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CUIDADOS DE ENFERMERIA

TROMBOCITOPENICA

Intervenciones de enfermería al niño/a con PTI:

Valorar constantes vitales y señales de hemorragia, petequias y púrpura.

Mantener una buena higiene oral realizando un cepillado de dientes cuidadoso con cepillo de
cerdas blandas, evitando líquidos/comidas muy calientes que dañen la mucosa oral. Vigilar la caída
de dientes.

Restricción de la actividad física; Evitar deportes de contacto y/o actividades que tengan riesgo de
caídas o golpes.

Evitar tomar sustancias que disminuyan la función plaquetaria o aumente la trombocitopenia

(acido-acetil salicílico, anticoagulantes o AINES). No administrar fármacos por vía intramuscular,
por el trauma que producen.

Educación sanitaria a la familia para el manejo efectivo del régimen terapéutico. La familia
necesita instrucciones para saber identificar las hemorragias y observar la aparición o no de
petequias.

DIABETES MELLITUS 2
POLIONEFRITIS

 Evaluación exhaustiva del dolor (localización, características, inicio, duración, frecuencia,

intensidad o gravedad, factores precipitantes).
 Administración de antibióticos prescritos y analgésicos valorando su eficacia. Estimular al
paciente a solicitar la medicación antes de que el dolor resulte intenso.
 Utilizar técnicas no farmacológicas para aliviar el dolor como colocar una almohadilla
eléctrica en la región suprapúbica, duchas con agua caliente, masajes en la espalda, técnicas
de relajación, visualización guiada de imágenes.
 Si resulta indicado y si ello supone un alivio para el paciente ayudarle a cambiar de posición y
reposo en cama.

 Evaluar el nivel de conocimiento actual relacionado con el proceso de enfermedad

específico.
 Instruir al paciente sobre la necesidad de continuar el tratamiento aunque desaparezcan los
síntomas ya que el microorganismo puede persistir.
 Control de diuresis, valorar las características orina y control de peso diario.
 Hábitos higiénicos adecuados: limpiar meticulosamente región perianal, secarse delante a
atrás tras la micción, limpiarse con agua y jabón tras defecar, orinar antes y después de las
relaciones sexuales, orinar con frecuencia cada 3-4h, evitar jabones fuertes, baños con
burbujas y aplicación de polvos o pulverizadores en la región perianal.
 Mantener una adecuada ingesta de líquidos, tomar zumos de arándanos.
 Informar sobre la aparición de signos y síntomas de recurrencia de las infecciones (aspecto
rubio, dolor, micción imperiosa, polaquiuria).

DOLOR PRECORDIAL

Reposo en cama.
Monitorización:
E. C. G.
T. A.
Vía Venosa.
Aporte de Oxigeno.
Dependiendo de la evolución ira acompañado de Enfermera en las siguientes condiciones:
Encamado.
Vía Canalizada.
Con aporte de Oxigeno.
PASITOPENIA

FIBROSIS PULMONAR

Plan de cuidados

Diagnóstico de enfermería 1: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionado con aumento de
secreciones e inflamación. Expectativas: Mantener la permeabilidad de las vías aéreas, evidenciado

por ausencia de disnea o taquipnea, acompañado de fluidificación de las secreciones. Acciones de

enfermería:

1. Evaluar las características de las respiraciones.

2. Observar cambios de la frecuencia respiratoria y la profundidad de las respiraciones.
3. Observar aparición de polipnea, aleteo nasal, utilización de músculos accesorios para respirar.
4. Aspirar secreciones siempre que sea necesario.
5. Colocar al paciente en posición semisentado.
6. Ayudar al paciente a expectorar proporcionándole nebulizaciones adecuadas.
7. Asegurar la ingestión adecuada de líquidos.
8. Proporcionar atmósfera húmeda.
9. Estimular la tos.
10. Valorar densidad de secreciones y la capacidad del paciente para expulsarlas.

Diagnóstico de enfermería 2: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con proceso

inflamatorio. Expectativas: Recupere patrón respiratorio observando respiraciones no trabajosas y
frecuencia respiratoria dentro de límites normales. Acciones de enfermería:

11. Mantener permeables las vías respiratorias.

12. Auscultar tórax para comprobar características de los ruidos respiratorios y presencia de
secreciones.
13. Evitar comidas copiosas y alimentos que puedan provocar distensión abdominal.
14. Observar reacciones adversas de medicamentos indicados para favorecer la respiración.
15. Colocar al niño en posición de máxima eficacia respiratoria.

Diagnóstico de enfermería 3: Temor/ansiedad relacionado con hospitalización y con dificultad

respiratoria. Expectativas: Desaparezca el temor y la ansiedad observando que mantenga la calma y
responda positivamente a las medidas adoptadas por su comodidad. Acciones de enfermería:

16. Explicar al niño y/o familiares los procedimientos y equipos que no le resulten familiares.
17. Permanecer a su lado durante las intervenciones.
18. Emplear modales tranquilos.
19. Mantener actitudes relajadas.
20. Evitar cualquier actividad que genere más ansiedad de la que ya tiene.
21. Proporcionar objetos que den seguridad al niño, como juguetes, etc.
22. Conocer y respetar el ciclo sueño reposo del niño al planear las actividades de enfermería.

Diagnóstico de enfermería 4: Potencial de lesión relacionado con presencia de microorganismos

infecciosos. Expectativas: Disminuya riesgo de lesión constatando que los síntomas del niño
disminuyan de forma evidente. Acciones de enfermería:

23. Observar reacciones de los antibióticos.

24. Emplear medidas apropiadas de control de infecciones (lavado de manos, no compartir equipos
de fisioterapia, no dejar muestras de esputo descubiertas, etc.)
25. Enseñar dichas medidas a los padres y al resto del personal que interviene en sus cuidados.
26. Enseñar a los pacientes métodos preventivos para evitar contagios (lavado de manos,
eliminación de pañuelos sucios, no compartir utensilios como vasos y cubiertos, cubrirse la boca al
toser, no toser sobre otros y evitar que otros tosan sobre ellos.
27. Valorar la situación doméstica y aplicar en cada caso las medidas protectoras factibles.

Diagnóstico de enfermería 5: Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con aumento en la

producción de moco. Expectativas: Reciba aporte óptimo de oxigeno constatando respiraciones
entre límites normales y la no-aparición de signos de hipoxia. Acciones de enfermería:
28. Valorar estado respiratorio cada 4 horas.
29. Valorar frecuencia respiratoria y auscultar los campos pulmonares.
30. Observar aparición de signos y síntomas que evidencien hipoxia.
31. Realizar fisioterapia respiratoria.
32. Realizar drenaje postural.
33. Humidificar aire inspirado.
34. Aumentar Ingesta de líquidos.

Diagnóstico de enfermería 6: Alteración de la nutrición por defecto relacionada con malabsorción de

nutrientes. Expectativas: Mejore su estado nutricional constatándose una perdida mínima de peso,
turgencia cutánea adecuada y aumento de las ingestas. Acciones de enfermería:

35. Proporcionar una dieta conforme a las preferencias del niño y a su capacidad de ingerir
alimentos.
36. Pesar al niño cada día, a la misma hora y en la misma pesa.
37. Administrar enzimas pancreáticas y suplementos vitamínicos.
38. Aportar dieta rica en calorías, proteínas e hidratos de carbono.

Diagnóstico de enfermería 7: Potencial de infección relacionado con aumento en la producción de

moco y exposición a gérmenes patógenos. Expectativas: No presente signos de infección
evidenciado por la no aparición de fiebre, escalofríos o aumento de la frecuencia
respiratoria. Acciones de enfermería:

39. Controlar signos vitales enfatizando en la temperatura y frecuencia cardiaca.

40. Realizar controles seriados de recuento leucocitario.
41. Evitar exponer al niño en lugares donde otras personas presenten enfermedades infecciosas.
42. Observar reacciones secundarias a los antibióticos.
43. Evitar que el niño conviva en habitaciones hacinadas.
44. Aumentar la fluidificación de secreciones.

Diagnóstico de enfermería 8: Intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio entre aporte y

demanda de oxigeno. Intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio entre aporte y
demanda de oxigeno. Expectativas: Realice actividades apropiadas. Acciones de enfermería:

45. Fomentar actividades apropiadas a la capacidad de cada niño.

46. Valorar grado de tolerancia a la actividad.
47. Proporcionar amplias oportunidades de reposo y actividades tranquilas.
48. Mantener a su alcance los objetos que pueda necesitar.
49. Ayudar al niño en sus actividades sociales y escolares.
50. Excusar al niño de ciertas actividades físicas en la escuela.

Diagnóstico de enfermería 9: Potencial de lesión relacionado con desequilibrio

hidroelectrolítico. Expectativas: Disminuya riesgo de lesión conservando estables las
concentraciones de electrolitos. Acciones de enfermería:

51. Observar signos y síntomas de deshidratación.

52. Mantener un estado de hidratación adecuado.
53. Aumentar el aporte de sal en todas las comidas.
54. Vigilar la frecuencia respiratoria y cardiaca.

Diagnóstico de enfermería 10: Alteración de los procesos familiares relacionado con hospitalización
y/o enfermedad crónica. Expectativas: Restablezca la familia su ritmo normal observando la
participación positiva de la misma en el cuidado del niño. Acciones de enfermería:

55. Reconocer la preocupación familiar y la necesidad de información y apoyo.

56. Explicar el tratamiento y la conducta del niño.
57. Proporcionar ayuda necesaria.
58. Animar a la familia a participar en la atención del niño.
59. Vigilar los signos de rechazo o de sobreprotección de los padres.
60. Utilizar cualquier oportunidad para que los padres y el niño entiendan mejor su enfermedad y
su tratamiento.
61. Remitir a la familia a grupos de apoyos y a servicios sociales adecuados.
62. Vigilar posibles signos de depresión en el niño o miembros de la familia.
63. Intervenir para que proceda de forma adecuada, cuando resulte evidente una mala adaptación.

Diagnóstico de enfermería 11: Déficit de conocimiento relacionado con los cuidados que requiere el
niño en la casa. Expectativas: Conozca la familia y personas allegadas los cuidados a tener con el
niño fuera del hospital. Acciones de enfermería:

64. Enseñar a los padres cómo administrar tratamiento y explicarles los posibles efectos adversos
de los mismos.
65. Enseñar a padres, maestros, etc., cuales son los síntomas y signos que sugieren dificultad
respiratoria.
66. Insistir en la importancia de que el niño ingiera líquidos.
67. Enseñar la importancia de una dieta adecuada.
68. Aceptar la tos como normal y corriente para que los demás compañeros de escuela lo hagan.
69. Permitir que salga de clases para ingerir líquidos siempre que lo necesite.
70. Evitar comentarios sobre el apetito excesivo y las medicinas que toma.

PARALISIS FLACIDA

Como el sistema nervioso está seriamente lesionado, son especialmente importantes el reposo
físico y mental. El paciente debe ser mantenido en un ambiente temperado, tranquilo y apacible.
Las visitas del personal del hospital y los extensivos tratamientos que recibe deben ser ordenados
de manera que le aseguran períodos de completo reposo. El hecho de que mientras más grave está
el paciente más tiempo se destina su tratamiento.
La cuidadosa observación es importante; la irregularidad del pulso y de la respiración y los cambios
en la presión sanguínea pueden indicar complicaciones craneanas. Los cambios en la voz, como
ronquera, voz nasal o incapacidad para hablar, dificultad en la deglución, excesiva secreción oral o
contracciones de los músculos faciales pueden indicar complicación bulbar. El aumento de las
respiraciones superficiales con uso de los músculos accesorios de la respiración, desgano para
conversar e incapacidad para dormir, pueden indicar complicación de los músculos de la
respiración. Cualquiera de estos síntomas debe ser comunicado al médico inmediatamente.

Los principios de correcta posición del cuerpo en la cama son aplicados mientras sean compatibles
con el cuidado de los síntomas agudos que presenta el paciente. La enfermera experta estimula la
circulación por medio de cambios frecuentes de posición sin causar ni agregar molestias a su
paciente.

GUILLEN BARRE

1) Disminución de la motilidad gastrointestinal.

2) Depresión de los reflejos nauseosos y tusígenos.

3) Reducción del nivel de conciencia.4) Presencia de sondas o tubos en el tracto respiratorio

Resultados: Estado respiratorio: -permeabilidad de la vía respiratoria. - Capacidad de eliminar
secreciones.

- Movilización del esputo hacia fuera de las vías aéreas. - Ausencia de aspiración Control de la
aspiración:

- Se incorpora para comer y beber

Estado de deglución: - Controla las secreciones orales. - Ausencia de atragantamientos, tos

y/o nauseas

Intervenciones de enfermería: Precauciones para evitar la aspiración, prevención o disminución de

los factores de riesgo de aspiración, actividades;

- Controlar el estado pulmonar. Colocación vertical al 90º o lo más incorporado posible.

- Mantener el equipo de aspiración disponible. - Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes. -

Romper o triturarlas pastillas antes de su administración Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C
incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las
vías aéreas permeables Resultados: o Estado respiratorio: Permeabilidad de la vía respiratoria.

- Frecuencia respiratoria adecuada. - Movilización del esputo hacia fuera de las vías aéreas. -
Facilidad respiratoria. Intervenciones de enfermería: o Manejo de las vías aéreas. Asegurar la
permeabilidad de la vía aérea:

- Enseñar a toser de manera efectiva.

- Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

- Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos. O Fisioterapia respiratoria:
ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y facilitar la expectoración y/o
aspiración de la vía aérea baja.

- Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.

- Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.

- Estimular la tos durante y después del drenaje postural o Aspiración de las vías aéreas: extracción
de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía
naso traqueal del paciente.

- Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la inserción del catéter de

aspiración por vía nasotraqueal.

GASTROENTERITIS

El manejo de los casos de diarrea consta de cinco pasos:

– Evaluar determinar el estado de hidratación y la presencia de otros problemas o complicaciones

asociados a la diarrea.

– Rehidratar al paciente por vía oral o intravenosa y monitorizarlo.

– Mantener al paciente hidratado, reemplazando las pérdidas con solución de rehidratación oral
(SRO).

– Administrar un antibiótico u otros tratamientos cuando exista indicación expresa.

– Manejo de la diarrea en el hogar que incluya educación en prevención, instrucciones sobre

rehidratación oral, alimentación, etc.

Diagnósticos enfermeros

DX Incontinencia fecal m/p lesiones colorrectales m/r incapacidad para retrasar la defecación.

Objetivo: proporcionar seguridad en relación padecimiento

Intervenciones de Enfermería:

– Facilitar la intimidad adecuada para la eliminación.

– Responder rápidamente a las solicitudes de ayuda para la eliminación.

– Limpiar la piel perianal después de cada episodio de incontinencia fecal.

– Enseñar al cuidador de usuario con movilidad limitada a monitorizar regularmente el sacro y el

área perineal para detectar ulceras por presión

– Colocar protectores de sabanas en la cama.

DX Alteración en la eliminación intestinal r/c mala absorción intestinal m/p más de tres deposiciones
liquidas al día.

Objetivo: evitar el déficit de volumen de líquidos.

Intervenciones de Enfermería:

– Observar y anotar el número y consistencia de las heces por día.

– Valorar la presencia de deshidratación.

– Aconsejar al usuario que haga comidas frecuentes y de poca cantidad.

– Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.

– Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada en sólidos y líquidos

– Comprobar y registrar la tolerancia oral

– Determinar en colaboración con el dietista si procede el número de calorías y el tipo de nutriente

necesarios para satisfacer las necesidades de alimentación.

Cuidados de Enfermería

CA GÁSTRICOS
 El control de la ansiedad derivada de la intervención quirúrgica: informando
al paciente sobre el proceso preoperatorio y postoperatorio. Así se reduce el
miedo y la incertidumbre en el paciente y familia.
 Manejo de la nutrición: en el preoperatorio se prepara el tubo digestivo para
la cirugía, corrigiendo alteraciones derivadas de la nutrición hasta el
momento, las cuales pueden complicar la intervención.
 Administrar nutrición parenteral postquirúrgica: ésta se mantendrá hasta la
escucha de ruidos intestinales. Se irá incluyendo pequeñas cantidades de
alimentos de forma progresiva, y se mantendrá hasta que el paciente pueda
tener seis ingestas y beber 120 ml de líquido entre ellas (sin lactosa).
 Se complementará la dieta con vitaminas como B12, A, C y también hierro.
 Vigilar signos de deshidratación: sequedad en mucosas, piel, sed,
taquicardias.
 Controlar las analíticas de sangre: para descartar anemias o reducirlas por
medio de transfusiones sanguíneas. También se incluye la valoración de los
metabólicos en sangre (Vitaminas, glucosa, potasio, sodio).
 Control del dolor y administración de la analgesia.
 Educación para la salud al paciente y familia: explicar el proceso y la duración
de éste hasta que se instaure la normalidad en las ingestas (alrededor de 6
meses). Explicar la utilización de la sonda nasogástrica en caso de llevarla.
 Advertir y enseñar a identificar los signos de complicaciones postquirúrgicas:
  Disfagia: que requerirá una sonda nasogástrica.
 Gastritis: debido al reflujo biliar.
 Síndrome de dumping: caracterizado por un vaciado rápido de
nutrientes en el intestino, sin la previa absorción de ellos.
 Hemorragias: debido a la intervención quirúrgica.
 Registrar todo y llevar control en los registros de Enfermería.

CARDIOMEGALIA
El objetivo del tratamiento urgente consiste en mejorar el aporte de oxígeno y reducir
la congestión mediante el control y optimización del equilibrio hidroelectrolítico,
manteniendo un buen gasto cardiaco, recuperando y manteniendo la tolerancia a la
actividad y conservando la integridad de la pie De este modo los cuidados de
Enfermería irán encaminados a:
Posición de Fowler que va a facilitar la expansión pulmonar, además las piernas
colgando por le lateral de la cama originan estancamiento de sangre y disminución
del retorno venoso (precarga) Por esto mismo se desaconseja el trendelemburg.
Control de constantes y monitorización cardiaca: Tensión arterial, temperatura,
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y Saturación de oxígeno.
Aliviar la ansiedad, tranquilizarle explicarle todos los procedimientos que se le
realizan.

Obtención de gasometría basal y posterior control de la saturación de oxígeno para

valorar si mejora el intercambio gaseoso y si hay una alteración ácido-básica.
Oxigenación mediante mascarilla de oxígeno al 40-50% e intubación si fuera
necesario. Así se mejora la oxigenación y se mejora la eliminación de secreciones
de los alvéolos. Preparar equipo de aspiración si se precisa.
Venoclisis. Canalización de una vía venosa periférica y extracción de analíticas. Se
recomienda una central tipo Drum® para control de la presión venosa central (PVC).
Evitar la sobrecarga de fluidos intravenosos.
Realización de electrocardiograma para detectar posibles arritmias y/o signos de
isquemia causa de la IC.
Sondaje vesical para un control de diuresis preciso.
Realización de radiografía de tórax para valorar la congestión pulmonar y
cardiomegalia.
Administración del tratamiento médico. Los cuidados irán encaminados a prever los
problemas causados por los efectos secundarios de la farmacoterapia. Los
fármacos de elección en el EAP son:

BRADICARDIA
Monitoría del paciente para identificar la presencia de bradicardia absoluta o
bradicardia relativa. Valoración de la frecuencia cardiaca, tensión arterial,
perfusión, estado de conciencia y diaforesis.Inspección primaria ABCD:

– Verifique el estado de conciencia

– Active el sistema de emergencia
– Solicite el desfibrilador

• Inicie el ABCD primario:

A. Abra la vía aérea
B. Respiración: suministre dos ventilaciones en 1-1,5 seg.
C. Circulación: realice compresiones torácicas si no encuentra pulso
D. Desfibrilación: desfibrile en caso de fibrilación ventricular (FV), o taquicardia
ventricular sin pulso.

Aliste los elementos no invasivos para asegurar vía aérea, tales como cánula de
oxígeno, máscara ventury o máscara de reinhalación, humedificadores,
conexiones de oxígeno y rácores. Aliste el monitor y desfibrilador, con sus
respectivos electrodos, gel conductor y conexiones eléctricas respectivas.
Inspección Secundaria ABCD
• Inicie el ABCD secundario
A. Vía aérea asegure la vía aérea a través de técnicas invasivas (tubo oro
traqueal, u otras maniobras avanzadas)
B. Confirme la adecuada inserción del tubo, fijarlo, confirmar la oxigenación y
ventilación efectivas por medio de la auscultación.
C. Circulación: establezca una vía venosa, identifique el ritmo del paciente,
monitorice o tome un electrocardiograma de 12 derivaciones, administre
medicamentos apropiados a cada ritmo identificado.
D. Diagnóstico diferencial: busque posibles causas tratables.
Aliste fuente de oxígeno, instale un acceso venoso de gran calibre con catéter
periférico No. 18 ó 20, con infusión de SSN con un equipo de macro goteo si es
posible.
Conecte el paciente a un monitor para obtener el trazado electrocardiográfico,
presión arterial, oximetría, frecuencia respiratoria.
Tome un electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones y una radiografía de tórax.
Valore al paciente en busca de los siguientes síntomas y signos:
• dolor en el pecho
• disnea
• diaforesis
• alteración del estado conciencia
• disminución de la presión arterial
• shock
• congestión pulmonar
• signos de falla cardiaca. Si no hay presencia de signos y síntomas, valorar el
EKG en busca de bloqueo AV de II o III grado. Si no hay presencia de estos
bloqueos observar al paciente.
Si hay signos y síntomas serios instaurar la siguiente secuencia:
• Administración de bolos de atropina a una dosis de 0,5 a 1,0 mg, repitiendo la
dosis con un intervalo de 3 a 5 minutos, para un total de 0,03 a 0,04 mg/Kg.
• Tener en cuenta que uno de los efectos adversos de la atropina a dosis menores
de 0,5 mg es la estimulación del parasimpático, disminuyendo la frecuencia
cardiaca
• Tener disponible un marcapaso trans cutáneo
• Instalar una infusión de dopamina a una dosis de 5 a 20 mcg/Kg/min., de
acuerdo con las cifras tensionales y del compromiso hemodinámico del paciente.
Antes de instalar la infusión, asegurarse de corregir la hipovolemia con
expansores de volumen si es el caso, administrar la infusión por una vía central o
una vena periférica de gran calibre, valorar los signos tempranos de flebitis y
extravasación.

Si el paciente desarrolla síntomas graves de bajo gasto, instale directamente una

infusión de epinefrina a una dosis de 2 a 10 mcg/min prepare la mezcla con cinco
ampollas disueltas en 100 cc de SSN para obtener una concentración de 50
mcg/ml, infundir por una vía central y por bomba de infusión. Si se infunde por una
vía periférica valore signos tempranos de flebitis y extravasación. Si hay presencia
de bloqueo AV de II o III grado prepare los elementos para marcapaso
transvenoso

TUBERCULOSIS:

Se hará una valoración del sistema respiratorio observando en los primeros estadios
de la enfermedad la existencia de crepitantes y tos. En el avance de la enfermedad
puede aparecer soplo bronquial y secreciones mucopurulentas, y cuando está más
avanzada; hemoptisis, disnea de esfuerzo y de reposo, estertores, sibilancias y
roncus y dolor torácico. Se realizará también una valoración sobre el conocimiento
y la experiencia del paciente sobre la enfermedad.

Los objetivos a lograr por el paciente son:

– Lograr mantener permeables las vías aéreas.
– Mejorar el estado nutricional.
– Mitigar los temores del paciente.
– El paciente usará mascarilla y se tapará la boca al toser y estornudar cuando se
encuentren otras personas cerca.
– El paciente tomará el tratamiento prescrito.
– Auscultación pulmonar (roncus y crepitantes) para observar el grado de
obstrucción y el intercambio gaseoso.

– Valorar color, olor y cantidad de secreciones para vigilar la aparición de

infección.
– Aumentar la ingesta de líquidos.
– Analizar necesidades dietéticas del paciente. Pesar y administrar dieta rica en
hidratos de carbono y proteínas.
– Disminuir la ansiedad del paciente identificando las causas del temor.
– Prevenir el contagio de la enfermedad.
– Informar al paciente sobre la importancia de completar el tratamiento y tomarlo
de una forma correcta y constante durante todo el tiempo de duración.
– Indican pautas a seguir tras el alta hospitalaria.

SEPSIS

Cuadro 1: Acciones de Enfermería ejecutadas en la necesidad: Comer y Beber

adecuadamente.
Diagnóstico de Enfermería:
Deterioro de la integridad cutánea: Escara sacra grado I relacionado con presión
continua en la zona por inmovilidad prolongada en cama
Acciones de Enfermería:
Valorar diariamente la piel del pacientes (hidratación, color, turgencia y buscar
puntos de presión)
Realizar cambios postulares cada 2 horas diariamente (lateralizar: alterno Derecho
e Izquierdo)
Aplicar masajes circulares alrededor de la escara sacra para aumentar la
microcirculación.
Realizar cura y limpieza de la escara, usando técnicas de asepsia y antisepsia
Aplicar Cremas cicatrizantes en la escara
Colocar parchos de regeneración celular
Aplicar masajes circulares en los puntos de presión y zonas donde se sospeche
presión
Aplicar cremas hidratantes en la piel
Administrar dieta oportuna
Cambio de sabanas por turno
Mantener higiene del paciente
Recomendar a familiares la proporción de almohadas antiescaras o la fabricación
de las mismas con alpiste
Uso de colchón antiescaras
Uso continuo del San Antonio (soporte antiescaras, circular usado en la cabeza)
Cuadro 2: Acciones de Enfermería ejecutadas en la necesidad: Evacuar los
desechos corporales
Diagnóstico de Enfermería:
Alteración de la eliminación urinaria: oligoanuria < 15 cc/Hora relacionado con Fallo
renal, evidenciado por niveles de creatinina en 1.88 mg/dl
Acciones de Enfermería:
Cuantificación y registro horario de la diuresis
Valoración de la diuresis (color, cantidad)
Cuantificar presión venosa central (PVC) horaria para determinar volemia y
administración o restricción de líquidos oportuna.
Realizar control de líquidos Ingeridos y eliminados
Diluciones mínimas de medicamentos
Valoración y análisis de efectos medicamentosos
Realizar balance hídrico
Administrar diuréticos según orden medica
Valorar diariamente los valores de creatinina y tomar medidas oportunas.
Cuadro 2: Acciones de Enfermería ejecutadas en la necesidad: moverse y mantener
una postura adecuada.
Diagnóstico de Enfermería:
Deterioro del intercambio gaseoso: Hipoxemia, evidenciado por SatO2 84%
Relacionado con Presencia se secreciones
Acciones de Enfermería
ü Mantener al paciente en posición de Fowler 45 º
ü Valorar el patrón respiratorio cada 3 horas ( auscultación , percusión ) para
identificar acúmulos de secreciones
ü Valorar horariamente la SatO2 procurando mantenerla mayor o igual a 90%
ü Aplicar nebuloterapia según prescripción médica.
ü Aplicar fisioterapia respiratoria (panvibraciones, drenajes posturales, oxigeno
húmedo)
ü Realizar higiene broncopulmonar cada 4 horas o SOS usando Técnica cerrada,
garantizando la asepsia del procedimiento, evitando dejar residuos de la aspiración)
ü Realizar cambios posturales cada 2 horas para movilizar fluidos y descomprimir
los pulmones.
ü Administrar antibioticoterapia prescrita, cuidando la vida media de los
medicamentos para que sea precisa.

SICOSIS
Hay que llevar a cabo cuidados físicos del estado general del paciente, es decir:
tomar las constantes vitales, hidratación, control de electrolitos, una buena nutrición,
control de ingesta y eliminación, tamb controlar el peso corporal. Tenemos que tener
en cuenta que síntomas nos van a producir problemas en estos pacientes, los
principales son: las alucinaciones, agresividad, el no querer comer, irritabilidad, etc.
Por eso debemos plantear tres objetivos a corto plazo: 1. Impedir que el paciente
se agreda a si mismo o a los demás. 2. Mantener una ingesta adecuada de
alimentos y líquidos. 3. Reorientar al sujeto en cuanto a su propia persona y en el
espacio y tiempo, e incluso con el resto de las personas por los falsos
reconocimientos que se dan a veces. Hay que conseguir un medio ambiente que
entrañe seguridad para el paciente y para nosotros. Proteger al paciente de
actividades autodestructivas y tambien proteger a los demás pacientes de el. Dar
confianza por medio del contacto físico, como darle la mano, que se sientan
protegidos y seguros. Hablar de temas sencillos y concretos, no dar largas ni
evasivas, que nos comprendan cuando hablamos. Tener en cuenta que son
pacientes fácilmente irritables y excitables por lo que hay q tratar de disminuir los
estímulos excitantes del medio, como la música alta o la TV.

TAQUICARDIA

Monitoria del paciente para identificar la presencia de taquiarritmias cardiacas.

Valore la frecuencia cardiaca, tensión arterial, perfusión distal, nivel de conciencia y
dificultad respiratoria.
Inspección Primaria ABCD:

Inicie ABCD
• Aliste los elementos no invasivos pa ra asegurar la vía aérea, tales como cánula
de oxígeno, máscara ventury o máscara de reinhalación, humedificadores,
conexiones de oxígeno y rácores
• Aliste el monitor y desfibrilador, con sus respectivos electrodos, gel conductor y
conexiones eléctricas respectivas
• Tome un EKG de 12 derivaciones
• Solicite la toma de un radiografía de tórax.
• Valore al paciente, si se encuentra inestable determine si los signos y síntomas
se deben al aumento de la frecuencia cardiaca
Prepare los elementos y medicamentos para cardioversión eléctrica. Si no hay
presencia de signos y síntomas serios, valorar el EKG e identifique el tipo de
taquicardia.
Fibrilación Auricular o Flutter Auricular
La fibrilación auricular se debe a impulsos cardiacos que penetran dentro de la masa
auricular estimulando primero una porción del músculo auricular, luego otra, y
eventualmente retroalimentándose por una vía de reentrada hacia las mismas
partes del músculo auricular una y otra vez sin detenerse. Una causa muy común
de fibrilación auricular es la dilatación de las aurículas, debido a lesiones de las
válvulas cardiacas.
ASITIS

Mantener al paciente en semifowler dentro de su unidad desde su ingreso para

reducir el trabajo de
la respiración durante las primeras 24 horas.
• Proporcionar oxígeno suplementario continuo mediante mascarilla facial para
mejorar el intercambio
gaseoso y la oxigenación de los tejidos.
• Valorar continuamente la saturación de oxígeno mediante oxímetro de pulso
permanente el cual permite conocer el estado general de la oxigenación.
-Valorar y controlar cambios en la función respiratoria como: frecuencia
respiratoria y saturación
de oxígeno cada hora durante las primeras 24 horas.
• Controlar los gases arteriales primero cada dos horas hasta mantener un control
adecuado cada
24 horas.
- Auscultar sonidos pulmonares cada 2 horas para valorar congestión pulmonar.
• Revisar la radiografía de tórax cada 24 horas para identificar aumento o
resolución de la congestión.
• Valorar parámetros hemodinámicos (PAP, PVC,PCP y GC) cada 2 horas por lo
menos las primeras
72 horas.
• Proporcionar oxígeno suplementario continuo y humidificado mediante mascarilla
facial durante
su estancia.
• Explicar brevemente todos los tratamientos y procedimientos antes de realizarlos
durante la estancia del enfermo.
Controlar y registrar signos vitales cada 2 horas
durante las primeras 24 horas.
• Vigilar cambios hemodinámicos por medio del catéter de flotación cada 2 horas.
• Instalar y mantener una vía intravenosa para ministración de la terapéutica
establecida.
• Mantener al enfermo en reposo absoluto con la cabecera elevada a 30 grados
hasta su estabilización.
• Valorar cambios en el estado neurológico del enfermo.
• Vigilar el estado de oxigenación continuamente mediante oxímetro de pulso.
• Controlar la ingesta y excreción de líquidos cada hora y realizar balance por
turno.
Valorar el dolor inicial, localización, duración, irradiación y el comienzo de nuevos
síntomas durante el episodio anginoso.
• Obtener un ECG de 12 derivaciones durante el episodio de dolor y después de
éste.
• Valorar signos de hipoxemia mediante la saturación de pulso permanente.
• Ministrar y evaluar eficacia de medicamentos prescritos.
• Mantener al enfermo en reposo absoluto hasta su mejoría clínica.
• Valorar frecuencia cardiaca y presión arterial mediante monitorización continua.
• Controlar la ingesta y excreción de líquidos cada hora manteniendo balances
negativos por turno.
• Evaluar continuamente la respuesta a terapia medicamentosa (inotrópicos).
• Colocar oxígeno suplementario continuo mediante mascarilla facial.
• Mantener al enfermo en posición semifowler durante el turno.
• Controlar y registrar constantes vitales cada dos horas las primeras 24 horas.
Vigilar un control hídrico así como una dieta apropiada
durante la hora de los alimentos.
• Proporcionar un ambiente adecuado a la hora de la evacuación.
• Estimular la deambulación temprana en cada turno.,

ESCLEROSIS:
  Ayudar a las personas afectadas por la esclerosis múltiple a comprender la
información relacionada con su proceso de enfermedad. Informar sobre la
enfermedad: etiopatogenia, sintomatología, pruebas diagnósticas, evolución,
pronóstico, tratamientos.
 Mantener y proporcionar independencia para que puedan realizan las
actividades básicas de la vida diaria.
 Colaborar con el equipo multidisciplinar.
 Enseñarles una correcta y forma segura de administración de los
medicamentos prescritos y observar sus efectos.
 Realizar un control de adherencia al tratamiento.
 Prevenir y paliar complicaciones secundarias a la enfermedad.
 Detectar riesgos o problemas para la salud, por medio de historiales,
entrevistas y demás procedimientos.
 Elaborar un plan de cuidados en función del proceso de atención de
Enfermería específico para cada persona con esclerosis múltiple.
 Educar en autocuidados: cómo reconocer y actuar ante un brote, utilización
de recursos socio-sanitarios, medidas higiénico-dietéticas, etc.
 Educar sanitariamente: informar sobre los síntomas que pueden aparecer en
la evolución de la enfermedad, términos médicos desconocidos.
 Lograr una mejor adaptación a la enfermedad, una mayor adhesión al
tratamiento y una mejor calidad de vida para ellos.

EDEMA AGUDA DE PULMÓN

1. Exceso del volumen de líquido relacionado con la acumulación de líquido en

los alvéolos
 Objetivo: El volumen de líquido del paciente se mantendrá dentro de
los límites normales manteniendo una buena oxigenación–ventilación.
 Intervenciones de Enfermería:
2. Valorar el estado de conciencia del paciente.
3. Dar posición de semifowler o Fowler.
4. Administrar oxigenoterapia (puntas nasales, mascarilla con reservorio a 10
litros/min). Preparar material y equipo para intubación orotraqueal.
5. Asistir al médico para la intubación orotraqueal, si lo requiere el caso del
paciente.
6. Toma de signos vitales completos.
7. Permeabilizar una vía endovenosa.
8. Monitorización de: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno,
capnografía, presión venosa central, si es posible presión arterial invasiva y
valorar cifras.
9. Vigilar estrictamente ingresos y egresos del paciente, manteniendo un
balance de líquidos negativo.
10. Observar signos y síntomas de deterioro neurológico.
11. Explorar características de las venas del cuello.
12. Valorar edema periférico.
 13. Detectar datos de congestión pulmonar por la presencia de crepitantes,
sibilancias y roncus etc.
14. Colaborar en la instalación del catéter de Swan-Ganz y tomar gasto cardiaco
y presión capilar pulmonar.
15. Instalar sonda vesical, llevar control estricto de Diuresis horaria y valorar sus
características.
16. Toma e interpretación de gases arteriales y exámenes de laboratorio Bh, QS,
TP, TPT.
17. Aplicar fármacos de acuerdo a prescripción médica.
 Evaluación: Estabilización del estado hemodinámico y valoración de la
radiografía de tórax que no muestra evidencias de acumulación de líquido, la
presión de arteria pulmonar se encuentra dentro de límites normales, los
ruidos respiratorios mejoran y desaparecen los anormales
2. Alteración en el intercambio gaseoso relacionado con los cambios en
la membrana alveolo capilar.
 Objetivo: El intercambio gaseoso del paciente se mantendrá en óptimas
condiciones
 Intervenciones de Enfermería:
1. Vigilar el patrón respiratorio (observando frecuencia respiratoria, duración y
profundidad si se usan músculos accesorios de la respiración).
2. Explorar los sonidos respiratorios al auscultar (crepitantes, sibilancias, etc.).
3. Administración de oxígeno con los dispositivos de acuerdo a la gravedad del
paciente.
4. Valorar el nivel de conciencia, apatía e irritabilidad. Observar coloración de la
piel y llenado capilar para determinar la suficiencia circulatoria.
5. Determinar el desequilibrio ácido base y la necesidad de oxígeno.
6. Asistir en la toma de radiografía de tórax; Valorar las líneas de Kerley e
imagen algodonosa.
7. Monitorizar cambios en la tolerancia a la actividad. Realizar registros de
Enfermería.
 Evaluación: La presión de oxígeno se encuentra en 80 a 100 mmHg. La
presión de bióxido de carbono de 35 a 45 mmHg. El pH arterial se encuentra
en 7.38 a 7.42. Los sonidos respiratorios son claros.
3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con las secreciones traqueo
bronquiales.

EPILEPSIA

Los cuidados de Enfermería a los pacientes con epilepsia tienen que ver con la
formación sanitaria de las personas que tratan con pacientes epilépticos:

 Enseñar a la familia a administrar los medicamentos prescritos destacando la

importancia de seguir escrupulosamente las medidas terapéuticas.
  Los factores más importantes en las crisis convulsivas, después del abandono
del medicamento, son pérdida de sueño y abuso de alcohol u otras sustancias,
por ello se debe enseñar a reconocer y evitar los estímulos que puedan ayudar
a desencadenar las crisis: luces centelleantes, ingestión de alcohol, ruidos,
excitación, arrebatos emocionales…
 Cierta actividad física resulta muy positiva para estos pacientes. Las personas
con epilepsia no controlada deben abstenerse de conducir vehículos, asearse
con la puerta cerrada por dentro, etc. No debe sobreprotegerse a los
pacientes, estos deben llevar una vida autónoma, siempre llevando un buen
control y tratamiento.
 Enseñar a familia y medio inmediato del paciente cómo actuar en el caso de
un brote agudo, insistiendo en qué hacer y qué no hacer en cada caso y
recomendándoles tener siempre presente cuál será el centro de referencia al
que acudirán en caso de presentarse la crisis.

Los cuidados de Enfermería en el brote agudo de la epilepsia van dirigidos a:

 Colocar al paciente en una superficie dura y plana. Cama, suelo…

 Frenar la cama y mantener las barandillas elevadas.
 Retirar todos los objetos que puedan dañarle al convulsionar: muebles,
objetos cortantes o puntiagudos.
 Descomprimir la ropa que pudiera estar apretada especialmente en torno al
cuello. Colocar una toalla a modo de almohada.
 No sujetar al paciente. No utilizar la fuerza. Asegurar la permeabilidad de la
vía aérea mediante la inserción de una cánula Guedel (no intente abrir la boca
por la fuerza o intentar insertar la cánula por la fuerza ya que podrá producir
roturas de piezas dentales).
 Pedir ayuda permaneciendo en todo momento junto al paciente.
 Asegurar la permeabilidad de las v.as aéreas aspirando las secreciones.
 Administrar oxígeno.
 Colocar al paciente en posición lateral de seguridad evitando aspiraciones
bronquiales del contenido gástrico.
 Estar atentos para poder describir el aspecto del paciente durante la crisis
(fase tónica, fase clónica, cambios de color, tipo de respiración…) así como el
número y duración de las convulsiones y el estado postictal.
 Canalizar una vía venosa que permita la administración de fármacos
(Diazepam).

Intoxicación por fotoxin

Asegurar permeabilidad de la vía aérea. Posición semifowler. Evaluar piel,

mucosas, signo del pliegue. Rehidratar: SRO y Cloruro de Sodio 0.9 %
Administrar medicamentos según prescripción. Realizar Balance hídrico.
Anotar número y consistencia de las deposiciones. Valorar cantidad y
características de los vómitos. Peso y talla del paciente para valorar pérdidas
producidas por diarreas. Observar tolerancia a los alimentos. Vigilar estado de
hidratación del paciente. Controlar y exigir la toma de muestras para exámenes
de laboratorio. Apoyo emocional al paciente y familiares, explicar todas y cada una
de las acciones que se van a ejecutar sobre el paciente.

12. Realizar el seguimiento adecuado en personas que han tenido alguna

complicación. Concientizar a la persona que ha tenido a la enfermedad para que
tenga la higiene adecuada de los alimentos. Importancia de la higiene adecuada
y manipulación de los alimentos. Lavarse las manos antes y después de ir al baño,
antes de cocinar, antes de ingerir algún alimento.

VIH
La enfermera debe asistir al paciente con VIH / SIDA en sus esferas biológica, psicológica
y social para conseguir el mayor grado de bienestar e independencia, favoreciendo a su
vez los autocuidados. Estos objetivos se alcanzarán implementando cuidados referidos al
apoyo del estado físico, psicológico y al estado anímico, favoreciendo el control de la
enfermedad y la mejora de su salud y evitando aspectos psicosociales negativos asociados
a la patología, como la exclusión social, el rechazo o la soledad. Este asesoramiento
también incluye los cuidados paliativos. Conclusiones: El VIH y el SIDA forman parte de un
síndrome de carácter infeccioso que supone una pandemia a escala mundial. Aunque los
antirretrovirales mejoran el funcionamiento del sistema inmune, actualmente es patología
incurable. La enfermera es un pilar fundamental en el complejo abordaje del paciente con
VIH, tratándolo desde distintas perspectivas: prevención y educación, seguimiento,
tratamiento y cuidados paliativos.

ONFALITIS

Cuidados de asepsia y antisepsia en el sala de Partos, al cortar y ligar el cordón

umbilical.
2. Curación diaria con alcohol.
3. Mantener seca el área umbilical.
4. Cuidados de asepsia y antisepsia en el cateterismo umbilical y limitar el tiempo
del cateterismo al estrictamente necesario.

Curativo

1. Antibióticos: siempre deben administrarse antibióticos sistémicos. En casos

excepcionales y con signos muy ligeros se puede indicar el tratamiento por vía
oral.
Antibióticos: siempre deben administrarse antibióticos sistémicos. En casos
excepcionales y con signos muy ligeros se puede indicar el tratamiento por vía
oral.
a) Meticillín (100 a 200 mg/kg/día) u oxacillín (igual dosis) más aminoglucósido.
b) Fosfocina más aminoglucósido.
c) Cefalosporinas. (cefazolina)
2. Curas locales con soluciones antisépticas y/o ungüentos antibióticos.
3. Tratamiento del choque.

Quirúrgico

1. Incisión y drenaje de abscesos.

2. Desbridamiento quirúrgico en caso de fascitis necrosante, lo que debe hacerse
lo más precozmente posible.

CELULITIS

Síndrome de abstinencia
Intervención de Enfermería

• Mantenga una vía aérea permeable porque es potencial la depresión respiratoria

• Valore el nivel de conciencia del paciente y los signos vitales
• Mantenga un ambiente tranquilo y calmado con observación constante
• Mantenga la hidratación y control de la ingesta y diuresis
• Anime al paciente a que exprese sus percepciones. Use frases claras y concisas
• Inicie una relación uno a uno con el paciente
• Anime al paciente a que comente sus roles y expectativas dentro de la familia
buscando que desarrolle un sistema de apoyo
• Eduque al paciente sobre los efectos de las drogas de las que abusa
• Enseñe al paciente sobre técnicas de solución de problemas, toma de
decisiones, comunicación y relajación
• Ayude al paciente a que identifique las conductas que necesitan cambios y las
conductas de afron tamiento eficaz durante los cambios.
• Restrinja las visitas si es necesario
• Observe signos de miedo como dilatación de la pupila, agitación, taquipnea,
hipertensión o diaforesis
• Administre medicamentos como benzodiazepinas y complejos vitamínicos
• Vigile hábitos de alimentación, eliminación, auto cuidado y sueño
• Proporcionarle información sobre los factores de riesgo
• Controle los signos vitales y revise los resultados de laboratorio
• Motive al paciente a que tome conciencia de su problema
• Vincúlelo con redes de apoyo.(9)

HIPERGLUCEMIA

 Proporcionar información sobre la conveniencia del autocontrol de la

hipoglucemia.
 Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas, factores de riesgo y
tratamiento de la hipoglucemia.
 Aconsejar al paciente que disponga de carbohidratos simples en todo
momento.
 Indicar al paciente que debe obtener y llevar identificación médica de
emergencia adecuada.
 Instruir a los seres queridos en la utilización y administración de glucagón, si
resulta oportuno.
 Instruir de las interacciones de la dieta, insulina / agentes orales y ejercicio.
 Proporcionar ayuda al paciente en la toma de decisiones para evitar la
hipoglucemia.
 Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
 NIC 2120 Manejo de la hiperglucemia
 Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia,
polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas.
 Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina.
 Comprobar los niveles de gases en sangre arterial, electrolitos y
betahidroxibutirato, según disponibilidad.
 Vigilar presión sanguínea ortostática y pulso, si está indicado.
  Administrar insulina según prescripción.
 Potenciar la ingesta oral de líquidos.
 Realizar balance hídrico (incluyendo ingesta y eliminación), si procede.
 Mantener la vía IV, si lo requiere el caso.
 Administrar líquidos IV, si es preciso.
 Administrar potasio según prescripción.
 Instruir al paciente y seres queridos en la prevención, reconocimiento y
actuación ante la hiperglucemia.
 Fomentar el control de los niveles de glucosa en sangre.
 Instruir sobre la prueba de cuerpos cetónicos en orina.
 Instruir sobre las indicaciones e importancia de la prueba de cuerpos
cetónicos en orina.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

Cuidados de enfermería

Evalúa al paciente. Pregunta acerca de cambios en la actividad intestinal y el patrón de color de las
heces, consumo de alcohol, toma medicamentos como la aspirina o anticoagulantes, sangre en los
vómitos y el historial médico. Realiza un examen físico prestando atención al abdomen. Busca si hay
dolor abdominal. Revisa el historial médico en busca de pruebas de laboratorio que indiquen
hemorragia.

Organiza y analiza la información que obtuviste durante la evaluación, buscando los problemas que
tu paciente pudiera tener debido a la hemorragia. estos problemas deben ser signos, síntomas o
efectos de la hemorragia digestiva que están afectando negativamente a tu paciente. En este caso,
tus diagnósticos de enfermería serán: 1) Déficit de volumen de fluidos relacionado con la pérdida
de sangre y 2) Desbalance nutricional: requerimientos disminuidos debido a las nauseas, vómitos y
diarrea.

Escribe las metas y los objetivos que quieres que tu paciente cumpla basados en los diagnósticos de
enfermería. En este caso, tus objetivos serán: 1) El paciente debe mantener un volumen de fluidos
normal evidenciado mediante el débito urinario de al menos 30 ml por hora y 2) El paciente debe
tener un estado nutricional balanceado evidenciado por la estabilidad de su peso.

Enumera las actividades de enfermería necesarias par cumplir con las metas. Para prevenir
complicaciones o déficit de volumen de líquidos, controla los ingresos y egresos de tu paciente. Esto
se hace calculando cuanto líquido toma y qué cantidad de líquidos que elimina a través de la orina.
Vigila los signos vitales, especialmente la presión arterial o signos de hipovolemia o bajo volumen
sanguíneo. Observa si hay signos de choque debido al bajo volumen sanguíneo, como confusión,
poca eliminación de orina y presión arterial baja. Para controlar el estado nutricional, puedes
intervenir pesando diariamente al paciente y administrando líquidos intravenosos si según las
órdenes médicas no se le permite comer o beber.
Revisa la condición de tu paciente para ver si se han logrado los objetivos planteados. Controla si
los signos vitales están estables y si la micción está dentro de los rangos normales de más de 30 ml
por hora, demostrando que ha mantenido su volumen normal de fluidos. Revisa su historial médico
para verificar que ha mantenido un peso estable. Si los objetivos no son cumplidos, vuelve a evaluar
a tu paciente y planifica nuevas intervenciones.

GASTROENTERITIS

Cuidados de Enfermería

El manejo de los casos de diarrea consta de cinco pasos:

– Evaluar determinar el estado de hidratación y la presencia de otros problemas o complicaciones

asociados a la diarrea.

– Rehidratar al paciente por vía oral o intravenosa y monitorizarlo.

– Mantener al paciente hidratado, reemplazando las pérdidas con solución de rehidratación oral
(SRO).

– Administrar un antibiótico u otros tratamientos cuando exista indicación expresa.

– Manejo de la diarrea en el hogar que incluya educación en prevención, instrucciones sobre

rehidratación oral, alimentación, etc.

CRISIS ASMATICA

C) CUIDADOS DE ENFERMERíA AL PACIENTE QUE HA SUFRIDO CRISIS

DE ASMA. EDUCACIÓN SANITARIA

PLAN ASISTENCIAL EN UNA PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DEL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA:

I. Valoración

II. Diagnóstico de Enfermería

III. Planificación

IV. Ejecución

V. Evaluación

VI. Documentación

VII. Medidas de educación sanitaria

1.-VALORACIÓN

Durante la crisis asmática aguda el personal de Enfermería controla la ventilación y el esfuerzo

requerido para respirar mediante la evaluación de los patrones respiratorios.

Observaremos directamente la frecuencia y la profundidad de las respiraciones y uso de músculos

accesorios. Auscultaremos los sonidos respiratorios y mediremos la frecuencia del pulso.

Los patrones de respiración serán ineficaces y el trabajo de la respiración alto.

Controlaremos estrechamente el intercambio gaseoso, mediante gasometría y pulsioximetría.

Si la crisis es grave, se puede prever la necesidad de medir con frecuencia los gases sanguíneos e
insertar un catéter arterial permanente para evitar las punciones repetidas.

Evaluaremos la intensidad de la disnea y el esfuerzo necesario para respirar.

Controlaremos también el equilibrio de líquidos durante una crisis prolongada, ya que estos
pacientes suelen experimentar excesiva disnea para poder ingerir líquidos, que pierden en exceso a
causa de la elevada ventilación por minuto.

Una vez estabilizado el paciente, el personal de Enfermería intentará identificar la causa de la crisis,
ya que esta información es necesaria para ayudar a controlar sus crisis.

Durante el cuidado de los pacientes en el contexto comunitario, la valoración de Enfermería se

centra en los patrones de síntomas, los métodos utilizados para prevenir las crisis y las técnicas de
autocuidado, dirigidas a controlar los episodios agudos.

II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Entre los diagnósticos de Enfermería asociados con una crisis de asma se incluyen:

2.1.- Patrón de respiración ineficaz, relacionado con aumento de resistencia de la vía aérea.

2.2.- Trastorno de intercambio gaseoso, relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión y

alteración de la difusión.

2.3.- Ansiedad y miedo relacionado con la sensación de muerte inminente.

2.4.- Fatiga y pérdida de energía relacionada con el aumento del esfuerzo necesario para respirar.

2.5.- Déficit del volumen de líquidos relacionado con disminución de la ingesta y aumento de la
pérdida insensible.
III.- PLANIFICACIÓN

Los criterios de evolución son los siguientes:

- El paciente recupera un patrón de respiración normal, incluyendo frecuencia y profundidad de

las respiraciones.

- El paciente mantiene una Pa Co2 en la línea basal normal (alrededor de 40 mm Hg)

- Sonidos respiratorios claros en la auscultación, con evidencia escasa o nula de sibilancias

- El paciente mantiene una Pa 02 alrededor de 100 mm Hg.

- El paciente comunica ausencia de disnea en reposo.

IV.- EJECUCIÓN

Para establecer una ventilación y un intercambio gaseoso adecuados, administraremos

broncodilatadores, corticoides y 02 prescritos por el facultativo.

El síntoma principal del asma suele ser la disnea, por lo que nuestras intervenciones irán
encaminadas a reducir su intensidad. Además de la medicación prescrita una buena medida es
colocar al paciente en semi-fowler (cabecero de la cama elevado).

Mantendremos un balance de líquidos, sin sobrecargar al paciente. Si no es posible la vía oral, se

administrará por vía intravenosa; las cantidades no serán excesivas ya que ello puede aumentar el
agua extravascular pulmonar y agravar el desequilibrio entre ventilación y perfusión.

Facilitaremos el entorno físico siempre que se pueda para conservar la energía de estos pacientes y
evitar la excesiva fatiga. Por ejemplo, el cuidado matinal irá seguido de un periodo de reposo antes
de cualquier otra actividad.

Realizaremos las gasometrías pertinentes y resto de analítica necesaria.

Favoreceremos la expulsión de secreciones y si no es posible de una forma espontánea, aspiraremos

secreciones cada vez que sea necesario para evitar tapones mucosos, e infección concomitante.

Aplicaremos fisioterapia respiratoria cuando esté indicada, que no suele ser precisamente en plena
crisis.

Si el paciente está ingresado en UCI, nuestra vigilancia será más estrecha, sobre todo si está
conectado a ventilación mecánica.

En este caso, Enfermería controlará las constantes vitales cada hora, vigilará valores de
pulsioximetría y realizará todas las actividades propias de esta unidad.
La administración de medicamentos prescritos, tiene distintas vías, la más frecuente en el medio
hospitalario es la intravenosa pero no debemos olvidar la importancia en esta patología de la vía
inhalatoria en la cual Enfermería tiene un papel importante tanto en la ejecución como en la
educación sanitaria.

También a veces se administran medicamentos mediante nebulización, sobre todo

broncodilatadores.

Controlaremos también la posible aparición de efectos secundarios de algunos fármacos.

Estos pacientes suelen mostrarse tensos y ansiosos durante las crisis. Tranquilizaremos al paciente
con una información adecuada en cada caso y no perderemos la calma en nuestras intervenciones,
mostrando siempre control sobre la situación.

Reduciremos también la ansiedad, aconsejando también una respiración lenta y profunda, siempre
que las circunstancias lo permitan (en estado grave, no será posible).

V.- EVALUACIÓN

La ventilación adecuada se muéstra por una PC 02 arterial de 4Omm Hg o inferior y el intercambio

gaseoso adecuado se confirma por una saturación de oxihemoglobina arterial superior al 85%, una
P02 arterial mayor de 60 mm Hg. Además, la mejora del FEV1 y el flujo máximo evidencian que el
paciente responde adecuadamente al tratamiento.

Otros datos que nos indican mejora de la ventilación y la oxigenación son normalidad en la
frecuencia respiratoria y del volumen circulante, sonidos respiratorios claros y respiración tranquila
sin usar los músculos accesorios. Una vez que los síntomas mejoran, el paciente comunicará
disminución de la disnea y del esfuerzo necesario para respirar y se mostrará alerta, relajado y
menos ansioso.

Además, objetivaremos ausencia de cianosis y mejor coloración de la piel.

ENFERMEDAD PEPTICA

 Administración de antiácidos que neutralicen el ácido clorhídrico y alivien el dolor (una hora
después de las comidas, al acostase y durante la noche, según sea el dolor)

 Estimular la hidratación para disminuir las secreciones gástricas y retrasar el vaciamiento

gástrico.

 REGÍMEN DIETÉTICO: la dieta del paciente debe modificarse complemente, eliminando

aquellos alimentos que generen dolor o molestia; evitar bebidas estimulantes e irritantes
como café, té, bebidas cafeinadas, bebidas tipo cola además de alimentos demasiados fríos
o calientes, muy condimentados o frutas ácidas, aconsejando al paciente que realize una
 buena masticación de los mismo y que coma sin prisa. Aumentar la ingesta de verdura, fruta
y fibra, restringiendo alimentos calóricos, ricos en grasas saturadas y difíciles de realizar la
digestión.

 Practicar medidas de adaptación para reducir el estrés, elaborando períodos de reposo.

 Promover el descanso y reposo del paciente

 Explicar al paciente en qué consiste la enfermedad y que hábitos pueden provocar

complicaciones

 Modificación del estilo de vida para evitar recidivas del dolor ulceroso, angustia o sangrado.

CIRROSIS HEPÁTICA

Cuidados de Enfermería

El profesional de Enfermería tendrá que valorar, y por ello presentara especial atención a los
siguientes aspectos:

 Alteración del nivel de líquidos por la ascitis

 Peligro de hemorragia por hipocoagulabilidad y varices esofagicas

 Alteración de la nutrición por anorexia, dispepsia y disfunción metabólica.

 Posible infección por la leucopenia y déficit fagocitario

 Hipertermia por inflamación

 Disfunción respiratoria por restricción de movimiento ventilatorio

 Prurito, malestar y dolor por los depósitos de ácidos biliares en piel, inflamación hepática y
distensión abdominal

 Autocuidados deficientes

 Alteración de la autoestima por cambios corporales y de actividad

 Posible alteración de la conducta y procesos intelectuales por hiperamonemia

 Ansiedad y alteración del sueño

 Intolerancia a la actividad por fatiga

 Alteración de la piel por edema y posibles escaras

 Alteración de la función sexual

  Falta de conocimientos sobre su enfermedad

DENGUE

ANEMIA

Cuidados

La labor de la enfermera es brindar un cuidado al paciente con principios científicos por lo cual al
saber todo lo referente con la anemia se puede realizar las intervenciones cuando la persona se
encuentra hospitalizada como:
• Educar al paciente acerca de su patología.
• Suministrar oxigeno ya que el nivel de hemoglobina ha bajado y esto quiere decir que no hay
suficiente oxigenación en los tejidos.
• Administración de medicamentos como:
• Ácido fólico
• Sulfato ferroso
• Vitamina v 12
• explicar los efectos adversos de estos como en el caso específico de le sulfato ferroso, que
ocasiona que haya un cambio en el aspecto de las heces ya que se cambian su color normal por un
negro.
• Vigilar el peso corporal diario.
• Vigilar la ingesta de líquidos administrados y eliminados
• Cuidados con la piel.
• Cuidados con la transfusión de sangre si es necesaria.
Por lo tanto es importante conocer acerca de la anemia y debido a esto en los siguientes artículos
se expone acerca de esta patología y de los tipos más comunes.

SINDROME CONVULSIVO

• Solicitar ayuda y evaluar situación

• Colocar el paciente en posición segura y cómoda para atenderlo
• Retirar objetos cercanos para evitar que el paciente se lastime
• Lavado de manos
• Colocar guantes
• Establecer vía aérea permeable:
o Retira prótesis dental
o Introducir cánula Mayo
o Aspirar secreciones, si lo precisa, procurando el
mínimo de estimulación
• Preservar la intimidad del paciente
• Aflojar prendas de vestir ajustadas, sobre todo alrededor del
cuello para facilitar la respiración
• Proteger la cabeza para evitar contusiones
• Canalizar o permeabilizar vía venosa
• Administrar fármacos según indicación Médica
• Mantenerse con el paciente hasta el cese de la crisis
• Lateralizar una vez cese la intensidad de crisis convulsiva y colocar la cabeza sobre una almohada
para prevenir aspiración en caso de vómitos Post Crisis Convulsiva
• Toma de exámenes de laboratorio según indicación médica
• Acomodar y dejar seguro al paciente
• Retiro de material
• Retiro de guantes y desechar
• Lavado de manos
• Registro en hoja de Enfermería
RECOMENDACIONES
• Colocar al paciente en un lugar seguro, evitando caídas.
• No reprimir los movimientos convulsivos, en forma enérgica
• No movilizar a la persona a menos que se encuentre en peligro.
• No administrar nada vía oral, en paciente con compromiso de
conciencia.

DERRAME PLEURAL
EPISTAXIS

 Valoración inicial del paciente y anamnesis: control de la permeabilidad de la vía aérea

(coágulos), control de constantes vitales, alergias medicamentosas y medioambientales.
Valorar grado de ansiedad y capacidades básicas del paciente.

 Tranquilizar al paciente e informarle de la importancia de su colaboración, aclarando todas

sus dudas sobre la técnica a emplear y las complicaciones que pueden presentarse.

 Explorar la nariz para valorar el área de sangrado y la presencia de lesiones (cuerpo

extraño, pólipos, traumatismo, etc.). Explorar las dos fosas nasales.

 Si sospecha de fractura de huesos propios, se realiza taponamiento anterior con

hemostáticos sin presión, se solicita Rx diagnóstica y se controla al paciente hasta llegada
de médico maxilofacial.

 Si existe cuerpo extraño, se procede a la extracción previa al control de la hemorragia.

 Ante cualquier signo de alarma (dolor intenso, hipotensión, edema facial, etc.), avisar
inmediatamente al ORL, acostar al paciente en Fowler con oxigeno al 28% y canalizar vía
venosa para perfusión de fluidos. Se extrae analítica urgente.

 Dependiendo de la gravedad del sangrado se realizará:

 Compresión bidigital de la nariz.

 Cauterización del punto sangrante (nitrato de plata…, etc.)

 Taponamiento anterior (con gasas de borde, merocel.., etc). Cuando fracasa la

compresión.
  Taponamiento posterior: cuando no se controla la epistaxis con las medidas
anteriores. Taponamiento con balón o neumotaponamiento.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

-Toma de signos vitales (T.A., Fr, Fc y T°).

-Mantener en reposo absoluto y con respaldo a 45°.
-Llevar Balance Hídrico y Diurésis.
-Proporcionar dieta hiposódica.
-Restricción de visitas y de ser posible mantenerlo aislado.
-Cuidados higiénicos en cama.
-Administración de medicamentos prescritos.
-Orientar a familiares sobre la patología y su tratamiento.

PANCREATITIS

Colaboración en el proceso diagnóstico (analítica y determinación de enzimas pancreáticas
en sangre y orina, radiografías, ecografías, TAC, etc.).
 Control regular de constantes vitales, diuresis, registro del balance hídrico y del estado
general del paciente.
 Instauración y control de las vías venosas necesarias para la administración de
medicamentos, perfusión endovenosa y control de la presión venosa central (PVC).
 Alivio del dolor mediante la administración de analgésicos bajo prescripción médica (la
morfina está contraindicada pues eleva el tono del esfínter de Oddi); tranquilizar al
enfermo, generalmente muy inquieto, buscando la postura que le proporcione mayor
alivio; si está indicado el reposo absoluto se realizarán cambios posturales.
 Realización de sondaje nasogástrico, para reducir la estimulación del páncreas, evitar los
vómitos y eliminar aire y líquidos retenidos como consecuencia del íleo paralítico.
Inicialmente está indicada la dieta absoluta.
 Control de la glucemia, atención a los signos de hiperglucemia.
 Preparación del paciente para la cirugía cuando esté indicado.
 Educación sanitaria.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Los aspectos a considerar a la hora de plantear cuidados para pacientes con neumonía serán la
valoración respiratoria, pudiendo observarse taquipnea, disnea, hipoventilación, respiración
trabajosa, también puede observarse fiebre y taquicardia. Se valorará el balance de líquidos, la
situación nutricional, la tolerancia a la actividad, el sueño y el reposo, y la ansiedad.
La instrucción al paciente es muy importante ya que conociendo su situación conseguiremos reducir
su nivel de ansiedad:
-Proporcionar al paciente y a la familia información sobre el tipo de neumonía que padece, las
complicaciones y el tiempo de recuperación.
-Proporcionar al paciente y a la familia información sobre la medicación prescrita, dosis, nombre,
acción administración y efectos secundarios.
-Explicar la necesidad de una ingesta adecuada de líquidos y nutrientes.
-Explicar a la familia y al paciente el carácter infeccioso de la enfermedad con el fin de evitar el
contagio a otras personas.
-Explicar la importancia de evitar el tabaco y los humos que puedan irritar los bronquios.
-Explicar al paciente técnicas de relajación y la importancia del reposo y el sueño.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

SÍNDROME DIARREICO AGUDO

1. Recepcionar al paciente una vez que ingresa y en cada turno de trabajo.

2. Preparar y ejecutar la rehidratación oral (SRO) de no ser tolerada preparar para la canalización
de vena cumpliendo con las medidas de asepsia y antisepsia.

3. Monitorizar los S/V.

4. Llevar HBHM.

5. Anotar # y consistencia de las deposiciones.

6. Peso y talla del paciente para valorar pérdidas producidas por diarreas.

7. Observar tolerancia a los alimentos.

8. Vigilar estado de hidratación del paciente.

9. Controlar y exigir la toma de muestras para exámenes de laboratorio.

10. Apoyo emocional al paciente y familiares, explicar todas y cada una de las acciones que se van
a ejecutar sobre el paciente.