Infección aguda del VIH-1

EL EVENTO DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH-1

Más del 80% de los adultos infectados con el VIH-1 se infectaron a través de la exposición
de las superficies mucosas al virus; La mayor parte del 20% restante fueron infectados
por inoculaciones percutáneas o intravenosas. 1 El riesgo de infección asociado con
diferentes rutas de exposición varía 4, pero no importa cuál sea la ruta de transmisión, el
momento de aparición de los marcadores virales y del huésped de la infección es
generalmente uniforme y sigue un patrón ordenado. 5 Inmediatamente después de la
exposición y la transmisión, ya que el VIH-1 se está replicando en la mucosa, la
submucosa y el drenaje de los tejidos linforreticulares ( Fig. 1 ), 6 , 7 el virus no puede ser
detectado en el plasma; Esta fase llamada eclipse generalmente dura de 7 a 21
días. 8 , 9 Una vez que el ARN del VIH-1 alcanza una concentración de 1 a 5 copias por
mililitro en plasma, el virus puede detectarse con el uso de métodos cualitativos sensibles
de amplificación de ácido nucleico 10 ; A concentraciones de 50 copias por mililitro, el VIH-
1 puede ser detectado mediante ensayos clínicos cuantitativos utilizados para monitorizar
la carga viral. Las etapas que definen la infección aguda y temprana del VIH-1 se
caracterizan por la aparición secuencial de marcadores virales y anticuerpos en la sangre
( Fig. 2 ). 5 Pruebas de cuarta generación más sensibles, que detectan antígenos y
anticuerpos, reducen la ventana negativa de anticuerpos positivos a virus en
aproximadamente 5 días. La prueba de ARN viral en plasma cierra esta brecha de 7 días
adicionales.

Progresión de la transmisión del VIH-1 a la infección clínica productiva

Historia natural e inmunopatogénesis de la infección por el VIH-1

El aspecto característico en la sangre de los marcadores virales de la infección aguda por
VIH-1 desmiente una serie extremadamente complicada y todavía mal entendida de las
interacciones de la célula huésped-virus en los tejidos ( Fig. 1 ). Dadas las variadas vías
de transmisión viral - cervicovaginal, peniana, rectal, oral, percutánea, intravenosa, in
útero - y las características histológicas claramente distintas de estos tejidos, no es
sorprendente que varios tipos de células sean candidatos para la infección temprana. Se
conoce más sobre la transmisión vaginal que sobre otras rutas, y el estudio de los
explantes de tejido humano 14 , 15 y el modelo indio de macaque rhesus de transmisión
vaginal del virus de la inmunodeficiencia simiesca (SIV) 13 , 16 - 18 han sido informativos
( Fig. ). La preponderancia de la evidencia implica células T CD4 y células de Langerhans
como los primeros objetivos del virus, 14 , 15 pero otras células dendríticas pueden
desempeñar un papel accesorio importante. Sin embargo, las observaciones recientes de
cepas transmitidas por la mucosa de HIV-1 revelan que los macrófagos derivados de
monocitos son generalmente blancos pobres para la infección en comparación con las
células T CD4. 20 , 21
Independientemente de la vía de transmisión viral y de las primeras células infectadas, en
pocos días, la replicación viral converge en el sistema linforreticular del tracto
gastrointestinal (es decir, tejido linfoide asociado al intestino). 22 - 25 En este tejido, tanto en
humanos como en macacos, el fenotipo de la mayoría de las células infectadas
productivamente parece ser la célula CD4 en reposo que carece de marcadores de
activación y que expresa bajos niveles del receptor de quimiocina CCR5. 16 - 18Muchas de
estas células expresan receptores de integrina α4β7 y marcadores de superficie de
células T auxiliares de tipo 17 (Th17). 26 , 27 (Dado que estos receptores también se
detectan en las células T recolectadas de la mucosa genital, pueden desempeñar un
papel importante en la adquisición del VIH 28 ) La rápida expansión del VIH-1, primero en
el tejido linfoide asociado al intestino y luego sistémicamente, 25 , 29 junto con un fuerte
aumento de los niveles plasmáticos de ARN viral, es clínicamente importante debido a la
destrucción irreversible y coincidente de los reservorios de las células T auxiliares y el
establecimiento de la latencia viral (definida como la integración silenciosa del ADN del
VIH-1 en los genomas De las células T en reposo, un efecto que ha obstaculizado los
esfuerzos de tratamiento curativo [ 30 , 31] ).
En lugar de ser genéticamente homogéneos, los virus ARN, incluido el VIH-1, consisten
en mezclas complejas de genomas mutantes y recombinantes denominados cuasi-
especies. Los estudios genéticos de la cuasi-especie del VIH-1 en pacientes con infección
crónica en comparación con pacientes con infección aguda han aportado cierta claridad a
los aspectos cualitativos y cuantitativos de la transmisión del VIH-1. La figura 3 muestra el
evento de transmisión del VIH-1, 8 , 9 , 32 , 33 en el que el inóculo (por ejemplo, semen,
secreciones cervicovaginales o sangre) contiene una cuasi-especie genética compleja de
virus, de los cuales sólo un número muy pequeño Son propensos a abordar las barreras
de la mucosa y establecer la infección. Lee et al 9 desarrollaron un modelo que permite
inferir los genomas virales transmitidos a partir de un análisis filogenético de las cuasi
especies virales que se replican en las semanas posteriores a la infección. Los análisis
empíricos basados en la amplificación del genoma único del ARN del VIH-1 en el ADN del
plasma o del VIH-1 en los linfocitos sanguíneos han proporcionado evidencia sólida para
apoyar este modelo. Un solo virión es responsable de la transmisión del VIH-1 en
aproximadamente el 80% de los heterosexuales, pero en sólo alrededor del 60% de los
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y alrededor del 40% de los usuarios
de drogas inyectables. 8 , 20 , 21 , 33 - 35 En los usuarios de drogas inyectables, se ha
encontrado que hasta 16 viriones transmitidos son responsables de la infección
productiva36, lo cual sería compatible con la ausencia de una barrera mucosa a la
transmisión. Los fenotipos de los provirus clonados que corresponden a virus transmitidos
(o fundadores) son casi siempre variantes trópicas de células T CD4 y CCR5 y presentan
patrones de sensibilidad a la neutralización que son típicos de cepas virales
primarias. Estas propiedades fenotípicas están presentes en el momento de la
transmisión, cuando el virus se encuentra con la primera célula diana; No son la
consecuencia de la adaptación viral al nuevo huésped. 8 , 20 , 21
Modelo de transmisión del VIH-1

RESPUESTAS INMEDIATAS INMEDIATAS AL VIH-1

La primera señal de una respuesta inmune a la infección por VIH-1 es la aparición de
reactivos de fase aguda, incluyendo alfa 1 -antitripsina y amiloide sérica A, en plasma 3 a
5 días después de la transmisión 39 ( Figura 2 ). El aumento pronunciado de la carga viral
del VIH-1 (viremia ascendente) coincide con un gran estallido de citoquinas inflamatorias
conducidas por interferón-α e interleucina-15 40 y una ducha de micropartículas de plasma
con fosfatidilserina superficial, derivada de CD4 infectado y activado Células T sometidas
a apoptosis; Estas partículas tienen propiedades inmunosupresoras. 41
Las citocinas más tempranas son producidas por las células dendríticas, pero más tarde
en el proceso infeccioso, los tipos de células múltiples (por ejemplo, monocitos,
macrófagos, células NK) y células T también producen estos mediadores. Aunque las
citoquinas mejoran las respuestas inmunitarias antivirales protectoras en la infección
aguda por VIH-1, la tormenta de citoquinas probablemente también contribuye a la
activación inmune perjudicial ya la pérdida de células T CD4.
Las células NK se activan en la infección aguda por VIH-1 y, in vitro, destruyen las células
infectadas con el virus. 43 Las células NK tienen una gama de receptores que potencian o
inhiben su función. Los receptores de tipo inmunoglobulina de células NK interactúan con
moléculas HLA con cierta especificidad para los péptidos a los que se unen. Esta
actividad podría explicar las asociaciones genéticas entre ciertos receptores tipo
inmunoglobulina de células NK y los tipos HLA con resultados más favorables de la
infección. 45
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RESPUESTAS INMUNITARIAS ADAPTATIVAS EN LA INFECCIÓN AGUDA DEL VIH-1

La respuesta de anticuerpo inicial a la envoltura viral es no neutralizante y no selecciona
para escape viral 46 ( Figura 2 ). Los anticuerpos que neutralizan el virus fundador
transmitido no se detectan hasta 3 meses o más después de la infección. Aunque muchos
de los objetivos de anticuerpos neutralizantes están en el componente de glicoproteína-
120 de la envoltura de HIV-1, la respuesta de anticuerpo inicial al VIH-1 se centra en sitios
no neutralizantes del tallo de envolvente de glicoproteína 41. No se sabe por qué la
respuesta inicial del anticuerpo contra el VIH-1 es dirigida (o dirigida erróneamente) a
sitios de envoltura ineficaces, pero la respuesta puede estar relacionada en parte con la
abundancia relativa de moléculas de envoltura de HIV-1 no nativas cuando la
glicoproteína 41 está expuesta , Mientras que la exposición de los trímeros de la envoltura
nativa funcional es rara. Similarmente, otros anticuerpos potencialmente protectores
dirigidos contra proteínas de envoltura, tales como anticuerpos que neutralizan la cepa
viral fundadora o los que median la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, no
surgen hasta semanas después de la transmisión. 47 , 49 , 50 En el momento en que se ha
desarrollado una respuesta de anticuerpos potencialmente eficaz, es demasiado tarde
para influir en el curso de la infección ( Figura 2 ).
Las primeras respuestas de células T CD8 aparecen días antes del pico de viremia y se
centran en entre uno y tres epítopos distintos (péptidos antigénicos cortos unidos a
moléculas de HLA derivadas de proteínas de HIV-1) más comúnmente encontradas en
proteínas de HIV-1 nef y mordaza. 51 Estas primeras respuestas de células T seleccionan
mutantes de escape (que no pueden ser reconocidos por células T CD8 asesinas), con
sustitución completa de la secuencia de aminoácidos virales original por la nueva
secuencia en 10 a 21 días. 52 Estas respuestas iniciales de células T son seguidas por
nuevas respuestas de células T a otros epítopos, que a menudo escapan también. Una
combinación de fuertes respuestas de células T, la producción de quimioquinas (motivo
CC) ligando 4 (CCL4), y un enfoque en los epítopos con altos niveles de variabilidad
(entropía) favorece el escape rápido. Estas células T CD8 también expresan perforina -
una proteína estrechamente asociada con la citotoxicidad mediada por células - lo que
sugiere que pueden matar células infectadas. 54
Otras respuestas de células T CD8 no parecen seleccionar mutantes de escape - o deben
hacerlo muy lentamente. Algunas de estas células T pueden ser funcionalmente
deficientes, pero la mayoría parece ser eficaz, centrándose en regiones del virus que
pueden mutar, pero a costa de hacer que el virus sea menos eficiente en la
replicación. Es probable que estas últimas células T contribuyan al control del VIH-1. A
medida que evoluciona esta respuesta de células T, disminuye la carga viral plasmática
( Fig. 2 ). La tasa de pérdida de virus que contiene los epítopos reconocidos por las
primeras respuestas de células T que provocan escape proporciona una medida de la
tasa de muerte (o eliminación) de células infectadas con virus in vivo. Otros factores,
como la pérdida de células susceptibles (dado el agotamiento extremo de células T CD4
activadas en el tejido linfoide asociado al intestino), probablemente también juegan un
papel importante en la disminución de la carga viral máxima inicial.23 , 56
Durante la infección aguda por VIH-1, se ha observado un agotamiento irrevocable de los
linfocitos T CD4 del tracto gastrointestinal 23 y otros tejidos linfoides en humanos y
macacos rhesus. 25 En los seres humanos, el daño complementario a las barreras de la
mucosa puede permitir la fuga de productos bacterianos del intestino en tejidos de otro
modo estériles y al torrente sanguíneo, dando lugar a una activación inmunitaria adicional
que puede promover la replicación del VIH y tener otras consecuencias adversas. La
pérdida rápida, temprana y masiva de células T CD4 en los órganos linfoides (que se
refleja mal en los recuentos de linfocitos T CD4 en la sangre) probablemente explica las
débiles respuestas de las células T CD4 en los casos de infección aguda por VIH-1.
La importancia de las células T CD8 en el control de la infección aguda por VIH-1 es
consistente con los estudios en el modelo de SIV de macaque rhesus que muestran que
la depleción in vivo de células T CD8 abrogó el control viral tanto en infección aguda como
infección crónica. 58 Además, muchos estudios en macacos han demostrado que las
vacunas que estimulan las respuestas de células T CD8 específicas de SIV pueden
atenuar la infección subsiguiente por SIV. 59 Estos datos también son consistentes con un
trabajo extenso que demuestra que en pacientes con ciertos tipos de HLA, en particular
HLA-B57 (y el muy estrechamente relacionado HLA-B58) y HLA-B27, el control viral es a
menudo mejor que el promedio, con un menor conjunto de virus Punto y una
supervivencia más larga en ausencia de terapia antirretroviral. Las moléculas B27, B57 y
B58 presentan partes altamente conservadas del virus en las células T, de modo que el
virus puede escapar al control inmunitario sólo a costa de la aptitud replicativa. 55
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DETECCIÓN DE LA INFECCIÓN AGUDA DE VIH-1

En ausencia de un alto grado de sospecha clínica, los síntomas asociados con la
infección aguda por VIH-1 a menudo son demasiado vagos o inespecíficos para llevar a
un diagnóstico. En ausencia de seroconversión de anticuerpos, la confirmación de la
infección aguda requiere la detección del ARN del VIH-1 o del antígeno p24, pero las
pruebas diseñadas para este propósito no han sido rutinariamente disponibles. En los
entornos de salud pública, se ha utilizado una estrategia de cribado transversal que
implica la búsqueda de ARN del VIH en muestras agrupadas, con anticuerpos negativos
para aumentar la detección. 61 Este enfoque se ha utilizado para detectar la infección
aguda por VIH-1, con una prevalencia de 0,5 casos detectados por cada 1000 personas
analizadas, en Carolina del Norte, a 4,0 casos por 1000, en San Francisco; La infección
aguda representó del 5 al 10% de todos los casos de VIH en ambos lugares.
Como una estrategia alternativa y más práctica, se ha desarrollado y aprobado para uso
clínico un ensayo inmunoenzimático que puede detectar concomitantemente el antígeno
p24 viral y los anticuerpos antivirales. 2 , 3 , 61 Esta prueba puede aumentar el número de
pacientes con infección aguda por VIH-1 cuya condición se diagnostica en un momento
en que son más contagiosas para otros. 3 Se prevé que también se desarrollará una
prueba rápida de puntos de atención con el fin de detectar la infección aguda por VIH-
1. Se puede esperar que la implementación de estas pruebas en los Estados Unidos en
laboratorios de salud pública y comerciales incremente drásticamente el número de
pacientes con infección aguda por VIH-1 que necesitarán atención.
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CONSECUENCIAS DE LA SALUD PÚBLICA DE LA INFECCIÓN AGUDA DEL VIH-1

La probabilidad por persona de transmitir el VIH-1 está más estrechamente
correlacionada con la carga viral en la sangre; Cada vez que la carga viral en una persona
infectada por VIH-1 aumenta en un factor de 10, se espera que el riesgo de transmisión
aumente en un factor de 2,5. El riesgo de contagio de los pacientes con infección
temprana aguda parece ser mucho mayor que el de los pacientes con infección
establecida 63 , al menos en parte debido a la alta carga viral y la homogeneidad de las
variantes virales claramente capaces de causar infección. En el modelo SIV de macaque
rhesus, el plasma de animales con infección aguda es hasta 750 veces como infeccioso,
por virión, como plasma de animales con infección crónica. El menor riesgo de contagio
de pacientes con infección crónica probablemente se deba a la presencia de anticuerpos
neutralizantes, que no son evidentes en la infección aguda.
Los modelos matemáticos utilizados para estimar el papel de los pacientes con infección
aguda en la propagación del VIH-1 han producido resultados sorprendentemente
diferentes, dependiendo de la población estudiada y de los supuestos utilizados ( Figura
4 ). 65 - 77 La fase epidémica utilizada para la modelización ha sido un factor
determinante. 78 En las comunidades sujetas a una nueva epidemia, se considera que las
infecciones tempranas son responsables de una proporción considerable de la
transmisión del VIH-1, ya que una mayor proporción de personas infectadas tiene una
enfermedad aguda o de etapa temprana en lugar de una enfermedad en estadio
avanzado. El comportamiento sexual juega un papel importante en las tasas de infección,
con altas tasas de cambio de pareja, aumentando las posibilidades de contacto con una
persona que tiene infección aguda por VIH-1. En un reciente estudio exhaustivo realizado
en Lilongwe, Malawi, en el que se utilizaron datos de comportamiento y biológicos, el 38%
de los casos de VIH-1 se atribuyeron a la exposición sexual a los pacientes en los
primeros 5 meses de infección, En Malawi. Los resultados del estudio de Malawi pueden
ser más relevantes para la pandemia del VIH-1 en el África subsahariana.

Figura 4
Papel de la infección aguda y temprana del VIH-1 en la propagación del VIH-1,
según estudios de población en el África subsahariana, Estados Unidos y Europa
La importancia de la infección aguda por VIH-1 también puede verse en estudios de casos
relacionados con la filogenética, como el estudio reportado por Brenner y
colegas. 79 Afirman que más de la mitad de los pacientes con infección temprana de VIH-1
diagnosticada recientemente en Montreal están infectados con variantes virales que
pueden vincularse a través de estudios filogenéticos, lo que sugiere la presencia de
racimos de transmisión, tal vez de pacientes con infección aguda y temprana.

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1

Las estrategias eficaces de prevención del VIH deben estar en vigor antes o
inmediatamente después del evento de transmisión. Esta es una orden alta para la
profilaxis antiviral, administrada antes o después de la exposición, o una vacuna. De
hecho, las respuestas de anticuerpos dirigidas contra la envoltura de HIV - 1 después de
la administración de regímenes de vacunas no son de larga duración. Sin embargo, hay
varios puntos en el evento de transmisión en los que el virus fundador puede ser
vulnerable a la inhibición por anticuerpos, que van desde la entrada de virus o células
infectadas por virus en moco en el tracto genital a transmisión de célula a célula En la
submucosa del tracto genital ( Fig. 1 ). Los anticuerpos debilmente neutralizantes que
median la citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos o la inhibición
viral celular dependiente de anticuerpos pueden tener un efecto protector estimulando
células inmunitarias para producir quimiocinas anti-VIH-1, tales como CCL3, CCL4 y
CCL5. 81 En un ensayo reciente de eficacia de la vacuna realizado en Tailandia, la
prevención parcial de la adquisición del VIH-1 observada puede deberse a una respuesta
transitoria de anticuerpos 83 ; Los resultados también podrían explicarse por las acciones
de uno o más mecanismos inmunes antivirales innatos.
Una estrategia de prevención alternativa que está más fácilmente disponible es la de
ofrecer agentes antirretrovirales a personas en riesgo antes o inmediatamente después de
la exposición al VIH o como medio de prevención secundaria. 84 , 85 El uso del fármaco
antirretroviral tenofovir como agente profiláctico tópico antes de la exposición viral en
mujeres de alto riesgo llevó a una reducción del 39% en los casos incidentes de infección
por VIH que se correlacionaron directamente con las concentraciones del fármaco en el
tejido mucoso. Se han llevado a cabo siete ensayos en curso de profilaxis oral previa a la
exposición. 87 Un estudio multinacional centrado en hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres 87 mostró que una píldora diaria que contenía tenofovir más
emtricitabina proporcionaba un promedio de protección del 44% por encima de la que
otorga la prestación de servicios preventivos integrales, asesoramiento. El nivel de
protección varió ampliamente, dependiendo de la forma en que los participantes utilizaron
sistemáticamente la profilaxis previa a la exposición. Los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades han emitido recomendaciones preliminares para el uso de
profilaxis preexposición por hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. El
trabajo con macacos rhesus sugiere que el logro de altos niveles de agentes antivirales en
los tejidos de la mucosa poco después de la exposición a quimeras virales SIV-VIH es
crítico para la protección contra la infección. 90 Este trabajo, junto con la exploración
adicional de nuevas combinaciones de fármacos, probablemente jugará un papel en el
desarrollo adicional de la profilaxis preexposición y postexposición.

MANEJANDO LA INFECCIÓN AGUDA DEL VIH-1

El proveedor de atención médica tiene tres responsabilidades con respecto a la infección
aguda por VIH-1: detección; La prevención secundaria, que en algunos casos debe incluir
la notificación de la pareja (y posiblemente profilaxis postexposición con terapia
antirretroviral); Y la iniciación de la terapia antirretroviral, si se considera
apropiado. Aunque las pruebas del VIH de cuarta generación tienen la capacidad de
detectar infección aguda por VIH-1, se deben implementar algoritmos que reduzcan el
tiempo hasta el diagnóstico y la vinculación con la atención médica. Igualmente
importante es que se deben desarrollar estrategias para ofrecer el mejor asesoramiento
posible a fin de reducir la propagación del VIH-1 y romper las redes sexuales que se
pueden formar alrededor de los pacientes con infección aguda por VIH-1. 91 Sin embargo,
la notificación de los socios en los Estados Unidos ha sido limitada 92 y sólo se está
estudiando en los países con recursos limitados. Un estudio reciente en África ha puesto
de relieve la dificultad de explicar la infección aguda por VIH-1 a los sujetos de estudio de
una manera que es probable que reduzca la transmisión. 94
Alternativamente, la terapia antirretroviral podría utilizarse para suprimir la replicación viral
con el fin de reducir la transmisión del VIH-1. Lo que constituye el uso óptimo de la terapia
antirretroviral en pacientes con infección aguda no está claro, en parte porque el alcance
del beneficio personal para la salud derivado del uso temprano de la terapia antirretroviral
sigue siendo cuestionado. 95 , 96 Se han observado diferencias considerables en los
resultados informados de los beneficios clínicos de la terapia antirretroviral en pacientes
con infección primaria por VIH, ya que en muchos casos la terapia antirretroviral se inició
semanas o incluso meses después de la adquisición del VIH-1 - probablemente
demasiado tarde para influir en el curso De la enfermedad. Algunos estudios pequeños
han mostrado algún beneficio cuando se proporcionó terapia antes o durante la
seroconversión, con algún grado de preservación inmune 96 y con una reducción
sostenida de la carga viral de la sangre después de que se suspendió la terapia
antirretroviral. Moir et al. Informó que los pacientes tratados poco después de recibir el
diagnóstico había mejorado la función de las células B. La administración muy temprana
de terapia antirretroviral puede limitar el tamaño del grupo latente de células T CD4
infectadas con VIH-1. 98 , 99 Aunque alentadores, estos resultados subrayan la necesidad
de ensayos clínicos bien construidos que proporcionen la base para determinar la relación
costo-beneficio global de la terapia antirretroviral para la infección aguda por VIH-1 y para
equilibrar los beneficios de salud pública con los beneficios para Pacientes individuales.
En las directrices de tratamiento más recientes de la International Antiviral Society - USA,
los autores argumentan que los beneficios potenciales para la salud pública e individual
pueden incluso justificar el tratamiento de pacientes con infección aguda por VIH,
particularmente aquellos que son sintomáticos. Los autores de otras directrices han
llegado a conclusiones similares, estableciendo el escenario para el tratamiento regular de
las personas con infección aguda por VIH. Si se debe proporcionar terapia antirretroviral,
el régimen de tratamiento podría incluir fármacos que se concentren en el tracto genital de
hombres y mujeres 85 y un inhibidor de la integrasa, este último debido a la rapidez con
que esta clase de fármacos reduce la carga viral. 101 Algunos estudios piloto que utilizan
regímenes multidrogas, como los que se administran antes de la seroconversión del VIH,
están en curso. 102

CONCLUSIONES
Los eventos más tempranos en la infección aguda por VIH-1 determinan la salud futura de
cada paciente y el grado de transmisión en la población general. Estudios recientes han
desentrañado muchos de los eventos inmunes iniciales de la infección aguda. Con
pruebas diagnósticas mejoradas, un mayor número de personas con infección aguda por
VIH-1 llegará a la atención de médicos y funcionarios de salud pública. Aunque se ha
avanzado considerablemente en la comprensión del evento de transmisión del VIH-1, se
necesitan más estudios para desarrollar un tratamiento óptimo y estrategias de
prevención para las personas en las primeras etapas de la infección por VIH-1.