra que la estimulación multimodal
produce mayores cambios conductuales que la estimulación unimodal.

REHABILITACIÓN FÍSICA

Los pacientes con déficit motores sin ningún control sobre la extremidad deben
tener un programa de terapia física para mantener arcos de movilidad articular,
mantener postura adecuada y prevenir el desarrollo de espasticidad Los pacientes
con déficit motores con algún control voluntario sobre el miembro superior o inferior
deben ser motivados para utilizar la extremidad en actividades funcionales y recibir
un programa de ejercicios para aumentar su fuerza, control motor, coordinación y
reeducacion sensoperceptiva, La evidencia disponible indica, que los pacientes
sometidos a programas de terapia física durante el tiempo de hospitalización
presentan mejoría en la independencia funcional. La estimulación neuromuscular
funcional asistida con electricidad ha mostrado efectos terapéuticos a corto plazo
que en ocasiones perduran más allá del tiempo de uso Los programas de ejercicio
aeróbico mejoran la capacidad funcional y habilidades del paciente ambulatorio. Se
han desarrollado sistemas de biofeedback (retroalimentación), como ayudas físicas
para el entrenamiento en adquisición de postura bípeda; los resultados han
mostrado un beneficio funcional sostenido especialmente al ayudar a aislar la
contracción de grupos musculares y relajación de los antagonistas.

La prevención y el manejo de las complicaciones respiratorias deben corresponder


a un primer objetivo en el proceso de atención del paciente, mediante la terapia
respiratoria con técnicas que involucran la humidificación de secreciones, el
drenaje postural, la asistencia de la tos, la incentivación de la inspiración y
espiración, las movilizaciones manuales y cambios de posición. Es importante
desde el principio mantener los arcos de movilidad de todas las articulaciones
mediante movilizaciones pasivas y ejercicios activos cuando es posible.

También es importante la reeducación de la función muscular mediante ejercicios


de fortalecimiento, ejercicios de estiramiento para prevención de las contracturas y
retracciones, y ejercicios de coordinación del movimiento. Debe trabajarse en
ejercicios de reeducación vestibular y propioceptivo, con el fin de lograr un
adecuado control del tronco y así permitir inicialmente la sedestación, luego la
bipedestación y finalmente la marcha. El entrenamiento de la movilidad debe incluir
la movilidad en cama, las transferencias entre la cama y la silla de ruedas, y la
marcha independiente o con el uso de ayudas.

REHABILITACIÓN OCUPACIONAL

Los pacientes con TCE que presenten alteraciones funcionales en las


evaluaciones deben ser sometidos a un programa de rehabilitación ocupacional
donde se hará énfasis en la realización de tareas y actividades importantes en la
vida diaria. Si el déficit son no reversibles se usarán técnicas compensatorias para
manejar su déficit funcional. Es importante para la adquisición de habilidades
pérdidas tales como las actividades de la vida diaria, la capacidad para el
mantenimiento de la higiene corporal, el aseo, el vestido y la alimentación por los
propios medios. También es importante en el manejo del déficit sensoperceptivos,
con técnicas para mejorar el equilibrio, la propiocepción, la capacidad de medida
con el movimiento, las repeticiones, la coordinación visomotriz, la memoria.

Es necesaria para facilitar al máximo el uso de las manos en las actividades de la


vida diaria. Las personas con TCE severo pueden presentar comportamiento
desinhibido que altera su integración social, y mediante el entrenamiento en tareas
específicas (auto-manipulación, postura, conversación, atención personal,
reforzamiento de conductas, mentalidad positiva) se puede mejorar la interacción
social (Nivel de Evidencia I). Específicamente en el déficit construccional la terapia
ocupacional ha demostrado ser efectiva mediante dos modalidades de
entrenamiento perceptual: el entrenamiento en actividades funcionales adaptativas
y el entrenamiento en tareas perceptuales remédiales. Se realizan también
trabajos de tipo conductual para lograr la independencia en actividades básicas
cotidianas como el vestido y aseo de los pacientes

REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN

Los pacientes con alteraciones de la comunicación deben tener un manejo dirigido


a mejorar el habla y los déficit expresivos o comprensivos para mejorar la
funcionalidad de la comunicación. Los pacientes pueden presentar dificultades en
la coordinación oral, lo cual conlleva a serios problemas nutricionales por la
incapacidad para deglutir adecuadamente el bolo alimenticio, razón por la cual es
importante la participación del terapéuta del lenguaje desde temprano con el fin de
lograr un adecuado entrenamiento de la musculatura deglutoria y masticatoria.

También pueden presentar desórdenes de la comunicación tales como afasia,


disartria o apraxia. Debido a que la comunicación es una función cognitiva el
trabajo del terapeuta del lenguaje es necesario para optimizar las funciones
intelectuales. El papel del terapéuta del lenguaje incluye el examen de todos los
aspectos de la comunicación, también como las implicaciones de los déficit
cognitivos en la comunicación y la deglución; la planeación y programación del
tratamiento, determinar el pronóstico de recuperación, dar apoyo e indicaciones a
la familia, y ser miembro interconsultante del equipo .

REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Los déficit cognitivos y perceptuales susceptibles de ser mejorados requieren
manejo neuropsicológico especializado con metas medibles. El neuropsicólogo
puede ayudar directamente para mejorar las disfunciones perceptivas y cognitivas,
luego de la definición de las áreas y esferas comprometidas mediante la aplicación
de test específicos y distintos métodos neuropsicológicos. También ayuda a
mejorar los problemas emocionales y conductuales del paciente, habiéndose
desarrollado técnicas con el fin de tratar las conductas agresivas y autoagresivas
mediante el reforzamiento conductual.

La agitación secundaria al trauma craneoencefálico es un problema difícil de


manejar. Los medicamentos, el encierro y el control ambiental son algunas de las
técnicas empleadas. La primera medida es el apropiado control del ambiente. Los
componentes básicos de un programa conductual son los siguientes:

1- Diagnóstico conductual. Para ello se debe revisar la historia clínica, y hacer un


análisis funcional y de los distintos test para identificar la conducta que debe
tratarse.
2- Identificar las condiciones perpetuantes. Consiste en identificar la conducta
objeto y sus eventos circundantes, los factores que predisponen a la conducta,
y hacer una hipótesis conductual sobre lo que ocurriría manipulando esos
factores.
3- Datos de base. Una vez que se define la conducta objeto del tratamiento se
establece la información respecto de la frecuencia y duración de la conducta
disruptiva, y se definen los medios para evaluar el tratamiento.
4- Tratamiento. Se implementa el tratamiento conductual, especificando objetivos
a corto y largo plazos; se define el método operacional, se listan los materiales
necesarios, el método de recolección de datos y la manera de seguimiento. Los
procesos pueden ser acelerativos (incrementan la conducta objeto),
retardantes (disminuyen la conducta objeto), o complejos (con características
de ambos).
5- Seguimiento. Se aplica el tratamiento y se hace recolección de datos.
6- Gráfica y análisis conductual. Los datos conductuales obtenidos deben ser
rutinariamente analizados y presentados como gráfico para originar una
impresión visual de las conductas y la efectividad del tratamiento.
7- Modificaciones al procedimiento. El tratamiento debe modificarse cuando haya
suficiente evidencia de falla en su efectividad.
8- Generalización y mantenimiento. Si el tratamiento da resultado debe darse
continuidad del mismo hasta que se considere conveniente. La participación
familiar sigue siendo muy importante. Entre las múltiples técnicas se ha
implementado la rehabilitación cognitiva asistida por computador, sin que
muestre hasta ahora una diferencia significativa con los otros métodos. En la
última década ha habido progreso en el conocimiento de los eventos
bioquímicos que siguen al trauma craneoencefálico, con el fin de favorecer la
intervención farmacológica que permita mejorar los déficit neuroconductuales
(disminución en la atención, concentración y memoria; pobre capacidad de
resolver problemas y pobre control emocional).

Los eventos neuroquímicos que han sido identificados incluyen una fase de
excitotoxicidad aguda y una fase subaguda caracterizada por hipofunción
neuronal. Múltiples drogas han sido empleadas, tales como agonistas de la
dopamina, estimulantes, antidepresivos, anticonvulsivantes, fenotiazinas y
haloperidol. Bajas dosis de methylfenidato se emplean para mejorar el déficit de
atención y la hiperactividad con efectos superiores al placebo. Aunque se ha
sugerido el uso del propanolol para el tratamiento de la agitación durante la
hospitalización inicial, su resultado no ha demostrado ser significativamente mejor
que el placebo. Los antidepresivos triciclicos, agentes dopaminérgicos y
noradrenalina se han empleado para mejorar el estado de alerta, pero los estudios
son insuficientes al respecto Estos fármacos tienen además efectos benéficos para
restaurar los ciclos de sueño-vigilia.

ÓRTESIS Y AYUDAS

Las ayudas adaptativas deben ser usadas solo si otros métodos de realizar las
tareas no logran ser aprendidos. El aditamento debe estar prescrito en forma
individual, a la medida y el paciente y su familia deben ser entrenados en su uso.

Es necesario el empleo de órtesis para control de la espasticidad tanto en manos


como en pies y la prevención de las deformidades sucesivas mediante la
fabricación y confección de férulas posicionales para las manos, férulas estáticas y
dinámicas para los miembros inferiores.

Las órtesis de miembros inferiores deben ser consideradas si se requiere


estabilización del tobillo o de la rodilla para ayudar al paciente a caminar. A corto
plazo se pueden usar férulas prefabricadas y férulas elaboradas a la medida, en
materiales más costosos, se usan solo si el paciente las requiere a largo plazo. La
órtesis tobillo-pie ha demostrado ser efectiva en el control del dolor de rodilla al
mejorar el patrón de marcha en el paciente con pie equino espástico. En pacientes
con severo déficit motor debe prescribirse una silla de ruedas de acuerdo con una
cuidadosa evaluación del paciente y el entorno en el cual la silla será usada. Los
diseños de las sillas de ruedas varían ampliamente y deben ser adaptados a las
necesidades del paciente. Comodidad, seguridad, postura apropiada y
accesibilidad son las consideraciones más importantes en la prescripción.

REHABILITACIÓN VOCACIONAL

Todo paciente en edad productiva con alteraciones neurológicas secundarias a


TCE debe ser incluido en un programa de rehabilitación vocacional para buscar
reintegrarse a su empleo, mantenerse en el mismo o alcanzar uno nuevo. El
propósito final es que el paciente logre desarrollar el rol que habitualmente
desempeñaba hasta el momento de la lesión; para ello es imprescindible la
rehabilitación funcional con énfasis en las actividades ocupacionales previas.

En ocasiones no es posible el retorno al puesto de trabajo habitual por las


deficiencias físicas, sensoriales, perceptuales, cognitivas o comportamentales de
carácter temporal o permanentes por lo que se hace necesario entrenar al paciente
en actividades diferentes de menor complejidad y exigencia generando un cambio
de oficio; o es necesario hacer algunas adaptaciones al puesto de trabajo o en el
proceso productivo para permitir un desempeño adecuado en el oficio habitual.
Para lograr lo anterior es necesario un trabajo en equipo que integre las diferentes
disciplinas para obtener el objetivo final así como la valoración del puesto de
trabajo y conocimiento del proceso laboral también como el del desempeño. Debe
tenerse en cuenta que un retorno laboral demasiado temprano puede ser
desastroso.

El principal objetivo del programa de Rehabilitación vocacional es proveer


oportunidades para individuos con limitaciones físicas o mentales para reintegrarse
a su empleo, mantenerse en el mismo o alcanzar uno nuevo. Los planes de la
rehabilitación profesional pueden tomar numerosas formas, y la siguiente lista se
hace en orden de prioridad para el desenlace final.

1- Retorno al trabajo. Es el nivel ideal de rehabilitación vocacional lograr que el


paciente retorne a su puesto habitual de trabajo; en este caso el paciente está
preparado para cumplir con todas las responsabilidades.
2- Trabajo modificado. En este caso el paciente retorna a su puesto habitual pero
deben hacerse modificaciones en el proceso laboral o adecuaciones especiales
acordes con su limitación física o cognitiva.
3- Trabajo Alternativo. En este caso el paciente retorna al trabajo con el mismo
empleador pero desempeñando otro oficio acorde con su limitación.
4- Empleo Directo. Se obtiene un nuevo empleo ajustado al nuevo perfil físico y
sicológico del individuo.
5- Trabajo con entrenamiento. En este caso la persona obtiene un nuevo empleo
pero requiere entrenamiento específico y asistencia de un instructor especial
antes de ocupar el cargo y seguimiento durante un determinado tiempo.
6- Educación o entrenamiento formal. En este caso el paciente debe ser
entrenado en actividades diferentes, generalmente talleres asistidos con el fin
de ser preparado en un oficio especial.
7- Auto-empleo. En este caso el paciente se prepara en determinado oficio o
actividad y además se instruye y ayuda para administrar su propia empresa.
8- Vocación no paga, o trabajo voluntario.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Son muy importantes en el proceso de la rehabilitación pues los mismos se inician


desde el ingreso del paciente a la unidad de urgencias y propenden por la
prevención de las complicaciones secundarias en el trauma craneoencefálico
Rehabilitación en Trauma Craneoencefálico tales como las relacionadas con el
reposo obligado en cama, y la educación al paciente y los familiares respecto a
cuidados de piel, complicaciones respiratorias, manejo de secreciones, control de
esfínteres, trastornos del comportamiento.

También es importante su participación en el acercamiento del equipo de salud


con el paciente y su familia y en las labores de apoyo tanto físico como emocional
al paciente y a su familia. El cuidado de la piel en el paciente inmóvil es
responsabilidad de la enfermera. El paciente debe ser cambiado de posición al
menos cada dos horas, debe permanecer limpio y deben hacerse masajes que
favorezcan la circulación con el fin de prevenir la aparición de escaras. Las
enfermeras encargadas deben tener entrenamiento especial.

MANEJO NUTRICIONAL
El estado nutricional de los pacientes con TCE debe ser monitorizado frecuentemente.
El manejo nutricional depende principalmente del estado de alerta en que el paciente
se encuentre. Un paciente comatoso es incapaz de ingerir alimentos, por lo cual la vía
principalmente usada para el suministro de nutrientes es la vía parenteral. Esta
generalmente es adecuada durante los primeros días. Si el paciente se mantiene sin
cambios, otra forma de nutrición debe ser considerada; para ello generalmente se
prefiere la vía enteral mediante la sonda nasogástrica si no hay complicaciones. Si el
coma o la incapacidad para alimentarse por sí mismo persisten debe considerarse la
gastrostomía o la sonda de gastroyeyunostomía por vía percutánea.

Cuando el paciente recupera su conciencia la alimentación oral debe restablecerse lo


más pronto posible; si presenta problemas de deglución deben emplearse técnicas de
reeducación y una dieta semisólida preferiblemente.

Nutrición enteral

Es toda forma de soporte nutricional que implica la utilización de alimentos preparados


específicamente (fórmulas de nutrición enteral) para ser administrados a través de una
sonda nasogástrica o de gastrostomía, aunque también pueden tomarse por la boca.

Fórmulas de nutrición enteral

Son mezclas de proteínas, grasas e hidratos de carbono, obtenidas artificialmente de


los alimentos por diversos procesos industriales, y complementadas con vitaminas y
minerales. Se pueden encontrar habitualmente en forma de líquido o de polvo.

Triturados naturales

Son alimentos homogeneizados mediante una trituradora hasta poder pasarlos por la
sonda o el botón de gastrostomía. Pueden utilizarse como alimentación exclusiva o
como complemento de una nutrición enteral siempre que su aporte esté supervisado
por un especialista.

Etapa avanzada:

Tipos de traumatismos craneoencefálicos.

Según el tipo de lesión

 Traumatismo craneal cerrado: se produce cuando la cabeza ha sido golpeada


por un objeto que no ha llegado a romper el cráneo. Son los más comunes y,
aunque no parezca grave es necesaria la atención precoz.
 Traumatismo craneal abierto: se origina al golpear la cabeza con un objeto
duro que ha conseguido romper el cráneo y llega hasta el cerebro. Este tipo de
lesión presenta más complicaciones y debe ser tratado con rapidez para evitar
secuelas mayores.

Según el nivel de conciencia de la víctima

 Traumatismo craneal leve: la pérdida de conciencia del accidentado es


menor a 30 minutos y al despertar se muestra reactivo a los estímulos,
contesta preguntas y se mueve. Es posible que tenga pequeños episodios de
pérdida de memoria que con el tiempo irán remitiendo. La recuperación es
prácticamente completa. (Puntuación en la Escala Coma Glasgow =14-15)
 Traumatismo craneal moderado: la víctima, aunque está consciente, no
responde correctamente a los estímulos. Tiene dificultades para hablar y
mantenerse atento, parece adormecido y estuporoso. En algunos casos puede
necesitar ingreso hospitalario e incluso intervención quirúrgica. Puede dejar
secuelas como pérdidas de memoria puntuales, dificultades en la
concentración y cefaleas. (9-13). Antes una puntuación de 13 se incluía en
trauma leve, pero en la actualidad se incluye en ésta categoría
 Traumatismo craneal severo: el accidentado está en estado de coma, no
responde a ningún estímulo y no se despierta. Es absolutamente necesaria la
atención médica urgente. La recuperación es larga y difícil, y nunca completa.
(3-8) = Esta puntuación define el estado de Coma

Etapa de convalecencia.

La frecuencia global de trauma craneoencefálico (TCE) en los servicios de urgencia en


Colombia llega a 70% (datos sin publicar. Servicio de Neurocirugía, Universidad del
Valle), siendo la principal causa los accidentes de tránsito con 51.2% de los cuales
43.9% son por motos; con trauma cerrado 27.4% y trauma abierto 20.7%. Según el
DANE, del total de defunciones en Colombia, el trauma ocupa el primer puesto con
40.4% del total distribuido así: homicidios 69%, accidente de tránsito 15.9%, otros
accidentes 7.6%, suicidios 3.4%, otros traumas 3.3%.

De la misma forma si examinamos las frecuencias por área corporal lesionada, la


cabeza se lleva de nuevo el primer puesto: cabeza 70%, cuello y columna cervical 9%,
tórax y columna torácica 39%, abdomen, pelvis y columna lumbar 16%, extremidades
superiores 35%, extremidades inferiores 48% Uno de los problemas más grandes
asociado directamente con las lesiones y accidentes fatales por TCE es el consumo de
alcohol mientras se conducen vehículos. Los individuos ebrios (con nivel de
alcoholemia >5 mg %) corresponden al 50% del total de las muertes por accidente de
tránsito, de los cuales 60% son hombres y 27% mujeres, con aumento progresivo del
porcentaje en las mujeres en los últimos años. De acuerdo con las estadísticas de
Siesjo: · 452 pacientes se atendieron en un sistema de atención médica sin control; se
encontró 23% de muertes prevenibles (evidencia clase III). · 189 pacientes se
atendieron con integración de atención prehospitalaria y hospitalaria con un Glasgow
> o igual a 8 encontrando una mejoría de sobrevida del 29%.

De los pacientes politraumatizados (traumatismo en más de 2 sistemas) que fallecen


pre-hospitalariamente o en los servicios de urgencia, el TCE constituye entre 33% y
50% de las causas de muerte. De estos, 50% fallecen en minutos, 30% en menos de 2
horas y 20% fallecen después. Del total de las muertes por accidente de tránsito, 60%
es causado primariamente por TCE.

Entre 56% y 60% de los pacientes con Glasgow < o igual a 8 coexiste lesión en otro o
más sistemas diferentes al sistema nervioso central (SNC. 25% de estos pacientes
tenían lesiones quirúrgicas y una incidencia entre 4% y 5% de fracturas espinales
asociadas.
Estadísticas recientes en el Hospital Universitario del Valle (HUV), donde se atiende
más de 4,000 personas al año en el Servicio de Neurocirugía, el trauma es la causa de
ingreso por urgencias en 71.2% de los pacientes seguidos por vascular 15.7%,
tumores 7.3% e infecciosas 1.4%. Hay que recordar que cuando la historia de trauma
no es clara y elocuente, en toda persona con historia de pérdida del conocimiento
puede preceder al trauma hemorragia subaracnoidea espontánea por ruptura de
aneurisma, hipoglicemia, y otras enfermedades que requieren alta sospecha
diagnóstica.

REFERENCIAS

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