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Chubb Seguros Colombia S.A.

(57 1) 326-6200 PBX


Nit 860.026.518-6 (57 1) 319-0300
Carrera 7 No. 71-21 Torre B Piso 7 (57 1) 319-0400
Bogotá D.C. (57 1) 319-0408 FAX
Colombia www.chubb.com/co

Certificado Individual De Seguro


Seguro Tripleprotección
Póliza Matriz Nº AP966Z

Razón Social De La Compañía Aseguradora: CHUBB SEGUROS COLOMBIA S.A. Nit: 860.026.518-6
Fecha De Expedición: 02 de diciembre de 2017 N° Certificado Individual: FALCO0008061261 Subproducto: VACVT3

Intermediario: AGENCIA DE SEGUROS FALABELLA LTDA Nit: 9000745898


Dirección: AV 19 # 120 – 71 PISO 2 Teléfono: 5878787 Ciudad: BOGOTÁ

Seguro Por Cuenta Tomado Por: BANCO FALABELLA Nit: 9000479818


Dirección: AV 19 # 120 – 71 PISO 3 Teléfono: 5878787 Ciudad: BOGOTÁ

D Datos Del Asegurado


Asegurado: ARIZA FONSECA CESAR C.C./Nit: 9658107
Dirección: TRANSVERSAL 49 # 59 C 20 SUR Teléfono: 0 Teléfono 2: Ciudad: CUNDINAMARCA-
APARTAMENTO 506 INTERIOR 2F LA BOGOTA
Vigencia Desde: 23:00 DEL 19 de julio de 2016 Vigencia Hasta: 19 de julio de 2018

La cobertura de seguro a la que hace referencia este certificado estará vigente hasta que se incurra en alguna de las casuales de terminación del contrato de seguro establecidas en las
condiciones generales o en la ley. El valor asegurado y el monto de la prima, indicados en este certificado, se incrementaran en cada aniversario de este documento con base en el
índice anual de precios al consumidor, IPC, establecido al 31 de diciembre del año anterior al aniversario. La vigencia del presente certificado inicia a partir de las 23 horas de la fecha
indicada en este momento.

Cobertura Límite Asegurado


Muerte accidental en tránsito(como pasajero en transporte público, como pasajero o conductor 21.149.952
en auto particular o como peatón)
Muerte accidental 21.149.952
Muerte por cualquier causa no preexistente 21.149.952
Asistencia médica local INCLUIDA

Beneficiarios Asegurado Principal


LOS DE LEY
BENEFICIARIOS: En caso de fallecimiento del titular, la Compañía pagará la indemnización a los beneficiarios indicados en la Solicitud de Incorporación, a falta de ellos, serán los
de Ley.

Amparos Y Coberturas
Muerte accidental:
Chubb Seguros Colombia S.A. indemnizará el valor asegurado contratado, a los beneficiarios designados o en su defecto a los herederos legales, una vez se acredite que durante la
vigencia de la póliza el Asegurado ha fallecido accidentalmente, como consecuencia única, exclusiva y directa de lesiones físicas sufridas en un accidente amparado por la póliza
y no excluido por ella. Para efectos exclusivos del presente amparo básico, se entiende como muerte accidental, el fallecimiento del Asegurado, originado por una lesión corporal
sufrida por él, ajena a su voluntad, que sea consecuencia exclusiva y directa de un hecho externo y fortuito amparado por la póliza, que le cause la muerte de manera instantánea o
dentro de los ciento ochenta (180) días calendario siguientes a la fecha del accidente.
Muerte como pasajero en transporte público autorizado:
Mediante este amparo adicional la Compañía asume el riesgo de muerte accidental del Asegurado mientras viaja como pasajero, habiendo pagado su pasaje, en un transporte
público (según se define en esta póliza). El amparo otorgado comprende una cobertura de hasta ciento ochenta (180) días calendario, posteriores al accidente, siempre y cuando la
muerte del asegurado sea consecuencia directa y exclusiva de las lesiones padecidas en el accidente.
Demostrada la ocurrencia del siniestro en las condiciones mencionadas la Compañía pagará, de acuerdo a la opción contratada, la suma asegurada consignada en el cuadro de
beneficios del Certificado Individual de Seguro.
Muerte como pasajero en auto particular o como peatón:
Mediante este amparo adicional la Compañía asume el riesgo de muerte accidental del Asegurado, mientras viaja en automóvil particular o al ser atropellado como peatón en vía
pública por cualquier vehículo. El amparo otorgado comprende una cobertura de hasta 180 días calendario, posteriores al accidente, siempre y cuando la muerte del Asegurado sea
consecuencia directa y exclusiva de las lesiones padecidas en el accidente.
Demostrada la ocurrencia del siniestro en las condiciones mencionadas, la Compañía pagará, de acuerdo a la opción contratada, la suma asegurada consignada en el cuadro de
beneficios del Certificado Individual de Seguro.
Muerte por cualquier causa no preexistente:
Mediante este amparo la Compañía asume el riesgo de muerte del Asegurado, con sujeción a las declaraciones contenidas en la solicitud presentada por el Tomador o por el
Asegurado, en las condiciones generales y particulares.

Parágrafo 1: Muerte Presunta por Desaparecimiento: Si no se encontrase el cuerpo del Asegurado la Compañía, pagará de acuerdo a la opción contratada, la suma asegurada
consignada en el cuadro de beneficios de la solicitud - certificado de seguro, previa presentación de la sentencia debidamente ejecutoriada mediante la cual el juez haya declarado
la muerte presunta del asegurado.

Parágrafo 2: Muerte por Suicidio: Durante los doce (12) primeros meses de vinculación del Asegurado al contrato de seguro, no se ampara el suicidio, en consecuencia no queda
obligada la Compañía, al pago de ninguna indemnización por este evento. Si la muerte por suicidio ocurre encontrándose el Asegurado vinculado bajo un seguro conjunto de vida,
la Compañía reembolsará la diferencia entre la prima conjunta y la prima individual al Beneficiario nombrado por El Asegurado fallecido, y continuará brindando cobertura al
Asegurado sobreviviente. Transcurrido el plazo señalado, el suicidio de los Asegurados se encuentra amparado bajo el presente seguro.

Parágrafo 3: Preexistencias: La Compañía no otorga cobertura al asegurado cuando la muerte es consecuencia de patologías preexistentes al momento se suscribir la solicitud -
certificado de seguro. Demostrada la ocurrencia del siniestro en las condiciones mencionadas, la Compañía pagará, de acuerdo a la opción contratada, la suma asegurada

DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO Estudio Jurídico Ustáriz Abogados Ltda. Carrera. 11A No. 96-51 Oficina 203 Edificio Oficity de Bogotá D.C Teléfono: (57) (1) 610 81 61 Fax: (57) (1) 610
81 64. Bogotá-Colombia. Correo electrónico: defensoriachubb@ustarizabogados.com Página Web: http://www.ustarizabogados.com ATENCIÓN AL CLIENTE – Chubb Seguros Colombia S.A. Calle 72 No.
10-51 Piso 4 Bogotá D.C. Teléfono (57) (1) 319 04 02 Correo electrónico: servicioalcliente.co@chubb.com
consignada en el cuadro de beneficios del Certificado Individual de Seguro.

Asistencia médica local:


Traslado médico terrestre.
Médico a domicilio.
Orientación médica telefónica.
Orientación pediátrica telefónica.
Orientación nutricional.
Orientación psicológica.
Referencias médicas.
Envío de medicamentos a domicilio.
Hospedaje de un familiar por hospitalización del asegurado principal (a nivel nacional).

Exclusiones de la póliza.
En caso de accidentes o enfermedad no estarán cubiertas las situaciones contempladas en el clausulado general, como:
• Suicidio o intento de Suicidio.
• Estar bajo las influencias de alcohol o drogas.
• Participación de deportes o actividades de alto riesgo.
• Participación en actos calificados como delitos.
• Enfermedades diagnosticadas con anterioridad a la fecha de aceptación del seguro.
• SIDA.
• Y demás que se encuentren relacionadas en las condiciones generales del seguro.

Exclusiones del anexo de asistencia medica local.


Quedan excluidas de las coberturas de este anexo, las reclamaciones o solicitudes de servicios por los siguientes conceptos:

a) Los servicios que el ASEGURADO O BENEFICIARIO haya contratado sin previo consentimiento de “Aló Doctor” salvo en caso de comprobada fuerza mayor que le impida
comunicarse con la misma o con terceros encargados de prestar dichos servicios.

b) Los servicios adicionales que el Asegurado haya contratado directamente con un prestador bajo su cuenta y riesgo.

c) Los traslados médicos por lesiones originadas, directa o indirectamente, de actos realizados por el ASEGURADO O BENEFICIARIO con dolo o mala fe.

d) Las enfermedades, lesiones o traslados médicos derivados de tratamientos médicos, padecimientos crónicos o enfermedades pre-existentes.

e) La asistencia y gastos por enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión voluntaria de drogas, sustancias tóxicas, narcóticos o medicamentos adquiridos sin
prescripción médica, ni por enfermedades mentales.

f) Lo relativo y derivado de prótesis, anteojos.

g) Las asistencias y gastos derivados de prácticas deportivas en competencias.

h) Los causados por mala fe del ASEGURADO O BENEFICIARIO.

i) Los fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario tales como inundaciones, terremotos, erupciones volcánicas, tempestades ciclónicas, derrumbes, caídas de cuerpos
siderales y aerolitos, etc.

j) Los que tuviesen origen o fueran una consecuencia directa o indirecta de guerra, guerra civil, conflictos armados, sublevación, rebelión, sedición, actos mal intencionados de
terceros, motín, huelga, desorden popular y otros hechos que alteren la seguridad interior del estado o el orden público.

k) Hechos o actuaciones de las fuerzas Armadas o de hechos de las fuerzas o cuerpos de seguridad.

l) Los derivados de la energía nuclear radioactiva.

Primas
Prima Neta: $ 31.196,00
Valor Iva: $0 Forma De Pago: Presencial / No Presencial
Total Prima: $ 31.196,00 Total Cuotas Por Año: 12

Información Importante
1. La renovación del presente certificado se hará de forma automática.
2. La renovación automática operará salvo que la Compañía, el Asegurado o el Tomador manifiesten con diez (10) días de antelación y por escrito su intención de no renovar. En
cada renovación el monto de las primas y valores asegurados podrán ser reajustados.
3. De acuerdo con el artículo 1043 del código de comercio, el Tomador y la Aseguradora acuerdan que el Asegurado será el responsable del pago de la prima, y la Aseguradora
renuncia a cobrar dicha prima al Tomador.
4. La mora en el pago de la prima de este certificado producirá la terminación automática del amparo que consta en este certificado y dará derecho al asegurador a exigir el pago
de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición de este certificado.
5. La terminación del amparo otorgado en el presente certificado no requiere aviso previo por parte de la Compañía de Seguros diferente al dispuesto en el artículo 1071 del
Código de Comercio.
6. El Tomador y la Aseguradora acuerdan que el Asegurado se obliga a reportar los cambios en el estado de riesgo a la Compañía de Seguros.
Este seguro no es obligatorio.

El presente seguro está sujeto a exclusiones y limitaciones de cobertura que se describen y se definen detalladamente en las condiciones generales del contrato de seguro y en las de
cada uno de sus amparos adicionales.

Este seguro no se aplica en la medida en que las sanciones económicas o comerciales u otras leyes o regulaciones nos prohíban proporcionar el seguro, incluido, entre otros, el pago de
siniestros. Todos los demás términos y condiciones de la póliza no se modifican.

DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO Estudio Jurídico Ustáriz Abogados Ltda. Carrera. 11A No. 96-51 Oficina 203 Edificio Oficity de Bogotá D.C Teléfono: (57) (1) 610 81 61 Fax: (57) (1) 610
81 64. Bogotá-Colombia. Correo electrónico: defensoriachubb@ustarizabogados.com Página Web: http://www.ustarizabogados.com ATENCIÓN AL CLIENTE – Chubb Seguros Colombia S.A. Calle 72 No.
10-51 Piso 4 Bogotá D.C. Teléfono (57) (1) 319 04 02 Correo electrónico: servicioalcliente.co@chubb.com
El alcance y las limitaciones de la cobertura del seguro que ha adquirido, con base en los amparos y las exclusiones establecidas en las condiciones del contrato, las tiene a su
disposición en la página web www.segurosfalabella.com.co. Para consultar información relevante en materia de protección al consumidor financiero usted puede consultar la página
www.chubb.com/co.

Chubb podrá revocar unilateralmente su póliza de conformidad con lo dispuesto en el artículo 1071 del Código de Comercio. Sin embargo, esto sólo será posible cuando se revoquen
todas las pólizas que han sido emitidas bajo el presente plan. Habrá lugar a la revocación individual sin que se revoque toda la cartera del grupo asegurado, cuando no se cumplan con
los requisitos de asegurabilidad, o el asegurado sea incluido en alguna lista de sanciones económicas a nivel mundial.

En relación con el tratamiento de sus datos personales, le informamos lo siguiente: Para la celebración y durante la ejecución del contrato de seguro con la aseguradora (en adelante el
“contrato”), ésta administrará y usará los datos personales del asegurado en los términos previstos en la legislación aplicable, particularmente en la ley 1581/12 (y demás normas que
las modifiquen, adicionen o
deroguen en adelante la “regulación”).

1. La aseguradora utilizará los datos personales del asegurado para los propósitos y alcances relacionados con el contrato de seguro y con las relaciones jurídicas y/o comerciales que
se puedan desprender del mismo.

2. En ese orden de ideas, la aseguradora compartirá o transferirá los datos personales con proveedores de la aseguradora como ajustadores, abogados, médicos, digitadores, firmas de
asistencia y call centers y, en general, con terceros con quienes la aseguradora sostiene relaciones jurídicas y/o comerciales relativas todas ellas al contrato de seguro, a los servicios
que se desprenden del mismo y a otros productos y servicios relacionados con el objeto social de la aseguradora. En cada uno de esos casos la aseguradora incluirá un texto o adoptará
las medidas necesarias a fin de que se observen los principios previstos en la regulación.

3. La autorización que se otorga por medio de este documento incluye el tratamiento de datos sensibles relacionados con o necesarios para la ejecución del contrato de seguro. Para
estos efectos, la aseguradora observará lo previsto en la regulación sobre la materia.

4. La aseguradora no podrá utilizar los datos personales del asegurado para fines relacionados con actividades de mercadeo, publicidad o comercialización de bienes y servicios
propios del objeto social de la aseguradora. A su turno, la aseguradora no utilizará los datos personales del asegurado para fines relacionados con actividades de mercadeo, publicidad
o comercialización de bienes y servicios de terceros que no tengan una relación contractual con la aseguradora.

5. La aseguradora adoptará las medidas físicas, técnicas y tecnológicas necesarias para asegurarse que los datos personales del asegurado se encuentren en adecuadas condiciones de
conservación, seguridad y confidencialidad.

6. La aseguradora otorgará al asegurado la oportunidad para conocer, actualizar o rectificar sus datos personales, así como para ejercer los derechos previstos en la regulación de
acuerdo con los procedimientos contemplados en la misma regulación y en las políticas de privacidad de la aseguradora que se encuentran publicadas en www.chubb.com/co. Es
responsabilidad del asegurado consultar periódicamente esas políticas de privacidad y sus actualizaciones. Por el hecho de ingresar y navegar posteriormente en la página web de la
aseguradora, de pagar la prima de seguros correspondiente o de desplegar cualquier conducta adicional que señale de manera inequívoca su voluntad de prestar el consentimiento, la
aseguradora entenderá que asegurado ha otorgado la autorización necesaria para el tratamiento de sus datos personales en los términos previstos en este documento.

7. En virtud de la relación jurídica y/o comercial que se desprende de este documento, el asegurado expresamente presta su consentimiento para que la aseguradora pueda transferir los
datos personales a empresas que se encuentran ubicadas en el extranjero, particularmente en los estados unidos de américa, con las que la aseguradora sostiene una relación
contractual por pertenecer al mismo grupo comercial de empresas. Esas empresas ubicadas en el extranjero prestarán servicios a la aseguradora principalmente en materia de
realización de copias de seguridad (back-up) y análisis estadístico, administrativo, financiero y/o comercial de la información. Para estos propósitos la aseguradora implementará las
gestiones y procedimientos a que haya lugar de acuerdo con la regulación, garantizando en todo caso el derecho del asegurado a que esa información se almacene en condiciones de
seguridad y a solicitar a la aseguradora la actualización o rectificación de la misma cuando a ello hubiere lugar de acuerdo con lo previsto en la regulación.

8. En caso de recibir una orden judicial o administrativa de cualquier autoridad competente relacionada con datos personales del asegurado, la aseguradora procederá de acuerdo con
lo previsto en la regulación sobre el particular.

9. A la terminación del presente contrato por cualquier causa, la aseguradora se abstendrá de utilizar los datos personales del asegurado para cualquier fin diferente al contrato de
seguro al que hace referencia el presente. La aseguradora adoptará las medidas técnicas y tecnológicas necesarias para garantizar que los datos personales del asegurado no se
utilizarán para un fin diferente.

10. Si dentro de las actividades relacionadas con o derivadas del presente documento y, en general, del contrato de seguro, el asegurado debe suministrar a la aseguradora datos
personales de terceros con quienes sostiene una relación familiar, laboral, contractual, jurídica o comercial de cualquier clase, se entenderá para todos los efectos que el asegurado ha
desplegado conductas inequívocas a fin de demostrar que esos terceros han prestado su debido y oportuno consentimiento para la recolección, administración y tratamiento de datos
personales en los términos y para los propósitos previstos en este documento.

CHUBB SEGUROS COLOMBIA S.A.: Bogotá D.C. Oficina Principal: Carrera 7 No. 71-21 Torre B Piso 7- PBX: (571) 326 6200 / (571) 319 0400 - Fax: (571) 319 0408 / (571) 319 0300 -
Pagina Web: www.chubb.com/co • Unidad de atención al Cliente: Bogotá D.C., Colombia. Calle 72 No. 10 - 51 Piso 4 - PBX: (571) 319 0402 - Fax: (571) 319 0402 Opción 3 • Línea Gratuita
Nacional: 01 8000 917500 - E-mail: Servicioalcliente.co@Chubb.com• Medellín, Colombia: Cra 43a # 1 - 50 Torre 3 Oficinas 902 y 903 San Fernando Plaza Tel: (574) 605 2777 - Fax: (574)
605 2780 • Cali, Colombia: Calle 64 Norte No. 5B N – 146 Oficina. B2 Tel: (572) 489 8484 Fax: (572) 485 1166 • Barranquilla, Colombia: Calle 77B No. 59 - 61 Oficina 410 Tel: (575) 360
4070 / (575) 368 6117 Fax: (575) 368 9914 • Ibagué, Colombia Carrera 5 Calle 28 Esquina CC. La Quinta Local 290 Tel: (578) 2705117 / (578) 2663370 • Línea de Atención Inmediata para
Póliza De Exequias: Desde Bogotá: (571) 626 0836 Líneas Gratuitas Nacionales: 01 8000 129974 / 018000 129975 • Defensor del Consumidor Financiero –CHUBB SEGUROS COLOMBIA
S.A: Ustáriz & Abogados. Estudio Jurídico Bogotá D.C., Colombia. Carrera 11 A # 96 – 51 Oficina 203 – Edificio Oficity. PBX: (571) 610 8161 / (571) 610 8164 Fax: (571) 610 8164 E- mail:
defensoriachubb@ustarizabogados.com- Página Web: https://www.ustarizabogados.com.

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Firma Autorizada

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BOGOTÁ D.C., 02 de diciembre de 2017

Sr.
ARIZA FONSECA CESAR
TRANSVERSAL 49 # 59 C 20 SUR APARTAMENTO 506 INTERIOR 2F LA
CUNDINAMARCA-BOGOTA N/A

REF: CO DM - FALABELLA TRIPLE PROTECCIÓN8061261

Respetado(a) Señor(a) ARIZA FONSECA CESAR

La compañía de Seguros Chubb Seguros Colombia S.A. y la Agencia de Seguros Falabella, le


damos la bienvenida y le informamos que nos complace tenerlo como nuestro asegurado;
nosotros trabajaremos en pro de ofrecer el mejor servicio para que usted sienta siempre el
respaldo de nuestras compañías a su lado.

Este plan de CO DM - FALABELLA TRIPLE PROTECCIÓN único, se encuentra respaldado


por el profesionalismo, experiencia y solidez de Chubb Seguros Colombia S.A., ofreciéndole
cobertura 24 horas al día, durante todo el año.

Adjunto encontrará su certificado individual de seguro, así como el clausulado en el cual se


detallan los términos, condiciones y exclusiones por los cuales se rige su póliza, documentos
que le recomendamos revisar con detenimiento y conservar en un lugar seguro junto con sus
documentos personales de importancia.

Si usted desea información adicional sobre su plan, puede comunicarse con nuestra unidad
de atención al cliente, a través de las líneas: Línea gratuita Nacional 01 8000 917 500 o en
Bogotá 319 04 02 donde con gusto le atenderemos.

Para Chubb Seguros Colombia S.A. es un placer contar con usted como asegurado.

Reciba un cordial saludo,

Chubb Seguros Colombia S.A.


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