“Nefritis Intersticial crónica”

Definición

La nefritis intersticial crónica es una entidad histológica caracterizada por cicatrización

progresiva túbulo-intersticial, con atrofia tubular, macrófagos e infiltración linfocítica y
fibrosis intersticial.

Fisiopatología

El tejido túbulo-intersticial puede ser dañado por diferentes toxinas, las cuales generan
una serie de reacciones en las células tubulares.

 Fármacos (AINES)
 Metales pesados
 Cristales (fosfato cálcico, acido urico)
 Infecciones
 Obstrucción
 Mecanismos inmunológicos
 Isquemia

 La lesión túbulo-intersticial libera factores quimiotacticos y moléculas de adhesión

leucocitaria, favoreciendo el infiltrado inflamatorio.

 Además las células tubulares expresan antígenos leucocitarios humanos, sirven

como células presentadoras de antígeno, y segregan componentes del
complemento y mediadores vaso activos, todos los cuales pueden estimular o
atraer aún más macrófagos y células T, factores de crecimiento liberados por las
células tubulares y macrófagos, como el factor de crecimiento derivado de
plaquetas y la transformación factor de crecimiento β, puede estimular la
proliferación de fibroblastos y activación, lo que lleva a la acumulación de matriz.

 Los fibroblastos provienen de ( población intrínseca, migración de aéreas

perivasculares y transdiferenciación.

 Con el tiempo, una pérdida de capilares peritubulares y disminución de la difusión

de oxígeno causada por la expansión del intersticio hace que el riñón sea hipóxico
y progresivo la apoptosis conduce a hipocelularidad local y fibrosis
 Caída progresiva de la función renal y requerimiento de terapia de sustitución
 Manifestaciones clínicas
 Deterioro de la tasa de filtración glomerular con inicio insidioso
 Proteinuria tubular compuesta principalmente de bajo peso molecular
 proteína (generalmente <1 g / día)
 Sedimento urinario inactivo
 Anemia renal en una etapa relativamente temprana
 Disfunción tubular proximal (aminoaciduria, fosfaturia,
 acidosis tubular renal proximal, síndrome de Fanconi)
 Disfunción tubular distal (acidosis tubular renal tipo IV)
 Disfunción medular (defectos de concentración)
 Síndrome de pérdida de sal
 Hipertensión sensible a la sal
 Hematuria
 Poliuria y nicturia

Tratamiento

Eliminar agentes

 Agentes exógenos: Drogas o metales pesados

 Causas metabólicas: Hipercalcemia
 Condiciones: Obstrucción e infección

Nefritis intersticial crónica inducida por drogas

Nefropatía por litio

 Se utiliza comúnmente en el tratamiento de los trastornos bipolares

 Se asocia a Diabetes insípida
 Intoxicación por litio
 Nefrotoxicidad por litio

Fisiopatología

 La diabetes insípida resulta de la acumulación de litio en la recolección células

tubulares después de la entrada en estas células a través de canales de sodio en
la membrana luminal.
 El litio bloquea la absorción inducida por la vasopresina mediante la inhibición de
la actividad adenilato ciclasa, y por lo tanto producción cíclica de adenosina
monofosfato, y también disminuyendo la expresión de la membrana apical de
acuaporina 2, el túbulo colector canal de agua.
  La nefritis cronica inducida por litio también puede ocurrir, posiblemente debido a
la depleción de inositol y la inhibición de proliferación celular.

Manifestaciones clínicas

La presentación mas característica de la nefropatía crónica inducida por litio es la diabetes

insípida.

Diabetes insípida

Se caracteriza por:

 Resistencia vasopresina
 Poliuria
 Polidipsia
 “La capacidad de concentración renal alterada se encuentra en aproximadamente
el 50% de los pacientes, y la poliuria aproximadamente el 20%”

“El litio también puede producir hipercalcemia la cual puede generar una nefropatía
intersticial crónica, debido a las alteraciones en los mecanismos de concentración que
genera”

Tratamiento

 Reducción de las dosis de litio

 Los pacientes que reciben tratamiento con litio a largo plazo deben tener
función renal (creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada) y
volumen de orina de 24 horas, medido anualmente
 El litio tiene un índice terapéutico estrecho, por lo que los niveles deben
monitorearse y mantenerse entre 0.6 y 1.25 mmol / l

La intoxicación crónica con litio como:

1. leve (1,5 a 2,0 mmol / l)

2. moderada (2,0 a 2,5 mmol / l)
3. grave (> 2,5 mmol / l).

Nefropatía por analgésicos

Principales sustancia implicadas:

  Fenacetina
 Aspirina
 Cafeína

Fisiopatología

La lesión primaria en la nefropatía por analgésicos es la isquemia medular causada por

concentraciones tóxicas de metabolitos de fenacetina combinados con hipoxia medular
relativa, agravada por la inhibición de la vasodilatación síntesis de prostaglandinas.

La principal consecuencia patológica es necrosis papilar, con atrofia tubular secundaria,

fibrosis intersticial, y un infiltrado celular mononuclea

Manifestaciones clínicas

 Concentración de orina alterada

 Defectos de acidificación urinaria
 Alteración de la conservación de sodio

Diagnostico y tratamiento

IMPORTANTE: Historia clínica (antecedentes de consumo de analgésicos)

 El tratamiento consiste en suspender o al menos reducir el consumo de

medicamentos analgésicos.
 Debido a la mayor incidencia de tumores uro-epiteliales, es necesario un
seguimiento minucioso.

IMPORTANTE: Los AINES pueden ser sustituidos por opioides, además se debe recordad
que el paracetamol es un analgésico central que si puede utilizarse en estos pacientes,
debido a que no inhibe las prostaglandinas a nivel sistémico evitando así la patología
isquémica renal, el paracetamol se elimina por vía hepática, simplemente un
medicamentasasasazoooo.
Nefritis intersiticial crónica debida a trastornos metabolicos

Hiperuricemia crónica y uricosuria

La deposición intratubular de cristales de urato de sodio, con obstrucción local, rotura en

el intersticio y posterior respuesta granulomatosa y fibrosis intersticial. Cambios
histológicos en más del 90%.

Los determinantes de la solubilidad del ácido úrico son su concentración y el pH del líquido tubular

 medio ácido: Como en el fluido tubular, se forman cristales birrefringentes de ácido úrico.
 medio alcalino: Como en el intersticio, se depositan sales de urato amorfo.

Manifestaciones clínicas

 Hipertensión con insuficiencia renal leve, proteinuria leve, sedimento urinario poco
notable y disfunción tubular menor
 La nefropatía por ácido úrico se debe considerar especialmente si hay una elevación
desproporcionada en el ácido úrico en suero en relación con el grado de insuficiencia renal
 El diagnóstico diferencial más importante para la nefropatía gotosa es la nefropatía
crónica por plomo.

Tratamiento

 Alopurinol a una dosis de 50 a 100 mg / día, aumentando a 200 o 300 mg / día si es

tolerado.
 Febuxostat inhibidor de la xantina oxidasa

Nefropatia hipopotasemia

o Se caracteriza por quistes renales, nefritis intersticial crónica y pérdida progresiva de la

función renal.
o Aguda reversible con suplementos de potasio
o Crónica
o Fibrosis intersticial, atrofia tubular y formación de quistes.

Manifestaciones clínicas

o Nicturia
o Polidipsia
o Poliuria
o concentración plasmática de potasio está constantemente por debajo de 3.0 mmol / l

Tratamiento

o Suplementos de potasio
Nefropatia hipercalcemica

o Causa una vasoconstricción renal transitoria y reversible con una disminución de la

función renal y una nefritis intersticial crónica secundaria a necrosis de células tubulares y
obstrucción intratubular
o Un defecto en la concentración urinaria es la disfunción tubular más notable y se
manifiesta como poliuria y polidipsia.
o asocia casi invariablemente con la deposición de cristales de calcio en el intersticio del
riñón.
o Depósitos calcificados en el intersticio

Sx. Sjogren

o La prevalencia informada de afectación renal oscila entre el 2% y el 67%

o La lesión se caracteriza histológicamente por la infiltración de linfocitos y plasmocitos en el
intersticio con lesión celular tubular y, raramente, formación de granuloma.

Manifestaciones clínicas

1. La concentración plasmática de creatinina generalmente solo está levemente elevada

2. Anormalidades en la función tubular

3. Hipocalemia

4. La diabetes insípida nefrogénica

Tratamiento

o Corticosteroides en la etapa de infiltración celular es frecuentemente beneficioso para

proteger la función renal.

Sarcoidosis

o La biopsia renal revela glomérulos normales; infiltración intersticial, principalmente con

células mononucleares; lesión tubular; y con más enfermedad crónica
o Elevación aislada en la creatinina plasmática y solo manifestaciones mínimas
extrarrenales.
o La evidencia histológica de nefritis intersticial con granulomas no caseificantes
o La terapia con corticosteroides tiende a mejorar la función renal, aunque la recuperación a
menudo es incompleta.

Lupus eritematoso

o Depósitos granulares de inmunoglobulinas y complemento en la membrana basal tubular,

el intersticio o ambos
Manifestaciones clínicas

1. Concentración creciente de creatinina plasmática y un sedimento de orina blando

2. Hipercalemia aislada

3. Nefritis intersticial aguda o crónica

Tratamiento

La terapia con corticosteroides generalmente es eficaz para disminuir la disfunción tubular y

preservar la función renal.

Otras causas de nefritis intersticial crónica: Uropatia obstructiva, enfermedades vasculares y

nefritis intersticial asociada a virus.

Nefropatías por tóxicos

Definicion: Alteración funcional y/o estructural del riñón causada por productos químicos,
farmacológicos o biológicos.

o Puede afectar a los glomérulos o túbulos renales

o Pueden detectarse de manera precoz y ser reversible

Metales necesarios para el ser humano

 Hierro (Fe)

 Cobalto (Co)

 Cobre (Cu)

 Manganeso (Mn)

 Molibdeno (Mb)

 Zinc(Zn)

Metales que no se a comprobado si tienen función en el organismo: Nefrotoxicidad

 Plomo (Pb)

 Cadmio (Cd)

 Arsénico (As)
Absorción de metales divalentes

• La absorción se lleva a cabo por el transportador de metales divalentes 1 (DMT-1), se

encuentra en:

• Duodeno

• Eritrocitos

• Hígado y

• Células del túbulo contorneado proximal (TCP),

Nefrotoxicidad por cadmio

• Uno de los elementos mas tóxicos

• La exposición ambiental a través:

• Humo de tabaco

• Agua

• Alimentos (vegetales, cereales y moluscos)

• Acumulación en el organismo es gradual

• Vida media 20 años

• Concentraciones bajas de Cd efecto nefrotóxico, 7% desarrollaba daño renal

 • Está relacionado con mayor riesgo de desarrollar: diabetes, neoplasias y enfermedades
cardiovasuculares como la hipertensión.

Manifestaciones clínicas

• Daño renal: nefritis intersticial

• Desmineralización ósea

• HTA

• Alteraciones en función pulmonar (de tipo obstructivo)

• Diferentes tipos de cáncer (vejiga, pulmón)

• Hipercalciuria

• Nefrolitiasis

• Enfermedad ósea con dolor

Disfunción proximal irreversible afecta células del TCP:

o Proteinuria de BPM

o Aminoaciduria

o Bicarbonaturia,

o Glucosuria
 o Fosfaturia

(Marcadores de daño tubular)

• α1-microglobulina

• β2-microglobulina

• NAG y KIM-1(molecula de daño renal-1)

(Para valorar el tiempo de exposición)

o Medición de Cd en sangre: exposición aguda

o Cd en orina: exposición crónica

Diagnostico

• Historia de exposición

• Aumento de β2-microglobulina urinaria

• Aumento de los niveles de Cd urinario (>7 μg/g de creatinina)

• Los marcadores de da;o tubular son utiles para el dx

• Dx diferencial: La hipercalciuria y la ausencia de hiperuricemia la distinguen de la

nefropatia por plomo.

Tratamiento

“ La prevencion es el factor mas importante para manejar la exposición a este metal, ya que no
existe ningún tratamiento efectivo para esta toxicidad…” (SALUD PUBLICA PERROS)

 Vtamina D y calcio: osteomalacia

 EDTA (ácido etilendiaminotetraacético): 50mgKg/dia en solución de dextrosa al 5% IV

lenta por 5 días

Nefrotoxicidad por plomo

• Existe un mejor control industrial y la remoción del Pb de pinturas y gasolina.

• Pero en varios paises de Africa, Asia y Latinoamerica, continua siendo un problema por
exposición domestica al agua y suelos contaminados

• Factores: Trabajar en zonas contaminadas con plomo: soldadores, fabricación de

baterías, placas de Rx
Fisiopatologia
Manifestaciones

• Hipertensión arterial y daño renal

• Incluso las concentraciones en sangre que no superan los 5 ug/dl –nivel considerado
“seguro”- puede ser toxico

• AGUDA:

• Plumbemia >100 ug/dl

• CRÓNICA:

• Plumbemia persistente >60 ug/dl (3-5 años)

Manifestaciones clínicas

o Lesiones en el TCP
o Aminoaciduria
o Glucosuria
o Hiperfosfaturia
o Anemia hemolítica
o Ataques agudos de gota
o Dolor abdominal intenso (≪saturnismo≫)
o Encefalopatia
o Desarrollo de osteoporosis
 o La exposición crónica se asocia con una nefropatía túbulo-intersticial y el deterioro
progresivo de la función renal

Diagnostico

• Historia de exposición

• Evidensia de disfunción renal

• Prueba de quelacion de plomo con acido etilendiaminotetracetico de calcio normal: Los

niveles normales de plomo urinario son inferiores a 650 μg/ 3 días.

• La asociación con la gota y la ERC es lo suficientemente fuerte como para merecer la

revisión de la quelaciónde plomo

Tratamiento

• Eliminar la fuente de exposición:

• De en entornos industriales y laborales

• EDTA (1 g en 200 ml de solución salina al 0,9%, administrado semanalmente durante tres

meses)

Nefrotoxicidad por arsénico

• El As inorgánico es uno de los contaminantes ambientales mas abundantes

• Frecuente en agua

• Algunos medicamentos (trióxido de arsénico)

• Otras fuentes: Insecticidas o fertilizantes

• Gas arsina: en minería, fundición de metales,

• Asociacion con cancer de riñon y vejiga

Manifestaciones clínicas

• Daño tubular:

• Proteinuria de bajo peso molecular

• Aminoaciduria

• Glucosuria

• Fosfaturia

FASE AGUDA

• Diarrea

• Vomito

• Deshidratación

• Sabor metálico

• Distención y dolor abdominal

• Síntomas cardiovasculares, respiratorios y neurológicos

Exposicion a gas de arsina

Diagnostico

• Medición de AsTotUen orina de 24 hrs (mas importante)

• Refleja exposición hasta en los últimos 4 días

• Se afecta por ingestión reciente de mariscos y en recipientes de metal

Tratamiento

TX DE LA INTOXICACION AGUDA

• Terapia de sostén (funciones vitales)

• Métodos de detoxificacion (quelantes 2,3-dimercampo-1-propanolol) es el único que ha

mosttrado efectividad

TX DE LA INTOXICACION CRONICA

• Solo tx sintomático

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR GAS ARSINA

• Eliminacion de la fuente de exposición

• Terapia de sostén

• En hemolisis: exanguineotransfucion y hemodiálisis sin existe insuficiencia real

Nefropatia por mercurio

 o Fuentes de mercurio: Termometros, pescados, mariscos, cosméticos, cremas
aclaradoras,

Fisiopatologia

Manifestaciones clínicas

 •Proteinuria
 •Hematuria
 •Cilindros epiteliales
 •Glucosuria
 •Aminoaciduria
 •Mercurio urinario elevado

Diagnostico

Tratamiento

• Dimercaprol(BAL) es el antidotoefectivo, dado su forma competitiva con los radicales

sulfhidrilos
 • En caso de IR debe indicarse diálisis precozmente

• En IR oligúrica o anúrica se recomienda uso de quelanes, se complementa con

hemodialisis

• Los niveles urinarios de <20 up/l marcan el término de quelación, ya que a partir de este
nivel se puede remover eficazmente el mercurio

Nefropatía por terapia alternativa (herbalife y remedios naturales)

 La gente que toma mugrero como Herbalife y ese tipo de basura corren el riesgo de que
se les desmadre el riñon
 Lo mas importante sobre este apartado es detectar la sustancia que consume el px.,
retirarla e identificar los agentes toxicos a los que se expuso por el consumo de la
sustancia, posteriormente se le da tratamieto para eso específicamente

Nefropatia por acido aristoloquico

 No hay suficiente información sobre este acido

Fisiopatologia

 Una inflamación intersticial temprana y masiva caracterizada por monocitos y

macrófagos activados y linfocitos T citotóxicosCD8 + / CD103 +

Manifestaciones

• AAN suele ser silenciosa

• Ocasionalmente síndrome de Fanconi lesión renal aguda causada por necrosis tubular
aguda

• La anemia es a menudo desproporcionadamente severa

• El análisis de orina: negativo para la albuminuria

• La excreción urinaria de β2-microglobulina y cistatinaC se incrementa

Diagnostico

 Patologia (extensa fibrosis)

 Historia de contacto con la sustancia

Tratamiento

• Corticosteroides en pacientes con TFG >20 ml/min: Prednisona1mg/kg

• Debido a que los pacientes con AAN están en mayor riesgo de malignidad uroepitelial:
Deben ser examinados regularmente con cistoscopia

Nefropatia balcánica

• Progresión lenta que causa fibrosis intersticial crónica que conduce a la ESRD y también
a la malignidad urotelial

• Es rara en personas menores de 20 años

Manifestaciones clínicas

• Proteinuria tubular suele ser el primer signo: leve o intermitente

• Otras manifestaciones de la disfunción tubular:

• •Acidificación deteriorada

• •Disminución del amoníaco

• •Aumento de la excreción de ácido úrico

• •Defectos de concentración de orina con pérdida de Na urinario

• Existe anemia desproporcionada en relación con el grado de insuficiencia renal

Diagnostico

 Exclución
 Geografia

Demostracions:

 Disminución de TFG
 Proteinuria menor a 1 g/24 h
 Microalbuminuria
 Poco sedimento urinario
 Marcadores tubulares
 Glucosuria, excreción de B2 microglobulinao α1-microglobulinay N-acetil-B-o
glucosaminidasa
 Histología: Fibrosis intersticial cortical que disminuye de externa a interna

Tratamiento

• Corticosteroideses razonable en aquellos con BEN

• Otras: Control de la presión arterial y manejo de las anomalías electrolíticas