Waingapu, .....

September 2018

Nomor : - Kepada
Lampiran : - Yth. Bupati Sumba Timur
Perihal : Lamaran Untuk Mengikuti Seleksi CPNS di-
Kabupaten Sumba Timur TA. 2018 Waingapu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................
Pendidikan : ............................................................................
Jabatan yang dilamar : ............................................................................
Alamat Domisili :.............................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2018.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000;

2. Hasil cetak Kartu Pendaftaran SCCN;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fotokopi Transkrip Nilai yang telah dilegalisir;
5. Fotokopi/ hasil cetak penetapan akreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi;
6. Dokumen persyaratan lainnya berdasarkan jenis formasi yang dilamar;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2018.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(MATERAI 6000) (ttd)

(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi pegawai negeri
sipil, maka saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas di instansi Pemerintah Kabupaten Sumba
Timur sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab di muka hukum serta siap
menerima konsekuensi permohonan mutasi saya tidak akan diproses lebih lanjut.

Demikian Surat Penyataan ini dibuat dengan sesungguhnya secara sadar dan tanpa paksaan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu, .........................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Pelamar.............................)