HISTORIA CLÍNICA

Fecha de elaboración. _______________

Realizada por ____________________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre.
Género.
Edad.
Lugar de nacimiento.
Fecha de nacimiento.
Domicilio.
Tel. particular.
Estado Civil.
Escolaridad.
Ocupación.
Religión.
Grupo sanguíneo. RH.
Personal responsable. L.B.M.

ANTECENDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo paterno.
Abuela paterna.
Abuelo materno.
Abuela materna.
Madre.
Escolaridad._______________ Ocupación. ___________ G P A C . Grupo sanguíneo. RH.
toxicomanías, transfusiones, tatuajes.
Padre.
Escolaridad._______________ Ocupación. ___________ Grupo sanguíneo. RH.
toxicomanías, transfusiones, tatuajes.
Hermano(s).

Otros antecedentes de importancia:

Enfermedades tiroideas, broncopulmonares e infecto-contagiosas, neurológicas, crónico-degenerativas, cáncer.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Gestacionales. Menarca a los __años, ritmo __x_, _menorreica. FUM. ___. IVSA. _ años. G P A C . PPFV:
Perinatales. Embarazo #_, __ control prenatal, intergenésico __ complicaciones, incremento ponderal de __kg,
__ USG.
 Parto , atendida en . Peso al nacer. kg. Talla al nacer. cm. APGAR / .
Capurro. Sdg. Respiro y lloro al nacer. __ presento complicaciones al nacer. Egreso del binomio a las __hrs.
Onfalorrexis a los _ días.
Desarrollo Psicomotor. Sostiene la cabeza , sonrisa social , se sienta sin apoyo , gateo , bicílabos ,
bipedestación con apoyo , caminar , subía escaleras , control de esfínteres vesical/anal .
Habita en casa ; piso de , muro de , ___ acabados, muros y techo de .
Cuenta estacionamiento , sala- comedor , cocina , baños completos y medios baños, recamaras de las
cuales están habitadas, ventilación (# ventanas) e iluminación (adquirida de luz solar y energía eléctrica
mediante # focos).
En condiciones de higiene debido a un aseo domestico diario , zona de lavado y tendido en , manejo
de basura , cuenta con todos los servicios urbanos (agua potable , luz eléctrica , drenaje , teléfono , internet
, gas ).
Convivencia con animales
Alimentación: Al nacer lactancia materna exclusiva durante meses, ablactación a los meses, se incorporo a
la dieta familiar. Actualmente
Normalmente come en casa, ocasionalmente fuera /7.
Aseo personal. Baño diario con cambio de ropa interior y exterior diario, aseo bucal vez al día, aseo de manos
antes de alimentarse y después de ir al baño.
Ocupación.
Uso de tiempo libre.
Inmunizaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades:

Exantematicas, Enfermedades respiratorias graves y severas, neumonías, bronconeumonías, enfermedades

neurológicas, fracturas, traumatismos, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades oncológicas, enfermedades
de transmisión sexual, alcoholismo, tabaquismo, drogas u otras toxicomanías, cardiopatías, infartos,
antecedentes transfusionales, alergias a medicamentos y/o alimentos, enfermedades hematológicas, tiroideas.
Qx:

Hospitalizaciones:

PADECIMIENTO ACTUAL
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio. Niega rinorrea, epistaxis, disfonia, tos, expectoraciones, hemoptisis, vómica, cianosis,
sibilancia, disnea, apnea, rinolalia.
Aparato Digestivo. Refiere en forma ocasional flatulencias, pirosis, dolor abdominal, meteorismo, distensión
abdominal, Las evacuaciones son cada 24 hrs de consistencia normal y coloración adecuada. Niega:
Alteraciones en la masticación, Sialorrea, halitosis, odinofagia, disfagia, regurgitación, vomito, hambre,
alteraciones del apetito, borborigmos, constipación, tenesmo rectal, eructos, diarrea, melena, rectorragía, acolia,
esteatorrea, ictericia, pujos, lienteria, dispepsia, hematemesis, prurito rectal, nausea, xerostomía, fumigación,
aerofagia, parasitosis.
Renal y urinario. Nictámero 5/24, chorro urinario a un solo flujo, sin pausas, de coloración amarilla. Niega:
disuria, polaquiuria, poliuria, urgencia urinaria, anuria, oliguria, pujo y tenesmo vesical, hematuria, piuria,
incontinencia urinaria, coluria, enuresis, dolor renoureteral, retención urinaria, goteo terminal, edema.
Sistema endocrino. Niega: Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al frio, intolerancia al calor, pérdida de
peso, aumento de peso, alopecia, perdida de pelo, sequedad de piel, hiperhidrosis, hiperactividad,
hipoactividad, aumento de volumen en el cuello (bocio), cambios en los caracteres sexuales secundarios.
Aparato Cardiovascular. Niega: Edema, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones, cianosis,
tinnitus, sincope, lipotimia, apnea, acufenos, fosfenos, dolor precordial.
Sistema Nervioso. Refiere tics en ambos párpados, cefalea de forma ocasional, sin irradiaciones, lo relaciona
con el estrés, no es de larga duración, cede tras la ingesta de Ac. Acetil salicílico. Niega: Perdida de la
conciencia (confusión, letargo, delirio, estupor, coma), vértigo, convulsiones (ataques epilépticos), paresias,
parestesia, hiperestesia, plejias, movimientos anormales (temblor, corea), anomalías de la marcha, mareo.
Órganos de los sentidos. Refiere miopía, diagnosticada hace 2 años y tratada con lentes con aumento de 1.5
dioptrias. Niega: otras alteraciones de la visión (hipermetropía, astigmatismo), fosfenos, dolor ocular,
alteraciones de la audición (hipoacusia, hiperacusia o anacusia), acufenos, otalgia, alteraciones olfatorias
(hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia), alteraciones del gusto (ageusia, disgeusia, hipogeusia), alteraciones
del tacto y sensibilidad (hipoestesia, hiperestesia, alodinia, anestesia, parestesia, disestesia, hipoalgesia,
propiocepción, estereognosia, grafestesia, topognosia, barognosia).
Sistema Musculoesquelético. Refiere dolor muscular ocasional en ambos brazos y muslo izquierdo. Niega: Dolor óseo,
dolor articular, alteraciones de la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular.
Hemático y linfático. Refiere adenopatías cervicales. Niega: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, alteraciones
en la palpitación, equimosis, petequias, hemorragias anormales.
Piel y anexos. Niega: Alteraciones de piel y uñas, ictericia, acantolisis, acantosis, sarcoidosis, sarcoma, Sx
Schafer, seborrea, cianosis, deformidades en los dedos (palillo de tambor), paroniquia, onicolisis, dolor en piel
y uñas, cambios de coloración en piel, pigmentación, hipopigmentación, hiperpigmentación, prurito,
hiperhidrosis, alteraciones del pelo (pelo gris, atriquia, alopecia), traumatismos, xerodermia, lesiones primarias
y secundarias.
Esfera Sexual. Refiere orientación sexual heterosexual. Niega: Alteraciones de la libido, prácticas sexuales heterosexuales,
homosexuales y bisexuales; algún tipo de parafilia (exhibicionismo, fetichismo, froterismo, paidofilia, masoquismo,
sadismo, voyerismo).
Genital femenino. Refiere dolor de tipo cólico los primeros días de la menstruación.
Sin vida sexual activa.
Niega: alteraciones de la libido, práctica sexual heterosexual, homosexual y bisexual; parejas sexuales, dolor
genital, dismenorrea, flujo vaginal anormal, infecciones vaginales, enfermedades de transmisión sexual.
Esfera psíquica. Refiere que la mayor parte del día se encuentra contento, casi nunca tiene momentos de
tristeza. El paciente duerme un aproximado de ocho horas diarias, refiere un sueño muy pesado, ya que nunca
se despierta ante algún ruido, siempre despierta descansado.
Niega: alteraciones del estado de ánimo (tristeza, euforia), alteraciones del sueño (insomnio, hiperinsomnio,
pesadillas) ni miedos nocturnos. Niega haber tenido o presentado alguna vez una ideación de cualquier tipo
(alucinatoria, delirante, obsesiva, suicida). Niega algún problema para relacionarse con los demás. Niega
terrores nocturnos.
EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Signos vitales.
Peso. kg.
Talla. m.
Temperatura. °C
PC. cm.
FC. lpm
FR. rpm
TA. mmHg
IMC.

Inspección general.
Paciente del femenino con edad de acuerdo a la cronológica, en estado de alerta, orientado en las tres esferas
de conciencia; bien integrado, eutrófico de constitución endomórfica sin facie característica, bien conformado,
con lenguaje bien articulado y fluido, sin movimientos anormales, con piel color blanca, húmeda y lubricada,
cabello brillante de color café, largo, lisotrico, adecuada implantación de distribución acorde a edad y género,
sin lesiones aparentes, uñas integras sin lesiones o patológicas, vestido de acuerdo a edad, género y ocasión,
marcha normal, coopera con la exploración.

 Cráneo. A la inspección se encuentra normocéfalo, simétrico y mesocéfalo. A la palpación el cuero

cabelludo se encuentra desplazable, sin zonas sensibles al tacto, sin alteraciones evidentes con
implantación de cabello acorde a edad y género, de regular cantidad, con buenas condiciones de
higiene, color negro, brillante, corto, liso y delgado. El cráneo se encuentra liso, plano, sin exostosis ni
hundimientos. Pulso de arterias temporales presente, sin engrosamiento, dureza y sensibilidad al tacto.

 Cara. A la inspección se encuentra en posición erguida, rasgos faciales simétricos, sin movimientos
anormales, sin facie característica, presencia de vello facial fino, con acné leve.
Frente de tamaño regular sin prominencias, pliegues frontales y nasogenianos simétricos, arcos
periorbitarios simétricos sin alteraciones, cutis bien humectado sin lesiones dérmicas ni descamaciones,
cejas integras en regular cantidad en sus tres porciones, implantación adecuada de pestañas, sin
alteraciones en parpados con apertura y oclusión normal, puntos lagrimales normales.

1. Ojos. A la inspección se muestran de tamaño normal, con lubricación lagrimal, sin alteraciones
en la conjuntiva ocular y tarsal, esclerótica de color blanco, cornea transparente sin alteraciones
en su forma, iris de color café, pupilas isocóricas, centrales y circulares. Reflejos fotomotor,
motomotor y consensual, y de acomodación presentes y normales. Simetría en movimientos
oculares en 6 posiciones. Agudeza visual anormal 20/50 en ambos ojos sin anteojos, 20/20 con
anteojos, campimetría completa a un metro, tonometría digital normal sin dureza del globo
ocular.
Al realizar fondo de ojo derecho e izquierdo se encuentra el reflejo color rojo, papila óptica de
tamaño normal, forma redonda, de color amarillo en ángulo nasal con bordes bien definidos,
no se encontraron alteraciones; relación vénula: arteriola 3:2 con bordes bien definidos, de
color rojizo, de calibre, distribución y trayecto normal; macula en región temporal con fóvea
central, de aspecto normal con vasos en su periferia, no presenta hemorragias o exudados.
, malformaciones ni inflamación; se visualiza el mango del martillo. Audiometría: agudeza
auditiva presente y normal, prueba de Rinne positiva (relación 2:1 transmisión aérea: ósea),
prueba de Weber no lateralizada, percibe el sonido igual en ambos oídos.
 2. Oídos. A la inspección se observan las orejas simétricas, alineadas, de tamaño y forma normal, sin
alteración en la coloración ni en temperatura, sin perforaciones, helix, antihelix, canal de hélix, fosa
del antihelix, concha, trago y antitrago sin patología aparente, al palpar la oreja, la región mastoidea
y el trago hacia adentro no se encuentran puntos dolorosos; conducto auditivo externo permeable,
sin secreciones.
Otoscopia: Membrana timpánica visible, integra, movible al realizar la maniobra de Valsalva, de
color rosado nacarado, no abombada, sin cerumen obstruyendo, no se observan dermopatías.
3. Nariz. Recta, sin deformidades, lesiones ni depresiones; narinas simétricas, permeables sin
secreciones; mucosa nasal húmeda de color rosado, vibrisas conservadas, tabique nasal central,
cornetes inferiores de color rosado, sin eritema, sin inflamación ni secreciones. Percepción
olfatoria normal en ambas narinas. Al palpar los senos frontales, etmoidales y maxilares no se
muestra dolor, transiluminación presente sin patología aparente.

4. Cavidad Oral. Boca simétrica de tamaño acorde a su cara; labios agrietados, de tamaño regular de
color rosa bien humectados, sin inflamación, no presenta lesiones evidentes; mucosa lisa, suave,
rosada, brillante, poco hidratada, sin lesiones evidentes; conductos salivales permeables, encías
integras, rosadas, sin lesiones evidentes; 32 piezas dentarias en condiciones higiénicas, sin sarro ni
placa dentobacteriana, sin alteraciones en la oclusión dentaria; frenillo normal, lengua de
características normales en línea media, simétrica, de color rojo pálido, presenta movilidad normal,
al palpar se encuentra el piso de la lengua uniforme y regular, paladar duro blanquecino y blando
rosado sin alteraciones; amígdalas cripticas rosadas de buen aspecto; reflejo nauseoso presente en
úvula central, pilares faríngeos anteriores y posteriores simétricos y de coloración normal,
percepción de distintos sabores y deglución presentes.

 Cuello. Simétrico, de forma cilíndrica, sin alteraciones aparentes, no se observan tumoraciones, realiza
arcos de movilidad completos (flexión, extensión, rotación y lateralización); ganglios preauriculares,
retroauriculares, submaxilares, submentoniano, supraclaviculares y occipitales no palpables; tráquea en la
línea media, anillos cartilaginosos elevados durante la deglución y desplazables lateralmente; tiroides no
palpable, presencia de pulsos carotideos, ingurgitación yugular no presente, sin puntos dolorosos en
apófisis espinales cervicales, no se presentan soplos tiroideos, venosos ni arteriales.

 Tórax cara anterior (región precordial). Tórax normolineo y simétrico, no se observa choque de la punta;
no presenta deformaciones, lesiones dérmicas, no se observa red venosa colateral, ni tiraje intercostal; a la
palpación no se encuentran puntos dolorosos, thrills, ni frémito, sobre el 5to EIC LMCI (espacio
intercostal línea medioclavicular izquierda) se palpa el choque de la punta.
A la auscultación sobre foco aórtico (2do EICD LPE), pulmonar (2do EICI LPE), accesorio aórtico (3er
EICI LPE), mitral (5to EICI LMC) y tricuspideo (LPE, apéndice xifoides) se encuentra área precordial
limpia, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad; se escuchan 1ro y 2do ruidos cardiacos sin ruidos
agregados, soplos ni estertores.

 Glándulas mamarias. Simétricas, con areolas simétricas, circulares, hiperpigmentadas, pezones no

retraídos, de .5 cm de longitud; no se observan lesiones, retracciones, ni pezones supernumerarios. A la
palpación no se encuentran nodulaciones ni secreciones a través del pezón, no se palpan ganglios
linfáticos.
  Tórax cara posterior. Tórax normolineo y simétrico, relación 2/1 diámetro AP (diámetro anteroposterior),
respiración costoabdominal sin deformaciones, ni abombamientos, ni lesiones dérmicas; simetría estática y
dinámica presentes, apófisis espinosas en línea media, hombros y escapulas simétricos.
A la palpación no se encuentran puntos dolorosos, ni neoformaciones. Amplexión y amplexación
(superior, media e inferior) presentes de forma normal, en regiones supraescapular, interescapulovertebral,
infraescapular hasta la línea axilar posterior se presenta frémito vocal simétrico y normal.
A la percusión en las regiones antes mencionadas se percute directamente el claro pulmonar, se auscultan
ruidos respiratorios con buena intensidad, buen tono y duración; se presenta murmullo vesicular en ambos
hemitórax de baja frecuencia e intensidad debido a la filtración del ruido, no se presentan sibilancias,
crepitaciones, frotes, ni estertores. Presencia de trasmisión vocal de tono variado dependiendo de la región
anatómica.

 Abdomen. Con coloración homogénea, bien hidratado, simétrico, plano, con movimientos de la
respiración; cicatriz umbilical de situación, forma, tamaño y color adecuados; sin estrías, cicatrices,
nódulos, hematomas, hernias, venas superficiales, movimientos peristálticos, ni lesiones dérmicas visibles.
No presenta hiperestesias, ni hiperbaralgesias, reflejo abdomino-cutáneo presente de forma normal.
A la auscultación presenta ruidos peristálticos de intensidad y frecuencia normal (6-minuto), sin ruidos
vasculares (aortica, renal, iliaca y femoral), ni roces de fricción del hígado y bazo.
A la palpación no se encuentran puntos dolorosos medios y profundos, ni espasmos musculares, ni masas,
ni líquidos; se palpa cuerda cólica sin dolor, latido aórtico palpable. No se palpa hígado, bazo, páncreas,
riñones ni globo vesical. Puntos uretrales superiores palpables indoloros, Mc Burney negativo, Murphy
negativo.
A la percusión se encuentra matidez hepática, timpanismo epigástrico y mesogástrico, sin presencia de
meteorismo, submatidez en hipogastrio y ambos flancos, Giordano negativo.

 Genitales femeninos. Distribución ginecoide de vello púbico; de forma, tamaño y coloración adecuado,
piel integra, sin ulceraciones, Sin patología aparente en genitales externos. Grado Tanner G5 Y VP5.
A la palpación no se encuentra dolor ni la presencia de alguna masa.

 Columna. Al a inspección se muestra integra, de coloración adecuada al resto del cuerpo, sin lesiones
dérmicas, con escapulas simétricas, con las siguientes curvaturas normales: lordosis cervical, xifosis dorsal y
lordosis lumbar. Distribución adecuada de tejido adiposo.
No hay limitación de movimientos cervicales (flexión, extensión, lateralización y rotación) su palpación no
muestra puntos dolorosos, presencia de masas, contracturas, edema, ni alteraciones de volumen muscular.
No hay limitación de movimientos dorsales (flexión, extensión, lateralización y rotación), su palpación no
muestra puntos dolorosos, presencia de masas, contracturas, edema, ni alteraciones de volumen muscular.
No hay limitación de movimientos lumbares (flexión, extensión y rotación), su palpación no muestra
puntos dolorosos, presencia de masas, contracturas, edema, ni alteraciones de volumen muscular.
Presenta buen tono muscular y fuerza muscular en tronco (flexoextensión, aducción, abducción) 5/5 en
escala ASIA; y arcos de movilidad completos sin alguna alteración.

 Extremidades.
 Vascular periférico
 Musculoesquelético

Miembros superiores. A la inspección se muestran íntegros, simétricos, bien conformados, tés uniforme,
sensibilidad normal, buena movilidad, buena higiene, vello escaso en antebrazos, sin lesiones, sin edema ni
hematomas, uñas sin patología aparente.
 A la palpación presenta el mismo tono muscular en ambos miembros, temperatura homogénea, fuerza
muscular en hombros, codos, muñecas y mano (flexoextensión, aducción, abducción, pronosupinación,
apretón de manos) 5/5 en escala ASIA; pulsos braquial, radial y cubital presentes de buena frecuencia,
amplitud e intensidad, reflejos tendinosos presentes y normales.
Miembros inferiores. A la inspección se muestran integro, simétricos, bien conformados, de tés uniforme,
sensibilidad normal, con buen movilidad e higiene, vello abundante, sin lesiones ni cicatrices, sin edema,
varices ni hematomas; pie y uñas sin patología aparente. A la palpación se encuentra temperatura
homogénea, buen tono muscular y fuerza muscular en muslo, rodilla y pierna (aducción, abducción,
flexoextensión) 5/5 en escala ASIA, pulsos femoral, poplíteo, tibial y pedial presentes de buena frecuencia,
amplitud e intensidad, reflejos aquileanos presentes y normales.

 Exploración Neurológica.

 Estado mental.
Orientado en persona, tiempo y espacio.
Lenguaje oral y escrito coherente, comprensivo y expresivo.
Presenta memoria inmediata, reciente y remota normales, cálculo aritmético correcto, juicio adecuado.

 Sistema motor
Pares craneales:
I. (Olfatorio) Reconoce aromas conocidos (chocolate, café, canela) en ambas fosas nasales de igual manera con los
ojos cerrados.
II. (Óptico) Ya descrito en exploración de cara. Agudeza visual con carta de Snellen 50/20 sin anteojos, con
anteojos visión 20/20; percibe los colores sin dificultad, presenta reflejos directo y consensual normales.
Al realizar fondo de ojo derecho e izquierdo se encuentra el reflejo color rojo, papila óptica de tamaño normal,
forma redonda, de color amarillo en ángulo nasal con bordes bien definidos, no se encontraron alteraciones;
relación vénula: arteriola 3:2 con bordes bien definidos, de color rojizo, de calibre, distribución y trayecto normal;
macula en región temporal con fóvea central, de aspecto normal con vasos en su periferia, no presenta
hemorragias o exudados.
III, IV y VI. (Motor ocular común, motor ocular interno o troclear y motor ocular externo o abducens).
Presenta movimientos oculares normales sin dificultad, con movimiento uniforme y coordinado en todos los
campos cardinales de la mirada. Presenta contracción bilateral de parpados sin alteraciones.
V. (Trigémino) Sensible al tacto, a cambios de temperatura y al dolor; reflejo corneal presente, movimiento
con/sin resistencia presente de músculos temporal y masetero.
VII. (Facial) Movimiento presente de músculos faciales con simetría al realizar expresiones (sonreír, mostrar los
dientes, arrugar la frente), identifica distintos sabores en los 2/3 anteriores de la lengua sin percepción alterada.
VIII. (Vestibulococlear) Porción coclear perceptible (por cuchicheo) sin dificultad, prueba de Rinne positiva
(relación 2:1 transmisión aérea: ósea), prueba de Weber no lateralizada, percibe el sonido igual en ambos oídos.
Porción vestibular presente sin desequilibrio.
XI. (Glosofaringeo) Reflejo nauseoso presente.
X. (Vago) Reflejo nauseoso presente (contracción de músculos faríngeos), úvula central no lateralizada, función
motora (al decir –ahhhhh) muestra elevación del paladar blando y movilidad de la úvula, deglución presente (al
beber agua), lenguaje bien articulado con fluidez.
XI. (Espinal o accesorio) Muestra movilidad de músculos esternocleidomastoideo y trapecio con/sin resistencia
indolora sin dificultad.
XII. (Hipogloso) Fuerza y movilidad lingual presente.
 Fuerza y tono muscular. Presencia de fuerza y tono muscular 5/5 en escala ASIA en los distintos
grupos musculares de ambos miembros superiores (hombro, codo, muñeca y mano), tronco y
miembros inferiores.

Coordinación y marcha.
Presenta una coordinación adecuada en prueba dedo-nariz, pruebas talón-rodilla y Romberg normales.
Reflejos profundos maseterino, bicipital, tricipital, estilorradial y rotuliano presentes; reflejos
superficiales cutáneo abdominal, cremasterino y plantar presentes y normales; el reflejo aquileano no
pudo ser visto en el miembro inferior izquierdo debido a la lesión.

 Sensibilidad.
Sensibilidad superficial táctil, dolorosa y térmica presente y normal.
Respuesta adecuada en sensibilidad profunda vibratoria y propioceptiva.
Presenta adecuada sensibilidad discriminativa estereognósica, grafestésica, topognósica, barognósica y
al identificar dos puntos simétricos.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA