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Trauma APH 1
INSTITUTO SUPERIOR AMERICAN COLLAGE
CHRISTIAN REYES ÁLVAREZ
En circunstancias no optimas.
Los accidentes de transito matan a 1.24 millones al año en el
El manejo efectivo del trauma en el ámbito pre hospitalario tiene mundo. 90% de ingresos medios y bajos. 20 y 50 millones lesionados
efectos positivos sobre la morbilidad y la mortalidad. o discapacitados anualmente.
Accidentes de transito causa numero uno de muertes por trauma. El trauma no es un accidente. La mayor parte de muertes por trauma
son prevenibles.
Para el 2020 sin trabajar en prevención se prevé que aumente a 1.9
millones por año. El trauma se divide en intencional y no intencional.
5.8 millones de muertes anualmente por trauma.
El trauma es un problema mundial. El cuidado del trauma se divide en:
Pre evento.
Evento.
Post evento.
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Es el resultado del evento traumático. Los pacientes que reciben un cuidado definitivo mas pronto tiene
una posibilidad de sobrevivencia mas alta.
El peor resultado es la muerte del paciente.
Tratamiento de la hemorragia.
Fases de la muerte:
Producción de energía.
1era fase desde los primeros minutos hasta 1 hora después incluso con
atención medica inmediata. (Prevención y estrategias de seguridad). Mantener los órganos funcionando.
2da fase dentro de las primeras horas del incidente, prevenible con una Mantener la oxigenación y la perfusión.
buena APH y Hospitalaria.
3ra fase que va desde días hasta semanas debido a falla orgánica
múltiple.
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Factor Critico
Lesión
Mecánica: la que un objeto contiene cuando esta en movimiento. Triada Epidemiológica (3 factores):
Térmica: asociado al incremento de temperatura y calor. Agente que la causa,.
Radioactiva: onda electromagnética que viaja en los rayos pero Huésped donde el Agente puede residir.
carece de masa física. Ambiente adecuado para que puedan convivir.
Eléctrica: resulta del movimiento de los electrones entre dos puntos
produce lesión directa y lesiones térmicas. ¿Cómo combatir la enfermedad?
Vacunación del huésped.
Agente antibiótico (destrucción de agente).
Reduciendo trasmisión ambiental (saneamiento).
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Las características de nuestro trabajo son oportunidades para Lesionarse a uno mismo o a los demás.
lesionarse. Irritabilidad, ansiedad y depresión.
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Situación dinámica.
Condición del paciente.
Conocimientos.
Experiencia y habilidades.
Equipo Disponible.
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Fases
La Glucosa de divide (glucolisis) en dos moléculas de piruvato
Respiración externa: (producción de energía).
Transferencia de O2 a la sangre. Productos CO2 y agua.
Cada molécula de O2 ejerce presión.
Sin O2 (M. Anaeróbico) el piruvato se hace acido láctico.
Aumentar el O2 inspirado incrementa la presión de O2 en los alveolos.
Edema entre paredes alveolares – paredes capilares – paredes de
células tisulares (espacio intersticial) interrumpe suministro de O2.
Entrega de O2.
Sobre hidratación con Cristaloides (problema de reanimación).
Transferencia de O2 entre la atmosfera y los RBC (ventilación).
Impide difusión de O2 (alveolos – capilares).
Transporte de los RBC con O2 a los tejidos (S. Cardiovascular).
El O2 complementario ayuda a superar esto.
Mayor cantidad de O2 en membrana alveolo – capilar.
Respiración Celular Interna.
Asegurar ventilación adecuada en trauma corrige hipoxia.
Difusión de O2 desde RBC a las células tisulares.
Produce energía y se almacena en el ATP (trifosfato de adenosina).
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Fisiología
Hipo Ventilación:
OVACE Superior o Inferior.
El trauma afecta suministro de O2 y eliminación de CO2. Menor expansión de los pulmones (lesión directa).
Hipoxemia: menor nivel de O2 en sangre (membrana alveolo Sin impulso respiratorio por disminución de función neurológica (TEC).
capilar). Reducción volumen por minuto.
Hipoxia: oxigenación deficiente del tejido. Acumulación de CO2 (acidosis – muerte).
Alveolos llenos de fluido. Hay que mejorar FR y profundidad.
Menor flujo sanguíneo a los alveolos. Hiperventilación:
Meno flujo sanguíneo en tejido celular. Produce vaso contrición.
Empeora tratamiento del TEC.
Fisiopatología Shock
Con el trauma: menor entrega de O2 – no elimina CO2. Mayor morbilidad y mortalidad en trauma.
Trauma directo al corazón – pierde habilidad de bombeo. Importante:
Taponamiento cardiaco. Manejo Oportuno – Reanimación – Manejo definitivo.
Neumotórax a tensión.
No permiten retorno de sangre al corazón que resulta en menor flujo de Shock – Perdida de producción de energia.
sangre fuera del corazón.
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Definición Fisiología
Glucosas mas oxigeno = energía.
Aeróbico: sistema de impulso 38 ATP
Perdida de la homeostasia.
Anaeróbico: sistema de respaldo (periodo corto) 2 ATP
No se define como TA baja, FC rápida o Diaforesis.
Sub Producto del M. Anaeróbico es el Acido.
Es el cambio de función celular generalizada de un metabolismo En un ambiente acido las células no pueden funcionar.
aeróbico a un anaeróbico (hipo perfusión – O2 inadecuado).
Prevenir o revertir la hipoxia y la hipo perfusión en APH puede no ser
Muerte por carencia de producción de energía. evidente ese momento pero ayuda a que el paciente sobreviva.
Por perdida de sangre – No transporte de O2.
Periodo Dorado.
Muerte por NO reanimación temprana .
Sensibilidad isquémica (cerebro, corazón y pulmones – 4-6 minutos
Restaurar metabolismo aeróbico y producción de energía. de M. Anaeróbica).
El suministro mas importante es el O2.
Principio de FICK
1. Mantener las vías aéreas y ventilación adecuada.
2. Uso adecuado del O2 suplementario (ventilación del paciente).
Lo necesario para oxigenación de las células: 3. Mantener Circulación Adecuada (detener perdida de sangre).
1. Carga de O2 a los RBC en pulmones.
2. Suministro de los RBC a las células tisulares.
La sangre contiene:
3. Descarga de O2 de los RBC a las células tisulares.
RBC
Glóbulos Blancos (contra infecciones).
Debe haber suficiente RBC disponible. Plaquetas y factores de coagulación (hemorragia).
Vías aéreas permeables. Glucosa (nutrición).
Volumen tidal adecuado .
Respiración Profunda.
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Tensión arterial media TAM: tensión promedio en el sistema vascular. La vasoconstricción arterial periférica hace que el corazón genere
TAM: Diastólica +(1/3 Presión de Pulso) mayor fuerza para bombear sangre.
80 + ((120-80)/3) Vasodilatación periférica = menor pos carga.
80 + 13.3 Corazón Izquierdo: tiene mayor presión debido a mas capilares y
mayor longitud de vasos.
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Vasos Sanguíneos
Compartimiento de líquidos:
Autopistas del proceso fisiológico de la circulación.
Intravascular.
Aorta – arterias – arteriolas – capilares.
Intracelular.
El O2 y los nutrientes de dispersan fácilmente por las paredes de la
capilaridad o tejido cercano a la célula. Intersticial.
El liquido intersticial: entre las membranas de la célula y la pared
capilar.
Edema: fluido extra = células lejanas de los capilares = menor
transferencia de O2.
El tamaño de los vasos es controlado por el musculo liso en sus paredes
(arterias y arteriolas en menor grado en venas y vénulas) .
Los músculos de las paredes de los vasos responden a el sistema
Simpático (epinefrina – norepinefrina).
Contracción – relajación. Afecta la tensión sanguínea.
Plaquetas – Factores de Coagulación – Proteínas – Glucosa. Autónomo: dirige y controla las funciones involuntarias.
Presión Oncotica: proteínas y minerales que evita que el agua se Simpático: hace que el corazón lata mas rápido y fuerte, vaso
contrición a órganos no esenciales.
fugue del vaso.
Dilata vasos y mejora flujo a músculos, mantiene suficiente sangre con O2 en
Volumen de Fluido: debe ser igual a la capacidad del vaso. tejidos critico para responder a riesgos.
Cualquier diferencia entre volumen del contenedor con el volumen
desangre afectara el volumen de sangre.
Parasimpático: menor ritmo cardiaco, menor FR y mayor actividad
Liquido intracelular. intestinal.
Liquido extracelular: intersticial (rodea la célula)– intravascular.
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Luego del Trauma La sangre se redirige de intestinos, hígado, piel a áreas mas vitales.
Hemorragia
El cuerpo trata de compensar la perdida. Menor llenado del ventrículo derecho.
Trata de mantener producción de energía. Menor presión en la sangre.
Hemorragia
Hipovolémico por perdida de sangre.
Mecanismos compensatorios funcionan hasta cierto limite. Clase 1: 15% de perdida – 750ml. Taquicardia mínima, cambios
Al no poder seguir compensando la reducción de volumen = mínimo en TA, en presión de pulso y FR.
presión de sangre cae = shock descompensado = muerte Fluidos de mantenimiento si la hemorragia esta controlada.
inminente.
Un paciente compensado ya esta en Shock. Clase 2: 15-30% de perdida – 750-1500ml.
Compensado – Descompensado – Irreversible – Muerte. Compensa con activación de SN Simpático = mantiene presión
sanguínea.
Mayor FR – Taquicardia – menor presión de pulso (compensado).
Menor mixion 20-30ml/hora adulto.
Responde bien a cristaloides si la hemorragia esta controlada.
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27/09/2018
Shock Distributivo
Clase 3: 30-40% de perdida 1500-2000ml.
El paciente no es capaz de compensar la perdida = hipotensión.
FC mayor a 120lpm. FR de 30-40rpm.
Tamaño del contenedor vascular se agranda.
Confusión, ansiedad.
Producción de orina de 5-15ml por hora. El volumen del fluido se mantiene.
Requiere de trasfusión sanguínea y cirugía para control de hemorragia. Menor flujo disponible para la Precarga.
Menor gasto cardiaco.
Clase 4: perdida de mas de 40% de sangre, mas de 2000ml = shock Hipovolemia relativa.
grave.
FC mayor de 140lpm. FR mayor de 35rpm. Menor presión sanguínea diastólica (vaso sanguíneo).
Confusión y letargo. Oxigenación de tejido adecuado a pesar de hipotensión.
Sistólica 60mmHg. Tiene unos minutos de vida. Producción de energía adecuada.
Control inmediato de hemorragia (cirugía).
Reanimación con Sangre – Plasma – Mínimo Cristaloide.
Shock Neurogenico
Shock Psicogenico
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Severa reacción alérgica. Daño de la bomba por daño directo al corazón o problemas fuera
de este.
Involucra diversos sistemas de órganos.
Desarrolla: eritema, urticaria y prurito (leves). Intrínsecas:
Daño al musculo cardiaco: cualquier proceso que debilite el musculo
Insuficiencia respiratoria = obstrucción de la via aérea. del corazón = perdida de capacidad de bombeo.
Vaso dilatación que lleva al Shock. Interrupción aguda del suministro de sangre al corazón.
Lesión directa al musculo del corazón (cortante).
Administrar epinefrina – antihistamínicos – esteroides. Disminución del O2.
Menor contractibilidad.
Menor gasto cardiaco.
Menor perfusión sistémica.
Neumotórax a tensión:
Complicaciones del Shock
Cavidad torácica se llena de aire.
El pulmón se colapsa y no puede llenarse de aire nuevamente por la Triada de la muerte:
nasofaringe.
Hipotermia – Coagulopatia – Acidosis.
= se reduce el volumen tidal en cada respiración.
= muerte inminente si no se atiende.
Alveolos colapsados = no trasfieren O2 a los RBC.
= metabolismo anaeróbico.
Vasos sanguíneos pulmonares colapsan = menor flujo de sangre a pulmones
y corazón. = perdida producción de energía.
Se requiere de mayor fuerza de contracción para forzar la salida de sangre
a través de los vasos pulmonares (hipertensión pulmonar).
Mediastino empujado al otro lado del pulmón colapsado.
Reconocimiento temprano – manejo dinámico y energético del
shock es necesario.
Comprension y torcedura de venas cavas superior en inferior = menor
precarga = menor gasto cardiaco = shock. Control rápido de hemorragias y reemplazo de fluidos.
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Falla hematológica
Falla hepática
Coagulopatia:
Menos común en el shock.
Puede ser por la hipotermia.
Puede darse un daño grave en el hígado.
Dilución de factores de coagulación (cristaloides).
Disminución de sustancias coagulantes por el esfuerzo de controlar Después de días.
hemorragias (coagulopatia de consumo). Hipoglucemia persistente.
Acidosis láctica persistente e ictericia.
= menor temperatura central.
El hígado produce factores de coagulación
= menor producción de energía.
= coagulopatia junto a falla hepática.
= menor coagulación.
= hemorragia continua.
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Principios Generales
Pre evento – Prevención.
Evento – Suceso traumático (intercambio de energía).
Pos Evento – cuidado del paciente.
Todo los eventos que preceden el incidente, importantes para el Inicia el momento del impacto entre un objeto en movimiento y
manejo de lesiones (historia del pre evento). otro objeto en movimiento o no.
Condiciones medicas pre existentes. Un choque no solo involucra vehículos.
Medicamentos – ingesta de sustancias. Choque: intercambio de energía entre objeto en movimiento y el
tejido o entre el cuerpo en movimiento contra un objeto estático.
Estado de conciencia.
La energía involucrada da inicio a la evaluación de las lesiones.
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Velocidad = exponencial.
Masa = Lineal.
Mayor densidad de un tejido = mayor numero de partículas golpeadas. Densidad del tejido.
= mayor será el intercambio de energía.
Si el impacto esta en una área pequeña y supera la resistencia de
3 tipos de densidad del cuerpo: la piel el objeto atraviesa esta = trauma penetrante.
Aire: pulmones – intestinos.
Agua: músculos – órganos solidos. Si se disemina en una área grande – no penetra la piel = trauma
Solida: huesos. contuso.
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El Fémur es el punto de impacto. Si el vehículo sigue su avance sin interferencia es probable que las
lesiones seanmínimas.
La energía la absorbe la diáfisis del hueso (fractura).
Pero si se detiene de forma abrupta los ocupantes siguen hacia
Si el impacto sobrepasa la cabeza del fémur = luxación posterior adelante hasta impactarse.
acetábulo.
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La esquina de un vehículo golpea contra objeto inmóvil , esquina El vehículo presenta múltiples impactos y a diferentes ángulos.
de otro vehículo u otro mas lento o en dirección opuesta.
Al igual que sus ocupantes (órganos) sin sujeción.
Las lesiones son una combinación de impacto frontal y laterales.
Lesiones tipo desgarro (áreas de conexión de tejidos).
Con múltiples ocupantes el mas cercano al punto de impacto
En ocasiones los ocupantes son expulsados del vehículo y
tendrá peores lesiones.
aplastados por la rotación del mismo o hay lesiones por el impacto
Los otros ocupantes se benefician de la deformación y rotación del contra la tierra.
vehículo.
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77% de pasajeros que salen expulsados del vehículo muere. Protección suplantaría que actúa en conjunto con el cinturón de
seguridad.
En 1 de cada 13 expulsiones provoca fractura de columna
vertebral . Absorben con lentitud la energía al aumentar la distancia de
Al ser expulsado e impactar contra la tierra provoca lesiones mas frenado.
graves que las del impacto inicial. Efectivas en impactos frontales.
Si el cinturón se encuentra en la posición adecuada la presión del Se desinflan inmediatamente después del impacto y esto les hace
choque es absorbida por el tórax y la pelvis = pocas lesiones graves. no efectivas en múltiples impactos.
Con la sujeción la probabilidad de presentar lesiones que pongan Se despliega y desinfla en 0,5 segundos.
en riesgo al vida se reducen. Al desplegarse pueden provocar lesiones menores.
No solo se debe usar la sujeción de pelvis si no se debe combinar Representan un riesgo importante para lactantes y niños.
con la sujeción de hombro.
Representan un numero importante de muertes por vehículo Colisión hacia un objeto solido.
automotor al año.
La motocicleta se inclinara hacia adelante y el piloto chocara
Las leyes de la física son las mismas para estos choques. contra el manubrio.
El mecanismo de lesión varia. Posibles lesiones en: cabeza, tórax, abdomen o pelvis.
Tipos de impacto: Si los pies se mantiene en los estribos y los muslos golpean el
Cabeza manubrio, el movimiento hacia el frente se absorberá por la diáfisis
del fémur (fractura bilateral).
Angular
Fractura pélvica por interacción de la pelvis contra el manubrio.
Eyección
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Lesiones en peatones
Fractura tibia y peroné (por defensa del vehículo).
1. Impacto inicial contra piernas y rodillas.
2. El tronco gira hacia el capo del vehículo.
El cofre golpeara: abdomen y tórax.
3. La victima cae del vehículo contra la tierra.
Puede fracturar también: parte superior del fémur, pelvis, costillas y
La cabeza por delante. columna vertebral.
Posible trauma en cervicales. Desgarramiento y aplastamiento de órganos.
Si la cabeza golpea el cofre o el parabrisas:
Las lesiones varían de acuerdo a la altura del peatón y la del Lesiones en cara, cabeza, columna vertebral cervical y torácica.
vehículo.
Los puntos de impacto de un adulto y un niño varian
La victima es lanzada lejos de vehículo y golpea el pavimento
anatómicamente.
Considerable golpe en un lado del cuerpo (lesión cadera, hombro y
cabeza).
Caídas
Por lo violento de los impactos en cabeza, cuello y tronco puede
haber fractura inestable de columna.
Pueden presentar lesiones por múltiples impactos.
Los niños son golpeados mas arriba por su altura.
Factores: altura de la que cayo, superficie en donde aterrizo y parte
Debido al peso y tamaño del niño este no es arrojado lejos del del cuerpo que impacto.
vehículo en su lugar es arrastrado por el vehículo.
Caídas de mas de 6,1m en adultos y de 3m en niños son graves.
Si el niño cae de lado sus piernas pueden ser arrolladas por el
neumático delantero. Compresibilidad.
Capacidad de deformarse y absorber energía.
Puede quedar bajo el vehículo y presentar cualquier lesión.
Distancia de frenado.
Un niño probablemente girara hacia el automóvil por curiosidad lo
que lesionara la parte anterior del cuerpo.
Mientras que un adulto intentara escapar por lo que se lesionara la
parte posterior o un lado.
Lesiones Deportivas
Síndrome de Don Juan: caída con los pies por delante.
Fractura bilateral de calcáneo.
Fractura por compresión o desgarro de tobillos.
Se pueden dar por: desaceleración súbita, compresión, rotación,
Fracturas distales de tibia y peroné. hiperextensión o híper flexión excesivas.
Fractura tibial de rodilla. Actividades potencialmente de alta velocidad.
Fractura de huesos largos y de cadera.
Algunos deportes pueden producir lesiones similares a los que
El peso de la cabeza y el tronco puede provocar: ocasionan incidentes en motos o automóviles.
Fracturas por compresión en torácicas y lumbares. El equipo de protección a mas de proteger puede crear lesiones.
También pueden salir eyectadas (bicicletas) es similar a ser
Fracturas bilaterales de muñecas COLLES (compresión y flexión). expulsada de un vehículo automotor a la misma velocidad (la
cantidad de energía es la misma).
Mecanismos de lesión son iguales que los choques de automotores.
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Pasos de la evaluacion
Una colisión a alta velocidad de dos participantes.
Las lesiones de uno de ellos es clave para la exploración del otro
lesionado.
Buscar lesiones que ponen en riesgo la vida.
Es importante determinar que parte del uno golpeo al otro.
Mecanismo de lesión.
Cadera fracturada.
Determinar si las lesiones de una victima pudo afectar a la otra.
Cadera contra la cabeza del otro participante.
Se usos equipo de protección o no.
Un equipo de protección roto es indicador alta energía y lesión.
Evaluar el daño en el equipo de protección.
Victimas de choques de alta energía que refieren no tener lesiones
deben ser evaluadas como que si las tuvieran. Posibles lesiones asociadas.
Cabeza
Desgarro
El cráneo detiene su movimiento.
Compresión El cerebro sigue hacia adelante.
Cuando el cuerpo se mueve hacia adelante la cabeza es la primera =contusión =concusión =laceraciones
en chocar e intercambiar energía.
La parte posterior del cráneo sigue hacia adelante (jalándose del
El tronco comprime la cabeza. cráneo).
Daña el cuero cabelludo y el cráneo. = desgarro del tejido cerebral
El cráneo se puede comprimir y fractura. = desgarro vasos sanguíneos del área
= hemorragia en espacio epidural , subdural o sub aracnoides
SI el cerebro se separa de la medula espinal será en el tronco del
encéfalo.
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Cuello
Desgarro:
El cráneo es anterior y cefálico.
Compresión Un impacto lateral provocara:
Zona muy flexible. Flexión lateral
El impulso del tronco hacia el cráneo provoca: Rotación
Angulación o compresión.
Híper extensión o híper flexión: Lesión en tejidos blando del cuello.
= fractura o luxación de vertebras.
= lesión de medula.
= columna inestable.
Tórax
Efecto bolsa de papel (impacto frontal o lateral).
Inspiración profunda y cierre de glotis (instintivo antes del impacto).
Abdomen
Desgarro
Corazón, aorta ascendente y arco aórtico sin sujeción.
El marco esquelético frena abruptamente. Compresión
Los órganos sin sujeción siguen hacia adelante.
Entre columna vertebral y volante o tablero.
Produce desgarros o roturas
Órganos que comúnmente se lesionan son:
El desgarro en la aorta puede llevar a un corte total
Páncreas, baso, hígado y riñones.
= exanguinacion rápida.
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Desgarro
Fractura pélvica por compresión en impacto lateral.
Se presentan en los puntos de fijación la mesenterio (pared Compresión de fémur proximal (fractura articulación).
abdominal).
Fractura por compresión de anillo pélvico.
Órganos que se pueden desgarrar:
Riñones, intestino delgado y grueso, bazo.
Compresión en la sifosis del pubis.
Laceración de hígado por su impacto con el ligamento redondo.
Empuja hacia atrás hacia articulación sacro iliaca.
Este ligamento fractura o seccional el hígado
Fractura en libro abierto.
Puede darse también fractura de pelvis.
Lesiona la vejiga.
La pelvis por lo general se fractura en dos sitios.
Laceración de vasos en cavidad pélvica.
Voltereta Fragmentación
Un objeto voltea una y otra vez y asume un ángulo diferente dentro El objeto se rompe para producir múltiples partes o escombros.
del cuerpo. Mayor arrastre y mayor intercambio de energía.
Conforme el proyectil voltea los lados horizontales se hacen lados Fragmentación al salir del arma
punteros golpeando mas partículas
Fragmentación después de entrar al cuerpo
Mayor intercambio de energía.
Fragmentación Activa: bala con explosivo en su interior (detona dentro
Mayor lesión de tejidos. del cuerpo)
Fragmentación Pasiva: puntas suaves, balas de múltiples municiones
(muchos fragmentos pequeños) = mayor lesión al romperse al impacto.
Fragmentos se diseminan sobre área mayor.
Golpean mas partículas de tejido.
Mayor porción del cuerpo lesionada (organos).
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Cuando la bala da vueltas, esta rotación provoca dos y hasta tres Combinación de una arma de alta energía mas fragmentación.
cavitaciones que se traduce en mucho daño. = daño importante.
El sitio de entrada puede ser muy grande.
Los músculos tienen mucho más elasticidad y se expanden y Si se fractura al chocar contra hueso crea una gran cavitación en
regresan a la cavidad permanente relativamente pequeña. el sitio de impacto.
Los fragmentos óseos por si mismos van a producir mas daño.
El hígado tiene muy poca elasticidad por lo que se genera una
cavidad permanente mucho más grande.
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Cañón a 25 cm.
La cordita ardiente tatuara la piel en pequeñas áreas de quemadura.
Cabeza Tórax
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Vasos menores como vena cava y la aorta son menos móviles. El esófago atraviesa la cavidad torácica.
Nos e pueden hacer a lado con facilidad y son mas susceptibles a Puede ser penetrado dando fuga de su contenido hacia el torax.
lesiones. Los efectos de esto son tardíos.
El miocardio se estira se estira según pasa la bala posterior, se Horas a días.
contrae y deja un defecto menor.
Abdomen Extremidades
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Física de la explosión
Ondas de choque viajan a 5000m/seg .
Reacción física, química o nuclear. Luego de la inda de choque la sobrepresión cae hasta la presión
Liberan instantáneamente grandes cantidades de energía. ambiente.
En forma de calor y gas. Presión dinámica es direccional y se experimenta como un viento
de explosión.
Rápida expansión.
Impulsa fragmentos a una velocidad mayor (varios miles de metros por
Impulsa fragmentos a velocidades extremadamente altas.
segundo).
Fragmentos acelerados por la presión dinámica sobrepasaran con
Múltiples formas de energía: rapidez la onda de choque (principal forma de lesión).
Cinética y calorífica en la honda de choque.
Cinética en los fragmentos (rotura de la cubierta del arma).
Energía electro magnética.
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