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2013;35(4):174---179

www.elsevier.es/ft

REVISIÓN

Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea

de tipo tensional: revisión sistemática
M.A. Morales Osorio a,∗ , A. Kock Schulz b , J.F. Meneses Echavez c ,
C. Torrado Navarro c y J.M. Mejia Mejia d

a
Grupo de Investigación Movimiento Humano Y Salud. Programa de Fisioterapia. Universidad de San Buenaventura Cartagena,
Cartagena de Indias, Colombia
b
Área Musculoesquelética, Centro de Rehabilitación Kinésica KINEX, Santiago de Chile, Chile
c
Coordinación de Investigaciones, Grupo de Investigación en Ejercicio Físico y Salud, Programa de Fisioterapia, Universidad
Manuela Beltrán, Bogotá DC, ColombiaUniversidad de Santander, Cúcuta, Colombia
d
Unidad de Medicina General y Urgencias, E.S.E Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena de Indias, Colombia

Recibido el 9 de octubre de 2012; aceptado el 12 de diciembre de 2012

Disponible en Internet el 14 de marzo de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen

Manipulación Objetivo: Determinar la efectividad de la manipulación cervical en el tratamiento de la cefalea
ortopédica; de tipo tensional.
Revisión; Estrategia de búsqueda: Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos de: PEDro,
Manipulación espinal; Central (Cochrane), MEDLINE, CINAHL y EMBASE. Fueron incluidos ensayos controlados alea-
Cefalea de tipo torios, revisiones sistemáticas y metaanálisis con pacientes diagnosticados de cefalea de tipo
tensional tensional. Se seleccionaron artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero
de 2012 en lengua española e inglesa. Se revisaron 4.422 artículos. Finalmente, se seleccionaron
11 estudios.
Selección de estudios: Se realizó de manera independiente, no cegada por 2 revisores, y se
llevó a cabo una clasificación de los estudios mediante la escala PEDro.
Conclusiones: Existe evidencia limitada para el uso de la manipulación espinal sola o combinada
con otras terapias diferentes al masaje para el tratamiento de la cefalea de tipo tensional. La
evidencia actual es prometedora pero no concluyente. Se requiere mayor investigación.
© 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Effectiveness of cervical manipulation in patients with tension-type headache:

Orthopedic a systematic review
manipulation;
Review; Abstract
Spinal manipulation; Objective: This systematic review has aimed to determine the effectiveness of cervical mani-
pulations for the treatment of tension-type headache.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mmoraleso@usbctg.edu.co (M.A. Morales Osorio).

0211-5638/$ – see front matter © 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2012.12.003
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional 175

Search strategy: A systematic review of five computerized bibliographic databases was perfor-
Tension-type med: PEDro, Central (Cochrane), MEDLINE, CINAHL and EMBASE. Randomized controlled trials,
headache systematic reviews and meta-analysis of adult patients with tension-type headache were inclu-
ded. Articles published from January 1, 1990 to January 1, 2012 in Spanish and English were
selected. A total of 4422 articles were reviewed, 11 studies finally being selected.
Study screening: Studies were independently selected, unblinded, by two reviewers. The
PEDro scale was used to classify the studies.
Conclusions: There is limited evidence regarding the use of spinal manipulation alone or com-
bined with therapies other than physiotherapy for the treatment of tension-type headache. The
current evidence is encouraging, but not conclusive. More research is needed.
© 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.

Introducción de la Sociedad Internacional para el estudio de las cefa-

La cefalea es uno de los tipos más frecuentes de dolor
recurrente y uno de los síntomas más habituales en neu-
rología. La cefalea suele dividirse en 2 grandes categorías:
cefaleas primarias y cefaleas secundarias. Las cefaleas
secundarias se deben a neoplasias, traumatismos craneales,
etc., mientras que las cefaleas primarias no se encuentran
asociadas a estos factores y son más frecuentes que las
secundarias. De estas, la cefalea de tipo tensional (CTT) es
la más frecuente abarcando el 69%, seguida por la migraña
con un 15% y el restante 16% lo tienen las cefaleas hemicra-
neanas trigeminales (por ejemplo, cefalea en racimos) y el
grupo de cefaleas miscelánea.
Teniendo en cuenta la diversidad de trastornos que pue-
den producir cefaleas es esencial una sistematización de la
clasificación y un diagnóstico para poder aplicar el trata-
miento adecuado.
En los últimos 15 años la primera edición de los criterios
diagnósticos de la Sociedad Internacional para el Estudio de
las Cefaleas (ICHD-1) aceptó la clasificación estándar1 . La
segunda edición de la International Classification of the Hea-
dache Disorders (ICHD-2) refleja el aumento considerable de
los conocimientos de algunos trastornos y la identificación
de otros nuevos2 . La ICHD-1 y la ICHD-2 han establecido una
terminología uniforme y unos criterios diagnósticos opera-
cionales sólidos que incluyen todos los trastornos mundiales
que cursan con cefalea. Esto ha facilitado los estudios
epidemiológicos y los ensayos clínicos multinacionales que
proporcionan la base de las normas que rigen la investigación
y el tratamiento actuales2,3 .
La cefalea tensional es definida como la forma más pre-
valente de las cefaleas primarias; en el período de un año la
prevalencia alcanza del 31 al 74%2 . Para los individuos que
la padecen es menos incapacitante que la migraña o la
cefalea en racimos pero desde la perspectiva social es
importante por su alta prevalencia4 .
La ICHD-1 distingue 2 formas de cefaleas tensionales:
la forma episódica (< 15 ataques por mes) y la forma cró-
nica (> 15 ataques por mes) (Subcomité de clasificación de
la Sociedad Internacional para el estudio de las cefaleas
1988). La ICHD-2 distingue 3 formas de cefaleas tensionales:
la forma episódica infrecuente (2,1, < 1 ataque por mes), la
episódica frecuente (2,2, 1-14 ataques por mes) y la cró-
nica (2,3, > 15 ataques por mes) (Subcomité de clasificación
leas 2004). Cada una de estas formas puede clasificarse
ulteriormente en formas asociadas o no asociadas a la sen-
sibilidad pericraneal. Es importante diferenciar la CTT de
la migraña. Las principales características de la cefalea
tensional son la localización bilateral, la calidad no pulsá-
til, la intensidad leve a moderada y el no empeoramiento
por la actividad física. El dolor no está asociado con náu-
seas, aunque la aparición de una fotofobia o fonofobia no
excluye el diagnóstico5 .
Pese a que en los últimos años se han llevado a
cabo diferentes investigaciones, la etiología de la CTT
aún es desconocida. La sensibilidad pericraneal registrada
por palpación manual es un hallazgo anómalo significa-
tivo en algunos pacientes con cefalea tensional. Cuando
está presente va asociada con la intensidad y frecuencia
de la cefalea y puede exacerbarse durante los ataques de
cefalea.
El diagnóstico se basa exclusivamente en datos clínicos
y no se dispone de pruebas clínicas que lo avalen; el valor
del diagnóstico clínico de la electromiografía y la algometría
por presión es limitado6 .
El objetivo de la presente revisión sistemática es deter-
minar la efectividad de la manipulación de la columna
cervical para el manejo de los pacientes con CTT mediante
la recopilación de los diferentes estudios científicos de alta
calidad metodológica publicados en la fecha.
Materiales y métodos
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar
todos los estudios que pudieran ayudar a dar respuesta
a la pregunta de investigación. Se realizó una bús-
queda electrónica en las siguientes bases de datos:
PEDro (www.pedro.org.au acceso 10/03/2012), Central
(Cochrane) (www.cochrane.org acceso 10/04/2012), MED-
LINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed acceso 15/04/2012),
CINAHL (www.ebscohost.com/cinahl acceso 20/04/2012) y
EMBASE (www.embase.com acceso 10/05/2012). Se selec-
cionaron artículos publicados entre el 1 de enero de 1990
hasta el 1 de enero de 2012.
176 M.A. Morales Osorio et al

Búsqueda en Base de Datos:

1 de enero de 1990 hasta el 1 de Enero de 2012.

PEDro 343
Cochrane 276
MEDLINE 1384
CINAHL 891
EMBASE 1608

4422 artículos potencialmente elegibles

4411 artículos excluidos por

titulo y límites de búsqueda

11 artículos primarios

5 estudios controlados
6 Revisiones Sistemáticas
aleatorios

Figura 1 Algoritmo de búsqueda.

Límites de búsqueda Selección de estudios

• Artículos que incluyeran pacientes mayores de 18 años.
• Artículos que incluyeran pacientes con CTT.
• Sin distinción de género y raza.
• Artículos publicados en español e inglés.
• Artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 hasta el
1 de enero de 2012.
Términos de la búsqueda
Los términos de búsqueda de nuestra revisión fueron encon-
traron en el descriptor MeSH (Thesaurus de PubMed) y fueron
los siguientes:
Los estudios fueron identificados mediante la estrategia de
búsqueda. La evaluación de la elegibilidad de los estudios
fue desarrollada de manera independiente, estandarizada y
no cegada por 2 revisores, y se llevó a cabo mediante una
clasificación de los estudios mediante la escala PEDro, ade-
más de una revisión crítica de cada resumen presentado en
los estudios encontrados. Cuando la elegibilidad de un estu-
dio no pudo ser determinada en el análisis de su resumen
los 2 revisores evaluaron el texto completo. En caso de exis-
tir desacuerdo entre los revisores este se resolvió mediante
consenso.

• Manipulation orthopedic Análisis de la eficacia terapéutica

• Manipulation spinal
• Tension-type headache
Criterios de elegibilidad de los estudios
A los 4.422 artículos encontrados por la búsqueda preliminar
se les aplicó un filtro realizando una lectura crítica a los tít-
ulos, resúmenes y/o texto completo por los 2 revisores
donde fueron incluidos ensayos controlados aleatorizados
(ECA) con una puntuación igual o superior a 5/10 en la escala
de PEDro que cumplieron con nuestros criterios de elegibili-
dad, revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MT) (fig. 1).
Cuando los ECA son heterogéneos no hay un método cuan-
titativo que permita evaluar el beneficio relativo de la
intervención a estudiar contra otras ya que se estudian dife-
rentes poblaciones o intervenciones. Los estudios analizados
en esta revisión incluyeron sujetos de diferentes edades,
algunos de ellos con diferente tiempo de evolución, y dife-
rentes técnicas manipulativas, entre otros.
Se utilizó un método cualitativo recomendado por el
Grupo Cochrane de Espalda (Van Tulder 2003) con el uso de
niveles de evidencia para la síntesis de datos del artículo
seleccionado7 .
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional 177

Tabla 1 Resultados de la escala PEDro aplicada a los 5 artículos seleccionados

I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 I.7 I.8 I.9 I.10 I.11 T
10
Boline et al. SÍ SÍ SÍ SÍ No No No No No SÍ SÍ 5/10
Bove et al.12 SÍ SÍ SÍ SÍ No No SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ 8/10
Castien et al.13 SÍ SÍ SÍ SÍ No No SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ 8/10
Anderson et al.16 SÍ SÍ No No No No SÍ SÍ No SÍ SÍ 5/10
Vernon et al.17 SÍ SÍ SÍ No No No SÍ No SÍ SÍ SÍ 6/10
I: ítem; T: total.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios 19 del grupo de amitriptilina. En los resultados obtenidos por
incluidos los autores, al finalizar el período de intervención, el grupo
de manipulación mostró una reducción del 32% en la inten-
La escala PEDro (www.pedro.fhs.usyd.edu.au), en proceso sidad de la cefalea y un 42% en la frecuencia de la cefalea
de traducción al español, es un recurso muy utilizado en las en comparación con el grupo de amitriptilina que no mos-
investigaciones y los ensayos clínicos de intervenciones fisio- tró mejorías estadísticamente significativas al finalizar este
terapéuticas. Fue empleada para evaluar el riesgo de sesgo período. Es importante destacar que 3 pacientes del grupo
en los estudios incluidos. La escala PEDro consta de 11 ítems que recibió manipulación espinal reportaron dolor y rigidez
que evalúan la calidad metodológica de los estudios clíni- cervical. Los autores concluyen que la terapia manipulativa
cos controlados aleatorios y hace énfasis en 2 aspectos del es un tratamiento efectivo para el tratamiento de la CTT.
estudio: la validez interna y si el estudio contiene suficiente Además, quienes reciben manipulación espinal, presentan
información estadística para su interpretación. Cada crite- efectos más duraderos que quienes reciben tratamiento far-
rio es calificado como presente o ausente en la evaluación macológico. En este estudio la carencia de segamiento y los
del estudio y el puntaje final es obtenido por la sumatoria de cálculos de potencia pueden aumentar el riesgo de sesgo.
las respuestas positivas. Según Moseley et al.8 los estudios De igual manera, Hurwitz et al.10 destacan que la mani-
con una puntuación igual o mayor a 5 son calificados como pulación espinal proporciona un alivio a corto plazo para
de alta calidad metodológica. Dos revisores de forma inde- los pacientes con CTT. En su estudio, la manipulación verte-
pendiente evaluaron la calidad de los estudios utilizando la bral demostró lograr disminuir la frecuencia, la duración y
escala validada de PEDro y los resultados del análisis meto- la intensidad de las cefaleas en 10 sujetos con CTT.
dológico de los estudios finalmente incluidos tras el proceso Bove y Nilsson11 desarrollaron un estudio controlado alea-
de cribado. torio durante 19 semanas con el objetivo de determinar
El análisis de los estudios incluidos acorde a la escala la eficacia de la manipulación espinal en adultos con CTT
PEDro fue realizado de manera independiente y sus resulta- episódica. La muestra que tomaron fue de 26 hombres y
dos se presentan en la tabla 1. 49 mujeres con edades entre los 20 y 59 años, los cuales
cumplían los criterios diagnósticos para la CTT definidos por
la Sociedad Internacional de la Cefalea. Los pacientes fueron
Resultados distribuidos en 2 grupos. El primero recibió terapia de teji-
dos blandos y manipulación espinal y el otro grupo recibió
En la búsqueda se encontraron 4.422 artículos (tabla 2)
potencialmente elegibles, los cuales se seleccionaron en
función del título y el resumen y de los cuales solo 11 docu-
Tabla 2 Resultados de la búsqueda bibliográfica
mentos primarios fueron examinados.
Boline et al.9 desarrollaron un ECA para comparar la Base de datos Términos Resultados
eficacia de la manipulación espinal y el tratamiento far- PEDro Manipulation, orthopedic 19
macológico mediante amitriptilina para el tratamiento de Manipulation spinal 255
la CTT. El estudio contó con 2 grupos paralelos, con un Tension-type headache 69
período de base de 2 semanas, un período de tratamiento Central (Cochrane) Manipulation orthopedic 102
de 6 semanas y un período de seguimiento de 4 semanas tras Manipulation spinal 166
el tratamiento. Participaron 150 pacientes con edades entre Tension-type headache 8
los 18 y los 70 años de edad, con diagnóstico de CTT y de al Medline Manipulation orthopedic 589
menos 3 meses de duración en una frecuencia de al menos Manipulation spinal 533
una vez por semana. Los pacientes fueron asignados en 2 Tension-type headache 262
grupos de manera aleatoria y los investigadores fueron cega- CINAHL Manipulation orthopedic 0
dos a la hora de asignar los pacientes a los grupos. El grupo Manipulation spinal 10
de terapia manipulativa recibió 6 semanas de manipula- Tension-type headache 801
ción espinal y el grupo de tratamiento farmacológico recibió EMBASE Manipulation orthopedic 698
6 semanas de suministro de amitriptilina. Se evaluaron la Manipulation spinal 698
intensidad de la cefalea reportada diariamente y la frecuen- Tension-type headache 212
cia semanal de la cefalea. Finalmente, de los 150 pacientes TOTAL 4.422
inscritos, 24 se retiraron del grupo de manipulación espinal y
178
terapia de tejidos blandos y placebo con tratamiento con
láser. Todos los pacientes recibieron 8 sesiones de trata-
miento durante 4 semanas; todos los tratamientos fueron
realizados por el mismo profesional. Los principales obje-
tivos a valorar fueron las horas diarias de la cefalea, la
intensidad por episodio y el uso diario de analgésico. En el
análisis de los resultados los autores no encontraron dife-
rencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos
estudiados en los 3 objetivos evaluados. Sin embargo, des-
tacan que ambos grupos experimentaron una importante
reducción en la media de duración de las cefaleas (grupo
de manipulación: reducción de 2,8 a 1,5 h; grupo control:
de 3,4 a 1,9 h) y en el número de analgésicos consumidos
por día (grupo de manipulación: de 0,66 a 0,38; grupo con-
trol: de 0,820 a 0,59). Tales cambios se mantuvieron durante
el período observacional. No se registraron cambios en la
intensidad del dolor de la cefalea. Concluyen que la mani-
pulación espinal, de manera aislada, no tiene un efecto
positivo en el tratamiento de la CTT.
Castien et al.12 evaluaron la eficacia de la terapia
manual frente a la atención habitual del médico general
(con un máximo de 9 tratamientos de más de 8 semanas)
en 82 pacientes con cefalea tensional crónica. Ellos indica-
ron mejoras significativas en la frecuencia de la cefalea y el
uso de medicamentos en favor de la terapia manual.
Donkin et al.13 desarrollaron un estudio piloto, aleato-
rio, comparativo y sin control de placebo con el objetivo
de determinar la efectividad de la manipulación quiro-
práctica y la manipulación quiropráctica combinada con la
tracción manual en sujetos con CTT para lo cual tomaron
una muestra de 30 pacientes, los cuales fueron asignados
de manera aleatoria en 2 grupos de 15 participantes cada
uno. El tratamiento del grupo A consistía en manipulación
quiropráctica y el tratamiento del grupo B consistía en mani-
pulación quiropráctica combinada con la tracción manual.
El período de tratamiento fue de 4 semanas con un número
total de 9 sesiones y fueron reevaluados un mes después de
finalizar dicho tiempo de intervención. Algunos instrumen-
tos de evaluación fueron: The McGill Pain Questionnaire,
the CMCC Neck Disability Index, the Numerical Pain Rating
Scale y Headache Diary. Se tomaron 6 medidas de rangos
de movimiento cervical con un goniómetro cervical. Ambos
grupos mostraron importantes mejorías. Además, los integ-
rantes del grupo A mejoraron sus parámetros en los paráme-
tros diarios de la cefalea (Headache Diary), mejoría que no
se observó en los participantes del grupo B. Las comparacio-
nes realizadas al finalizar el estudio mostraron que el grupo
A obtuvo importantes reducciones en la intensidad y la fre-
cuencia de la cefalea al ser comparado con el grupo B. Los
autores concluyen que la manipulación quiropráctica es un
tratamiento eficaz para los pacientes con CTT y es superior
a su combinación con la tracción manual.
Lenssinck et al.14 desarrollaron una revisión sistemática
de ECA acerca de la eficacia de la fisioterapia y la mani-
pulación espinal en el tratamiento de la CTT. Los autores
tuvieron en cuenta únicamente documentos que incluían
manipulación y CTT. Además de estudios en los cuales parti-
ciparan personas mayores de 18 años de edad se incluyeron
pacientes con migraña y CTT prestando atención e inclu-
yendo solamente el análisis de los datos referentes a la CTT.
Finalmente, los autores tomaron 8 estudios, destacando
que presentaban variedad de intervenciones (manipulación
M.A. Morales Osorio et al
quiropráctica espinal, manipulación del tejido conectivo
y fisioterapia/rehabilitación) y, por ello, concluyen que
debido a esta heterogeneidad clínica no es posible concluir
sobre la eficacia de la manipulación espinal en pacientes con
CTT.
Anderson y Seniscal15 compararon la efectividad del tra-
tamiento osteopático mediante la manipulación espinal y
los ejercicios de relajación muscular en pacientes con CTT
para lo cual tomaron una muestra de 29 pacientes. Se eva-
luó la frecuencia de la cefalea y la intensidad durante
2 semanas pretratamiento y continuaron siendo evaluados
durante el tratamiento hasta la reevaluación total de 6 a
7 semanas postratamiento. Solo 26 sujetos culminaron el
estudio. Los resultados muestran importantes mejorías en
la frecuencia de cefalea por semana (p = 0,016) en el grupo
experimental y demás aspectos evaluados, a excepción de
la intensidad de la cefalea, la cual no mostró una mejora
significativa (p = 0,264). Por último, los autores concluyen
que los pacientes que reciben un tratamiento con combina-
ción de manipulación espinal osteopática más ejercicios de
relajación presentan más días sin cefalea por semana que
aquellos que solamente reciben ejercicios de relajación.
Vernon et al.16 desarrollaron un ensayo controlado alea-
torio, el cual fue detenido antes de tiempo debido a su
bajo reclutamiento. En el estudio participaron 19 sujetos
adultos con CTT con frecuencias de 10 o más episodios men-
suales y fueron asignados de manera aleatoria en 4 grupos
(verdadera manipulación cervical más verdadera amitrip-
tilina, verdadera manipulación cervical más amitriptilina
placebo, falsa manipulación cervical más verdadera ami-
triptilina y falsa manipulación cervical más amitriptilina
placebo). El período de tratamiento fue de 14 semanas. El
primer objetivo a evaluar fue la frecuencia de la cefalea con
seguimiento de 28 d después del período de intervención. El
análisis de los resultados muestra que el grupo de trata-
miento combinado de amitriptilina y manipulación espinal
verdaderas obtuvo resultados estadísticamente significati-
vos en comparación con los demás grupos del estudio. Los
autores concluyen que, pese a que el tamaño muestral fue
bastante pequeño, se obtuvo un resultado clínicamente rele-
vante tras aplicar terapia manipulativa en combinación con
la amitriptilina. Destacan que este estudio debería ser repe-
tido con una muestra de mayor tamaño.
Actualmente se disponen de 6 RS17---21 . La RS más reciente
fue elaborada en 2010 por Espì y Gómez20 quienes con
el objetivo de conocer los tratamientos más eficaces
para el alivio de la CTT incluyeron estudios publicados
desde 1998 hasta 2008. En sus conclusiones destacan que el
tratamiento de fisioterapia más eficaz consiste en la mani-
pulación, los estiramientos de la musculatura cervical y el
masaje.
Conclusión
Esta RS indica que, actualmente, se disponen de pocos
ECA de manipulación cervical para el tratamiento de la
cefalea de tipo, destacando que la mayoría de estos
datos sugieren que este tratamiento puede ser eficaz. Sin
embargo, los resultados de la presente revisión confirman los
resultados obtenidos por Fernández de las Peñas, quien no
encontró «evidencia rigurosa de que las terapias manuales
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional
tienen un efecto positivo en la evolución de la cefalea
tensional». En su estudio también se incluyó la manipula-
ción de los tejidos blandos y las movilizaciones junto con la
manipulación vertebral.
En cuanto a la efectividad de la manipulación articular
de la columna cervical como técnica de tratamiento para la
CTT podemos concluir lo siguiente:
Existe una moderada evidencia para la manipulación espi-
nal junto con un masaje que el masaje solo para la CTT
episódica.
Existe una evidencia inconclusa y poco clara respecto al
uso de la manipulación espinal sola o combinada con otras
terapias diferentes al masaje para la mayoría de formas de
la CTT.
La evidencia de que la manipulación cervical alivia la cefa-
lea tensional es prometedora pero no es concluyente. La
baja cantidad de datos disponibles impiden una conclusión
sólida.
Se requiere del desarrollo de estudios clínicos de mejor
rigurosidad metodológica, incluyendo medidas de aleato-
rización, cegamiento, mayores tamaños muestrales y un
menor desgaste de los mismos.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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